Phẫu thuật điều trị ung thư di căn xương tứ chi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 583 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG TỨ CHI Lê Chí Dũng*, Nguyễn Tâm Từ* TÓM TẮT Đặt vấn ñề và mục tiêu nghiên cứu: Bệnh ung thư ngày càng gặp nhiều, 70% cho di căn xương và làm gãy xương bệnh lý, gây ñau ñớn nhiều. Việc ñiều trị bảo tồn như trước ñây có hiệu quả kém và gây nhiều biến chứng làm cho chất lượng sống của bệnh nhân càng tồi tệ hơn. Vì vậy nghiên cứu về phẫu thuật ñiều trị ung thư di căn xương ñược thực hiện nhằm xác ñịnh các ñặc ñiểm nổi bật giúp chẩn ñoán và ñánh giá về kết quả giảm ñau, cải thiện chức năng cũng như chất lượng sống của bệnh nhân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 45 trường hợp (t.h.) ung thư di căn xương tứ chi (tất cả ñều là carcinôm tuyến) ñược ñiều trị phẫu thuật tại Khoa Bệnh học Cơ-Xương-Khớp TP Hồ Chí Minh trong 5 năm (1/2004 - 12/2008) với thời gian theo dõi từ 3 tháng ñến 3 năm. Có 43 t.h. ñược ñóng ñinh nội tủy và 2 t.h. sau khi cắt bướu ở chỏm xương ñùi ñược thay khớp háng bán phần ñơn cực. Các kết quả ñiều trị ñược rút ra từ việc so sánh và ñánh giá bệnh nhân trước và sau phẫu thuật về ñau, chức năng chi và cảm xúc của bệnh nhân theo thang ñiểm MSTS 1993 và chất lượng cuộc sống dựa vào bảng câu hỏi SF-36. Kết quả: Các ñặc ñiểm lâm sàng - X.quang nổi bật giúp chẩn ñoán ung thư di căn xương tứ chi là tổn thương hủy xương (có hay không gãy bệnh lý) kèm ñau (100%), ở xương ñùi và cánh tay (98%) của bệnh nhân trên 40 tuổi (89%). Phẫu thuật mang lại kết quả giảm ñau, cải thiện rõ rệt về chức năng chi, về cảm xúc và nâng cao chất lượng sống về sức khỏe thể chất nhưng ít thay ñổi về sức khỏe tinh thần. Kết luận: Phẫu thuật ñiều trị ung thư xương tứ chi là phương pháp hữu hiệu nhằm giảm ñau, cải thiện chức năng chi và nâng cao chất lượng sống bệnh nhân về mặt thể chất. Từ khóa: Điều trị phẫu thuật, ung thư di căn xương, xương tứ chi. ABSTRACT OPERATIVE TREATMENT FOR THE METASTATIC CANCERS OF THE LIMB BONES Le Chi Dung, Nguyen Tam Tu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 583 - 588 Background and objectives: Cancer is a common disease which gives metastasis to the bones in 70% of cases and causes severe pain and pathologic fractures. The conservative treatment as before is ineffective and compounds many complications that worsen the patient’s quality of life. Therefore, this study is realized to determine the main characteristics for an easier diagnosis of metastatic cancer to the limb bones and to evaluate the effect of surgery in controlling the pain, in improving the limb functions as well as the patient’s quality of life. Materials and methods: This prospective study on 45 cases of limb bones metastases (all are adenocarcinomas) that were treated surgically at the Department of Orthopaedic Oncology, Hospital for Trauma & Orthopaedics of HCMC during 5 years (1/2004 - 12/2008) with the follow-up period from 3 - 36 months. There were 43 cases using intramedullary nail and 2 other cases performing hip monopolar hemiarthroplasty after resection of the tumor at the femoral head. The results of treatment were gathered by the pre- and post-operative evaluation and comparision of pain, limb functions and emotions of the patients by the MSTS 1993 scale and of quality of life after the questions SF-36. Results: The main characteristic signs suggest a radio-clinical diagnosis of limb bone metastasis are osteolytic lesion (including or not a pathologic fracture) with pain (100%), at the femur or humerus (98%) of the patient over than 40 years old (89%). The surgery will reduce the pain, improve clearly the limb functions, the emotions and the quality of life physically but the mental quality of life will not changed significantly. Conclusion: Operative treatment for limb bone metastases is an effective procedure to reduce the pain, improve the limb functions, the emotions and the patient’s quality of life physically. Key words: Operative treatment, metastatic cancer, limb (appendicular) bones. * Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Địa chỉ liên lạc: BS. Lê Chí Dũng. Email: lechidung_md@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 584 ĐẶT VẤN ĐỀ & MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Ung thư là bệnh rất hay gặp với tần suất ngày càng tăng, 70% cho di căn ñến xương và thường gây gãy xương bệnh lý. Các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh y học của ung thư di căn xương có thể giống với bất kỳ bệnh lý viêm hay bướu xương nguyên phát nào(4,11). Đối với gãy xương bệnh lý, trước ñây chỉ ñược ñiều trị bằng cách bó bột hoặc kéo tạ liên tục với hiệu quả kém và gây nhiều biến chứng như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét da. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân càng tồi tệ hơn. Vấn ñề ñặt ra là làm sao chẩn ñoán dễ dàng các ung thư di căn xương và cải thiện ñược chất lượng sống của bệnh nhân. Ở Việt Nam, hiếm có ñề tài về kết quả ñiều trị chỉnh hình ung thư di căn xương. Vì vậy, nghiên cứu phẫu thuật ñiều trị ung thư di căn xương tứ chi ñược thực hiện nhằm 3 mục tiêu sau: - Xác ñịnh ñặc ñiểm nổi bật giúp chẩn ñoán ung thư di căn xương tứ chi. - Đánh giá kết quả giảm ñau, cảm xúc và chức năng chi sau phẫu thuật ñiều trị ung thư di căn xương. - Đánh giá kết quả về chất lượng cuộc sống. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm trường hợp 45 trường hợp (t.h.) ung thư di căn xương tứ chi ñược ñiều trị phẫu thuật tại Khoa Bệnh học Cơ-Xương-Khớp Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh trong 5 năm (từ 1/1/2004 - 31/12/2008). Tất cả ñều do di căn của carcinôm tuyến (ñộ biệt hóa: Kém 25, vừa 7, rõ 13) từ tuyến giáp, ống tiêu hóa, vú, tiền liệt tuyến. xương bị bệnh di căn ñược cố ñịnh bằng ñinh nội tủy loại Kunstcher (36 t.h.), ñinh Rush (3 t.h.), ñinh γ (1 t.h.) và ñinh chốt (2 t.h.). Có 39 t.h. ñóng ñinh nội tủy cho gãy xương bệnh lý với 10 có sử dụng thêm xi măng xương; 6 t.h. khác ñóng ñinh nội tủy nhằm ngăn ngừa gãy xương. Ngoài ra có 2 t.h. ñược thay khớp háng ñơn cực sau khi cắt bướu ở ñầu trên xương ñùi. Thời gian theo dõi ngắn nhất là 3 tháng, dài nhất là 3 năm. Phương pháp Nghiên cứu tiền cứu mô tả, cắt dọc theo mẫu bệnh án thống nhất: Ghi nhận, phân tích và tổng hợp các ñặc tính lâm sàng, hình ảnh y học ñối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh nhằm xác ñịnh các ñặc ñiểm nổi bật giúp chẩn ñoán ung thư di căn xương. Đánh giá, so sánh bệnh nhân trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 6 và 12 tuần về: Đau, chức năng chi và cảm xúc của bệnh nhân: Theo thang ñiểm của Hội Bướu Cơ-Xương-Khớp 1993 (MSTS 1993), số ñiểm ñược cho từ 0-5. Ngoài ra còn có các tiêu chuẩn riêng cho chi trên và chi dưới với tổng số ñiểm tối ña là 15(5). Chất lượng cuộc sống: Dựa vào bảng câu hỏi SF-36 (short form-36) gồm 10 câu hỏi liên quan ñến sức sống, sức khỏe tổng quát, hoạt ñộng thể chất, hoạt ñộng xã hội, sức khỏe tinh thần, ñau, cảm xúc(17,18). Xử lý các kết quả bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Đặc ñiểm nổi bật giúp chẩn ñoán ung thư di căn xương tứ chi Tuổi: Từ 26 - 78 tuổi, trung bình 55,87 tuổi, 88,89% bệnh nhân trên 40 tuổi. Tuổi trung bình phù hợp với của các tác giả Diệp Thế Hòa, Lê Chí Dũng, Katagiri, Weber(3,10,11,19). Kết quả này phù hợp với ñặc ñiểm của carcinôm thường xảy ra ở người trên 40 tuổi và phải mất một thời gian mới cho di căn xa. Giới: 17 nam – 28 nữ. Tỷ lệ nữ mắc bệnh gấp 1,65 nam giới. Tỷ lệ nầy thay ñổi từ 0,8 - 2,6 trong nghiên cứu của các tác giả khác(3,10,11,13,20). Lâm sàng: 100% bệnh nhân có triệu chứng ñau, 84,44% gãy xương bệnh lý và 86,66% bị sưng. Kết quả của các tác giả khác cũng tương tự(3,6,7,11,17). Hình ảnh X-quang: 88,89% hủy xương ñơn thuần; 11,11% vừa hủy vừa tạo xương. Các tác giả khác nhận thấy tổn thương ung thư di căn xương rất ña dạng, nhưng ña số là hủy xương(3,4,6,7,10,11,13,14,15,17). Vị trí: 80% ở xương ñùi; 17,78% xương cánh tay. Chỉ có 1 trường hợp tổn thương xa hơn gối và khuỷu tay là ở thân xương chày 2,22%. Về vùng giải phẫu trên xương: 6,66% ở ñầu xương; 40% ở ñầu thân xương và 43,33% ở thân xương dài. Ở tứ chi, xương ñùi, kế ñến xương cánh tay là 2 nơi hay bị ung thư di căn nhất(3,4,11,13,14,19). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 585 Chẩn ñoán chính xác ung thư di căn xương dựa vào hình ảnh vi thể. Tuy nhiên, ñặc ñiểm nổi bật giúp chẩn ñoán lâm sàng - hình ảnh y học một trường hợp ung thư xương tứ chi là tổn thương hủy xương (± gãy xương bệnh lý) kèm ñau ở bệnh nhân trên 40 tuổi. Đánh giá kết quả giảm ñau, cảm xúc và chức năng chi sau phẫu thuật ñiều trị ung thư di căn xương: Mức ñộ giảm ñau Mức ñộ ñau theo thang ñiểm MSTS 1993 Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 2 3 4 Nhỏ nhất 0 1 1 Trung bình 0,41 1,81 2,45 Độ lệch chuẩn 0,66 0,78 0,83 Mức ñộ ñau theo câu hỏi SF-36 Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 22,5 40 50 Nhỏ nhất 0 17,5 27,5 Trung bình 18,88 35,79 42,98 Độ lệch chuẩn 6,28 6,69 8,11 Kết quả của 2 bảng trên cho thấy mức ñộ ñau của bệnh nhân giảm rõ rệt sau phẫu thuật, có ý nghĩa thống kê với p<0,001, ñộ tin cậy 95%. Kết quả nầy phù hợp với của Habermann, Harrington, Talbot, Yazawa(7,8,17,20). Cảm xúc của bệnh nhân Điểm cảm xúc theo thang ñiểm MSTS 1993 Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 2 4 5 Nhỏ nhất 0 1 2 Trung bình 0,84 2,84 3,46 Độ lệch chuẩn 0,63 0,58 0,71 Kết quả cho thấy có sự cải thiện rõ rệt về cảm xúc của bệnh nhân sau phẫu thuật, có ý nghĩa thống kê với p<0,001, ñộ tin cậy 95%. Chức năng chi sau phẫu thuật Điểm chức năng theo thang ñiểm MSTS 1993 Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 2 3 4 Nhỏ nhất 0 0 1 Trung bình 0,38 1,54 2,08 Độ lệch chuẩn 0,56 0,71 0,86 Khả năng chịu lực hoặc cử ñộng của tay theo thang ñiểm MSTS 1993 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 586 Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 2 3 4 Nhỏ nhất 0 0 0 Trung bình 0,19 1,14 1,92 Độ lệch chuẩn 0,46 0,96 1,13 Khả năng ñi lại hoặc nâng vật theo thang ñiểm MSTS 1993 Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 3 3 3 Nhỏ nhất 0 0 0 Trung bình 0,22 1,43 2,24 Độ lệch chuẩn 0,60 0,66 0,74 Như vậy, hoặc của bệnh nhân ñược cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật, có ý nghĩa thống kê với p<0,001, ñộ tin cậy 95%. Điểm dáng ñi và sự khéo tay theo thang ñiểm MSTS 1993 Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 3 4 4 Nhỏ nhất 0 0 0 Trung bình 0,68 1,72 2,20 Độ lệch chuẩn 1,14 1,21 1,13 Như vậy, chức năng chi nói chung; khả năng chịu lực, khả năng ñi lại, ñiểm dáng ñi của chân và sự khéo tay, cử ñộng, khả năng nâng vật của tay bệnh nhân ñược cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật, có ý nghĩa thống kê với p<0,001, ñộ tin cậy 95%. Tổng ñiểm MSTS 1993 Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 10 16 21 Nhỏ nhất 0 3 4 Trung bình 2,65 10,39 14,26 Độ lệch chuẩn 2,98 3,63 4,19 Sau phẫu thuật, chức năng chi của bệnh nhân ñược cải thiện rất rõ sau 6 tuần, càng rõ rệt hơn sau 12 tuần và có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Đánh giá kết quả sức khỏe thể chất và tinh thần sau phẫu thuật Sức sống Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 55 55 55 Nhỏ nhất 10 10 10 Trung bình 35,92 36,99 36,69 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 587 Độ lệch chuẩn 10,64 11,03 11,02 Sức sống của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tuần khá hơn so với trước phẫu thuật và có ý nghĩa thống kê với p=0,017, α = 95%. Ở thời ñiểm sau mổ 12 tuần, sức sống của bệnh nhân có giảm ñi nhưng vẫn còn cao hơn so với trước phẫu thuật, tuy nhiên sự thay ñổi nầy không có ý nghĩa thống kê. Sức khỏe tổng quát Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 50 50 50 Nhỏ nhất 15 20 15 Trung bình 31,84 33,05 32,75 Độ lệch chuẩn 8,46 7,90 9,53 Sự nhận thức về sức khỏe tổng quát của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tuần khá hơn so với trước phẫu thuật và có ý nghĩa thống kê với p=0,034, α = 95%. Ở thời ñiểm sau mổ 12 tuần, sức khỏe bệnh nhân có giảm ñi nhưng vẫn còn cao hơn so với trước phẫu thuật, tuy nhiên sự thay ñổi nầy không có ý nghĩa thống kê. Hoạt ñộng thể chất Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 55,55 61,11 61,11 Nhỏ nhất 0 0 0 Trung bình 9,27 23,25 31,16 Độ lệch chuẩn 15,94 14,33 17,23 Điểm trung bình hoạt ñộng thể chất có gia tăng ñáng kể sau phẫu thuật 6 tuần và càng tăng hơn ở thời ñiểm sau 12 tuần, sự thay ñổi nầy có ý nghĩa thống kê với p<0,001, ñộ tin cậy α = 95%. Mức ñộ giới hạn chức năng do ñiều kiện thể chất Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 25 75 75 Nhỏ nhất 0 0 0 Trung bình 4,55 21,99 26,53 Độ lệch chuẩn 9,79 17,4 16,46 Chức năng ñược cải thiện rất nhiều sau phẫu thuật 6 tuần và càng tiến bộ hơn ở thời ñiểm sau 12 tuần, sự thay ñổi nầy có ý nghĩa thống kê với p<0,001, ñộ tin cậy α = 95%. Kết quả nầy phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác như Aaron, Habermann, Harrington, Lewallen, Manabe, Nielson, Oda, Redmond, Talbot, Weber và Yazawa(1,7,9,12,13,14,15,16,17,19,20). Tóm tắt về sức khỏe thể chất Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 36,8 40,9 44,3 Nhỏ nhất 21,1 25,4 24,8 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 588 Trung bình 26,08 32,51 35,43 Độ lệch chuẩn 3,48 3,94 4,87 Kết quả cho thấy sức khỏe thể chất ñược cải thiện ñáng kể sau phẫu thuật và sự thay ñổi nầy có ý nghĩa thống kê với p<0,001, ñộ tin cậy α = 95%. Hoạt ñộng xã hội Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 37,5 37,5 37,5 Nhỏ nhất 0 0 0 Trung bình 20,45 21,21 21,59 Độ lệch chuẩn 10,74 10,59 10,49 Khả năng thực hiện vai trò xã hội trước và sau phẫu thuật thay ñổi không ñáng kể và không có ý nghĩa thống kê với mức ý nghĩa p=0,16 và p=0,08, ñộ tin cậy α = 95%. Sức khỏe tinh thần Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 64 64 64 Nhỏ nhất 28 32 28 Trung bình 42,81 43,18 43,29 Độ lệch chuẩn 7,24 6,76 7,10 Sự thay ñổi về sức khỏe tinh thần trước và sau phẫu thuật không ñáng kể và không có ý nghĩa thống kê với p=0,18 và p=0,1, ñộ tin cậy α = 95%. Mức ñộ giới hạn chức năng do ñiều kiện tinh thần Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 66,67 66,67 66,67 Nhỏ nhất 0 0 0 Trung bình 18,18 19,19 19,19 Độ lệch chuẩn 18,8 18,69 18,69 Sự thay ñổi về giới hản chức năng do ñiều kiện tinh thần không ñáng kể và không có ý nghĩa thống kê với p=0,56 và p=0,32, ñộ tin cậy α = 95%. Tóm tắt về sức khỏe tinh thần Trước phẫu thuật Sau PT 6 tuần Sau PT 12 tuần Lớn nhất 42,00 41,80 41,80 Nhỏ nhất 24,80 24,60 23,90 Trung bình 32,07 32,15 31,95 Độ lệch chuẩn 04,10 04,09 4,29 Kết quả cho thấy sự thay ñổi về sức khỏe tinh thần trước và sau phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với p=0,085 và p=0,285, ñộ tin cậy α = 95%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 589 KẾT LUẬN Nghiên cứu thực hiện trên 45 bệnh nhân bị ung thư di căn xương ñược phẫu thuật chỉnh hình cho phép kết luận như sau: Đặc ñiểm nổi bật ñể chẩn ñoán dễ dàng hơn ung thư di căn xương: Bệnh nhân trên 40 tuổi có tổn thương hủy xương kèm hay không gãy xương bệnh lý ở xương ñùi hoặc xương cánh tay kèm ñau. Phẫu thuật ñiều trị ung thư di căn xương cho kết quả giảm ñau, cải thiện rõ rệt về cảm xúc và chức năng chi. Có sự cải thiện về chất lượng sống của bệnh nhân, ñặc biệt về sức khỏe thể chất. Riêng về sức khỏe tinh thần, sự thay ñổi không ñáng kể.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aaron A.D. (1997): Current concepts review- Treatment of metastatic carcinoma of the pelvis and the extremities. J.B.J.S., N 79: 917-932. 2. Damron T.A., Sim F.H. (2000): Operative treatment for metastatic disease of the pelvis and the proximal end of the femur. J.B.J.S., N 82: 114-126. 3. Diệp Thế Hòa, Nguyễn Quang Đạm (2000): Điều trị carcinôm di căn xương. Kỷ yếu “Hội thảo Bệnh học cơ-xương-khớp lần thứ 3”, TP Hồ Chí Minh: 65-77. 4. Dorfman H.D., Czerniak B. (1998): Metastatic tumors in bones. In “Bone tumors (Dorfman H.D.)”, Mosby Inc., Missouri: pp 1009-1040. 5. Enneking W.F. et al (1993): A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumor of musculoskeletal system. Clinical Orthopaedics & related research, J.B. Lippincott Co., N 286: 241-246. 6. Flemming J.E., Beals R.K. (1986): Pathologic fracture of the humerus. Clinical Orthopaedics & related research, J.B. Lippincott Co., N 203: 258-260. 7. Habermann E.T. et al (1982): The pathology and treatment of metastatic disease of femur. Clinical Orthopaedics & related research, J.B. Lippincott Co., N 169: 70-82. 8. Harrington K.D. et al (1976): Methylmethacrylate as an adjunct in internal fixation of pathological fractures- experience with 375 cases. J.B.J.S., N 58A: 1047-1055. 9. Harrington K.D. (1977): The management of malignant pathologic fractures. Instructional course lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons, V 26: 147-162. 10. Katagiri H. et al (2005): Prognostic factors and a scoring system for patients with skeletal metastasis. J.B.J.S., N 87B: 698-703. 11. Lê Chí Dũng (2003): Bướu ác di căn xương. Trong “Bướu xương: lâm sàng-hình ảnh y học- giải phẫu bệnh và ñiều trị”, NXB Y học, Chi nhánh TP Hồ Chí Minh: 367-376. 12. Lewallen R.P. et al (1982): Treatment of pathologic fractures or impending fractures of humerus with Rush rods and methylmethacrylate- experience with 55 cases in 54 patients 1968-1977. Clinical Orthopaedics & related research, J.B. Lippincott Co., N 166: 193-198. 13. Manabe J. (2000): Treatment modalities for metastatic bone tumors and associated issues: focusing on surgical indications and techniques for metastatic lesions in limb bones. Journal of Orthopaedic Science- The Japanese Orthopaedic Association, N 5: 524-531. 14. Nielson O.S. et al (1991): Bone metastases: pathophysiology and management policy. Journal of Clinical Oncology, N 9: 509-524. 15. Oda M.A.S., Shurman D.J. (1993): Bone metastasis: monitoring and treatment. B.A. Stoll & S. Parbhoo, New York: 271-287. 16. Redmond B.J. et al (1996): Interlocking intramedullary nailing of pathological fractures of the shaft of the humerus. J.B.J.S., N 78A: 891-896. 17. Talbot M. et al (2005): Function and health status in surgically treated bone metastases. Clinical Orthopaedics & related research, J.B. Lippincott Co., N 438: 215-220. 18. Ware J.E. et al (1994): SF-36 physical and mental health summary scales: a user’s manual, Boston, The Health Institute, New England Medical Center. 19. Weber K.L. et al (2006): Management of lower-extremity bone metastasis. J.B.J.S., N 88A: 11-19. 20. Yazawa Y. et al (1990): Metastatic bone disease. A study of the surgical treatment of 166 pathologic humeral and femoral fractures. Clinical Orthopaedics & related research, J.B. Lippincott Co., N 251: 213-219.