Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 282 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRỰC TRÀNG LẤY BỆNH PHẨM QUA NGÃ TỰ NHIÊN Lâm Việt Trung*, Trần Vũ Đức*, Trần Phùng Dũng Tiến*, Hồ Cao Vũ*, Nguyễn Minh Hải* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá tính khả thi và kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên. Phương pháp: Tiền cứu mô tả, ứng dụng lâm sàng. Từ 10/2009 đến 5/2011, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật này trên 30 bệnh nhân, trong đó có 11 nam và 19 nữ. Các bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn bệnh được thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt đại trực tràng theo phương pháp thông thường. Sau đó, bệnh phẩm đuợc lấy ra ngoài cơ thể qua ngả tự nhiên (hậu môn hoặc âm đạo). Kết quả: Tất cả các trường hợp đều được thực hiện thành công qua nội soi ổ bụng, không có trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở. Một trường hợp cắt đại tràng phải lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo. Các trường hợp còn lại là cắt đoạn sigma trực tràng hoặc cắt đoạn trực tràng thấp lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn hoặc âm đạo. Các bệnh nhân đều cảm thấy ít đau sau mổ, trung tiện sớm và được xuất viện sớm. Chức năng cơ thắt hậu môn được bảo tồn tốt. Một trường hợp xì miệng nối trực tràng thấp khu trú và một trường hợp có biểu hiện bán tắc ruột sau mổ 1 tuần. Cả hai đều được điều trị nội khoa bảo tồn thành công. Kết luận: Kết quả ban đầu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên là khả thi. Phẫu thuật phát huy được những khả năng của một phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng thông thường. Mặt khác, nó tránh được đường mổ bụng để lấy bệnh phẩm, giúp giảm sang chấn cho bệnh nhân, ít đau sau mổ, xuất viện sớm. Phẫu thuật không làm tổn thương chức năng cơ thắt hậu môn hoặc âm đạo. Cần có thời gian theo dõi lâu dài và với số lượng bệnh nhân lớn hơn để đánh giá chính xác hơn kết quả của phẫu thuật. Từ khóa: cắt đại trực tràng nội soi, lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên ABSTRACT LAPAROSCOPIC COLORECTAL SURGERY WITH SPECIMEN EXTRACTION VIA NATURAL ORIFICES (HYBRID N.O.T.E.S) Lam Viet Trung, Tran Vu Duc, Ho Cao Vu, Tran Phung Dung Tien, Nguyen Minh Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 282 - 287 Aim: To evaluate the feasibility and outcomes of laparoscopic colorectal surgery with specimen extraction via natural orifices. Method: Prospective study in 30 patients from 10/2009 to 5/2011. There were 11 male and 19 female patients. The selected patients were performed traditional laparoscopic dissection. Then, specimens were extracted via natural orifices (anus or vagina). Results: All cases were successfully performed by laparoscopy. There was no conversion. One case with right colectomy and specimen extraction through vagina. The others were sigmoidectomy or anterior resection/ low anterior resection with specimen extraction though vagina or anus. Patients felt less pain, had early bowel movement and early discharge from hospital. Anal sphincter’s function was preserved confirmed by clinical examination and electromyogram. There was 1 patient with low rectal anastomosis leakage and 1 patient with * Khoa Ngoại Tiêu hóa - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Lâm Việt Trung ĐT: 0913753595 Email: mr_hungct@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 283 symptoms of bowel obstruction in postop. Both had been treated medically, no reoperation needed. Conclusion: Our initial results showed that laparoscopic colectomy with specimen extraction via natural orifices is feasible. It has full advantages of the original laparoscopic colorectal surgery, otherwise it prevents an mini-laparotomy for specimen extraction. This help patients less pain, early bowel movement and shorter hospital stay. Anal sphincter function was preserved. There will be a need for a larger scale study with longer follow-up time to further evaluate the outcome of the surgery. Keywords: laparoscopic colorectal surgery, specimen extraction via natural orifice ĐẶT VẤN ĐỀ: Sự phát triển của phẫu thuật nội soi trong phẫu thuật đại trực tràng cho các bệnh lý lành tính và ung thư đã và đang ngày một phát triển và mở rộng kể từ khi phẫu thuật được thực hiện lần đầu tiên năm 1991 bởi Jacobs. Các nghiên cứu tiền cứu so sánh ngẫu nhiên đã chứng minh các ưu điểm của phẫu thuật nội soi so với mổ mở như ít đau, phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ hơn mặt khác vẫn đảm bảo tính an toàn về mặt ung thư. Tuy nhiên các phẫu thuật nội soi đại trực tràng hầu hết vẫn cần một đường mổ bụng nhỏ khoảng 4-6 cm để lấy bệnh phẩm ra ngoài hoặc hỗ trợ làm miệng nối. Tỉ lệ các biến chứng liên quan đến đường mổ bụng nhỏ này chiếm khoảng 11%(3) như đau sau mổ, nhiễm trùng, thoát vị vết mổ Nhằm mục đích tránh vết mổ bụng trong phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng, từ năm 2008, một số tác giả nước ngoài đã mô tả kỹ thuật cắt đại trực tràng nội soi sử dụng ngả tự nhiên (hậu môn hoặc âm đạo) để lấy bệnh phẩm ra ngoài đơn thuần hoặc hỗ trợ làm miệng nối máy trong cơ thể(7,3,18,4,5,6). Tuy nhiên những báo cáo này chỉ là những báo cáo từng ca hoặc số lượng ca rất ít. Ở Việt Nam, kỹ thuật này đã được thực hiện ở một số bệnh viện tuy chưa nhiều và phổ biến. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu bước đầu đánh giá tính khả thi, độ an toàn và kết quả của phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng với bệnh phẩm được lấy qua ngả tự nhiên cho bệnh lý lành tính và ung thư đại trực tràng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân nhập viện Chợ Rẫy, có tổn thương lành tính hoặc ung thư đại trực tràng có chỉ định mổ cắt đại trực tràng qua nội soi ổ bụng. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân có bệnh lành tính đại trực tràng (polyp, u lao), có chỉ định cắt đại tràng nội soi Bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn T3 trở xuống, kích thước đường kính ngang u ≤ 4cm. Bệnh nhân đồng ý thực hiện phẫu thuật lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên Tiêu chuẩn loại trừ Chít hẹp hậu môn Bệnh nhân nữ chưa quan hệ tình dục (nếu lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo). Phương pháp phẫu thuật Tùy theo vị trí khối u, chúng tôi sử dụng 4 – 5 trocar bụng. Phẫu tích đại trực tràng tiến hành như mổ nội soi thông thường. Trường hợp lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn (áp dụng cho cả nam và nữ) Phẫu thuật cắt đại tràng trái hoặc cắt đoạn trực tràng: Thì phẫu tích nội soi tiến hành theo thông thường. Sau khi hoàn tất thì phẫu tích, đánh dấu hai đầu cắt trên và dưới u. Tiến hành khâu 2 mũi túi ở dưới diện cắt trên 1 cm và trên diện cắt dưới 1 cm. Qua hậu môn, súc rửa sạch mỏm trực tràng với dung dịch Betadine. Nong hậu môn với ống nong bougie d’Hegar. Tiến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 284 hành cắt đoạn đại trực tràng trên và dưới 2 mũi khâu túi khoảng 1 cm. Bệnh phẩm được cho vào túi nhựa và kéo ra ngoài qua ngả hậu môn. Qua hậu môn, đưa đầu máy cắt tròn (anvil) vào và khâu cố định vào đầu gần của đại tràng với mũi khâu túi bằng Prolene 2.0. Cắt lại mỏm trực tràng với máy cắt thẳng nội soi. Cuối cùng, nối đại tràng- trực tràng tận – tận với máy nối tròn theo kỹ thuật thông thường. Hình 1: Hai đầu đại tràng được cắt rời, đầu anvil của máy nối đưa từ hậu môn lên, đặt vào đầu ruột gần. Đoạn đại tràng được lấy ra qua ngả hậu môn. Hình 2: Đầu dưới trực tràng được cắt thêm khỏang 1,5 cm bằng máy cắt thẳng, sau đó hai đầu ruột được nối tận tận với máy nối vòng Hình 3: Cắt lại mỏm trực tràng bằng máy cắt thẳng nội soi Trường hợp lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo Cắt đại tràng sigma hoặc cắt đoạn trực tràng: Phẫu tích đại trực tràng được tiến hành như thông thường. Cắt trực tràng dưới u bằng máy cắt thẳng nội soi. Di động đại tràng trái (có thể phải hạ đại tràng góc lách) đủ dài để có thể kéo qua ngả âm đạo qua lỗ mở ở túi cùng sau. Toàn bộ đoạn đại tràng có u được kéo ra ngoài âm đạo. Tiến hành cắt đại tràng trên u và khâu cố định đầu máy nối tròn (anvil), sau đó đẩy đầu máy nối trở lại ổ bụng. Nối đại tràng xuống – mỏm trực tràng tận – tận với máy nối tròn theo phương pháp thông thường. Lỗ mở âm đạo được khâu kín dễ dàng bằng chỉ vicryl 2.0 từ bên ngoài qua âm đạo. Hình 4: Đoạn đại tràng kéo ra ngoài qua ngả âm đạo đã được cắt và khâu cố định với đầu máy nối tròn Hình 5: Vị trí các lỗ trocar trên ổ bụng sau phẫu thuật cắt trực tràng thấp nội soi (không có đường mở Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 285 KẾT QUẢ Trong thời gian từ 10/2009 đến 5/2011, chúng tôi đã thực hiện thành công 30 trường hợp cắt đại tràng nội soi với bệnh phẩm được lấy qua ngả tự nhiên (trực tràng hoặc âm đạo). Tuổi trung bình 58,2 ± 11,7 tuổi (từ 38 đến 89). Tỉ lệ nữ/ nam là 1,6 (19 nữ và 11 nam). Trong đó có 1 trường hợp cắt đại tràng phải và các trường hợp còn lại là cắt đọan đại tràng sigma trực tràng và cắt đoạn trực tràng thấp. Hai trường hợp do bệnh lý đa polyp đại tràng và 28 trường hợp là ung thư đại trực tràng. Trong 28 trường hợp ung thư đại tràng, 19 trường hợp đánh giá giai đọan u T3, 9 trường hợp đánh giá T2. Không có trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở. Không có tai biến hoặc tử vong phẫu thuật. Đặc điểm bệnh lý và kết quả phẫu thuật được thể hiện trong bảng sau: (bảng 1): Bảng 1: Kết quả phẫu thuật Biến số Số bệnh nhân Tuổi trung bình 58,2 ± 11,7 (38 – 89) Kích thước ngang u 2 - 4 cm Giải phẫu bệnh lý Carcinome tuyến đại tràng 28 ca Đa polyp đại tràng 2 ca Độ dài cắt trên u (cm) 9,2 ± 3,8 (6 – 15) Độ dài cắt dưới u (cm) 5,7 ± 1,8 (3 – 10) Miệng nối cách rìa hậu môn (cho các ung thư đại tràng sigma / trực tràng) 5,1 ± 1,3 (3 – 8) Số lỗ trocars 4 – 5 Thời gian mổ 210 ± 42 phút Thời gian nằm viện sau mổ 7,2 ± 3 ngày (6 – 23) Chỉ số đau sau mổ (VAS) 3 ± 1,2 Chức năng cơ vòng hậu môn sau mổ Bình thường Thời gian mổ trungbình 210 ± 42 phút. Đối với các trường hợp ung thư đại tràng sigma trực tràng, miệng nối cách rìa hậu môn trung bình 5,1 ± 1,3 cm (từ 3 – 8 cm). Các bệnh nhân đều cảm thấy ít đau sau mổ. Trung tiện có sớm, trung bình khoảng ngày thứ 1 - 2 sau mổ. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 7,2 ± 3 ngày (6 – 23). Chức năng cơ thắt hậu môn được đánh giá trước và sau mổ với khám lâm sàng và đo điện cơ hậu môn cho thấy không có thay đổi về chức năng. Tai biến và biến chứng sau mổ Chúng tôi có một trường hợp tai biến hở miệng cắt trực tràng sau cắt máy, do máy đã sử dụng nhiều lần. Trường hợp này được xử lý cắt lại mỏm trực tràng và mở thông hồi tràng ra da sau khi nối máy. Bệnh nhân này sau mổ xuất hiện rò miệng nối khu trú vào ngày thứ 4 sau mổ, được điều trị nội khoa thành công, không phải mổ lại. Bệnh nhân xuất viện sau 23 ngày nằm viện. Một trường hợp cắt đại tràng sigma trực tràng có biểu hiện bán tắc ruột sau mổ 2 tuần phải nhập viện, được điều trị nội khoa bảo tồn. BÀN LUẬN Kể từ khi phẫu thuật nội soi được giới thiệu đầu tiên từ cách nay hơn 20 năm, các nhà phẫu thuật đã không ngừng nghiên cứu tìm tòi sáng tạo các phương pháp nhằm đạt được kết quả tối ưu cho bệnh nhân trên các khía cạnh về ung thư học, bảo tồn chức năng và chất lượng cuộc sống sau mổ. Các nhà sản khoa có thể xem như những người tiên phong sử dụng âm đạo như ngả tự nhiên khi áp dụng một số phẫu thuật như cắt tử cung, buồng trứng, các khối u vùng chậu . từ những năm 1940 – 1950(6). Ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo đầu tiên được thực hiện năm 1993. Gần đây, một số phẫu thuật nội soi khác như cắt lách, cắt thận cũng đã bắt đầu sử dụng ngả tự nhiên để lấy bệnh phẩm. Như vậy khuynh hướng phẫu thuật sử dụng ngả tự nhiên để lấy bệnh phẩm hoặc hỗ trợ làm miệng nối đã thực sự bắt đầu hé mở một hướng đi mới cho phẫu thuật ít xâm hại. Phẫu thuật nội soi qua ngả tự nhiên (NOTES: natural orifice transluminal endoscopic surgery) là phẫu thuật sử dụng ngả tự nhiên (trực tràng, âm đạo, dạ dày ) để đưa dụng cụ phẫu thuật vào ổ bụng thực hiện các thao tác phẫu thuật. Hiện nay một số phẫu thuật NOTES đã được thực hiện như cắt túi mật, cắt ruột thừa (2, 18). Tuy nhiên phẫu thuật này đòi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 286 hỏi một số dụng cụ và trang thiết bị đặc biệt như camera ống mềm, các dụng cụ dài và thao tác tương đối khó khăn và phức tạp. Vettoretto(17) đã nhận xét khuynh hướng phẫu thuật qua ngả tự nhiên ngày nay có thể chia làm hai loại: phẫu thuật NOTES sử dụng đường vào qua ngả nội soi tiêu hóa và phẫu thuật NOTES sử dụng đường vào qua nội soi ổ bụng. Một khuynh hướng khác đã có từ 2 năm nay đó là chủ trương phẫu thuật nội soi chỉ qua một đường vào ổ bụng (Single port Laparoscopic surgery). Phẫu thuật này chỉ tạo một đường rạch khoảng 3 cm, thông thường ở rốn, có dùng dụng cụ hỗ trợ tránh thoát khí khi đưa trocar nội soi vào (ví dụ SILS® port) hoặc đưa các trocar trực tiếp qua cân thành bụng. Qua đường mổ duy nhất này, phẫu thuật viên thực hiện phẫu tích và cũng dùng để đưa bệnh phẩm ra ngoài hoặc làm miệng nối ngoài cơ thể. Tuy nhiên thao tác phẫu thuật khá khó khăn, các dụng cụ thường bị chạm nhau làm hạn chế khả năng phẫu tích. Chính vì vậy khó triển khai làm các phẫu thuật lớn hơn và phức tạp hơn. Phẫu thuật cắt đại trực tràng qua nội soi ổ bụng với bệnh phẩm được lấy qua ngả tự nhiên (chúng tôi tạm gọi là Hybrid NOTES) có thể ứng dụng cho hầu hết các phẫu thuật đại trực tràng. Ngả tự nhiên có thể là hậu môn hoặc âm đạo (phụ nữ). Cũng qua ngả tự nhiên này, phẫu thuật viên có thể dùng dụng cụ hỗ trợ thao tác phẫu tích và hỗ thực hiện miệng nối trong ổ bụng. Phương pháp này giúp phẫu thuật viên vẫn phát huy được hết khả năng phẫu tích bằng nội soi ổ bụng như thông thường, mặt khác tránh được đường mở bụng. Nhờ đó, tránh được các tai biến, biến chứng liên quan đến đường mở bụng, bệnh nhân ít đau và mặt khác, mang lại tính thẩm mỹ cao hơn cho bệnh nhân. Nhiều tác giả đã giới thiệu các dụng cụ khác nhau để hỗ trợ lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo hoặc hậu môn. Tuy nhiên chưa có dụng cụ nào thực sự ưu việt. Do sự hạn chế về kích thước lỗ tự nhiên nên bước đầu chúng tôi chỉ chọn lựa những khối u có đường kính ≤ 4cm. Một mối quan tâm khác là vấn đề chống nhiễm khuẩn ổ bụng nhất là khi có mở đại tràng hoặc trực tràng qua nội soi. Chúng tôi chỉ thực hiện phẫu thuật khi bệnh nhân đã được chuẩn bị đại tràng thật tốt và hai đầu ruột được cô lập bằng chỉ cột hoặc stapler. Bệnh phẩm nếu được cắt trong ổ bụng sẽ được bỏ trong bọc nhựa kín tránh khả năng rơi vãi tế bào ung thư hoặc gây nhiễm khuẩn khi mang ra ngoài qua ngả tự nhiên. Thực tế trong kinh nghiệm bước đầu của chúng tôi chưa gặp trường hợp nào có tụ dịch hoặc áp xe tồn lưu trong ổ bụng sau mổ, trừ một trường hợp rò miệng nối khu trú do tai biến sử dụng dụng cụ cắt nối. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy không có sự thay đổi nào về mặt chức năng âm đạo hay cơ thắt hậu môn trước và sau mổ. Một số tác giả khác cũng có nhận xét tương tự(4,5,6,13). KẾT LUẬN Qua những kết quả ban đầu, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên là một phẫu thuật khả thi. Phẫu thuật phát huy được những khả năng của một phẫu thuật nội soi cắt đại tràng thông thường. Mặt khác, nó tránh được đường mổ bụng để lấy bệnh phẩm. Điều này giúp giảm sang chấn cho bệnh nhân, ít đau sau mổ và phục hồi sớm. Mặt khác phẫu thuật không làm tổn hại chức năng cơ thắt hậu môn hay âm đạo. Cần có thời gian theo dõi lâu dài và với số lượng bệnh nhân lớn hơn để đánh giá chính xác hơn kết quả của phẫu thuật này, đặc biệt là về khía cạnh ung thư học. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akamatsu H (2009). Totally laparoscopic sigmoid colectomy: a simple and safe technique for intracoporeal anastomosis. Surg Endos 23:2605-2609 2. Buess G (1991) Transanal microsurgery. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 441 – 447. 3. Cheung HY, Leung AL, Chung CC, Ng DC, Li MK (2009). “Endo-Laparoscopic Colectomy Without Mini-Laparotomy for Left-Sided Colonic Tumors”. World J Surg 33:1287–1291. 4. Cheung HYS et al (2009). Endo-laparoscopic colectomy without Mini-laparotomy for left-sided colonic tumors. World J Surg 33:1287-1291 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 287 5. Dozois EJ et al (2008). Transvaginal colonic extraction following combined hysterectomy and laparoscopic total colectomy: a natural orifice approach. Tech Coloproctol 12:251-254 6. Florez G et al (2010). Transvaginal specimen extraction in a laparoscopic anterior resection of a sigmoid colon neoplasia with en bloc right salpingo-oophorectomy. 14:161-163 7. Franklin ME Jr, Kelley H, Torres J et al (2008) “Transvaginal extraction of the specimen after total laparoscopic right hemicolectomy with intracorporeal anastomosis”. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 18:294–298 8. Hottenrott C. (2010). Is it safe and feasible totally laparoscopic approach with transvaginal specimen extraction. Surg Endos. Published online 23 Oct 2010. 9. Knol J et al (2009). Laparoscopic assisted sigmoidectomy with transanal specimen extraction: a bridge to NOTES? Tech Coloproctol 13: 65-68 10. Knol J, D'Hondt M, Dozois EJ, Vanden Boer J, Malisse P (2009). “Laparoscopic-assisted Sigmoidectomy with Transanal Specimen Extraction: a bridge to NOTES?”Tech Coloproctol 13:65–68. 11. Lacy AM, Delgado S, Rojas OA, Almenara R, Blasi A, Llach J. (2008). MA-NOS radical sigmoidectomy: report of a transvaginal resection in the human. Surg Endosc 22:1717- 1723 12. Ooi BS et al. (2009). “Laparoscopic high anterior resection with natural orifice specimen extraction (NOSE) for early rectal cancer”. Tech Coloproctol 13:61–64. 13. Palanivelu C et al (2009). An innovative technique for colorectal specimen retrieval: A new era of “Natural orifice Specimen extraction” (N.O.S.E). Diseases of Colon and Rectum, 51:1120-1124. 14. Person B, Vivas DA, Wexner SD (2006) Totally laparoscopic low anterior resection with transperineal handsewn colonic Jpouch anal anastomosis for low rectal cancer. Surg Endosc 20:700–727. 15. Sodergen M et al (2009). Natural orifice translumenal endoscopic surgery: critical appraisal of applications in clinical practice. Surg Endosc 23:680-687 16. Stipa F et al (2010). Totally double laparoscopic colon resection with intracorporeal anastomosis and transvaginal specimens extraction. Int J Colorectal Dis. Published online 4 Oct 2010. 17. Vettoretto N et al (2010). Human natural orifice translumenal endoscopic surgery: on the way to two different philosophies. Surg endosc 24:490-492 18. Wexner SD, Edden Y (2009). “NOTES/NOSE/NOSCAR/LATAS: What does it all mean?” Tech Coloproctol 13:1–3.