Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi trong điều trị ung thư phổi giai đoạn sớm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 258 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI GIAI ĐOẠN SỚM Nguyễn Hoàng Bình*, Vũ Hữu Vĩnh*, Nguyễn Đức Khuê,* Trương Văn Lê Phong* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá những kinh nghiệm ban đầu của PTNSLN cắt thùy phổi trong điều trị ung thư phổi giai đoạn sớm tại khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng & Phương pháp: Tiền cứu các biểu hiện lâm sàng, chỉ định, phương pháp phẫu thuật và kết quả sớm PTNSLN cắt thùy phổi tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Kết quả: Trong thời gian từ 9/2009 đến 12/2011, chúng tôi đã PTNSLN cắt thùy phổi cho 18 bệnh nhân. Giới: 6 nữ, 12 nam. Tuổi trung bình là 57,8. Trong đó: 1 bệnh nhân ung thư tế bào gai, 17 bệnh nhân ung thư tế bào tuyến. PTNSLN cắt thùy phổi: 18 bệnh nhân ra viện tốt, 2 bệnh nhân có biến chứng chảy máu trong lúc mổ, mổ mở cầm máu, bệnh nhân xuất viện. Theo dõi 27 tháng: có 2 bệnh nhân tử vong do bệnh tiến triển. Kết luận: PTNSLN cắt thùy phổi an toàn, hiệu quả chấp nhận được cho bệnh nhân ung thư phổi, tiên lượng lâu dài cần có thời gian nghiên cứu lâu hơn, số lượng bệnh nhân nhiều hơn. Từ khóa: PTNSLN cắt thùy phổi ABSTRACT LAPAROSCOPIC SURGERY PULMONARY LOBECTOMY IN EARLY LUNG CANCER TREATMENT Nguyen Hoang Binh, Vu Huu Vinh, Nguyen Duc Khue, Truong Van Le Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 258 - 262 Objective: Evaluate ability, effectiveness of video assisted thoracoscopic (VATS) lobectomy for treatment early stage lung cancer at Chợ Rẫy hospital Method: Prospective study of patients were operated video assisted thoracoscopic lobectomy at Cho Ray hospital Results: During 2 years (9/2009-12/2011), there were 18 patients were operated. Males: 12, females: 6. Mean age: 57.8. Almost patients are adenocarcinoma. 18 patients were discharged safely. 2 patients: convert to open operation; 2 patients died after 14 month following up. Conclusion: VATS lobectomy is good and safety in early stage lung cancer patient Keywords: VATS (video assisted thoracoscopic surgery) lobectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi (PTNSLN) được thực hiện đầu tiên vào những năm đầu của thập niên 1990. PTNSLN cắt thùy phổi đã cho thấy có thể thực hiện khả thi, an toàn có hiệu quả và có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở như: giảm đau sau mổ, ít suy giảm chức năng hô hấp sau mổ. PTNSLN đã được sử dụng cho điều trị ung thư phổi giai đoạn sớm kể từ đầu năm 1990 và đã được chấp nhận như một phương pháp cắt thùy phổi, tuy nhiên vẫn còn có một số tranh cãi về tính khả thi cũng như hiệu quả của PTNSLN trong điều trị ung thư phổi(4,7). Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá * Khoa Ngoại Lồng ngực-Mạch máu - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Hoàng Bình ĐT: 0908334789 Email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 259 bước đầu về phương pháp phẫu thuật, sự an toàn, kết quả phẫu thuật cũng như hiệu quả về mặt ung thư học. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân giai đoạn I, II không có chống chỉ định với PTNSLN Loại trừ: bệnh nhân giai đoạn III, IV, u >T3, u thấy khi soi phế quản, hạch trung thất nghi ngờ hay đã được chẩn đoán, bệnh nhân đã được hóa trị, xạ trị trước. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả Phương pháp Bệnh nhân được chụp X quang phổi, Chụp cắt lớp (CT Scans), nội soi phế quản, chức năng phổi, PET, các xét nghiệm tiền phẫu. Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân được gây mê nội khí quản 1 phổi, nằm nghiêng. Đặt 3 trocar qua đường rạch da khoảng 1cm: trong đó 1 trocar cho camera, 1 trocar cho dụng cụ kéo phổi, 1 trocar để thao tác, thường được mở rộng 4-6cm để thao tác khi cần thiết cũng như lấy phổi ra. Sinh thiết lạnh trước nếu không có kết quả giải phẫu bệnh trước mổ. Dùng stapler cắt phế quản, tĩnh mạch, động mạch Lấy bệnh phẩm với túi nylon để tránh mô tiếp xúc thành ngực gây gieo rắc tế bào ung thư. Sau khi cắt, lấy thùy phổi, hạch rốn phổi, trung thất được bóc tách lấy mẫu gửi giải phẫu bệnh, không tiến hành nạo hạch thường quy. Hậu phẫu Thời gian hậu phẫu, rút ống dẫn lưu, ra viện. Bệnh nhân được đánh giá mức độ đau: thang điểm (0 = không đau, 1 = đau nhẹ, 2 = đau trung bình, 3 = đau nặng) được hỏi bởi bác sĩ hay điều dưỡng. thêm vào đó, bệnh nhân được chia theo tiêu chuẩn sử dụng thuốc giảm đau như: Mức độ I: không thuốc giảm đau, thuốc giảm đau: paracetamol. Mức độ II: Paracetamol có sử dụng thêm thuốc kháng viêm không steroid khi còn đau. Mức độ III: sử dụng hoàn toàn thuốc kháng viêm không steroid hay thuốc á phiện và thuốc kháng viêm không steroid. Đánh giá, ghi nhận các biến chứng như: rung nhĩ, suy hô hấp, mủ màng phổibiến chứng nhỏ: dò khí, rung nhĩ khônng đặt máy, viêm phổi không suy hô hấp, nhiễm trùng tiểu, viêm mô tế bào. Đánh giá, phân tích nguyên nhân tử vong, Theo dõi Ghi nhận lâm sàng lúc tái khám: triệu chứng, u xuất hiện lại trên X quang. Chụp cắt lớp điện toán sau 1 năm hay 6 tháng. Đánh giá thất bại điều trị, tái phát: tại chỗ hay di căn xa. (đòi hỏi hình ảnh và mô học) Định nghĩa tái phát tại chỗ: khi bệnh tái phát tại chỗ hay gần vị trí nguyên phát, rốn phổi, trong phế quản phổi hay hạch trung thất tại chỗ. Tái phát di căn xa khi: bệnh xuất hiện ở thùy khác, phổi đối bên, di căn xa KẾT QUẢ 18 bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn I, II được PTNSLN cắt thùy phổi trong thời gian từ 9/2009 – 12/2011 tại khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy. Nam: 12 (67,7%) Nữ: 6 (33,3%) Tuổi: lớn nhất: 75 tuổi, nhỏ nhất: 35 tuổi, trung bình: 57,8% Triệu chứng lâm sàng: Ho và ho ra máu: 11 bệnh nhân (61,1%). Đau ngực: 15 bệnh nhân (83,3%). Vị trí u phổi Vị trí u Số lượng Phần trăm Thùy trên phổi phải 6 33,3% Thùy giữa phổi phải 3 16,7% Thùy dưới phổi phải 6 33,3% Thùy trên phổi trái 0 0% Thùy dưới phổi trái 3 16,7% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 260 Mô học Loại tế bào Số lượng bệnh nhân Phần trăm Tế bào gai 1 5,6% Tế bào tuyến Tiểu phế quản, phế nang 13 4 72,8% 22,6% Giai đoạn bệnh Giai đoạn Trước mổ Sau mổ T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T2N2M0 13 (72,2%) 3 (16,7%) 0 (0%) 2 (11,1%) 0 (0%) 9 (50%) 1 (5,6%) 4 (22,2%) 2 (11,1%) 2 (11,1%) Kích thước của khối u Lớn nhất: 5 cm; Nhỏ nhất: 2 cm; Trung bình: 3,25 cm. Thời gian phẫu thuật: trung bình 226,6 phút. Lâu nhất: 300 phút (5 giờ); Nhanh nhất: 120 phút (3 giờ). Thời gian nằm viện sau mổ: 5,39 ngày. Lâu nhất: 8 ngày (1 bệnh nhân). Nhanh nhất: 4 ngày (2 bệnh nhân). Lượng máu mất: Trung bình: 63,89 ml.; Nhiều nhất: 510ml; Thấp nhất: 10ml. Giảm đau sau mổ Thuốc giảm đau sau mổ Số lượng bệnh nhân Phần trăm Mức độ I 10 55,6% Mức độ II 4 22,2% Mức độ III 4 22,2% Biến chứng Không ghi nhận biến chứng trầm trọng Biến chứng Số lượng bệnh nhân Phần trăm Tràn khí dưới da 1 5,6% Tràn dịch màng phổi lượng ít 1 5,6% Chuyển mổ mở: 2 bệnh nhân do chảy máu từ nhánh động mạch phổi Theo dõi lâu dài Thời gian theo dõi: 27 tháng 2 bệnh nhân mất, 1 bệnh nhân mất sau 14 tháng do bệnh lý ung thư tiến triển, 1 bệnh nhân u di căn não sau đó mất sau 7 tháng (2 bệnh nhân được phân giai đoạn lại T2N2M0 sau mổ) 3 bệnh nhân được điều trị hóa trị tiếp tục về sau: phác đồ paclitaxel và carboplastin Tái phát: không ghi nhận tái phát Không có sự gieo rắc qua vết mổ. BÀN LUẬN Kể từ khi Mc Kenna PTNSLN cắt thùy phổi từ năm 1992, kỹ thuật này đã trở thành một phương pháp kỹ thuật ngày càng phổ biến trên thế giới, đây cũng là kỹ thuật được ưa thích và ứng dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật cắt thùy phổi hiện nay. PTNSLN cắt thùy phổi có thể thực hiện an toàn với nhiều ưu điểm như ít đau sau mổ, xuất viện sớm(1,9). PTNSLN cắt thùy phổi an toàn Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi thành công phụ thuộc vào dụng cụ thao tác, sự phát triển của các kỹ thuật bóc tách, cột mạch máu hay cắt mạch máu bằng stapler. Sự an toàn và hiệu quả của PTNSLN cắt thùy phổi đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu, trong đó có cả các nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên. Độ an toàn của phẫu thuật mổ mở cắt thùy phổi và PTNSLN cắt thùy phổi là tương đương nhau, tỷ lệ tử vong là gần tương đượng theo công trình nghiên cứu của tác giả Mc Kenna. Phẫu thuật cắt thùy phổi mổ mở: có tỷ lệ các biến chứng thay đổi từ 28 – 38%, tỷ lệ tử vong 1,2 – 2,9% bệnh nhân. Trong khi đó PTNSLN cắt thùy phổi: tỷ lệ biến chứng thay đổi từ 9 – 19%, tỷ lệ tử vong: 0,8 – 1,2%(5). Trong số các biến chứng, dò khí là biến chứng thường gặp nhất, điều trị bằng bơm dính với bột talc, sau này các tác giả đã sử dụng keo sinh học, giúp cho loại trừ biến chứng này về sau(3,8). Một trong những vấn đề bàn cãi nhất khi PTNSLN cắt thùy phổi là tính an toàn, khả năng kiểm soát khi có biến chứng chảy máu xảy ra. Mặc dù nguy cơ chảy máu khi bóc tách mạch máu gây ra nhiều lo lắng cho các phẫu thuật viên, tỷ lệ xảy ra biến chứng này rất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 261 thấp, không có nhiều nghiên cứu báo cáo biến chứng chảy máu khi phẫu thuật. Mặt khác, tổn thương động mạch phổi trong lúc phẫu thuật có thể kiểm soát tốt bằng cách đè nơi tổn thương bằng gạc, sau đó khâu lại qua nội soi hay chuyển mổ mở khi cần thiết(3,8). Một số kỹ thuật khác cũng được phát triển để ngăn chặn biến chứng chảy máu, tránh chuyển sang mổ mở như dùng màng phổi tạng làm lớp đệm đường khâu stapler, sử dụng mũi khâu trực tiếp ngoài lồng ngực(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy số liệu còn ít, nhưng tỷ lệ biến chứng hầu như không đáng kể: 1 bệnh nhân (5,6%) bị tràn khí dưới da sau mổ, 1 bệnh nhân (5,6%) bị tràn dịch màng phổi lượng ít sau mổ, được điều trị nội khoa. Hai bệnh nhân (11,1%) bị chảy máu trong lúc mổ phải chuyển sang mổ mở cầm máu. Trong đó: một bệnh nhân, do chúng tôi chưa có kinh nghiệm, bị rách nhánh động mạch phổi khi cắt bằng stapler, bệnh nhân được chuyển mổ mở cầm máu, truyền 2 đơn vị máu. Một bệnh nhân, thuộc nhóm được phẫu thuật đầu tiên, bị chảy máu khi bóc tách nhánh động mạch phổi. Vì chưa có kinh nghiệm cầm máu nên chúng tôi chuyển mổ mở. Không có bệnh nhân nào tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi. Về mặt ung thư học Phẫu thuật cắt u hay cắt phổi không điển hình cho điều trị ung thư phổi không phải là phẫu thuật ung thư. Bởi vì không xác định được vi thể của bờ khối u được cắt và sự di căn tới hạch bạch huyết vùng(2). Nghiên cứu của nhóm nghiên cứu ung thư phổi The Lung Cancer Study Group (LCSG): so sánh phương pháp cắt thùy phổi với cắt phổi không điển hình cho thấy tỷ lệ tử vong ung thư là 8,5% và tái phát là 9,3% sau phẫu thuật cắt thùy phổi ở bệnh nhân giai đoạn IA(2,9). Các nghiên cứu khác cho thấy PTNSLN cắt thùy phổi cũng có kết quả tương đương với phẫu thuật mổ mở cắt thùy phổi. Theo Walker, tiên lượng sống 4 năm là 78% (n = 117 bệnh nhân ung thư phổi giai đọan I) của tác giả khác 5 năm là 97%, tỷ lệ phẫu thuật mổ mở lần lượt là 61% và 82%. Tuy nhiên, các nghiên cứu so sánh đôi khi cũng không thuần nhất vì bệnh nhân với PTNSLN thường được chọn lọc hơn(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi: tuy thời gian theo dõi còn ngắn nên chúng tôi chỉ rút ra một số đặc điểm sau: Đa số bệnh nhân được phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu chúng tôi là giai đoạn sớm: giai đoạn I, II. Sau thời gian theo dõi 27 tháng, chúng tôi chưa nhận thấy trường hợp tái phát. Hầu hết bệnh nhân là ung thư tế bào tuyến (94,6%), điều này cũng phù hợp với lâm sàng vì đa số bệnh nhân được lựa chọn trong mẫu nghiên cứu chúng tôi là u ngoại biên, nội soi phế quản đều trong giới hạn bình thường, không có u. Tuy nhiên có 2 trường hợp tử vong, cả 2 bệnh nhân đều ở giai đoạn III sau mổ. Một trường hợp tử vong sau 7 tháng do di căn não, một trường hợp bệnh ung thư tiến triển tại chỗ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, do PTNSLN cắt thùy phổi mới bắt đầu triển khai tại khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu chúng tôi, nên chúng tôi chỉ tiến hành cắt thùy phổi, lấy hạch làm giải phẫu bệnh chứ không tiến hành nạo hạch thường quy. Chúng tôi chỉ chọn bệnh ở giai đoạn sớm, không có hạch trung thất trên phim chụp cắt lớp trước mổ. Vì vậy đôi khi vẫn có những trường hợp bệnh nhân đã có hạch trung thất trong mổ, nên tiên lượng sống 5 năm chưa chính xác. Chúng tôi không làm thống kê Kaplan – Meier, cần có những nghiên cứu thêm, với số lượng bệnh nhân nhhiều hơn, thời gian theo dõi lâu hơn. Đau sau mổ, thời gian nằm viện, xuất viện Ưu điểm lớn nhất của VATS là cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân sau mổ. Đau sau mổ của bệnh nhân VATS thường ít hơn so với bệnh nhân mổ mở và được giải thích phần nào là do phản ứng viêm giảm. Bệnh nhân xuất viện có thể Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 262 tự đi không cần sự giúp đỡ của người nhà, nằm viện ngắn hơn và đòi hỏi thuốc giảm đau ngắn hơn. Theo nghiên cứu của Daniel G Nicastri và cs: 47% không sử dụng thuốc giảm đau 2 tuần sau mổ, 26% bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc kháng viêm không steroid khi cần, 22% dùng thuốc giảm đau gây nghiện khi cần, và 27% dùng thuốc giảm đau gây nghiện(6). Thời gian lưu ống dẫn lưu khoang màng phổi là 3 ngày, thời gian nằm viện trung bình là 4 ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi: 55,6% bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc giảm đau mức độ I: 2 ống thuốc kháng viêm không steroid chích ngày 1 sau mổ, những ngày sau sử dụng paracetamol 0,5g uống 4 viên trong 1 ngày. 22,2% bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau mức độ II: 2 ống thuốc kháng viêm không steroid chích ngày 1 sau mổ, những ngày sau khi đau nhiều, và paracetamol 0,5g uống 4 viên trong 1 ngày đến khi xuất viện. 22,2% bệnh nhân dùng 2 ống thuốc kháng viêm không steroid chích mỗi ngày 1 sau mổ đến khi xuất viện, trong đó có 2 trường hợp chuyển mổ mở. Ngày nằm viện trung bình là 5,39 ngày. Trường hợp bệnh nhân nằm viện lâu nhất ở hậu phẫu là bệnh nhân đã chuyển mổ mở: 8 ngày. Đa số bệnh nhân được rút dẫn lưu vào ngày hậu phẫu thứ 2. KẾT LUẬN PTNSLN cắt thùy phổi là phương pháp phẫu thuật an toàn, có thể thực hiện cho bệnh nhân ung thư phổi giai đọan sớm. Bệnh nhân cải thiện chất lượng sống hơn, ít đau sau mổ, xuất viện sớm. Để đánh giá tác động miễn dịch ít hơn, hiệu quả ung thư, dung nạp hóa trị sau phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi tốt hơn, cần có theo dõi, đánh giá bệnh nhân lâu dài và những nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên so sánh giữa mổ mở và nội soi thêm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Flores RM and Alam NZ. (2007) Video-Assisted Thorascopic Surgery. Major Lung Resections. Difficult decision in thoracic surgery, p 140 -146 2. Gharagozloo F, Tempesta B, Margolis M, et al. (2003) Video- Assisted Thoracic Surgery Lobectomy for Stage I Lung Cancer. Ann Thorac Surg ;76:1009 –15 3. Kirby TJ, Brian P Priest.(1994) Video assisted thoracoscopic lobectomy. Atlas of video-assisted thoracic surgery. p221-226. 4. McKenna RJ Jr. (2005) Video-Assisted Thoracic Surgery for Wedge Resection, Lobectomy, and Pneumonectomy. General Thoracic Surgery, p524 -532 5. McKenna RJ, Jr. (2007) Anatomic pulmonary Resections by videoassisted Thoracic surgery. Advanced theraphy in thoracic surgery, p68-74 6. Nicastri DG, Wisnivesky JP, Litle VR, Yun J, Chin C, Dembitzer FR, Swanson SJ (2008). Thoracoscopic lobectomy: Report on safety, discharge independence, pain, and chemotherapy tolerance. J Thorac Cardiovasc Surg.;135:642-7 7. Onaitis M & D’Mico TA (2005). Lung Cancer: Minimally Invasive Approaches. Surgery of the Chest, p277-284.(sab) 8. Roviaro G, Varoli F, Rebuffat C, Vergani C, Scalambra SM, et Maciocco M (1994) Video thoracoscopic lobectomy and pneumonectomy. Atlas of video-assisted thoracic surgery. p226-236. 9. Swanson SJ and Batirel HF (2002). Video-assisted thoracic surgery (VATS) resection for lung cancer. The surgical clinics of North America, p 541-561