Phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại khoa sản bệnh viện nhân dân Gia Định 2009

248 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH 2009 Lê Anh Phương* TÓM TẮT Phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi hiện nay là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với phương pháp cắt tử cung cổ điển. Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại khoa sản bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong 6 tháng đầu năm năm 2009. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu. Đối tượng là tất cả bệnh nhân có chỉ định cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi trong 6 tháng đầu năm 2009. Thu thập số liệu bằng bảng câu hỏi soạn sẵn liên quan đến các yếu tố: nhân khẩu học, tiền sử sản khoa, nội khoa, triệu chứng lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm, số ngày nằm viện, sử dụng kháng sinh, tai biến trong và sau phẫu thuật. Sử dụng phần mềm SPSS 11.0 để xử lý và mô tả kết quả. Kết quả: Tổng cộng có 27 bệnh nhân cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 50±8,2 (nhỏ nhất 33 và lớn nhất 71). Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt tử cung 92,6%. Thời gian phẫu thuật trung bình là 2,58±0,8 giờ (ngắn nhất 1 giờ, dài nhất 4 giờ). Đường kính trước sau trung bình của tử cung qua siêu âm trước khi mổ là 49,2±22,4 cm. 2 bệnh lý chẩn đoán sau mổ thường gặp nhất là: u xơ tử cung (37%) và u nang buồng trứng (33,3%). Thời gian nằm viện trung bình 5,4±2,9 ngày. Tai biến trong phẫu thuật là 7,4%, sau phẫu thuật là 3,7%. Kết luận: Cần huấn luyện thêm về chuyên môn để hạ thấp hơn nữa các tai biến trong phẫu thuật, từ đó có thể áp dụng phương pháp phẫu thuật này mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Từ khóa: nội soi cắt tử cung ABSTRACT LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL IN 2009 HOSPITAL Le Anh Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 – 2009: 248 - 252 Recently, laparoscopic hysterectomy gets more advantages than the classical ones in Ob-Gyn surgery. Objective: Reporting the laparoscopic hysterectomy at Obstetric department of Nhan Dan Gia Dinh Hospital in 2009. Methods: Prospective study. Recruited subjects are patients with the indication of laparoscopic hysterectomy during 6 months in the year 2009. Prepared questionnaire is used to collect information including demographic factors, medical history, clinical signs, ultrasound parametters, hospitalization duration, antibiotics use, accidents happen during operation and post operation. Statistical software SPPS 11.0 is used for data processing. Results: Totally, 27 patients had laparoscopic hysterectomy performed. The mean age is appromiately 50 ± 8.2 (33.71). The successful rate is 92.6% with mean surgical duration of 2.58±0.8 hours. The mean DAP of uterus is 49.2±22.4 cm in ultrasound examination. Two common diseases involved in these patients are myoma and ovarian mass with percentage of 37.0% and 33.3%, respectively. The average of *Khoa Sản- Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: BS Lê Anh Phương ĐT: 0903.729.429 Email: aphuong@hcm.vnn.vn 249 hospitalization period is 5.4 ± 2.9 days. 7.4% and 3.7% of complications happens during operation and in post operation, respectively. Conclusion: More technique training to avoid complications during surgery period and effective application of this procedure bring more benefits to patients. Keywords: Laparoscopic hysterectomy operation ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp phẫu thuật cắt tử cung qua ngã nội soi hiện nay đang được áp dụng rộng rãi không những ở bệnh viện tuyến chuyên khoa sản mà còn ở bệnh viện tỉnh(3) với ưu điểm về mặt chuyên môn như: phẫu trường rõ, dễ thám sát âm đạo và trực tràng, có khả năng hút rửa cục máu đông và cầm máu tốt. Về phía bệnh nhân tránh được đau vết mổ, giảm thời gian nằm viện, hồi phục và giảm tỉ lệ nhiễm trùng cũng như biến chứng tắc ruột(7). Tuy nhiên, để áp dụng có hiệu quả phương pháp này cần phải có trang thiết bị máy móc cần thiết và bác sĩ phẫu thuật được huấn luyện chu đáo(6). Bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã bắt đầu triển khai mổ cắt tử cung qua nội soi đầu năm 2009. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt tử cung trong 6 tháng vừa qua. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu. Đối tượng Tất cả các bệnh nhân nhập viện Nhân Dân Gia Định có chỉ định cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi trong 6 tháng đầu năm 2009 và không có chống chỉ định đối với phẫu thuật này. Chỉ định phẫu thuật - U xơ tử cung to, u xơ tử cung có biến chứng (đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, chèn ép). - Ung thư hoặc tổn thương tăng sinh biểu mô cổ tử cung. - Khối u buồng trứng ở phụ nữ lớn tuổi. - Rong kinh, rong huyết điều trị nội thất bại. Chống chỉ định phẫu thuật - Vết mổ cũ nhiều lần. - Viêm phúc mạc, dò ruột, dính ruột, tắc ruột. Bệnh nhân được khám và thực hiện xét nghiệm tiền phẫu. Kỹ thuật Nội soi cắt tử cung trong cân. Các bước thực hiện bao gồm: - Chuẩn bị bệnh nhân, đặt dụng cụ đẩy tử cung. - Đặt trocart. - Kẹp, đốt và cắt: + Dây chằng tròn + Bó mạch thắt lưng-buồng trứng + Vòi trứng (tùy theo trường hợp) + Dây chằng tử cung-cùng + Bó mạch tử cung + Cân cổ tử cung + Động mạch âm đạo - Mở vòm âm đạo, lấy tử cung qua ngã âm đạo và đóng mỏm cắt. - Đặt dẫn lưu và đóng các lỗ Trocart. Một bảng câu hỏi soạn sẵn để ghi nhận các yếu tố khảo sát trong nghiên cứu bao gồm: nhân khẩu học, tiền sử sản khoa, nội khoa, triệu chứng lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm, số ngày nằm viện, sử dụng kháng sinh, tai biến trong và sau phẫu thuật. Tỉ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật được định nghĩa dựa vào tổng số ca cắt tử cung qua ngã nội soi mà không cần sử dụng phương pháp can thiệp khác trên tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu. Cộng tác viên tham gia nghiên cứu được huấn luyện để thống nhất về cách thu thập số liệu. Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 11.0 để trình bày kết quả nghiên cứu. 250 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng cộng có 27 trường hợp đưa vào nghiên cứu để phân tích kết quả. Có 2 trường hợp (7,4%) chuyển qua phẫu thuật ngã bụng: (TH1) mặt tử cung đoạn eo dính vào mặt trước trực tràng và gặp khó khăn trong việc gỡ dính, (TH2) tổn thương mạch máu ở thành bụng. Như vậy, tỉ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu chúng tôi là 92,6%. 2 nhóm tuổi được chỉ định phẫu thuật nhiều nhất là 40-49 và 50-59. 90% đối tượng nghiên cứu sống ở thành phố, chỉ một số ít sống ở tỉnh. 7,4% đối tượng độc thân chưa lập gia đình (Bảng 1). Bảng 1: Đặc điểm nhân khẩu học: Yếu tố Số lượng Tỉ lệ % 30-39 2 7,4 40-49 11 40,7 50-59 10 37,0 Tuổi ≥ 60 4 14,8 Tỉnh 3 11,1 Nơi cư ngụ Thành phố 24 88,9 Tình trạng hôn Lập gia ñình 25 92,6 nhân Độc thân 2 7,4 Số con trung bình của các phụ nữ lập gia đình là 2,3 con. Sinh ít nhất 1 con và nhiều nhất là 5 con. Các triệu chứng thường gặp khi khám lâm sàng là rối loạn kinh nguyệt, đau bụng và chèn ép (Bảng 2). 37% khám lâm sàng tử cung to với kích thước tử cung trung bình tương đương thai 10,8±2,5 tuần (Bảng 2). Kết quả siêu âm đường kính trước sau tử cung 49,2±22,4 mm. 29,6% có nhân xơ với đường kính 52,2±15,7mm. U buồng trứng xuất hiện với tỉ lệ 37% với kích thước trung bình 46,6±16,6 mm (Bảng 2). Tỉ lệ thiếu máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu khá cao 48,1% có chỉ số Hb<12g/dL. Chẩn đoán trước mổ thường gặp nhất là u xơ tử cung và u buồng trứng. Các bệnh lý khác như rối loạn kinh nguyệt, ung thư cổ tử cung, tại chỗ, cổ tử cung phì đại hiếm gặp hơn (Bảng 2). Bảng 2: Tiền sử sản phụ khoa và các đặc điểm tiền phẫu Yếu tố Số lượng (Trung bình ± ĐLC) Tỉ lệ % (Nhỏ nhất; lớn nhất) Số con (2,3±1,3) (1;5) Tử cung to 10 37,0 Khám lâm sàng Kích thước tử cung (tuần thai) 10,8±2,5 6;14 Đường kính tử cung trước sau (mm) (49,2±22,4) (17;102) Nội mạc tử cung (mm) (6,6±3,6) (2;15) Nhân xơ tử cung 8 29,6 Đường kính NXTC (mm) (52,2±15,7) (29;73 U buồng trứng) 10 37,0 Kích thước UBT (mm (46,6±16,6) (26;86) Vị trí UBT (P) 7 70,0 Siêu âm phụ khoa Vị trí UBT (T) 3 30,0 Cận lâm sàng Hb <12 g/dL 13 48,1 U buồng trứng 10 37,0 U xơ tử cung 9 33,3 Cổ tử cung phì ñại 3 11,2 CTC phì ñại+nhân xơ 1 3,7 Nhân xơ ñơn thuần 1 3,7 Tăng sinh NMTC 1 3,7 Rong kinh, cường kinh 1 3,7 Chẩn ñoán lâm sàng trước phẫu thuật Ung thư CTC tại chỗ 1 3,7 251 Thời gian thực hiện phẫu thuật trung bình là 2,3±1,3 giờ. 7,4% có tai biến trong mổ và 3,7% có tai biến sau mổ. Chẩn đoán trước và sau mổ gần như phù hợp. Thời gian nằm viện trung bình 5,4±2,9 ngày. Bảng 3. Các đặc điểm hậu phẫu Yếu tố Số lượng (Trung bình±ĐLC) Tỉ lệ % (Nhỏ nhất; lớn nhất) Thời gian phẫu thuật (giờ) (2,3±1,3) (1;5) Tử cung to 10 37,0 U buồng trứng 10 37 U xơ tử cung 9 33 Cổ tử cung phì ñại 3 11 U lạc NMTC 1 3 Nhân xơ 1 3 Tăng sinh NMTC 1 3 Rong kinh, cường kinh 1 3 Ung thư CTC tại chỗ 1 3 Chẩn ñoán lâm sàng sau phẫu thuật U buồng trứng 10 37 Tổn thương mạch máu 1 3,7 Tai biến trong phẫu thuật Dính trực tràng-eo TC 1 3,7 Tai biến sau phẫu thuật Viêm phúc mạc do thủng ñại tràng xích ma 1 3,7 Thời gian nằm viện (ngày) (5,4±2,9) (3;18) Sử dụng kháng sinh 17 63,0 BÀN LUẬN Nhân khẩu học Các đối tượng tham gia nghiên cứu có tuổi tập trung chủ yếu từ 40-59. Kết quả này cũng gần như phù hợp với BV Từ Dũ 20-60, Huế 33-58 và Quảng Nam 40-53 tuổi(1,2,3). Đa số đã lập gia đình và sinh con. Phần lớn bệnh nhân nằm trong nhóm trung niên trở lên hoặc chấm dứt tuổi sinh sản. Chỉ định cắt tử cung ở nhóm tuổi này nhiều là điều hiển nhiên. Các đặc điểm trước mổ Chẩn đoán trước mổ cũng gần giống nhau so với nghiên cứu khác thực hiện ở Việt Nam. 2 nhóm bệnh lý gặp nhiều nhất là u xơ tử cung và nhóm u nang buồng trứng ở người lớn tuổi(7). Các nhóm bệnh lý này đều thuộc chỉ định cắt tử cung bằng phẫu thuật nội soi. Có đến 48,1% co biểu hiện thiếu máu. > 20% co biểu hiện rối loạn kinh nguyệt. Điều này chứng tỏ u xơ tử cung thuộc nhóm có biến chứng thuộc nhóm chỉ định mổ. Các đặc điểm sau phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu chúng tôi là 2,3±1,3 giờ so với các nơi khác thực hiện: Từ Dũ (50-80 phút), Huế (60-130 phút), Quảng Nam (90-240 phút)(1,2,3). Như vậy thời gian thực hiện phẫu thuật của chúng tôi hơi kéo dài. Có nhiều khả năng xảy ra: (1) mức độ phức tạp của trường hợp phẫu thuật, (2) tai biến xảy ra trong mổ, (3) tay nghề phẫu thuật viên. Một nghiên cứu thực hiện ở Nhật vào năm 2001 về mở rộng phẫu thuật nội soi 252 bụng cho thấy ngoài nhu cầu về trang thiết bị, nhu cầu huấn luyện về kỹ thuật chiếm đến 50%(6) . Tai biến trong phẫu thuật ở nghiên cứu chúng tôi xuất hiện với tỉ lệ 7,4%. So với các bệnh viện khác thì tai biến trong nghiên cứu chúng tôi thực hiện khá cao. Vấn đề này cần lưu ý kỹ thuật thực hiện và số liệu cần đúc kết trên số lượng mẫu lớn hơn để có con số chính xác hơn. Tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật ở các BV khác gần như không có(1,2,3). Tỉ lệ các tai biến sau phẫu thuật xuất hiện ở các nơi khác thấp hơn: BV Từ Dũ (0,81%), BV Trung Ương Huế (2,2%), Quảng Ngãi 7% chủ yếu là nhiễm trùng mỏm cắt hoặc xuất huyết nội(1,3, 4). Tỉ lệ chuyển qua mở bụng trong nghiên cứu chúng tôi là 7,4%. Ở bệnh viện Quảng Ngãi là 2,4%. Một nghiên cứu khác thực hiện ở Pháp với tỉ lệ chuyển qua mở bụng là 6,7% (21 trường hợp)(5). Tóm lại, so sánh số liệu với các nghiên cứu còn tùy thuộc vào cỡ mẫu. Thời gian nằm viện trong nghiên cứu chúng tôi là 5,4±2,9 ngày. Kết quả gần giống như các tác giả Việt Nam khác(4). Tỉ lệ sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật trong nghiên cứu chúng tôi là 63%. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt tử cung là phương pháp mới được ứng dụng ở BV Nhân Dân Gia Định trong thời gian gần đây. Với những ưu điểm đã được nhiều y văn trên thế giới công nhận: giảm tai biến, giảm đau, giảm thời gian nằm viện, có tính thẩm mỹ cao. Tuy nhiên để áp dụng được phương pháp này với hiệu quả cao cần tập trung đào tạo nâng cao tay nghề chuyên môn, đầu tư trang thiết bị đúng mức. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Cẩm An (2006). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần bệnh lý u xơ tử cung tại khoa Sản bệnh viện Trung Ương Huế. Báo cáo tại Đại hội thành lập Hội Phẫu thuật Nội soi và Nội soi Việt Nam. Tháng 02 năm 2006. 2. Phạm Thị Thanh Nguyệt (2006). Ứng dụng phẫu thuật nội soi sản phụ khoa Bệnh viện Đa khoa Quảng Nam. Báo cáo tại Đại hội thành lập Hội Phẫu thuật Nội soi và Nội soi Việt Nam. Tháng 02 năm 2006. 3. Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2001). Áp dụng phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ. Tạp chí Phụ sản Việt Nam. Tháng 09 năm 2001, số 2, trang 29-32. 4. Trần Bá Tín (2008). Phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại khoa Sản bệnh viện Đa khoa Quảng Ngãi. Nghiên cứu Y học TP. HCM. Tập 12. Phụ bản 4, trang 368-371. 5. Chapron C., Laforest L., Ansquer Y., Fauconnier A., Fernandez B., Breart G. et al. (1999). Hysterectomy techniques used for benign pathologies: results of a French multicentre study. Hum Reprod. 14(10). 2464-2470. 6. Murakami T., Konno R., Terada Y., Sugawara J., Yaegashi N. & Okamura K. (2001). The current status of gynecological laparoscopic surgery in educational facilities in Japan. Tohoku J Exp Med. 193(3). 175-180. 7. Reich H. (1992). Laparoscopic hysterectomy. Surgical Laparoscopy & Endoscopy. Raven Press, New York. 2: 85-88.