Phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất nguyên phát: So sánh kết quả giữa phương pháp nội soi và mổ mở

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 290 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT: SO SÁNH KẾT QUẢ GIỮA PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI VÀ MỔ MỞ Huỳnh Quang Khánh*, Phạm Minh Ánh*, Nguyễn Hoài Nam** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mặc dù phẫu thuật nội soi cắt u trung thất đã được biết đến như là phương pháp điều trị ít xâm lấn và mang lại những hiệu quả nhất định cho bệnh nhân, tuy nhiên ở Việt Nam chưa có báo cáo nào so sánh kết quả giữa phương pháp này và phẫu thuật mở kinh điển. Mục tiêu nghiên cứu: so sánh kết quả điều trị u trung thất nguyên phát giữa hai nhóm phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở Phương pháp: đoàn hệ, tiền cứu giữa hai nhóm, nhóm 1 phẫu thuật nội soi và nhóm 2 phẫu thuật mở. Trong thời gian 1 năm từ 07/2010 đến 07/2011 tại khoa ngoại Lồng ngực Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Gồm 84 người bệnh u trung thất nguyên phát được phẫu thuật: 39 người bệnh được phẫu thuật nội soi (36 nội soi hoàn toàn, 3 nội soi có hỗ trợ)/ 45 người bệnh phẫu thuật mở (6 mở xương ức, 39 mở ngực). U trung thất trước 25/ 31; U trung thất sau 7/8; U trung thất giữa 7/6; Kích thước: ≤ 3cm 1/1; 3-6 cm 14/13; 6-8cm 13/15; >8cm 11/16. Dạng u: u nang 12/7; u đặc 23/28; u hỗn hợp 4/10. Cả hai nhóm không có tử vong, hay biến chứng lớn. So sánh trung bình hai nhóm phẫu thuật nội soi/ phẫu thuật mở: tuổi: 46,05 ± 15,54 /48,09 ± 16,02; thời gian phẫu thuật 77,82 ± 31,90/109,52 ± 35,72 phút (p=0,039); thời gian hậu phẫu 3,97 ± 0,98/6,23 ± 1,26 ngày (p=0,025); lượng máu mất trong mổ 15,35 ± 12,23/70,72 ± 25,49 ml (p=0,018); thời gian rút dẫn lưu màng phổi 1,94 ± 1,22/ 2,15 ± 1,19 ngày; thời gian sử dụng giảm đau dạng chích sau mổ 2,33 ± 0,70 /5,35 ± 1,08 ngày (p=0,023); thang điểm đau sau mổ 4,82 ± 0,94/7,82 ± 1,03 điểm (p=0,008); biến chứng 0/2 (tràn máu màng phổi sau mổ) Kết luận: phẫu thuật nội soi có hiệu quả trong điều trị u trung thất nguyên phát, có nhiều ưu điểm hơn mổ mở như: ít đau, sẹo mổ nhỏ thẩm mỹ, thời gian mổ nhanh hơn, ít mất máu, thời gian nằm viện ngắn. Với các u đặc kích thước lớn, nội soi hỗ trợ sẽ giúp cho phẫu thuật an toàn và hiệu quả. Từ khóa: u trung thất, phẫu thuật nội soi lồng ngực, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ. ABSTRACT VIDEOTHORACOSCOPIC RESECTION OF PRIMARY MEDIASTINOMA: PROSPECTIVE COMPARISON RESULTS BETWEEN THORACOSCOPIC AND OPEN METHODS Huynh Quang Khanh, Pham Minh Anh, Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 290-294 Objectives: Although videothoracoscopic (VTS) resection of primary mediastial tumors has been reported to be a less invasive method than open thoracotomy and to achieve a comparable surgical outcome, the usefulness of this method in the treatment of of primary mediastial tumors has not yet been prospectively evaluated. We therefore compared the VTS and open (median sternotomy, thoracotomy) methods to see whether VTS resection could be used as successfully to treat primary mediastinoma disease. Methods: a prospective cohort two group VTS and Open. 84 Patients with primary mediastinoma were prospectively enrolled between July 2010 and July 2011 at Thoracic and vascular surgery department Cho Ray hospital. * Khoa Ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy, ** Bộ môn Ngoại Lồng Ngực Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Quang Khánh; ĐT: 0908115780; Email: hquangkhanh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 291 Results: Of these, 39 patients (the VTS group: VTS 36 patients, VATS 3 patients) underwent tumor resection using a three-port endoscopic technique, and 45 patients (the open group) underwent tumor excision using a standard sternotomy 6patients or thoracotomy approach 39 patients. The diagnosis of all resected mediastinoma lesions. Neither group experienced mortality or any major morbidity. The difference in mean age between the VTS and open groups (46.05± 15.54 years and 48.09 ± 16.02 years; mean duration of pleural drainage (1.94 ± 1.22 days and 2.15 ± 1.19 days) were not statistically significant. However, mean operation time (77.82 ± 31.90 min and 109.52 ± 35.72 min, p = 0.039); mean duration of postoperative hospital stay (3.97 ± 0.98 days and 6.23 ± 1.26 days, p= 0.025); mean intraoperative blood loss amounts (15.35 ± 12.23ml and 70.72 ± 25.49 ml , p= 0.018); mean time of injection painless drug (2.33 ± 0.70 days and 5.35 ± 1.08 days, p = 0.023); mean pain scale postoperative ( 4.82 ± 0.94 and 7.82 ± 1.03 , p= 0.008) were statistically different. There are 2 cases hemothrax postoperative in open group. Conclusion: Using careful and skillful technique, the VTS method is an effective treatment of primary mediastinoma. Key words: mediastinoma, video thoracoscopic surgery-VTS, VATS. ĐẶT VẤN ĐỀ U trung thất là một bệnh lý ở trung thất, bao gồm tất cả các khối u lành tính bẩm sinh và mắc phải, các khối u tiên phát và thứ phát, trong đó 60% là các u tuyến ức, u thần kinh, và các nang lành tính, 30% là u tế bào lympho, u quái trung thất, bệnh u hạt(10,5) Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả đối với hầu hết các u trung thất. Phần lớn các phẫu thuật viên thống nhất cần phải chỉ định mổ sớm các khối u lành tính và các nang ở trung thất vì tỉ lệ ung thư hóa các u nang lành tính ở trung thất khá cao tới 37 - 41%(8). Các khối u ác tính ở trung thất phát triển rất nhanh xâm lấn vào các cơ quan quan trọng lân cận như các mạch máu lớn, khí quản, tim, thực quản...chèn ép vào các cơ quan đó gây nên triệu chứng. Chính vì thế cần phát hiện và mổ sớm các khối u trung thất khi chưa xuất hiện các dấu hiệu chèn ép ở trung thất. Chỉ định mổ rất hạn chế khi đã có hội chứng chèn ép trung thất hay khi có hạch ở thượng đòn(9,6) Các phẫu thuật đuợc chọn lựa gồm phẫu thuật mở ngực và phẫu thuật nội soi – VTS (hay nội soi có hỗ trợ - VATS). Trong những năm gần đây, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị u trung thất ngày càng nhiều, tuy nhiên chưa có báo cáo so sánh kết quả phẫu thuật của hai phương pháp này. Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục đích so sánh, đánh giá tính khả thi, hiệu quả và các biến chứng của phẫu thuật nội soi lồng ngực và phẫu thuật mở trong điều trị u trung thất nguyên phát. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đoàn hệ tiền cứu 84 trường hợp u trung thất được phẫu thuật điều trị chia làm hai nhóm. Nhóm 1 phẫu thuật nội soi lồng ngực (39 trường hợp), nhóm 2 phẫu thuật mở (45 trường hợp). Để tránh vi phạm y đức, người bệnh được tư vấn trước về 2 phương pháp phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở và tự chọn phương pháp điều trị. Nên nghiên cứu này không ngẫu nhiên. Thời gian: từ 07/2010 đến 07/2011 tại khoa Ngoại Lồng ngực Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân có chẩn đoán u trung thất nguyên phát chủ yếu dựa trên CT ngực có cảng quang có hình ảnh u hay nang trung thất. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhược cơ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 292 - U trung thất có chèn ép, xâm lấn các cơ quan xung quanh: chèn ép tĩnh mạch chủ trên, động tĩnh mạch phổi. Xâm lấn chèn ép khí phế quản. Tràn dịch màng tim, màng phổi. Xâm lấn thành ngực, cột sống, hủy xương. - Bướu giáp thòng vào trung thất - U thực quản - U khí quản Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân được khám lâm sàng và cận lâm sàng để xác định chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh. Chẩn đoán u trung thất chủ yếu dựa trên CT ngực có cản quang. Bệnh nhân mê nội khí quản 2 nòng, thông khí một phổi Nhóm 1 mổ nội soi - Nội soi hoàn toàn (VTS):sử dụng 3 lỗ trocart ( 2 trocart 10mm, 1 trocart 5mm) - Hay nội soi hỗ trợ (VATS): sử dụng 1 trocart 10mm, 1 trocart 5mm, đường mở hỗ trợ 3 - 4cm). Khi cần đưa các dụng cụ hỗ trợ như trong mổ mở vào để thao tác, cầm nắm - Chuyển mổ hở: mở rộng vết mổ ngực. Khi đánh giá mổ nội soi không thực hiện được (do u quá lớn không có khoảng trống thao tác, hay có biến chứng không xử trí được qua nội soi như: tổn thương mạch máu lớn, tổn thương khí phế quản, thực quản, tim) Bóc tách u ra khỏi tổ chức xung quanh, cắt cầm máu các mạch máu bằng dao đốt siêu âm hay clip các mạch máu lớn. Tránh tổn thương thần kinh hoành, các tổ chức xung quanh như mạch máu lớn, khí phế quản. Nếu có tổn thuơng phổi do u dính nhiều, sẽ cắt bằng stapler hay khâu phổi. Trường hợp u lớn cần dụng cụ mổ mở hỗ trợ sẽ dùng đường mổ hỗ trợ. Với u nang trung thất có thể chọc hút dịch trong u rồi bóc tách lấy trọn u. Với u đặc hay u hỗn hợp sau khi bóc tách cắt u, lấy u ra ngoài qua lổ trocart 10, hay cắt nhỏ u cho vào bao bệnh phẩm lấy ra qua lỗ trocart 10. Dẫn lưu màng phổi sau mổ qua lổ trocart 10. Nhóm mổ mở Mở ngực đường bên (tùy vị trí u ở bên nào) hoặc chẻ xương ức (khi u trung thất trước ở cả hai bên lồng ngực). Các bước phẫu thuật cũng tương tự nhóm mổ nội soi. Ghi nhận các yếu tố: thời gian mổ, thời gian hậu phẫu, các biến chứng, thang điểm đau sau mổ (pain scale: 0: không đau, 5: đau chấp nhận đươc, 10: đau không chịu nổi), thời gian sử dụng thuốc giảm đau dạng chích (tramaldol 50mg 2 ống/ngày), kích thước vết mổ. KẾT QUẢ Không có tử vong hay biến chứng lớn trong cả hai nhóm, và không có trường hợp nào chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở, tuổi trung bình 46,05± 15,54 trong nhóm mổ nội soi và 48,09 ± 16,02 trong nhóm mổ mở. Có 20 nam/ 19 nữ trong nhóm mổ nội soi và 25 nam/ 20 nữ trong nhóm mổ mở. Bảng 1: đặc điểm u trung thất Đặc điểm U trung thất Nhóm 1 Nhóm 2 Loại u: U nang U đặc U hổn hợp 12 (30,76%) 23 (58,97%) 4 (10,25%) 7 (15,55%) 28 (62,22) 10 (22,22%) Kích thước (cm): lớn nhất Nhỏ nhất Trung bình 20 3 8,43 ± 4,08 25 3 10,25 ± 5,05 Nhóm kích thước ≤ 3cm 3-6cm 6-8 cm >8cm 1 (2,56 %) 14 (35,89%) 13 (33,33%) 11 (28,20%) 1 (2,22%) 13 (28,88%) 15 (33,33%) 16 (35,55%) Vị trí: trung thất trước Trung thất giữa Trung thất sau 25 (64,10%) 7 (17,94%) 7 (17,94%) 31 (68,88%) 6 (13,33%) 8 (17,77%) Bảng 2: Đánh giá trong mổ Đánh giá trong mổ Nhóm 1 Nhóm 2 P Thời gian mổ (phút): trung bình Dài nhất Ngắn nhất 77,82 ± 31,90 180 40 109,52 ± 35,72 185 60 0,039 Lượng máu mất trong mổ (ml): trung bình Nhiều nhất Ít nhất 15,35 ± 12,23 50 5 70,72 ± 15,49 250 20 0,018 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 293 Các thông số trên cho thấy có sự tương đồng, không có khác biệt giữa hai nhóm mổ nội soi và mổ hở. Thời gian mổ trung bình và lượng máu mất trung bình giữa hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 3: Đánh giá sau mổ Đánh giá sau mổ Nhóm 1 Nội soi Nhóm 2 Mổ mở P Thời gian rút dẫn lưu (ngày): trung bình Dài nhất Ngắn nhất 1,94 ± 1,22 2 1 2,15 ± 1.49 5 1 0,702 Thời gan hậu phẫu (ngày): trung bình Ngắn nhất Dài nhất 3,97 ± 0,98 1 6 6,23 ± 1,26 2 8 0,025 Thời gian sử dụng giảm đau chích (ngày): trung bình Ngắn nhất Dài nhất 2,33 ± 0,70 1 4 5,35 ± 1,08 2 8 0,023 Điểm đau sau mổ 4,82 ± 0,94 7,82 ± 1,03 0,008 Chiều dài vết mổ 1cm, 1cm, 0,5cm 5-10cm Các biến chứng Không Tràn máu màng phổi: 2 Thời gian rút dẫn lưu giữa hai nhóm không có sự khác biệt. Tuy nhiên thời gian hậu phẫu, thời gian sử dụng thuốc giảm đau dạng chích, điểm đau sau mổ giữa hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Qua nghiên cứu, chúng ta thấy có sự tương đồng giữa 2 nhóm về những đặc điểm: tuổi, giới tính, đặc điểm u. Kết quả thu được ở nhóm mổ nội soi tốt hơn về thời gian mổ, lượng máu mất và thời gian hậu phẫu. Đặc điểm u trung thất Đa phần các u trung thất là u đặc, các nang trung thất chiếm khoảng 15%. Kích thước u trung bình từ 8-10cm. U trung thất trước chiếm đa số hơn 60%. So sánh hai nhóm cho thấy: - Về thời gian mổ: trung bình nhóm nội soi là 77,8 phút và nhóm mổ mở là 109,5 phút, khác biệt này có ý nghĩa thông kê. Do phẫu thuật nội soi ít xâm lấn hơn và mất ít thời gian hơn cho việc mở, đóng ngực. - Về lượng máu mất trong mổ: ở nhóm mổ nội soi ít mất máu hơn nhóm mổ mở, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Do mổ nôi soi ít xâm lấn, tổn thương các cấu trúc cơ, xương thành ngực. - Thời gian rút dẫn lưu màng phổi sau mổ giữa hai nhóm không có sự khác biệt, tuy nhiên thời gian hậu phẫu ở nhóm mổ nội soi ít hơn ở nhóm mổ mở. - Đặc biệt thời gian sử dụng thuốc giảm đau dạng chích và điểm đau sau mổ dựa trên thang điểm đau thì ở nhóm mổ nội soi tốt hơn. Đây là ưu điểm lớn mà phẫu thuật nội soi đem lại cho người bệnh. - Về kích thước u, trong nhóm mổ nội soi chúng tôi cũng thực hiện được cho người bệnh có u có kích thước lên đến 20cm. Tuy nhiên đối với các u đặc hay u hỗn hợp có kích thước lớn, trong phẫu thuật nội soi bị hạn chế tầm nhìn và khả năng cầm nắm để thao tác cũng như khó khăn trong lúc lấy u ra sau mổ. Chúng tôi khắc phục các nhược điểm này bằng cách sử dụng dụng cụ mổ mở để hỗ trợ trong cầm nắm bóc tách u hay sử dụng đường mổ hỗ trợ để bóc tách u hay lấy u ra ngoài. Giancarlo Roviaro, MD; Federico Varoli, MD. Johannes Bodner, MD(1). Với những u lớn, một đường mở ngực nhỏ 4-6cm ở thành ngực trước từ đường nách giữa đến xương ức là vị trí thuận lợi vì khoang liên sườn rộng hơn và có ít cơ. Mẫu mô u sau mổ luôn được cho vào túi trước khi đưa ra ngoài để tránh lan rộng mô bướu(5). Luis Marcelo Inaco Cirino, MD; José Ribas Milanez de Campo, MD: Với các u có kích thước lớn, cần mở ngực nhỏ < 5cm không chỉ để lấy u ra mà cón giúp sờ và bóc tách u với các cấu trúc xung quanh(8,7). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 294 Vị trí u trung thất - Đối với u trung thất trước, khoảng trống thao tác nhỏ, có nhiều cấu trúc mạch máu quan trọng dễ bị tổn thương, tuy nhiên đa phần các u trung thất trước là u tuyến ức việc bóc tách lấy trọn u cần chú ý tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vô danh - Đối với u trung thất sau đa phần là u thần kinh. Khoảng trống thao tác rộng, u thường ít dính với xung quanh nên mổ nội soi có nhiều lợi điểm. - Đối với u trung thất giữa đa phần là nang phế quản, nang màng tim, u quái trung thất. Trong đó u nang có nhiều thuận lợi khi mổ nội soi, tuy nhiên các u quái trung thất thường có kích thước lớn và viêm dính xung quanh nên phẫu thuật nội soi có nhiều hạn chế như khoảng trống thao tác, bóc tách gỡ dính cũng như chảy máu quanh u - Các yếu tố thuận lợi trong phẫu thuật nội soi: cùng với sự phát triển của các dụng cụ trong phẫu thuật nội soi cũng như sự phát triển các phương tiện bóc tách cầm máu như clip mạch máu, dao đốt điện, dao đốt siêu âm đã giúp cho việc bóc tách cũng như cầm máu được tốt giúp cho thời gian mổ rút ngắn, ít mất máu và an toàn. - Các yếu tố khó khăn trong phẫu thuật nội soi: kích thước u lớn là khó khăn lớn nhất trong phẫu thuật mổ mở cũng như mổ nội soi. Trong mổ nội soi ngoài việc khoảng trống thao tác bị hạn chế cũng như dụng cụ cầm nắm, thì việc lấy u ra cũng là khó khăn. Tuy nhiên một số trường hợp phẫu thuật nội soi gặp khó khăn thì nội soi có hỗ trợ cũng giúp nhiều cho việc cầm nắm, thao tác cũng như lấy u ra(3,4) KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi có hiệu quả trong điều trị u trung thất, có nhiều ưu điểm hơn mổ mở như: ít đau, sẹo mổ nhỏ thẫm mỹ, thời gian mổ nhanh hơn, ít mất máu, thời gian nằm viện ngắn. Tuy nhiên với các u đặc kích thước lớn, nội soi có hỗ trợ sẽ giúp cho phẫu thuật an toàn và hiệu quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bodner J, Wykypiel H, Greiner A, Kirchmayr W, Freund MC, Margreiter R, Schmid T..(2004). Early Experience With Robot-Assisted Surgery for Mediastinal Masses. The Annal of Thoracic Surgery; 78: 259-266. 2. Bousamra M 2nd, Haasler GB, Patterson GA, Roper CL.(1996) A comparative study of thoracoscopic vs open removal of benign neurogenic mediastinal tumors. Chest; 109: 1461-65. 3. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh.(2008). Vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u trung thất nguyên phát. Y học Việt Nam, số 2: 432-442. 4. Nguyễn Sĩ Khánh, Lê Ngọc Thành.(2008) Kết quả điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức. Y học Việt Nam số 2: 413 - 420. 5. Stammberger U, Steinacher C, Hillinger S, Schmid RA, Kinsbergen T, Weder W (2000). Early and long-term complaints following video-assisted thoracoscopic surgery: evaluation in 173 patients. Eur J Cardiothorac Surg.; 18:7-11. 6. Tiziano De Giacomo, Daniele Diso, Marco Anile, et al.(2009). Thoracoscopic resecsion of mediastinal broncogecic cyst in adults. Europen Juornal of Cardio-Thoracic surgery 36; 357- 359. 7. Trần Quyết Tiến (2006). Nhân 32 trường hợp lấy u trung thất bằng nội soi. Y học TP Hồ Chí Minh; tập 10; 95 - 100. 8. Trần Quyết Tiến.(2004) Mổ lấy u trung thất bằng nội soi lồng ngực có hỗ trợ. Hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi; ĐHYD TP. HCM; 196 - 201. 9. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn, Trần Công Quyền.(2008). Phẫu thuật bướu trung thất qua nội soi lồng ngực. Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản số 4. 10. Yim AP.C., Liu Hui-Ping. (1996) Complications and failures of video-assisted thoracic surgery experience from two centers in asia. Ann Thorac Surg.; 61: 538-541. Ngày nhận bài: 06/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014