Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi trong điều trị bệnh phổi lành tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 302 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI LÀNH TÍNH Nguyễn Hoàng Bình*. Vũ Hữu Vĩnh*. Đỗ Kim Quế** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá những kinh nghiệm ban đầu của PTNSLN cắt thùy phổi trong điều trị bệnh phổi lành tính tại khoa Ngoại Lồng ngực - Bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng & Phương pháp: Tiền cứu các biểu hiện lâm sàng, chỉ định phương pháp phẫu thuật và kết quả sớm PTNSLN cắt thùy phổi tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Kết quả: Trong thời gian từ 1/2010 đến 12/2012. chúng tôi đã PTNSLN cắt thùy phổi cho 24 bệnh nhân. Giới: 12 nữ. 12 nam. Tuổi trung bình là 46,5. Trong đó: u lao: 15; dãn phế quản: 3; u nấm: 2; hamartoma: 2; phổi biệt trí: 1; dị dạng động mạch phổi: 1. Tất cả bệnh nhân ra viện tốt. 2 bệnh nhân chuyển mổ mở. 1 bệnh nhân chảy máu sau mổ. Kết luận: PTNSLN cắt thùy phổi an toàn, hiệu quả được chỉ định trong các bệnh phổi lành tính. Nguy cơ chảy máu chuyển mổ mở với bệnh nhân bị bệnh phổi viêm dính nhiều, hạch viêm dính mạch máu. Từ khóa: PTNSLN cắt thùy phổi ABSTRACT THORACOSCOPIC LOBECTOMY IN BENIGN LUNG DISEASE Nguyen Hoang Binh. Vu Huu Vinh. Do Kim Que * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 302-306 Objective: Evaluate ability. effectiveness of thoracoscopic lobectomy for treatment benign lung diseases at Cho Ray hospital Method: Prospective study of patients were operated thoracoscopic lobectomy at Cho Ray hospital Results: During 3 years (1/2010-12/2012). there were 24 patients were operated. Males: 12. females: 12. Mean age: 46.5. Almost patients are tuberculous tumor. 24 patients were discharged safely. 2 patients: convert to open operation due to adhesive lymph nodes. Conclusion: Thoracoscopic lobectomy is good and safety procedure and is indicated in benign lung diseases. Key word: Thoracoscopic lobectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Với sự phát triển của các dụng cụ, phương tiện nội soi lồng ngực, gây mê hồi sức, phẫu thuật nội soi lồng ngực đã phát triển mạnh mẽ trong 2 thập kỷ gần đây. Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi (PTNSLN) được thực hiện đầu tiên vào những năm đầu của thập niên 1990. Trong giai đoạn đầu. PTNSLN cắt thùy phổi được thực hiện chủ yếu đối với các bệnh phổi lành tính hay ung thư phổi giai đoạn sớm. PTNSLN cắt thùy phổi đã cho thấy có thể thực hiện khả thi, an toàn có hiệu quả và có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở như: giảm đau sau mổ, ít suy giảm chức năng hô hấp sau mổ. Tuy nhiên các báo cáo về PTNSLN cắt thùy phổi trong bệnh lý phổi lành tính còn ít. Trong chỉ định để PTNSLN cắt thùy phổi. * Khoa Ngoại Lồng Ngực BV Chợ Rẫy, ** Khoa Ngoại Lồng ngực - Tim mạch BV Thống Nhất TP HCM Tác giả liên lạc: Nguyễn Hoàng Bình, ĐT: 0908334789, Email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 303 nhiễm trùng phổi mạn tính là được chỉ định chính. Một vấn đề khác về kỹ thuật mổ được đặt ra ở đây là phổi dính, hạch tăng sinh phản ứng lớn. dính. tăng sinh mạch máu, làm tăng nguy cơ chảy máu. nguy cơ thất bại của phẫu thuật(4). Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá những chỉ định phẫu thuật, những giới hạn của PTNSLN cắt thùy phổi ở bệnh phổi lành tính nhằm rút ra một số kinh nghiệm bước đầu về phương pháp phẫu thuật, sự an toàn, kết quả sớm. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tất cả bệnh nhân bệnh lý phổi lành tính (u lao, dãn phế quản, u nấm, phổi biệt trí, u phổi không ung thư, bệnh mạch máu phổi bẩm sinh) thất bại điều trị nội, có chỉ định phẫu thuật cắt thùy phổi, đủ điều kiện phẫu thuật và gây mê nội khí quản một phổi. Loại trừ: bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả Phương pháp Bệnh nhân được chụp X quang phổi, chụp cắt lớp (CT Scans), nội soi phế quản, chức năng phổi, PET, các xét nghiệm tiền phẫu. Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân được gây mê nội khí quản 1 phổi, nằm nghiêng. Đặt 3 trocar qua đường rạch da khoảng 1cm: trong đó 1 trocar cho camera khoang liên sườn 6 nách giữa, 1 trocar cho dụng cụ kéo phổi khoảng liên sườn, 1 trocar để thao tác - thường được mở rộng 4cm để thao tác khi cần thiết cũng như lấy phổi ra. Sinh thiết lạnh trước nếu cần. Dùng stapler cắt phế quản, tĩnh mạch, động mạch. Lấy bệnh phẩm với túi nylon để tránh mô tiếp xúc thành ngực gây nhiễm trùng Hậu phẫu Thời gian hậu phẫu, rút ống dẫn lưu, ra viện. Bệnh nhân được đánh giá mức độ đau: bn được chia theo tiêu chuẩn sử dụng thuốc giảm đau như: mức độ 1: thuốc giảm đau paracetamol, mức độ 2: Paracetamol có sử dụng thêm thuốc kháng viêm không steroid, mức độ 3: sử dụng hoàn toàn thuốc kháng viêm không steroid hay thuốc á phiện. Phân tích các yếu tố: chỉ định, kỹ thuật, thùy phổi được cắt, dính phổi, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện hậu phẫu. Đánh giá, ghi nhận các biến chứng như: rung nhĩ, suy hô hấp, mủ màng phổibiến chứng nhỏ: dò khí, rung nhĩ không đặt máy, viêm phổi không suy hô hấp, nhiễm trùng tiểu, viêm mô tế bào. Đánh giá lí do chuyển mổ mở. Định nghĩa mổ mở là khi phẫu thuật đã được tiến hành bóc tách, cắt động mạch hay tĩnh mạch sau đó chuyển mổ mở. Loại trừ những trường hợp phải chuyển mổ mở ngay từ đầu do gây mê thất bại hay do phổi quá dính không phẫu thuật được. Đánh giá, phân tích nguyên nhân tử vong. KẾT QUẢ 24 bệnh nhân bệnh phổi lành tính được PTNSLN cắt thùy phổi trong thời gian từ 1/2010 – 12/2012 tại khoa Ngoại Lồng ngực - Bệnh viện Chợ Rẫy. - Nam: 12 (50%) Nữ: 12 (50%) - Tuổi: lớn nhất: 79 tuổi, nhỏ nhất: 23. Tuổi trung bình: 46,5 Triệu chứng lâm sàng: - Ho và ho ra máu: 6 bệnh nhân (25%); Đau ngực: 16 bệnh nhân (66,7%) Vị trí u phổi Vị trí u Số lượng Phần trăm Thùy trên phổi phải 5 20,8% Thùy giữa phổi phải 1 4,2% Thùy dưới phổi phải 9 37,5% Thùy trên phổi trái 3 12,5% Thùy dưới phổi trái 6 25% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 304 Mô học Loại tế bào Số lượng bệnh nhân Phần trăm U lao 15 62,5% Dãn phế quản U nấm 3 2 12,5% 8,3% Hamartoma 2 8,3% Phổi biệt trí 1 4,2% Dò động tĩnh mạch phổi 1 4,2% Thời gian phẫu thuật: trung bình 3,69 giờ - Lâu nhất: 6 giờ. - Nhanh nhất: 3 giờ Thời gian nằm viện sau mổ: 5,58 ngày - Lâu nhất: 7 ngày. - Nhanh nhất: 3 ngày Lượng máu mất - Trung bình: 82,1 ml. - Nhiều nhất: 400 ml - Thấp nhất: 10 ml Giảm đau sau mổ Thuốc giảm đau sau mổ Số lượng bệnh nhân Phần trăm Mức độ 1 10 41,7% Mức độ II 8 33,3% Mức độ III 6 25% Biến chứng: không ghi nhận biến chứng trầm trọng Biến chứng Số lượng bệnh nhân Phần trăm Tràn khí dưới da 1 4,2% Chảy máu vết mổ sau mổ 1 4,2% Chuyển mổ mở: 2 bệnh nhân do chảy máu từ nhánh động mạch phổi khi bóc tách hạch dính vào động mạch. BÀN LUẬN Những năm đầu thập niên 1990. những khó khăn trong PTNSLN cắt thùy phổi là do dụng cụ phẫu thuật không thích hợp. với sự phát triển của các dụng cụ PTNSLN. chỉ định PTNSLN cắt thùy phổi đã đựợc chỉ định rộng rãi hơn và ngày càng phổ biến trên thế giới. PTNSLN cắt thùy phổi có thể thực hiện an toàn với nhiều ưu điểm như ít đau sau mổ. xuất viện sớm(2). Chỉ định PTNSLN cắt thùy phổi trong bệnh lý phổi lành tính Theo MC Kenna. PTNSLN cắt thùy phổi được chỉ định trong các bệnh lý phổi như: dãn phế quản, kén khí phổi lớn, hay một số u phổi lành tính lớn gần mạch máu phổi không thể cắt không điển hình(4,5). Trong nghiên cứu của Anthony Yim, 20% bệnh nhân được chỉ định cắt thùy phổi nội soi là bệnh lành tính: dãn phế quản, lao kháng thuốc. Theo Giancarlo Roviaro: PTNSLN cắt thùy phổi được chỉ định ở cả bệnh phổi bẩm sinh như: phổi biệt trí. trong 20 bệnh nhân được PTNSLN của ông có 25% là bệnh phổi lành tính(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi: PTNSLN cắt thùy phổi đa số bệnh nhân là u lao (15 bệnh nhân 62,5%). Điều này cũng phù hợp tình hình bệnh lý ở nước ta với lao là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh phổi, có 3 bệnh nhân dãn phế quản, 2 trường hợp u nấm, 1 bệnh nhân bị dò động tĩnh mạch phổi thùy dưới, 1 bệnh nhân bị phổi biệt trí và 2 trường hợp u hamartoma. PTNSLN cắt thùy phổi ở bệnh phổi lành tính thường được các phẫu thuật viên lồng ngực lựa chọn khi bắt đầu tiến hành PTNSLN. Theo tác giả Yim và cs: có 3 điểm khác biệt chính trong PTNSLN cắt thùy phổi bệnh phổi không ung thư so với bệnh ung thư là(2,9, 10). Không cần kiểm tra cắt sạch tận gốc u (bao gồm cả nạo hạch). Những thay đổi do viêm nhiễm gây ra có thể gây khó khăn cho bóc tách hơn trong bệnh lý ác tính, đặc biệt khi bóc tách mạch máu phổi. Nếu trong ung thư: sự gieo rắc tế bào ung thư là nguy cơ khi phẫu thuật; lấy bệnh phẩm thì nhiễm trùng vết thương là nguy cơ trong PTNSLN bệnh phổi không ung thư. Trong nghiên cứu của Rovario và cs. ông nhận thấy rằng: PTNSLN cắt thùy phổi trong các bệnh dãn phế quản, u lao hay u nấm, sự viêm nhiễm, dính mô làm thay đổi cấu trúc giải phẫu mạch máu, rãnh liên thùy. Mặt khác các hạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 305 viêm lớn, dính gây khó khăn bóc tách cho phẫu thuật viên. tăng nguy cơ chảy máu, thất bại của phẫu thuật(7). PTNSLN cắt thùy phổi an toàn Sự an toàn và hiệu quả của PTNSLN cắt thùy phổi đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu, trong đó có cả các nghiên cứu tiền cứu. ngẫu nhiên. Độ an toàn của phẫu thuật mổ mở cắt thùy phổi và PTNSLN cắt thùy phổi là tương đương nhau, tỷ lệ tử vong là gần tương đượng theo công trình nghiên cứu của tác giả Mc Kenna. Phẫu thuật cắt thùy phổi mổ mở: có tỷ lệ các biến chứng thay đổi từ 28 – 38%, tỷ lệ tử vong 1,2 – 2,9% bệnh nhân. Trong khi đó PTNSLN cắt thùy phổi: tỷ lệ biến chứng thay đổi từ 9 – 19%, tỷ lệ tử vong: 0,8 – 1,2%(4). Trong kinh nghiệm của tác giả Weber: trong PTNS cắt thùy phổi ở bệnh phổi lành tính, sự dính thành ngực, rốn phổi, rãnh liên thùy, hạch là yếu tố quyết định đến sự thành bại, an toàn của phhẫu thuật, đòi hỏi sự kiên nhẫn của phẫu thuật viên(9). Trong bệnh lý phổi lành tính, thùy phổi thường bị phá hủy, biến dạng như trong u lao hay u nấm gây khó khăn cho bóc tách mạch máu theo giải phẫu, kéo dài thời gian phẫu thuật. Mặt khác do phổi bệnh lý nên biến chứng dò khí thường gặp sau phẫu thuật hơn so với bệnh lý phổi ung thư(3). Mặc dù nguy cơ chảy máu khi bóc tách mạch máu gây ra nhiều lo lắng cho các phẫu thuật viên, tỷ lệ xảy ra biến chứng này rất thấp, không có nhiều nghiên cứu báo cáo biến chứng chảy máu khi phẫu thuật. Mặt khác, tổn thương động mạch phổi trong lúc phẫu thuật có thể kiểm soát tốt bằng cách đè nơi tổn thương bằng gạc, sau đó khâu cầm máu qua nội soi hay chuyển mổ mở khi cần thiết. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy số liệu còn ít, nhưng tỷ lệ biến chứng hầu như không đáng kể: 1 bệnh nhân (4,2%) bị tràn khí dưới da sau mổ, 1 bệnh nhân (4,2%) bị chảy máu từ đường mổ bóc tách sau mổ, được mổ cầm máu qua nội soi. Hai bệnh nhân (8,3%) bị chảy máu trong lúc mổ phải chuyển sang mổ mở cầm máu. Cả hai bệnh nhân đều bị chảy máu khi bóc tách động mạch cho thùy phổi trong mổ, do hạch dính sát mạch máu. Cả hai được chuyển qua mổ mở cầm máu. Tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiên cứu của tác giả Weber là 15,3%, đa số các trường hợp là do phản ứng viêm, dính lan tỏa phải chuyển mổ mở, trong đó 50% là do u lao. Có 1 trường hợp do dị dạng động tĩnh mạch thùy giữa lớn(9,2). Tỷ lệ biến chứng của ông là 18,7%. Trong các phẫu thuật, phẫu thuật cắt thùy giữa và thùy dưới của 2 phổi gặp nhiều hơn là thùy trên, điều này là do phẫu thuật cắt thùy dưới, giữa dễ hơn cắt thùy trên. Tuy nhiên tất cả các thùy đều có thể phẫu thuật an toàn. Không có bệnh nhân nào tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi. Thời gian nằm viện, xuất viện Trong nghiên cứu của chúng tôi: Ngày nằm viện trung bình là 5, ngày. Trường hợp bệnh nhân nằm viện lâu nhất ở hậu phẫu là bệnh nhân đã chuyển mổ mở: 7 ngày. Đa số bệnh nhân được rút dẫn lưu vào ngày hậu phẫu thứ 2. Lượng máu mất trung bình khoảng 82,1ml KẾT LUẬN PTNSLN cắt thùy phổi là phương pháp phẫu thuật an toàn, có hiệu quả có thể chỉ định rộng rãi trong các bệnh phổi lành tính, đặc biệt đối với các phẫu thuật viên mới bắt đầu PTNS cắt thùy phổi. Tuy nhiên cần đánh giá kỹ, bóc tách cẩn thận đối với các bệnh nhân viêm dính nhiều, hạch dính mạch máu phổi, khi cần thiết có thể chuyển mổ mở để tránh nguy cơ chảy máu nguy hiểm cho bệnh nhân. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 306 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Flores RM. and Alam NZ. (2007). Video-Assisted Thorascopic Surgery. Major Lung Resections. Difficult decision in thoracic surgery. p 140 -146 2. Gharagozloo F, Tempesta B, Margolis M, Alexander EP (2003). Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy for Stage I Lung Cancer. Ann Thorac Surg.;76:1009 – 15. 3. Ichinose J, Kohno T, Fujimori S. (2010). Video-assisted thoracic surgery for pulmonary aspergilloma. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 10. 927–930 4. Kirby TJ., Priest BP (1994). Video assisted thoracoscopic lobectomy. Atlas of video-assisted thoracic surgery. p.221-226. 5. Mc Kenna RJ. Jr. (2005). Video-Assisted Thoracic Surgery for Wedge Resection. Lobectomy. and Pneumonectomy. General Thoracic Surgery. p524 - 532 6. Mc Kenna RJ. Jr.(2007). Anatomic pulmonary Resections by videoassisted Thoracic surgery. Advanced theraphy in thoracic surgery. p68-74 7. Roviaro G, Varoli F, Rebuffat C, el at.(1994) Video thoracoscopic lobectomy and pneumonectomy. Atlas of video-assisted thoracic surgery. 226-236. 8. Swanson SJ, Batirel HF. (2002) Video-assisted thoracic surgery (VATS) resection for lung cancer. The surgical clinics of North America. p 541-561 9. Weber A, Stammberger U, Inci I, Schmid RA, Dutly A, Weder W. (2001) Thoracoscopic lobectomy for benign disease: a single centrestudy on 64 cases. European Journal of Cardio- thoracic Surgery 20; 443 – 448. 10. Zhang Peng. Zhang Fujun. Jiang Siming. Jiang Gening. Zhou Xiao. Ding Jiaan.. Gao Wen.(2011) Video-Assisted Thoracic Surgery for Bronchiectasis. Ann Thorac Surg.;91:239–43 Ngày nhận bài: 16/02/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014