Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh dây thanh tại khoa tai mũi họng bệnh viện nhân dân Gia Định (2000 – 2010)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 54 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH DÂY THANH TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH (2000 – 2010) Trần Việt Hồng* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Bệnh ở dây thanh gây rối loạn giọng nói làm ảnh hưởng ñến công việc và giao tiếp xã hội ngày càng tăng. Điều trị loại bỏ tổn thương thực thể trên dây thanh trước ñây chủ yếu là vi phẫu qua kính hiển vi(7). Ngày nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới ñã ứng dụng phẫu thuật bệnh ở dây thanh bằng phương pháp nội soi. Từ năm 2000 – 2010 tại khoa TMH BV Nhân Dân Gia Định, chúng tôi ñã ứng dụng kỹ thuật vi phẫu thuật qua nội soi ñiều trị các bệnh ở dây thanh quản. Mục tiêu: Đánh giá kết quả ñiều trị bệnh ở dây thanh qua phẫu thuật nội soi ống cứng Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Cỡ mẫu 415 bệnh nhân bị bệnh ở dây thanh chia ra các nhóm u lành tính ở dây thanh như: hạt dây thanh, pôlýp dây thanh, u nang dây thanh, papillome thanh quản, phù Reinke, viêm dầy niêm mạc dây thanh, sẹo hẹp dính dây thanh. Nhóm hở thanh môn do liệt dây thanh, teo dây thanh, khuyết lõm niêm mạc dây thanh và nhóm ung thư dây thanh. Một nghiên cứu tiến cứu mô tả có can thiệp ñược thực thực hiện vi phẫu thuật ñiều trị các tổn thương thực thể ở dây thanh và ñánh giá kết quả ñiều trị theo dõi sau phẫu thuật từ 1 ñến 3 tháng. Kết quả: 415 bệnh nhân gồm: nữ 63,4%, nam 36,4% tuổi trung bình 35,4 có các bệnh lý dây thanh ñược phẫu thuật qua nội soi. Kết quả số bệnh nhân u lành tính dây thanh chiếm 85,8%, sau phẫu thuật kết quả thành công cải thiện giọng nói là 93,12%. Số bệnh nhân bị hở thanh môn là 12%, sau phẫu thuật ñược cải thiện giọng nói thành công là 92%. Số bệnh nhân bị ung thư dây thanh là 2,2%, có 2 bệnh nhân sau phẫu thuật trên 5 năm chưa thấy tái phát. Tất cả bệnh nhân ñược phẫu thuật qua nội soi không có tai biến và biến chứng trong, sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh ở dây thanh là phương pháp hiện ñại, mới, an toàn, tiện lợi. Kết quả ñiều trị hiệu quả cao ở tất cả các nhóm bệnh u lành tính và hở thanh môn ñạt tỷ lệ thành công từ 92% - 93,12%. Bệnh nhân hài lòng cao với sự cải thiện giọng nói sau phẫu thuật. Từ khóa: Vi phẫu thanh quản qua ống nội soi cứng. ABSTRACT ENDOSCOPIC SURGERY IN LARYNGEAL DISEASE IN ENT DEPARTMENT OF NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL (2000-2010) Tran Viet Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 54 -58 Introduction: Voice disorder due to vocal cord disease influences patient’s work and social communication commonly. Previously, treatment was mainly microscopic surgery. Nowadays, Vietnam as wellas other countries in the world use endoscopic surgery in larynx disease treatment. At Nhan Dan Gia Dinh hospital, we have used this technique since 2000. Aim: To evaluate result of endoscopic surgery in treatment of vocal cord disease Objective and study method: 415 patients of vocal cord lesions were divided into the benign lesion group composed nodule, polyp, cyst, papilloma, Reinke edema, chronic inflammation, glottic stenosis. And another group is glottic insufficiency group composed vocal cord paralysis,vocal cord atrophy, sulcus vergeture and the vocal cord cancer group. We made the prospective study. All patients were treated by endoscopic surgery and the follow-up time after operation was 1-3 months. Result: 415 patients included 63.4% female, 36.4 % male. Mean age is 36.4. The benign lesion * Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: TS.BS. Trần Việt Hồng ĐT: 0913.904.736 Email: bshong_lam_21@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 55 group is 85.8%, the post-op voice quality improves 93.12%.The glottic insufficiency group is 12%, the post-op voice quality improves 92%. The vocal cord cancer group is 2.2% in which 2 patients haven’t been recurrent for 5 years post-op. There was no complication during and after surgery. Conclusion: Endoscopic surgery in laryngeal disease is the new, safe, convenient technique. The result is good for the benign lesion group and the glottic insufficiency group with the success rate from 92% to 93.12%. Patients were satisfied with the voice quality improvement after operation. Key words: Rigid Endoscopy associated with Microlaryngeal Surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý ở dây thanh gây rối loạn giọng nói làm ảnh hưởng tới công việc giao tiếp xã hội ngày càng nhiều.Việc ñiều trị các bệnh ở dây thanh bằng nội khoa, luyện âm không ñược cải thiện trước ñây ñược vi phẫu qua kính hiển vi ñể loại bỏ tổn thương. Ngày nay do phát triển của nội soi ngành Tai Mũi Họng ở Việt Nam cũng như trên thế giới ñã áp dụng ñiều trị các bệnh ở dây thanh bằng kỹ thuật nội soi. Từ năm 2000 khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định chúng tôi ñã áp dụng kỹ thuật nội soi ñể vi phẫu thuật các bệnh ở thanh quản. Chúng tôi thực hiện ñề tài nghiên cứu trong 10 năm với mục tiêu nghiên cứu là ñánh giá kết quả ñiều trị bệnh ở dây thanh qua phẫu thuật nội soi ống cứng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả có can thiệp Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ≥ 16 tuổi có các bệnh lý ở dây thanh gây rối loạn giọng nói có chỉ ñịnh phẫu thuật ñến khám tại phòng khám Tai Mũi Họng từ 6/2000 - 6/2010. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân bị rối loạn giọng nói khàn tiếng, nói hụt hơi, khó thở - Qua nội soi và soi hoạt nghiệm thanh quản (Stroboscopy)(Error! Reference source not found.) có các tổn thương ở dây thanh: Nhóm u lành tính như: Hạt dây thanh, pôlýp dây thanh, u nang dây thanh, papilloma thanh quản, phù Reinke, sẹo hẹp thanh môn, viêm dầy niêm mạc dây thanh Nhóm hở thanh môn do: liệt dây thanh một bên, teo dây thanh, khuyết lõm niêm mạc dây thanh. Nhóm ung thư dây thanh. Dụng cụ nghiên cứu: - Máy nội soi chẩn ñoán ống mềm, ống cứng, máy soi hoạt nghiệm thanh quản (Karl-Storz) - Máy nội soi phẫu thuật có ống nội soi thanh quản 5,0 (0o,30o,70o,120o) - Dụng cụ vi phẫu thanh quản: kìm, kéo, bóc tách vi phẫu, ống hút các cỡ và các chiều thẳng, cong P, cong T, nghiêng 45o, các loại que ñốt ñiện có ống hút - Bộ soi treo thanh quản tôi tự chế dựa theo kiểu dáng bộ Chevalier Jackson có cải tiến ñể gắn ống nội soi thanh quản 5.0. - Phương pháp tiến hành - Bệnh nhân ñược gây mê nội khí quản số nhỏ 5,5 – 6,0 qua ñường mũi - Soi treo thanh quản bằng ống soi treo tự chế bệnh nhân nằm ở tư thế Rose. Luồn ống nội soi thanh quản 5,0 vào ống gắn cải tiến trong lòng ống soi treo. Lắp optique vào Camera qua hệ thống máy nội soi quan sát trên màn hình Tivi ñể tiến hành phẫu thuật. * Đối với nhóm u lành tính dây thanh: Hạt dây thanh, u nang dây thanh, pôlýp dây thanh, phù Reinke tôi dùng kìm, kéo, dụng cụ bóc tách lấy khối u và dịch nhầy, lấy các tổn thương trên dây thanh, không ñược làm tổn thương vào tổ chức lành xung quanh và cơ phía dưới. Tổn thương lấy ra gửi làm giải phẫu bệnh lý(Error! Reference source not found.,2). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 56 Bệnh nhân bị sẹo hẹp thanh môn, dính 2 dây thanh tôi dùng kéo, que ñốt ñiện vi phẫu cắt bỏ sẹo hẹp. * Nhóm hở thanh môn do liệt dây thanh một bên, teo dây thanh, khuyết lõm niêm mạc dây thanh qua nội soi tiêm mỡ tự thân vào dây thanh làm phồng dây thanh cho khép kín thanh môn khi phát âm. * Nhóm ung thư dây thanh ở giai ñoạn sớm dùng kéo, que ñốt ñiện cắt dây thanh bên tổn thương ñể ñiều trị và tổn thương lấy ra gửi làm giải phẫu bệnh lý. Dữ liệu thu thập - Trước mổ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng khàn tiếng, hụt hơi, qua nội soi và soi hoạt nghiệm thanh quản có tổn thương ở dây thanh - Sau mổ: số bệnh nhân hết, giảm khàn tiếng, không hết khàn tiếng, mức ñộ hài lòng với giọng nói ñược cải thiện cao, vừa, không hài lòng. Qua soi hoạt nghiệm thanh quản và nội soi dây thanh, thanh môn “rất tốt” khi lấy hết tổn thương, dây thanh phẳng ñều, có sóng rung niêm mạc, thanh môn khép kín khi phát âm; “tốt” lấy hết tổn thương, dây thanh phẳng, có một vài ñiểm sẹo, sóng rung niêm mạc có nhưng chưa hoàn thiện tốt, thanh môn chưa khép kín hoàn toàn, “Không tốt” tổn thương tái phát hay không lấy hết, niêm mạc dây thanh không phẳng ñều, sóng rung niêm mạc kém. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Có 415 bệnh nhân ñược ñiều trị phẫu thuật nội soi trong ñó nam chiếm 36,4%, nữ 63,6%, tuổi trung bình 35,4 nhỏ nhất là 16 lớn nhất là 71 - Kết quả cụ thể ñối với từng nhóm bệnh - Nhóm u lành tính dây thanh có 356 bệnh nhân chiếm 85,8% Bảng 1: Các bệnh tổn thương lành tính ở dây thanh Loại tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ % Hạt dây thanh 188 52,8 Pôlýp dây thanh 72 20,3 U nang, u biểu bì dây thanh 54 15,2 Viêm dầy niêm mạc dây thanh 15 4,2 Phù Reinke 14 3,9 Papilloma thanh quản 9 2,5 Sẹo hẹp dính dây thanh 4 1,1 Tổng số 356 100 Nhóm hở thanh môn: 50 bệnh nhân tỉ lệ 12% Bảng 2: Các bệnh gây hở thanh môn Loại tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ % Liệt dây thanh một bên 35 70 Teo dây thanh 8 16 Khuyết lõm niêm mạc dây thanh 7 14 Tổng số 50 100 Nhóm ung thư dây thanh 9 bệnh nhân, tỷ lệ 2,2%. Trong ñó ung thư dây thanh 1 bên là 2 bệnh nhân, ung thư dây thanh 2 bên là 4 bệnh nhân, ung thư ở mép trước dây thanh là 3 bệnh nhân. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật - Trước phẫu thuật số bệnh nhân bị khàn tiếng là 100% - Bệnh nhân ñược theo dõi ñánh giá sau phẫu thuật từ 1 – 3 tháng không có tai biến và biến chứng trong và sau mổ, bệnh nhân ñược xuất viện trong ngày hoặc ngày hôm sau. Đánh giá hiệu quả ñiều trị dựa vào cải thiện triệu chứng khàn tiếng và hình ảnh dây thanh qua nội soi, soi hoạt nghiệm thanh quản. - Nhóm bệnh u lành tính dây thanh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 57 Bảng 3: Đánh giá kết quả sau phẫu thuật triệu chứng khàn tiếng Triệu chứng khàn tiếng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Hết khàn tiếng Giảm khàn tiếng Không giảm + tái phát 299 32 25 83,99% 8,99% 7,02% Tổng số 356 100% Bảng 4: Triệu chứng thực thể hình dây thanh qua nội soi và soi hoạt nghiệm thanh quản (Stroboscopy) Mức ñộ hình dây thanh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Rất tốt Tốt Không tốt 298 34 24 83,71% 9,55% 6,74% Tổng số 356 100% Nhận xét: Qua bảng 3, 4 tỷ lệ thành công cải tiến triệu chứng cơ năng 92,98%, thực thể 93,26%. Tổng hợp thành công 93,12% Nhóm hở thanh môn ñánh giá kết quả sau phẫu thuật 1- 3 tháng dựa vào triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật khàn tiếng và hụt hơi là 100%. Sau phẫu thuật bệnh nhân ñược cải thiện giọng nói và thấy hài lòng cao, vừa, không hài lòng. Bảng 5: Mức ñộ hài lòng về giọng nói khàn tiếng và hụt hơi ñược cải thiện Mức ñộ hài lòng về giọng nói Số bệnh nhân Tỷ lệ % Hài lòng cao Hài lòng vừa Không hài lòng 35 11 4 70% 22% 8% Tổng số 50 100% Bảng 6: Kết quả hình dây thanh qua nội soi và soi hoạt nghiệm thanh quản (Stroboscopy) Mức ñộ hình dây thanh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Rất tốt Tốt Không tốt 34 12 4 68% 24% 8% Tổng số 50 100% Tổng hợp nhóm hở thanh môn thành công sau phẫu thuật là 92%. Nhóm ung thư dây thanh: có 2 bệnh nhân ñược cắt dây thanh toàn phần qua nội soi trên 5 năm chưa thấy tái phát. 7 bệnh nhân ñược sinh thiết và phẫu thuật qua ñường ngoài kết hợp hóa, xạ trị chưa thấy tái phát. BÀN LUẬN Bàn luận về phương pháp phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh dây thanh - Từ 1958 Salco ñã dùng kính hiển vi Zeiss ñể quan sát vi phẫu thuật ở thanh quản. Năm 1995 Mario Andrea(4) ñã ñưa kỹ thuật nội soi vào vi phẫu thanh quản, chúng tôi ñã ứng dụng kỹ thuật này từ năm 2000, nghiên cứu dùng ống nội soi thanh quản 5,0 (00 , 300, 700, 1200) dài 24 cm với ưu ñiểm là khi lắp vào camera sẽ ở xa ñầu ngoài của ống nội soi treo thanh quản do ñó ít ảnh hưởng ñến thao tác của phẫu thuật viên khi ñưa dụng cụ phẫu thuật vào trong lòng ống soi treo hẹp. Đường kính của ống soi thanh quản 5,0 lớn hơn ống nội soi xoang 4.0. Do có nhiều sợi quang học nên có ñộ nét hình ảnh cao, hình bệnh lý ñược phóng to, rõ nét hơn. Mặt khác với ống nội soi (00, 300, 700, 1200) chúng ta có thể quan sát ñược mọi tổn thương ở các ngách sâu, bờ tự do, mặt trên, dưới dây thanh. Những ưu ñiểm này kính hiển vi và ống nội soi mũi xoang nhìn thẳng không có ñược. - Với ưu ñiểm của máy nội soi, phẫu thuật viên nhìn trên màn hình Tivi ñể phẫu thuật rất tiện lợi, không mỏi mắt và thao tác trong tư thế thoải mái hơn. So sánh kỹ thuật này với kỹ thuật mổ qua kính hiển vi trên 180 bệnh nhân của chúng tôi trước ñây thấy phương pháp phẫu thuật qua nội soi nhẹ nhàng hơn, thoải mái hơn và hiệu quả cao. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 58 Bàn luận về kết quả ñiều trị các bệnh ở dây thanh sau phẫu thuật nội soi Kết quả trước phẫu thuật 100% bệnh nhân bị khàn tiếng, sau phẫu thuật theo dõi 1 tháng trong nhóm bệnh u lành tính dây thanh số bệnh nhân giảm và hết khàn tiếng là 92,98%. Số bệnh nhân ñược lấy hết tổn thương và phục hồi sinh lý, giải phẫu dây thanh, hình dây thanh rất tốt và tốt là 93,26%. Tổng hợp số bệnh nhân ñược thành công sau phẫu thuật là 93,12%. So sánh kết quả của Nguyễn Đức Tùng(5) theo dõi sau phẫu thuật 1 tháng tỷ lệ hết và giảm khàn tiếng trên 110 bệnh nhân là 90%. Nguyễn Phương Mai(6) phẫu thuật qua kính hiển vi cho 83 bệnh nhân tỷ lệ lành bệnh là 85,7%. Theo Bouchayer(1) kết quả bệnh nhân cải thiện giọng nói sau phẫu thuật pôlýp dây thanh là 97%, u nang là 95%. Với kết quả này so với các tác giả trong nước của tôi gần tương ñương, so sánh tác giả nước ngoài có hiệu quả cao hơn. - Nhóm hở thanh môn: bệnh nhân trước phẫu thuật bị khàn tiếng và hụt hơi là 100%. Sau phẫu thuật, theo dõi từ 1 – 3 tháng số bệnh nhân ñược cải thiện giọng nói và cảm thấy hài lòng cao và vừa là 92%. So với kết quả của Hsiung(3) trên 101 bệnh nhân hở thanh môn theo dõi sau phẫu thuật 1 tháng là 95%, Shaw(8) ñiều trị 22 bệnh nhân liệt dây thanh ñược tiêm mỡ dây thanh thành công là 100%. - So sánh phương pháp phẫu thuật qua nội soi và kính hiển vi kết quả ñiều trị các bệnh dây thanh cho hiệu quả tốt hơn và nhẹ nhàng hơn. KẾT LUẬN - Phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh ở dây thanh là phương pháp hiện ñại, mới, an toàn, tiện lợi có thể triển khai ở các cơ sở ñiều trị TMH nếu có máy nội soi và dụng cụ phẫu thuật thích hợp. - Kết quả ñiều trị bệnh ở dây thanh bằng phương pháp nội soi ñạt hiệu quả cao ở tất cả các nhóm bệnh u lành tính dây thanh và nhóm hở thanh môn với tỷ lệ thành công từ 92% - 93,12% không có tai biến và biến chứng trong, sau mổ, bệnh nhân có hậu phẫu nhẹ nhàng và hài lòng cao sau ñiều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bouchayer M (1992). Nodules, polypes, pseudo-myxomes dans pratique phoniatrique en ORL. Masson pp. 42 - 46. 2. Guerrier Y (1987). ‘‘Indications opératoires dans les tumeurs bénignes du larynx’’. Traité de technique chirurgical ORL et cervico – facial, Tome 3, pp. 221-222. 3. Hsiung MW, Lu Pai (2006). “Autogenous fat injection for glottic insufficiency: analysis of 101 cases and correlation with patients’ self- assessment”. Acta Otolaryngol, 126 (2), pp. 191 – 196. 4. Mario A, Dras O (1995) “Rigid endoscopy associated with microlaryngeal surgery (REMS)”, Lisbon, Portugal, Karl – Storz – Endoskope. 5. Nguyễn Đức Tùng (2003). Vi phẫu thanh quản kết hợp ống nội soi quang học cứng tại BV Đại học Y Dược TP.HCM cơ sở II từ tháng 09/2002 ñến tháng 09/2003. Luận văn Thạc sỹ Y khoa, Đại học Y Dược TPP.HCM 6. Nguyễn Phương Mai (1999). Nhận xét lâm sàng và kết quả ñiều trị tổn thương lành tính ở dây thanh tại trung tâm Tai Mũi Họng TP.HCM. Luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Dược TP.HCM. 7. Remade M, Friedrich G (2003). “Phonosurgery of the vocal folds: a classification proposal”. Ear Arch Otorhinolaryngol. Vol. 260, pp. 1 - 6. 8. Shaw GY, Szewezyk MA (1997). “Autologous fat injection into the vocal fold: technical considerations and long-term follow up”. Laryngoscope. Vol 107, pp. 86 - 177. 9. Trần Việt Hồng, Huỳnh Khắc Cường (2001). “Ứng dụng kỹ thuật nội soi vào vi phẫu thanh quản”.Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tập 5(4), tr. 69 - 72.