Phẫu thuật nội soi điều trị nang màng nhện trong sọ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 224 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ NANG MÀNG NHỆN TRONG SỌ Nguyễn Tấn Hùng*, Nguyễn Phong*,**, Phạm Anh Tuấn**, Trần Hoàng Ngọc Anh**, Đặng Đỗ Thanh Cần** TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi phá nang ñược chọn lựa ñiều trị cho những nang màng nhện trong sọ có triệu chứng. Nghiên cứu nhằm ñánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong ñiều trị các loại nang màng nhện trong sọ khác nhau. Phương pháp: 22 trường hợp nang màng nhện ñược chẩn ñoán và phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2003 ñến tháng 9/2009. Các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, phương pháp phẫu thuật, kết quả ñược ñánh giá. Kết quả: 22 bệnh nhân gồm 14 nữ, 8 nam. Về vị trí, 12 nang ở vùng trên yên, 2 nang ở vùng củ não sinh tư và 7 ở hố sọ giữa, 1 ở vùng bán cầu. Triệu chứng gồm ñầu to, ñau ñầu, nôn, rối loạn thăng bằng, ñộng kinh. Không có biến chứng và tử vong do phẫu thuật. Dẫn lưu não thất vào phúc mạc sau mổ ñược chỉ ñịnh trong 2 trường hợp. Kết luận: Phẫu thuật nội soi trong ñiều trị các nang màng nhện trong sọ là phương thức ñiều trị ñầu tiên do tính chất ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả. Cách tiếp cận tùy thuộc vào các ñặc tính của nang và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Từ khóa: Nang màng nhện, thông nang vào não thất, thông nang vào bể dịch não tủy sàn sọ. ABSTRACT ENDOSCOPIC MANAGEMENT OF INTRACRANIAL ARACHNOID CYSTS Nguyen Tan Hung, Nguyen Phong , Pham Anh Tuan, Tran Hoang Ngoc Anh, Dang Do Thanh Can * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 224 - 228 Objectives: Endoscopic fenestration has been recognized as an accepted treatment choice for patients with symptomatic intracranial arachnoid cysts. This study was to assess the treatment success for different categories of arachnoid cysts. Methods: Between September 2003 and September 2009, 22 patients with arachnoid cysts were diagnosed and operated at Neurosurgical department, Cho Ray hospital. The indications, techniques and the surgical outcomes were assessed. Results: 22 patients consisted of 14 females and 8 males. The ages of the patients at the time of diagnosis ranged from 13 months to 38 years. The patient’s symptoms included macrocephaly, headache, vomiting, dizziness and balance problems for suprasellar and quarigeminal and hemispheric cysts; seizure and headache for middle fossa cysts . 12 cysts are located in the suprasellar region, 2 in the quarigeminal region, 7 in the middle fossa, and 1 in the hemispheric region. There were no surgery-related mortalities and morbidities. Ventriculo - Peritoneal shunt were performed in 2 cases. Conclusion: The endoscopic approach is the first choice for treatment of intracranial arachnoid cysts. The specific approach should be based on the individual characteristics of each cyst and the surgeon’s experience. Key words: arachnoid cyst, cysto-ventriculostomy, cystocisternostomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Nang màng nhện là những sang thương tích tụ dịch não tủy trong màng nhện, là dạng thương tổn lành tính. Nang màng nhện chiếm tỉ lệ 1% các thương tổn trong sọ. Hiện nay, do việc sử dụng rộng rãi các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh, tỉ lệ này ñược ghi nhận cao hơn. Các triệu chứng lâm sàng có thể do nang chèn ép nhu mô não, hoặc do nang làm tắc nghẽn lưu thông DNT gây dãn não thất3,4,5,7. Có nhiều phương pháp ñiều trị nang màng nhện như chọc hút có ñịnh vị, cắt phần nang, mở thông nang, mở thông nang vào não thất và vào bể dịch não tủy sàn sọ, dẫn lưu não thất vào phúc mạc. Tuy nhiên vẫn còn bàn cải về phương pháp ñiều trị tốt nhất. Với những tiến bộ trong lĩnh vực nội soi, những thương tổn này ñược ñiều trị với kỹ thuật ít xâm lấn hơn. Chúng tôi báo cáo 22 trường hợp phẫu thuật nội soi mở thông nang vào não thất và vào bể dịch não tủy sàn sọ. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân với chẩn ñoán nang màng nhện trong sọ, ñược phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại thần kinh - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2003 ñến 9/2009. * Khoa Ngoại Thần Kinh BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: ThS.BS. Nguyễn Tấn Hùng, ĐT: 0945885775, Email: hung1107cr@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 225 Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Kỹ thuật mổ -Bệnh nhân ñược phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản. -Sử dụng hệ thống nội soi thần kinh AESCULAP (Germany). -Nang màng nhện vùng trên yên: Ống nội soi với góc nhìn 00 ñược ñưa vào não thất bên, quan sát ñược thành nang gây bít tắc lỗ Monro. Dùng kéo tạo lỗ thông trên thành nang và nong rộng lỗ thông bằng bóng của ống thông Fogarty 4F. Sau ñó ñưa ống nội soi vào bên trong nang ñi xuống phía dưới sau lưng yên và trước ñộng mạch thân nền, tạo lỗ thông tại thành dưới nang và nong rộng bằng bóng của ống thông Fogarty 4F. Rút ống nội soi và ñóng vết mổ2. -Nang màng nhện vùng cũ não sinh tư: Đưa ống nội soi qua lỗ Monro vào não thất 3, phá thông sàn não thất 3 bằng bóng của ống thông Fogarty 4F. Qua mép dính gian ñồi thị và lỗ cống não, xuyên thủng thành nang và nong rộng lỗ thông bằng que ñốt lưỡng cực và bóng của ống thông Fogarty 4F. Đưa ống nội soi vào trong nang ñể quan sát thành ñối diện. Rút ống nội soi trở lại não thất bên, tạo 1 lỗ thông trên thành nang tại não thất bên(1,4,7). -Nang màng nhện vùng hố sọ giữa: Đưa ống nội soi vào nang, quan sát thành trong nang, có thể tạo lổ thông phía ngoài dây thần kinh vận nhãn, hoặc giữa dây thần kinh vận nhãn và ñộng mạch cảnh trong. -Nang màng nhện vùng bán cầu não: vị trí khoan sọ tùy vị trí nang. Sau khi ñưa ống nội soi vào nang, quan sát thành trong nang, tạo lổ thông thành trong nang vào não thất bên hoặc vào khe liên bán cầu. -Chúng tôi sử dụng dung dịch Lactate Ringer tưới rửa trong lúc mổ giúp làm trong phẫu trường. Đối với các trường hợp khó xác ñịnh mốc giải phẫu, có thể dùng hệ thống ñịnh vị trong mổ ñể hỗ trợ2,4,5. -Theo dõi sau phẫu thuật: ñánh giá lâm sàng, CT-Scan hoặc MRI ở thời ñiểm ra viện, 1, 3, 6, 12 tháng. KẾT QUẢ 22 bệnh nhân với chẩn ñoán nang màng nhện trong sọ ñược phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2003 ñến 9/2009, gồm 8 nam và 14 nữ. Tuổi từ 6 tháng ñến 38 tuổi, trong ñó 14 trường hợp bệnh nhân dưới 15 tuổi. Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng 22 trường hợp nang màng nhện Triệu chứng lúc nhập viện Số lượng (%) Tăng áp lực trong sọ Động kinh Đầu to Rối loạn thăng bằng Tình cờ 15 3 3 7 1 Các triệu chứng lâm sàng ñược liệt kê trong bảng 1. Đa số các bệnh nhân nhập viện với các dấu hiệu của tăng áp lực trong sọ (ñau ñầu, ói, giảm tri giác). 3 trường hợp nhập viện do ñộng kinh. 3 trường hợp trẻ em vào viện vì vòng ñầu to và chậm phát triển. Rối loạn thăng bằng và dáng ñi ghi nhận trong 7 trường hợp. 1 trường hợp nang màng nhện vùng trên yên ghi nhận tình cờ khi bệnh nhan bị tai nạn giao thông và chụp CT Scan sọ não. Tất cả 22 bệnh nhân ñều chưa ñược ñiều trị ñặc hiệu trước ñó. Bảng 2: Vị trí nang màng nhện trong sọ Vị trí Số lượng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 226 Vùng trên yên Hố sọ giữa Vùng củ não sinh tư Bán cầu não 12 7 2 1 22 bệnh nhân ñều ñược chụp MRI ñể xác ñịnh chẩn ñoán. Tất cả các trường hợp ñều ghi nhận hình ảnh nang có ñậm ñộ ngang với dịch não tủy, có vỏ bao mỏng. Các nang màng nhện vùng hố sọ giữa và vùng bán cầu não chèn ép nhu mô não xung quanh, gây dẹt các hồi não, chèn ép hệ thống não thất. Các nang màng nhện vùng trên yên và vùng củ não sinh tư chèn ép ñường lưu thông dịch não tủy, gây dãn lớn não thất bên và não thất III. Vị trí của nang ñược ghi nhận trong bảng 2. Phương pháp mổ -12 trường hợp nang màng nhện vùng trên yên: chúng tôi thực hiện mở thông nang vào não thất và vào bể dịch não tủy trước cầu não trong 10 trường hợp (Hình 1). Có 2 trường hợp sau khi mở thông nang vào não thất, bao nang xẹp xuống, không thể ñưa ống nội soi vào trong nang, chúng tôi tiến hành ñốt xẹp bao nang bằng que ñốt lưỡng cực. Hình 1: Nang màng nhện vùng trên yên (1) Nang gây tắc lỗ Monro (2) Mở thông nang bằng Fogarty 4F (3) Lỗ thông ñược mở rộng (4) Thành dưới nang trước cầu não (5) Thông thành dưới nang vào bể trước cầu não (6) Lỗ thông giữa nang và bể trước cầu não a. Động mạch thân nền; b. Cầu não -7 trường hợp nang vùng hố sọ giữa: mở thông nang vào bể dịch não tủy trước cầu não 6 trường hợp, 1 trường hợp không xác ñịnh ñược mốc giải phẫu phía sau nang do bao nang quá dầy, phải chuyển mổ vi phẫu. -2 trường hợp nang vùng củ não sinh tư: mở thông sàn não thất III, mở lỗ thông nang vào não thất III và não thất bên trong cả 2 trường hợp. -1 trường hợp nang vùng bán cầu não: mở lỗ thông nang vào não thất bên. Kết quả sau mổ -Không có trường hợp nào tử vong hay di chứng sau mổ. Thời gian theo dõi từ 7 tháng ñến 6 năm (trung bình 10,2 tháng). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 227 Hình 2: MRI trước và sau mổ (Trên): Nang màng nhện vùng trên yên (1a: trước mổ, 1b: sau mổ) (Giữa): Nang màng nhện vùng củ não sinh tư (2a: trước mổ, 2b: sau mổ). (Dưới): Nang màng nhện vùng hố sọ giữa (3a: trước mổ, 3b: sau mổ) -Dấu hiệu tăng áp lực trong sọ cải thiện trong 14/15 trường hợp (93,3%). Trong 3 trường hợp vào viện vì ñộng kinh, bệnh nhân ñược dùng thuốc chống ñộng kinh trước và sau mổ, chưa ghi nhận cơn ñộng kinh sau mổ. Cải thiện về rối loạn thăng bằng và dáng ñi cải thiện trong 6/7 trường hợp (85,7%). 3 trường hợp ñầu to không thấy giảm kích thước vòng ñầu, tuy nhiên phát triễn tâm thần vận ñộng của 3 trường hợp ñều có tiến triển tốt. -1 trường hợp chảy DNT qua vết mổ, CT scan sau mổ còn dãn não thất, ñược mổ ñặt VP Shunt. 1 trường hợp không cải thiện triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học, cũng ñược ñặt VP Shunt. Cả 2 bệnh nhân ñều có chẩn ñoán trước mổ là nang màng nhện vùng trên yên. -Tất cả các bệnh nhân ñều ñược chụp CT scan hoặc MRI sau mổ, ghi nhận dãn não thất có giảm trong 100% trường hợp và kích thước nang giảm trong 20/22 trường hợp (91%) (Hình 2). BÀN LUẬN Nang màng nhện là những sang thương chứa dịch não tủy trong sọ. Do thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi, người ta cho rằng chúng là những bất thường trong quá trình phát triễn phôi thai, mặc dù không liên quan ñến các bất thường khác của hệ thần kinh trung ương. Nang màng nhện thường ñược phát hiện tình cờ, không triệu chứng(3). Cơ chế nang màng nhện tăng kích thước và gây triệu chứng vẫn chưa rõ. Một số cơ chế ñược nhiều tác giả ủng hộ gồm: 1/ Sự tiết dịch từ lớp lót màng nhện, 2/ Dịch não tủy ñập theo nhịp tim, ñẩy dịch vào trong nang theo cơ chế van 1 chiều, 3/ Chênh lệch áp lực thẩm thấu của dịch trong và ngoài nang(3,4). Hiểu rõ về cơ chế sinh bệnh giúp giải thích sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng cũng như ñịnh hương cho cách xử trí. Hầu hết các phẫu thuật viên ñều thống nhất phải ñiều trị các nang màng nhện gây triệu chứng do tăng áp lực trong sọ hay do chèn ép nhu mô não xung quanh. Đối với các nang không gây triệu chứng ở trẻ em hay những triệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 228 chứng nhẹ, chưa rõ có liên quan với sự hiện diện của nang màng nhện, chỉ ñịnh ñiều trị vẫn còn bàn cải, ñặc biệt là ñối với các nang vùng hố sọ giữa(4). Trước ñây, xử trí các nang màng nhện nội sọ thường là mở sọ phá thông nang hoặc dẫn lưu nang hay não thất vào phúc mạc. Mặc dù các phương pháp này vẫn còn giá trị, các phẫu thuật viên thần kinh hiện nay áp dụng phẫu thuật nội soi ngày càng nhiều hơn. Những tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật nội soi gần ñay ñã làm cho nội soi phá nang ñược chấp nhận rộng rãi. Phẫu thuật ñược mô tả là an toàn và hiệu quả, tránh ñược những biến chứng của cuộc mổ lớn, giảm sang chấn nhu mô não và tránh những biến chứng cũng như phụ thuộc dẫn lưu não thất – phúc mạc suốt ñời. Caemaert và cộng sự báo cáo 4 bệnh nhân ñược phẫu thuật mở thông nang vào não thất và vào bể dịch não tủy sàn sọ. Tất cả ñều hồi phục với thời gian theo dõi 20,8 tháng. Không cótử vong do phẫu thuật. Một bệnh nhân cần can thiệp nội soi lần hai do nang lớn trở lại. Tác giả ủng hộ việc mở cả hai màng ñể dịch não tủy dịch chuyển liên tục qua nang vì thế giảm thiểu khả năng tái phát1). Đối với nang màng nhện vùng trên yên, Sood và cộng sự ñề nghị mở thông nang vào não thất và ñốt thành nang co nhỏ lại. Tác giả phẫu thuật 7 bệnh nhân nang màng nhện vùng trên yên và kết luận rằng kỹ thuật này an toàn, hiệu quả, ngăn ngừa ñược việc tái phát và tắc nghẽn cống não sau thời gian theo dõi 35 tháng6. Chúng tôi phẫu thuật 12 trường hợp nang màng nhện vùng trên yên, trong ñó có 2 trường hợp áp dụng phương pháp này, qua thời gian theo dõi vẫn chưa ghi nhận nang tái phát. Theo Karabatsu và cộng sự, phẫu thuật nội soi phải tùy thuộc vào ñặc ñiểm giải phẫu học trên từng bệnh nhân, mối tương quan giữa nang và các cấu trúc thần kinh, mạch máu xung quanh. Trong những trường hợp khó, chuyển sang mổ hở hoặc sử dụng các phương tiện ñịnh vị hỗ trợ sẽ giúp cuộc mổ an toàn hơn(4,5). Trong nghiên cứu, có 1 trường hợp chúng tôi quyết ñịnh chuyển sang mổ hở khi không xác ñịnh ñược các cấu trúc nằm sau nang do bao nang quá dày. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp chẩn ñoán nang màng nhện vùng trên yên không triệu chứng, chúng tôi quyết ñịnh phẫu thuật do nguy cơ nang chèn ép gây cản trở sự phát triển về cấu trúc và chức năng nhu mô não cao hơn so với nguy cơ của một cuộc phẫu thuật. Điều này cũng phù hợp với quan ñiểm của một số tác giả như Schroeder, Greenfield(3,5) Kết quả phẫu thuật trên lâm sàng chúng tôi ghi nhận cải thiện triệu chứng trên 85%, kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả khác. Các tác giả ñều cho rằng cải thiện triệu chứng lâm sàng là thuyết phục hơn so với hình ảnh học, bởi trong một số trương hợp, kích thươc nang không giảm, tuy nhiên ñã tạo ñược lổ thông giữa nang và não thất hay bể dịch não tủy sàn sọ, dộ chênh áp lực trong và ngoài nang không còn nữa, do ñó nang không còn tác dụng chèn ép khối ñối với các cấu trúc não xung quanh(3,4,5). KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi trong ñiều trị các nang màng nhện trong sọ là phương thức ñiều trị ñầu tiên do tính chất ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả. Cách tiếp cận tùy thuộc vào các ñặc tính của nang và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Caemaert J., et al. (1992). Endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts. Acta Neurochir (Wien) 119, 68- 73 2. Decq P., et al. (1996). Percutaneous endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts: ventriculocystostomy or ventriculocystocisternostomy. J Neurosurg 84, 696-701. 3. Greenfield J. P. and Souweidane M. M. (2005). Endoscopic management of intrecranial cysts. Neurosurg Focus 19 (6):E7, 1-9. 4. Karabatsu K., et al. (2007). Endoscopic management of arachnoid cysts: an advancing technique, J Neurosurg (6 Suppl Pediatrics) 106, 455-462. 5. Schroeder H., et al. (1996). Neuroendoscopic approach to arachnoid cysts. J Neurosurg 85, 293-298. 6. Sood.S, et al. (2005). Endoscopic fenestration and coagulation shrinkage of suprasellar arachnoid cysts. J Neurosurg (Pediatrics 1) 102, 127-133. 7. Wang J., Heier L. and Souweidane M. (2004). Advances in the endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts in children. J Neurosurg (Pediatrics 5) 100, 418-426.