Phẫu thuật nội soi cắt u thượng thận ở trẻ em: Tiếp cận đường qua phúc mạc hay sau phúc mạc

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 116 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U THƯỢNG THẬN Ở TRẺ EM: TIẾP CẬN ĐƯỜNG QUA PHÚC MẠC HAY SAU PHÚC MẠC Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thanh Liêm* TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo kinh nghiệm điều trị u thượng thận ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi đường qua phúc mạc và đường sau phúc mạc. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt u thượng thận từ tháng 12/2001 đến tháng 2 năm 2011 tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. Chỉ định chọn đường qua phúc mạc hay sau phúc mạc là do chủ quan phẫu thuật viên. Các dữ liệu được phân tích bao gồm kỹ thuật mổ, các đặc điểm khối u và kết quả sớm sau mổ. Kết quả: Có 23 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình 4,7 tuổi. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến thượng thận cùng khối u được thực hiện thành công ở 10/13 ca đường qua phúc mạc và 9/10 ca đường sau phúc mạc. Giữa 2 nhóm bệnh nhân được phẫu thuật đường qua phúc mạc và sau phúc mạc không có sự khác biệt có ý nghĩa về đặc điểm bệnh nhân; vị trí, tính chất khối u; thời gian mổ; tỷ lệ chuyển mổ mở. Tuy nhiên kích thước các khối u chỉ định cho đường sau phúc mạc là nhỏ hơn đáng kể so với đường qua phúc mạc (4,5 cm so với 5,6 cm) và thời gian phục hồi đường tiêu hóa sau mổ ở các ca đường sau phúc mạc là ngắn hơn có ý nghĩa (1 ngày so với 2 ngày). Không có biến chứng hay tử vong trong và sau mổ. Tất cả bệnh nhân được ra viện trong sức khỏe tốt. Kết luận: Nội soi điều trị u thượng thận trẻ em qua 2 đường qua phúc mạc và sau phúc mạc đều khả thi và an toàn trong những trường hợp chọn lọc. Đường sau phúc mạc có thể thích hợp hơn cho các khối u nhỏ, còn đường qua phúc mạc – cho các khối u lớn hơn. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, u thượng thận, qua phúc mạc, sau phúc mạc. ABSTRACT LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY FOR ADRENAL TUMOR: TRANSPERITONEAL OR RETROPERITONEAL APPROACH Tran Ngoc Son, Nguyen Thanh Liem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 116 - 120 Objectives: To report the authors’ experience with laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumor in children with transperitoneal and retroperitoneal approach. Methods: Medical records of all patients undergoing laparoscopic surgery for adrenal tumor from December 2001 to March 2010 at National Children’s Hospital, Hanoi, were reviewed. Choice of transperitoneal or RP approach was according to the surgeon preference. Laparoscopic techniques, tumor characteristics and early outcome were analyzed. Results: 23 patients were operated on, with mean age of 4.7 years. Laparoscopic adrenalectomy was successful in 10 of 13 transperitoneal cases and in 9 of 10 cases retroperitoneal cases. There was no significant difference between these two groups regarding patient characteristics, tumor character and location, operative * Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Ngọc Sơn ĐT: 0904138502 Email: drtranson@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 117 duration and conversion rate. However, mean size of tumors in the retroperitoneal group was significantly smaller than that of the transperitoneal group (4.5 cm vs 5.6 cm) and resuming of oral feeding in the retroperitoneal group was shorter (1 day vs 2 days). There was no complication or death. All patients recovered smoothly and were discharged in good health. Conclusions: Both transperitoneal and LP laparoscopic management of pediatric adrenal tumor can be safe and feasible in selected cases. retroperitoneal approach seems to be a better choice for small tumors, and transperitoneal - for larger ones. Key words: Laparoscopic surgery, adrenal tumor, transperitoneal, retroperitoneal approach. ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù phẫu thuật nội soi (PTNS) đã trở nên khá phổ biến trong điều trị nhiều bệnh lý ngoại khoa ở trẻ em, ứng dụng của PTNS trong điều trị u thượng thận ở bệnh nhi vẫn còn hạn chế(4,5). Trong y văn thế giới chỉ có vài báo cáo về đề tài này trên trên số ít bệnh nhân(1,3,9). Ở Việt Nam cho đến nay cũng chưa có mấy nghiên cứu được công bố về lĩnh vực này. Bệnh lý khá đa dạng của u thượng thận trẻ em (bao gồm cả u lành tính và ác tính), kích thước của khối u cũng như của dụng cụ nội soi thường tương đối to so với kích thước nhỏ của bệnh nhi, trường mổ hạn chế...là những khó khăn mà phẫu thuật viên phải cân nhắc khi chỉ định PTNS cắt u thượng thận trẻ em (UTTTE). Hiện tại vẫn còn nhiều ý kiến chưa thống nhất về chỉ định của PTNS trong điều trị UTTTE. Về phương diện kỹ thuật, có 2 cách tiếp cận là nội soi qua phúc mạc và sau phúc mạc đã được ứng dụng thành công cắt UTTTE trong thực tế(1,3,9). Tuy nhiên sự lựa chọn tối ưu giữa 2 cách tiếp cận này còn chưa được làm rõ(5,6). Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm báo cáo kinh nghiệm điều trị cắt UTTTE bằng PTNS với cả 2 cách tiếp cận, qua đó tìm câu trả lời cho những vấn đề nêu trên. Mục tiêu nghiên cứu Báo cáo kinh nghiệm điều trị u thượng thận ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi đường qua phúc mạc và đường sau phúc mạc. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là hồi cứu mô tả loạt ca bệnh có phân tích so sánh. Đối tương nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhi được PTNS điều trị u thượng thận từ 12/2001 đến 2/2011 tại bệnh viện Nhi Trung Ương. Các dữ liệu được tập hợp và phân tích bao gồm tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, đặc điểm khối u, kỹ thuật mổ nội soi, thời gian mổ, tỷ lệ chuyển mổ mở và kết quả sớm sau mổ. Chỉ định PTNS cũng như cách tiếp cận QPM hay SPM là do phẫu thuật viên quyết định. So sánh dữ liệu giữa 2 nhóm bệnh nhân mổ QPM hoặc SPM, chúng tôi dùng các phương pháp xử lý thống kê Chi-square, Fisher’s exact test hoặc T-test. Về kỹ thuật mổ, trong cách tiếp cận đường QPM, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng sang bên đối diện 60-900, có độn dưới eo. Phẫu thuật viên và người cầm camera đứng ở phía bụng bệnh nhân. Trocar 10 mm được đặt qua rốn hoặc cạnh rốn 2-3 cm về bên có u. Một trocar 5 mm được đặt ở vùng thượng vị và trocar 5 mm nữa được đặt ở khoảng trên mào chậu, gần đường nách trước. Nếu cần đặt thêm trocar 5 mm ở đường nách giữa, khoảng giữa xương sườn 12 và mào chậu. Đối với đường SPM, bệnh nhân nằm nghiêng sang bên đối diện 900, có độn dưới eo. Phẫu thuật viên và người cầm camera đứng ở phía lưng bệnh nhân. Trocar 10-12 mm được đặt ở khoảng giữa xương sườn 12 và mào chậu, sát mép cơ lưng. Một trocar 5 mm được đặt ở phía bụng gần dưới bờ sườn, trên đường nách trước và 1 trocar 5 mm được đặt ở trên đường nách sau, sát dưới xương sườn 12. Nếu cần, đặt thêm 1 trocar 5 mm nữa ở giữa 2 xương sườn 11 và 12 gần đường nách sau hoặc ở phía bụng. Phẫu tích là gần giống nhau ở cả 2 cách tiếp cận. Bộc lộ cực trên thận và cực dưới khối u. Phẫu tích tách u (cùng với phần tuyến thượng thận lành nếu còn) khỏi các tổ chức xung quanh, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 118 bộc lộ và clip, cắt tĩnh mạch thượng thận. Khối u sau khi cắt được cho vào túi nylon, cắt nhỏ trong túi và đưa ra ngoài qua lỗ trocar 10-12 mm. Trong trường hợp đường QPM, u quá to không vừa miệng túi, chúng tôi lấy nguyên khối u ra ngoài qua đường mở bụng Pfainenstiel. KẾT QUẢ Có 23 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu, 15 trẻ trai và 8 trẻ gái, với tuổi từ 1-11 tuổi (trung bình 4,7 tuổi). Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là đau bụng 43%, cao huyết áp 17%, dấu hiệu dậy thì sớm hoặc nam hóa 17%, buồn nôn và nôn 13%, yếu mệt 13%. Ba bệnh nhân là không có triệu chứng và khối u được phát hiện tình cờ khi siêu âm bụng vì những lý do khác không liên quan đến u. Tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm, chụp CT. Xét nghiệm nội tiết các hormone thượng thận được chỉ định khi có dấu hiệu lâm sàng liên quan. Khối u ở bên trái trong 12 ca, bên phải ở 11 ca. Kích thước trung bình của các khối u (đo theo đường kính lớn nhất) là 5,1 cm (xê dich từ 3 cm đến 11 cm). Bất thường hormone được phát hiện trên 6 ca (26%), trong đó các hormone vỏ thượng thận tăng trong 3 ca, hormone tủy thượng thận trong 3 ca. Bảng 1: So sánh PTNS điều trị UTTTE giữa đường QPM và đường SPM Tất cả (n=23) Đường qua phúc mạc (n= 13) Đường sau phúc mạc (n=10) Giá trị P (so sánh đường QPM và SPM) Tuổi trung bình (tuổi) 4.7 4.4 5.1 p>0,05 Giới nam nữ 15 8 9 4 6 4 p>0,05 Vị trí khối u bên trái bên phải 9 6 8 5 4 6 p>0,05 Kích thước u (cm) - trung bình - khoảng xê dịch 5.1 3.0 – 11.0 5.6 3.0- 11.0 4.5 3.0 – 6.0 p<0,05 Thời gian mổ (phút) trung bình khoảng xê dịch 132 35-260 135 35 - 260 128 90 - 220 p>0,05 Tất cả (n=23) Đường qua phúc mạc (n= 13) Đường sau phúc mạc (n=10) Giá trị P (so sánh đường QPM và SPM) Truyền máu trong mổ 2 1 ca 1 ca Số trocar sử dụng 3 trocars 4 trocars 11 12 6 7 5 5 p>0,05 Chuyển mổ mở 17% 23% 10% p>0,05 Giải phẫu bệnh: U lành tính: U ác tính 13 10 8 5 5 5 p>0,05 Ngày bắt đầu cho ăn lại sau mổ 1,6 ngày 2 ngày 1 ngày p<0,01 Đường QPM được sử dụng trong 13 ca (8 u bên trái và 5 u bên phải, kích thước trung bình 5,6 cm) và đường SPM trong 10 ca (4 u bên trái và u 6 bên phải, kích thước trung bình 4,5 cm). Cắt toàn bộ u cùng với tuyến thượng thận được thực hiện thành công ở 83% tất cả các ca, 77% đối với đường QPM và 90% đối với đường SPM. Thời gian mổ là từ 35 đến 260 phút (trung bình 128 phút). Bệnh phẩm được lấy qua trocar 10-12 mm (sau khi được cắt nhỏ trong túi nylon) trong 17 ca. Trong 2 trường hợp u lớn vượt quá kích thước túi, bệnh phẩm được lấy ra nguyên khối qua đường Pfainenstiel. Chỉ có 2 trường hợp phải truyển máu: đều là các bệnh nhân có cao huyết áp (1 ca PTNS đường QPM với khối u neuroblastoma lớn 9 cm, 1 ca đường SPM với pheochromocytoma 8 cm. Có 4 ca phải chuyển sang mổ mở, trong đó 3 ca là đường QPM và 1 ca là đường SPM, đều là các u thượng thận bên phải. Nguyên nhân là do chảy máu trong mổ không kiểm soát được bằng nội soi ở 3 trường hợp và khối u xâm lấn vào gan phải (phải cắt gan) ở trường hợp còn lại. So sánh chi tiết giữa 2 cách tiếp cận QPM và SPM được trình bày ở bảng 1. Có thể thấy không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) giữa 2 nhóm bệnh nhân được phẫu thuật QPM hoặc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 119 SPM về đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới); vị trí, tính chất khối u; thời gian mổ; truyền máu trong mổ; tỷ lệ chuyển mổ mở. Tuy nhiên kích thước các khối u chỉ định cho đường SPM là nhỏ hơn đáng kể so với đường QPM và thời gian phục hồi đường tiêu hóa (cho ăn lại sau mổ) ở các ca đường SPM là ngắn hơn có ý nghĩa (p < 0,05). Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy u lành tính trong 13 trường hợp (1 u quái trưởng thành, 2 adenoma vỏ thượng thận, 4 u tủy thượng thận (pheochromocytoma) và 6 ganglioneuroma). Mười ca là u ác tính, bao gồm 6 u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma), 3 u hạch nguyên bào thần kinh (ganglioneuroblastoma) và 1 carcinoma vỏ thượng thận. Không có biến chứng hay tử vong trong và sau mổ. Tất cả bệnh nhân phục hồi tốt sau mổ và được ra viện trong trạng thái sức khỏe tốt. Các bệnh nhân u tủy thượng thận, huyết áp đều về giới hạn bình thường. BÀN LUẬN Trường hợp PTNS đầu tiên cắt u thượng thận được Gagner M. công bố đầu tiên năm 1992 trên bệnh nhân người lớn(2) và đến nay phương pháp này đã trở thành phổ biến đối với các bênh nhân người lớn. Sau đó kỹ thuật này đã được áp dụng ở trẻ em và uu điểm của PTNS so với mổ mở trong điều trị UTTTE cũng đã được báo cáo(10). Tuy nhiên chỉ có ít các báo cáo về ứng dụng của PTNS trong điều trị UTTTE và trên các số lượng nhỏ bệnh nhân(1,3,9). Tần suất mắc u thượng thận thấp ở trẻ em, những lo ngại về kích thước người nhỏ của bệnh nhi so với kích thước tương đối lớn của khối u và của dụng cụ nội soicó thế là một số giải thích cho điêu này. Nghiên cứu của chúng tôi với ứng dụng PTNS điều trị UTTTE trên 23 bệnh nhân là một trong những báo cáo loạt bệnh nhân lớn nhất từ một trung tâm cho đến nay trong y văn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã khẳng định tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả của PTNS trong điều trị UTTTE, tương tự như kết quả của các nghiên cứu khác(1,3,9). Mặc dù tỷ lệ chuyển mổ mở trong loạt bệnh nhân của chúng tôi là tương đương so với các tác giả khác(3,5,6), chúng tôi cho rằng tỷ lệ này sẽ thấp hơn nếu chẩn đoán hình ảnh trước mổ được thực hiện tốt hơn, cho thấy được chính xác hơn mối liên quan của khối u đến các cơ quan tổ chức xung quanh. Chẳng hạn như trong trường hợp 1 bệnh nhân của chúng tôi với khối u xâm lấn vào gan phải nếu chẩn đoán chính xác trước mổ đã có thể được chỉ định mổ mở thay cho mổ nội soi. Chỉ định các trường hợp UTTTE nào là thích hợp cho PTNS vẫn còn là vấn đề chưa được thống nhất. Trong khi một số tác giả khuyến cáo PTNS chỉ nên được ứng dụng cho các u lành tính(4,5), các tác giả khác cho rằng PTNS cũng có thể được chỉ định cho các u ác tính nhỏ, bao gồm cả u nguyên bào thần kinh(1,3,8,9). Kích thước tối đa của UTTTE có thể chỉ định được cho PTNS chưa được làm rõ, nhưng trong loạt bệnh nhân của chúng tôi khối u lớn nhất kích thước 11 cm đã được PTNS thành công. Chúng tôi chia sẻ quan điểm chọn UTTTE cho PTNS cần dựa trên mối quan hệ tỷ lệ kích thước khối u so với kích thước người bệnh(4,9) chứ không dựa trên một con số tuyệt đối. Phân biệt u lành tính hay u ác tính trước mổ chỉ dựa trên chẩn đoán hình ảnh là không thể hoàn toàn tin cậy(7). Do đó, theo kinh nghiệm loạt bệnh nhân này, chúng tôi cho rằng chỉ định thích hợp cho PTNS là các UTTTE tương đối nhỏ, có ranh giới rõ, không xâm lấn vào các tổ chức xung quanh, không bao quanh các mạch máu lớn và không có nghi ngờ di căn, không phụ thuộc vào tính chất khối u lành tính hay ác tính. PNTS cắt UTTTE được đa số các tác giả thực hiện bằng đường QPM(1,4,9), đường SPM được ứng dụng ít hơn(5). Có rất ít nghiên cứu so sánh giữa 2 cách tiếp cận PTNS này trong điều trị UTTTE và kết quả cũng rất khác nhau(5,6). Trong khi một số tác giả báo cáo đường SPM cho kết quả tốt đối với các UTTTE nhỏ, bên trái(5), một số tác giả khác lại thông báo kết quả không tốt với cùng nhóm các u như vậy(6). Trong loạt bệnh nhân này của chúng tôi, cả 2 cách tiếp cận đã Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 120 được ứng dụng và kết quả cho thấy cả hai đều hiệu quả cho UTTTE ở cả bên phải và bên trái. Tuy vậy, PTNS cắt UTTTE ở bên phải là khó hơn và tỷ lên chuyển mổ mở là cao hơn có ý nghĩa so với bên trái (p < 0,05). Tất nhiên trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên có ảnh hưởng tới việc chọn lựa cách tiếp cận. Theo kết quả nghiên cứu này, đường SPM có lợi thế phục hồi nhanh hơn sau mổ. Thêm nữa, vì đi ngoài phúc mạc nên có thể tránh được nguy cơ tắc ruột dính sau mổ. Do đó, cách tiếp cận SPM là lựa chọn hàng đầu của chúng tôi hiện tại. Tuy nhiên vì trường mổ ở khoảng sau phúc mạc là hạn chế hơn so với đường QPM, đường SPM nên chỉ được chỉ định ở các khối u tương đối nhỏ (theo kinh nghiệm của chúng tôi, tốt nhất là dưới 5-6 cm). Đối với các u lớn hơn, nên chọn đường QPM. Một số tác giả khuyến cáo sử dụng thường qui 4 trocar trong PTNS cắt UTTTE(4). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy một nửa các trường hợp có căt u an toàn và hiệu quả chỉ với 3 trocar. Chúng tôi cho rằng trocar thứ 4 chỉ cần đặt thêm nếu khi phẫu thuật với 3 trocar gặp khó khăn. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị u thượng thận trẻ em qua đường QPM và SPM đều khả thi và an toàn trong những trường hợp chọn lọc: các khối u tương đối nhỏ so với kích thước của bệnh nhi, ranh giới rõ, không xâm lấn các tổ chức xung quanh, không bao quanh các mạch máu lớn và không có dấu hiệu di căn. Đường SPM nên được chỉ định cho các khối u nhỏ, còn đường QPM – cho các khối u lớn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Shanafey S, Habib Z (2008). Feasibility and safety of laparoscopic adrenalectomy in children: special emphasis on neoplastic lesions. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 18 (2): 306-9. 2. Gagner M, Lacroix A, et al (1992). Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med; 327:1033. 3. Kadamba P, Habib Z, et al (2004). Experience with laparoscopic adrenalectomy in children. J Pediatr Surg; 39:764-767. 4. Miller KA, Albanese C, et al (2002). Experience with laparoscopic adrenalectomy in pediatric patients. J Pediatr Surg; 37 (7): 979-82. 5. Mirallie E, Leclair MD, et al (2001). Laparoscopic adrenalectomy in children. Surg Endosc; 15:156-160. 6. Pampaloni F, Valeri A, et al (2006). Experience with laparoscopic adrenalectomy in children. Chir Ital; 58(1):45-54. 7. Romano P, et al (2007). Adrenal masses in children: the role of minimally invasive surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech; 17 (6): 504-7. 8. Saad DF, Gow KW, et al (2005). Laparoscopic adrenalectomy for neuroblastoma in children: a report of 6 cases. J Pediatr Surg; 40 (12): 1948-50. 9. Skarsgard ED, Albanese CT (2005). The safety and efficacy of laparoscopic adrenalectomy in children. Arch Surg; 140 (9): 905-8. 10. Stanford A, Upperman JS, et al (2002). Surgical management of open versus laparoscopic adrenalectomy: outcome analysis. J Pediatr Surg; 37 (7): 1027-9.