Phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp tại bệnh viện bình dân

119 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Hồ Nam*, Nguyễn Bá Minh Nhật*, Hồ Khánh Đức*, Nguyễn Văn Việt Thành* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Phẫu thuật ít xâm lấn hiện nay ñược sử dụng rộng rãi trong ñiều trị bướu giáp. Mục ñích của phẫu thuật nội soi là giải quyết ñược vấn ñề về thẩm mỹ, Bn không có sẹo mổ ở cổ. BV Bình Dân ñã thực hiện phẫu thuật nội soi trong diều trị bệnh lý tuyến giáp từ 2006. Mục tiêu: Mô tả kỹ thuật mổ và ñánh giá kết quả ñiều trị Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả tất cả các trường hợp bướu giáp ñược phẫu thuật nội soi tại BV Bình Dân từ 6/2007 – 6/2009. Kết quả: Trong 2 năm, 76 trường hợp bướu giáp ñược phẫu thuật nội soi tại BV Bình Dân (8 nam - 68 nữ) và ñược theo dõi ít nhất 3 tháng. Độ tuổi trung bình là 32 (16 - 63 tuổi). Bướu giáp ñơn nhân 62 TH (82%); bướu giáp ña nhân 1 thuỳ 4 TH (5%); bướu giáp ña nhân 2 thuỳ 5 TH (6,5%); Basedow ổn 5 TH (6,5%). K giáp qua FNA trước mổ 0%. Kích thước bướu trung bình ở mỗi thuỳ qua siêu âm là 3cm (2-5). Khoang thao tác vùng cổ ñược tạo bằng ñốt ñiện ñơn cực với khí CO2 áp lực 8-10mmHg. Bướu ñược cắt bằng dao siêu âm.Thời gian phẫu thuật trung bình 100 phút (60-180). 2 bệnh nhân phải mổ hở lại do chảy máu sau mổ. 2 TH bị khàn tiếng nhẹ và hồi phục sau 3 tháng. 2 TH tê tay tạm thời sau mổ. Không TH nào bị nhiễm trùng vết mổ. Tất cả Bn sau mổ ñều hài lòng về tính thẩm mỹ, không có cảm giác nuốt vướng sau mổ giống phẫu thuật hở. Kết luận: Đây là kỹ thuật mổ an toàn và hiệu quả ñối với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong mổ nội soi và mổ hở bướu giáp. Lợi ích lớn nhất ñối với Bn là mang tính thẩm mỹ cao. Kỹ thuật có thể áp dụng trong ñiều trị bướu giáp ñơn nhân to hơn và bướu giáp 2 thùy. Từ khoá: Phẫu thuật nội soi bướu giáp SUMMARY ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY FOR THE TREATMENT OF GOITER AT BINH DAN HOSPITAL Introduction: Minimally invasive surgery is widely employed for the treatment of goiter. The greatest benefits of this procedure is better cosmetic results, no scarring at the neck. We have performed endoscopic thyroidectomy since 2006 Objectives: In this study, we have described our technique and evaluated the feasibility and efficacy of this procedure. Materials and Methods: Descriptive study – all patients have the goiter treated by endosopic thyroidectomy from 6/ 2007 to 6/2009 Results: In 2 years, 76 cases of endoscopic thyroidectomy were done with a 3 month follow- up at our center in 8 male and 68 female patients. Mean age was 32 (range 16 to 63). 62 solitary nodular goiter (82%); 4 multinodular at one lobe (5%); 5 multinodular at two lobes (6.5%) and 5 Basedow (6.5%) underwent near-total lobectomy or thyroidectomy. No malignant tumor was detected by FNA.The mean diameter of one lobe is 3 cm (range 2 to 5 cm) under ultrasound diagnostic. The working space for adequate visualization was created by pneumoinsufflation with carbon dioxide (CO 2) and a continuous pressure of 8 to 10 mmHg was maintained. The thyroid lobectomy was realized by harmonic scapel. The mean operating time was 100 min (range 60-180 min). 2 patients required conversion to open cervicotomy for cervico-hematoma postoperative. 2 cases recurrent laryngeal nerve palsies and only 2 cases postoperative tetany occurred. No infection of the chest wall scar. All patients were satisfied with the cosmetic results. * Khoa Ngoại Lồng Ngực- Mạch máu BV Bình Dân Địa chỉ liên lạc: BS. Hồ Khánh Đức ĐT: 0958924262 Email: hkduc@yahoo.com 120 Conclusions: It is a safe and effective technique in the hands of an appropriately trained surgeon. The patients get a cosmetic benefit. It is possible to remove large nodules and perform as well as total thyroidectomies using our endoscopic approach. Key word: Endoscopic thyroidectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp là một bệnh lý phổ biến ở Việt Nam. Hằng năm, tại BV Bình Dân chúng tôi mổ hơn 1000 trường hợp bướu giáp. Sau phẫu thuật bệnh nhân có vết sẹo ở cổ, gây mất thẩm mỹ, ảnh hưởng ñến sinh hoạt, giao tiếp của người bệnh. Phẫu thuật nội soi là phương pháp mổ ít xâm lấn, không ñể lại sẹo xấu và là xu hướng phát triển của thế giới. Tại Việt Nam, từ năm 2004, BV Nội tiết Trung Ương Hà Nội, BV Nhân Dân Gia Định Tp HCM ñã bước ñầu tiến hành phẫu thuật bướu giáp qua nội soi. Tại BV Bình Dân, chúng tôi ñã thực hiện các TH cắt bướu giáp với ñường mổ nhỏ qua hỗ trợ của nội soi từ 2004. Phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn qua nội soi ñược chúng tôi thực hiện từ 2006. Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả kỹ thuật mổ và ñánh giá kết quả sớm qua 76 trường hợp trong 2 năm. Mục tiêu nghiên cứu • Áp dụng kỹ thuật mổ nội soi trong ñiều trị bướu giáp • Đánh giá tính hiệu quả của pp này qua kết quả ñiều trị PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu - Tiền cứu mô tả các TH bướu giáp ñược phẫu thuật nội soi từ 6/2007-6/2009 tại BV Bình Dân. Theo dõi tái khám sau 3 tháng Chỉ ñịnh mổ nội soi - Các TH bướu giáp có ñường kính mỗi thùy qua siêu âm ≤ 4cm. - Bình giáp trên lâm sàng và XN chức năng tuyến giáp - Bệnh nhân ñồng ý phẫu thuật nội soi - Loại trừ các TH ung thư tuyến giáp ñã có chẩn ñoán qua FNA, các TH bướu tái phát. Phương pháp phẫu thuật nội soi bướu giáp Bệnh nhân ñược gây mê NKQ. Tư thế nằm ngửa, ñặt gối dưới vai ñể ngửa cổ. Màn hình nội soi ñặt về phía trái hoặc phải tùy từng phẫu thuật viên (PTV), phía trên ñầu người bệnh. PTV có thể ñứng cùng bên hoặc ñối bên với bướu, người phụ ñứng ñối bên. Rạch da ñường 5mm ở 2 bên quầng vú, dùng kelly bóc tách lớp dưới da. Đặt 2 trocar 5 hướng về hõm ức. Ống kính 5 ñặt qua một trong hai trocar 5. Rạch da 10mm ñường hõm nách cùng bên PTV chính và ñặt trocar 10 hướng về hõm ức. Dùng ñốt ñiện ñơn cực tạo khoang cổ. Dùng khí CO2 với áp lực từ 8-10mmHg. Dùng ñốt ñiện ñơn cực bóc tách ñường giữa khối cơ trước tuyến giáp. Bộc lộ bướu, dùng dao cắt ñốt siêu âm ñể cắt gần trọn thùy tuyến giáp. Chú ý cầm máu kỹ. Lấy bướu qua ngã ñặt trocar 10 ở hõm nách. Đặt ống dẫn lưu qua trocar 10. Băng ép vùng cổ. Dẫn lưu sẽ ñược rút vào ngày thứ 2. KẾT QUẢ Từ 6/2007- 6/2009, chúng tôi ñã thực hiện 76 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thùy tuyến giáp cho các trường hợp bướu giáp ñơn nhân, ña nhân và Basedow. Giới tính: Nữ: 68TH (90%) Nam: 8 TH (10%) Tuổi trung bình: 32 (19 - 63 ) Chẩn ñoán
BG ñơn nhân: 62 (82%)
BG ña nhân 1 thùy: 4 (5%)
BG ña nhân 2 thùy: 5 (6,5%)
Basedow ổn: 5 (6,5%) Phương pháp mổ 121 - Cắt gần trọn thùy: 66 (86%) - Cắt gần hết tuyến giáp: 10 (14%) - Đặt dẫn lưu: 100% Giải phẫu bệnh - Trước mổ (FNA):100% bướu lành tính - Sau mổ + Bướu lành: 75 (98,5%) + Carcinoma dạng nhú:1 (1,5%) Kết quả phẫu thuật - Máu mất trong lúc mổ: 25ml (10-50ml) - Thời gian mổ trung bình: 100 phút (60-180 phút) - Biến chứng: + Chuyển mổ hở do chảy máu sau mổ: 2 (2,5%) + Khàn tiếng tạm thời: 2 (2,5%) + Tê tay tạm thời sau mổ: 2 (2,5%) + Hematoma nhẹ ở thành ngực: 1 (0,12%) + Bầm máu nhẹ ở cổ và thành ngực: 5 (6,5%) + Không trường hợp nào bị tràn khí dưới da nặng - Bệnh nhân ñược xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 2 - Tái khám sau 1 tháng, 3 tháng: các vết sẹo ở thành ngực lành tốt, không trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ. Tất cả các TH mổ nội soi hoàn toàn ñều hài lòng vì không có sẹo ở cổ, không cảm giác nuốt vướng. BÀN LUẬN Năm 952 sau Công nguyên, Moolish, bác sĩ người Ba Tư thực hiện ca phẫu thuật bướu giáp ñầu tiên trên thế giới.Theodor Kocher, phẫu thuật viên người Thụy Sĩ ñược xem như người khai sáng cho nền phẫu thuật bướu giáp thời hiện ñại. Đường mổ kinh ñiển là rạch da ñường ngang cổ, chiều dài ñường mổ tùy thuộc vào kích thước bướu. Sau mổ bệnh nhân có vết sẹo dài ở cổ, ảnh hưởng ñến tính thẩm mỹ, nhất là ñối với các bệnh nhân nữ. Ngoài ra rất nhiều Bn than phiền cảm giác nuốt vướng. Phẫu thuật nội soi với các ñường mổ nhỏ ở thành ngực, có thể dấu trong áo ñã ñáp ứng ñược nhu cầu về thẩm mỹ. Gagner là người ñầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt tuyến cận giáp qua nội soi bằng tạo khoang ở cổ, bơm khí CO2 trong trường hợp cường tuyến cận giáp năm 1996 và ñã ñạt ñược tính hiệu quả về mặt lâm sàng và tính thẩm mỹ(1). Huscher là người ñầu tiên thực hiện cắt thùy phải tuyến giáp hoàn toàn qua nội soi năm 1997(2). Ngày nay phẫu thuật nội soi vùng cổ ñể ñiều trị bệnh lý tuyến giáp ñã trở nên phổ biến với mục ñích thẩm mỹ. Có nhiều phương pháp ñể tiếp cận khoang cổ và tuyến giáp ñã ñược áp dụng như: ñường mổ nhỏ ở cổ trên hõm ức với sự hỗ trợ của nội soi, ñường dưới xương ñòn, ñường hõm nách và quầng vú. Các ñường mổ này ñều có ưu và khuyết ñiểm(3). Tại Việt Nam phương pháp mổ nội soi cắt tuyến giáp cũng ñã bước ñầu áp dụng ở một số bệnh viện ở Hà Nội và TPHCM từ năm 2004(5). BV Bình Dân, ñã áp dụng phẫu thuật cắt tuyến giáp ñơn nhân với ñường mổ nhỏ ở cổ trên hõm ức với sự hỗ trợ của nội soi từ năm 2004. Từ năm 2006 chúng tôi bắt ñầu thực hiện phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn qua nội soi. Về chỉ ñịnh mổ, ña số các tác giả nước ngoài khuyên nên mổ ñối với các trường hợp bướu giáp ñơn nhân nhỏ ≤4cm, vì vùng cổ có kích thước hạn chế và phẫu thuật ñơn giản hơn với bướu có kích thước nhỏ(1,2,3). Một số tác giả nước ngoài ñã báo cáo phẫu thuật cắt bướu >4cm, thậm chí 11cm và cắt gần hết tuyến giáp, ngay cả ñối với ung thư(4). Thời gian ñầu, chúng tôi chỉ chọn các TH bướu ñơn nhân, kích thước ≤ 4cm qua siêu âm và lành tính qua FNA. Năm 2009, chúng tôi ñã bắt ñầu phẫu thuật các TH bướu giáp ña nhân 2 bên và 122 Basedow ổn. Các TH này, bướu mỗi bên thùy ñều có kích thước ≤ 4cm. Không có TH nào phải chuyển mổ hở. Về vị trí ñặt Trocar, một số tác giả chọn ñường mổ ở nách, ở quầng vú ñể giấu sẹo mổ(3). Trong giai ñoạn ñầu chúng tôi sử dụng 4 trocar với 1 trocar 7mm ñặt ở dưới hõm ức 5 cm ñể ñặt camera 5, 2 trocar 5mm dưới xương ñòn cùng bên bướu ñể ñặt dụng cụ phẫu tích, 1 trocar 5mm dưới xương ñòn ñối bên ñặt dụng cụ ñể người phụ nắm giữ cơ hoặc bướu. Các ñường mổ này phù hợp với các loại trocar thông thường vì khoảng cách ñến vùng cổ ngắn. Tuy nhiên Bn vẫn có sẹo ở vùng thành ngực trước cũng ảnh hường ñến vấn ñề thẩm mỹ. Chúng tôi có sáng chế 2 loại trocar 5 dài ñể có thể ñi từ quầng vú ñến hõm ức, một farabeuf nội soi ñể vén cơ. Sau này chúng tôi chọn các ñường vào trocar là ở 2 bên quầng vú ñể ñặt trocar 5 và ở hõm nách ñặt trocar 10. Bướu sẽ ñược lấy qua trocar 10. Các lỗ trocar này bảo ñảm tính thẩm mỹ cao. Vị trí Trocar Dụng cụ tự chế Khi tạo khoang ở cổ, có 2 cách là dùng khung nâng hoặc bơm khí CO2 với áp lực 8- 10mmHg(4,5). Chúng tôi chọn cách bơm khí CO2. Với áp lực khoảng 10mmHg ñảm bảo cho chúng tôi có một khỏang trống tốt ñể thao tác và tránh ñược biến chứng tăng CO2 máu, toan hóa máu và tràn khí dưới da(4). Trong giai ñoạn ñầu chúng tôi có chọn cách dùng khung nâng, nhưng ñối với chúng tôi pp này có nhiều bất lợi như tạo khoảng trống không tốt và khá vướng dụng cụ thao tác. Các tác giả nước ngoài khuyên nên tìm dây thần kinh quặt ngược thanh quản và tuyến cận giáp ñể bảo vệ chúng(4). Chúng tôi dùng ñốt ñiện ñơn cực ñể tạo khoang cổ và bộc lộ bướu, dùng dao cắt siêu âm ñể cắt bướu nhằm tránh làm tổn thương mô lân cận ñặc biệt là thần kinh quặt ngược thanh quản và tuyến cận giáp. Chúng tôi chọn pp cắt gần trọn thùy tuyến giáp và chừa lại một phần mặt sau tuyến giáp với mục ñích an toàn không xâm phạm thần kinh quặt ngược thanh quản và tuyến cận giáp. Tất cả các TH mổ nội soi ñều có chẩn ñoán trước mổ qua siêu âm là bướu ñơn nhân hoặc ña nhân nhỏ và lành tính qua FNA, do ñó cách mổ này an toàn cũng như bảo ñảm ñược hiệu quả ñiều trị. Có một TH ung thư giáp phát hiện sau mổ không phù hợp với kết quả FNA. Đây là carcinoma dạng nhú, với cách cắt gần trọn thùy như vậy là chưa ñạt theo nguyên tắc ñiều trị ung thư. TH này ñược theo dõi sát và có hóa trị bổ túc. Có 2 TH bị khàn tiếng tạm thời và hối phục sau 3 tháng. Có 2 TH bị tê tay tạm thời sau mổ và hồi phục với thuốc calci. Sau mổ chúng tôi ñều ñặt ống dẫn lưu kín khoang cổ qua một vị trí ñặt trocar 10 ở hõm nách và rút vào hậu phẫu ngày 2. Tuy nhiên, có 2 TH chảy máu phải mổ lại và mổ hở. Một trường hợp bị máu tụ to ở cổ, phải mổ lại sau 6 giờ. Một trường hợp chảy máu nhiều qua ống dẫn lưu, mổ lại ngay sau 1 giờ. Một trường hợp hematoma nhẹ ở thành ngực và ñiều trị khỏi bằng băng ép và thuốc. Một số trường hợp bầm nhẹ ở vùng cổ. Đây là các TH ñầu tiên chúng tôi thực hiện và sử dụng dao ñốt ñiện lưỡng cực. Khuyết ñiểm của dao ñốt lưỡng cực là phẫu trường tối do khói và cầm máu không tốt, mất thời gian. Với dao cắt siêu âm, khi cắt sẽ làm hóa hơi tổ chức, vừa cắt vừa cầm máu, do ñó ñã khắc phục ñược các nhược ñiểm trên. Sau mổ ña số các bệnh nhân có tràn khí nhẹ ở vùng cổ và ngực và tự khỏi ở hậu phẫu ngày 1, không ghi nhận TH nào tràn khí dưới da nặng và lan tỏa kéo dài. 123 Thời gian mổ có kéo dài hơn so với mổ hở kinh ñiển. Trung bình một ca mổ nội soi kéo dài từ 90 – 120 phút. Trong khi mổ hở là trung bình 30 – 45 phút. Lượng máu mất trung bình khoảng 30ml là chấp nhận ñược. tất cả bệnh nhân ñều ñược xuất viện ngày thứ 2 hậu phẫu sau khi rút dẫn lưu. Bệnh nhân tái khám sau 1 và 3 tháng, không có TH nào bị nhiễm trùng vết mổ (không sử dụng kháng sinh) và hài lòng vì không có sẹo ở cổ. Không bệnh nhân nào than phiền về dị cảm ở cổ, cảm giác nuốt vướng (những khó chịu hay gặp ở các bệnh nhân mổ hở kinh ñiển). Hai bn bị khàn tiến sau mổ ñã hồi phục hoàn toàn giọng nói sau 3 tháng. Thời gian ñầu, chúng tôi chọn bướu ñơn nhân, kích thước nhỏ. Khi kỹ thuật ñã thuần thục, chúng tôi ñã bước ñầu thực hiện các TH bướu giáp ña nhân hai thùy và Basedow ổn. Các TH này ñều có bướu mỗi thùy nhỏ hơn 5 cm. Chúng tôi cắt gần trọn tuyến giáp. Sau 3 tháng kiểm tra, ñối với các TH Basedow, không có TH nào bị suy giáp sau mổ và tái phát. Bn sau mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt bướu giáp qua ngã thành ngực trước có nhiều thuận lợi như ñường mổ nhỏ, thấy rõ cấu trúc giải phẫu qua ống kính camera, an toàn và hiệu quả. Các phẫu thuật viên có kinh nghiệm về mổ nội soi có thể thực hiện, bảo ñảm ñược hiệu quả ñiều trị lâm sàng và ñặc biệt là mang tính thẩm mỹ cao. Bệnh nhân có thể hồi phục nhanh, nhanh chóng trở lại làm việc, giảm mặc cảm khi không có sẹo ở cổ. Đây là lợi ñiểm lớn nhất của phương pháp này. Kỹ thuật ñã có thể áp dụng cho các TH bướu to, bướu ña nhân và ñặc biệt là Basedow. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg 1996;83:875 2. Huscher CS, Chiodini S, Napolitano C, Recher A. Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg Endosc 1997;11:877. 3. Palazzo FF, Sebag F, Henry JF. Endocrine surgical technique: Endoscopic thyroidectomy via the lateral approach. Surg Endosc 2006;20:339-42 4. Puntambekar Shailesh P ; Endoscopic thyroidectomy: Our technique, Journal of minimal access surgery; 2007, volume 3, 91-97 5. Trịnh Minh Tranh, Trần Thanh Vỹ - Sử dụng khung nâng da trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp tại BV Nhân Dân Gia Định - Hội nghị phẫu thuật nội soi toàn quốc lần I Hà Nội 2006.