Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi: Một số kết quả ban đầu tại bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 259 PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT THÙY PHỔI: MỘT SỐ KẾT QUẢ BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Hoàng Bình*, Nguyễn Văn Khôi**, Nguyễn Đức Khuê*, Vũ Hữu Vĩnh* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm tổng kết những kinh nghiệm ban đầu trong chỉ định, phương pháp phẫu thuật, kết quả điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) cắt thùy phổi tại khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng & Phương pháp: Tiền cứu các biểu hiện lâm sàng, chỉ định, phương pháp phẫu thuật và kết quả sớm PTNSLN cắt thùy phổi tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Kết quả: Trong thời gian từ 8/2009 đến 12/2010, chúng tôi đã phẫu thuật cắt thùy phổi cho 17 bệnh nhân. Giới: 7 nữ, 10 nam. Tuổi trung bình là 57,5. Chỉ định phẫu thuật: 1 bệnh nhân dãn phế quản, 16 bệnh nhân u phổi (10 bệnh nhân ung thư phổi). Phẫu thuật nội soi: 17 bệnh nhân, 15 bệnh nhân kết quả ra viện tốt, 2bệnh nhân có biến chứng chảy máu trong lúc mổ, mổ mở cầm máu, bệnh nhân xuất viện. Kết luận: Chỉ định phẫu thuật trong ung thư phổi còn bàn cãi. PTNSLN cắt thùy phổi an toàn, hiệu quả chấp nhận được. Từ khóa: PTNSLN cắt thùy phổi. ABSTRACT ENDOSCOPIC LOBECTOMY: SOME INITIAL RESULTS AT CHORAY HOSPITAL Nguyen Hoang Binh, Nguyen Van Khoi, Nguyen Duc Khue*, Vu Huu Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 259 - 263 Objective: Evaluate indication and early results of video assisted thoracoscopic lobectomy at Chợ Rẫy hospital. Method: Prospective study of patients were operated video assisted thoracoscopic lobectomy at Chợ Rẫy hospital. Results: During 1 years (8/2009-12/2010), there were 17 patients were operated. Males: 11, females: 6. Mean age: 57.5. Indication: 1 patient: bronchoectasis, 16 patients: lung tumors. Thoracoscopy: 17 patients. 2 patients: convert to open operation; all patients were discharged. Conclusion: Indication in patients with lung cancer: still controversion. Thoracoscopic lobectomy is good and safety. Key words: VATS (video assisted thoracoscopic sugery), video assisted thoracoscopic lobectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ PTNSLN đã có những bước tiến vô cùng mạnh mẽ trong vòng hai thập niên qua, từ những phẫu thuật đơn giản như đốt hạch giao cảm ngực, hiện nay nhiều trung tâm đã thực hiện được nhiều phẫu thuật khó hơn như cắt các u trung thất, cắt nốt phổi đơn độc. Năm 1993, Kirby đã tiến hành PTNSLN cắt thùy phổi đầu tiên(7). Từ đó đến nay, PTNSLN cắt thùy phổi được tiến hành ngày càng nhiều. PTNSLN cắt thùy phổi có những ưu điểm như: đường rạch * Khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, BV. Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Hoàng Bình ĐT: 0908833868 email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 260 da nhỏ, không banh xương lồng ngực, bệnh nhân ít đau sau mổ hơn, thẩm mỹ hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn. Tại khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, Bệnh viện Chợ rẫy, sau hơn 1 năm (8/2009 – 12/2010) chúng tôi đã tiến hành PTNSLN cắt thùy phổi 17 trường hợp. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi nhằm tổng kết, đánh giá chỉ định, phương pháp phẫu thuật, tính khả thi, kết quả ban đầu của PTNSLN cắt thùy phổi qua 17 trường hợp này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu có tất cả 17 bệnh nhân được PTNSLN cắt thùy phổi tại BV Chợ Rẫy từ 8/2009 đến 12/2010. Bệnh nhân bị bệnh lý phổi (dãn phế quản, ung thư phổi giai đoạn sớm, u nấm) có chỉ định cắt thùy phổi. KẾT QUẢ SỐ LIỆU Trong thời gian từ tháng 08/2009 – 12/2010, có 17 bệnh nhân được PTNSLN cắt thùy phổi tại khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch Máu, BV Chợ Rẫy. Các đặc điểm chung Tuổi: Tuổi trung bình: 57,5. Bệnh nhân nhỏ nhất: 28 tuổi. Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 78 tuổi. Giới tính Nữ giới: 7 bệnh nhân (tỷ lệ 41,2%). Nam giới: 10 bệnh nhân (tỷ lệ 58,8%). Triệu chứng lâm sàng Các bệnh lý đi kèm Ung thư đại tràng: 1 bệnh nhân (5,8%). Tiểu đường: 2 bệnh nhân (11,8%). Bệnh tim mạch Rung nhĩ: 1 bệnh nhân (5,8%). Cao huyết áp: 1 bệnh nhân (5,8%). Triệu chứng LS Số BN Tỷ lệ (%) Không triệu chứng 2 11,8 Đau ngực 12 70,6 Ho khan 10 58,8 Khó thở 0 Ho ra máu 3 17,6 Cận lâm sàng X quang phổi Không có u (dãn phế quản): 1 trường hợp. Có u trên X quang: 16 trường hợp. Nội soi phế quản Bình thường: 16 trường hợp (u ở ngoại biên). Bất thường: 1 trường hợp thấy có máu ở S9, S10 (dãn phế quản). Chụp cắt lớp điện toán Dãn phế quản: 1 trường hợp thùy dưới phổi P. U phổi : 16 trường hợp. Kích thước u: Kích thước u trung bình là 3,5 cm, Kich thước u nhỏ nhất là 2 cm và lớn nhất là 5 cm. Kích thước u Số BN Tỷ lệ (%) ≤ 2 cm 4 25 2 - 3 cm 7 43,75 3 - 4cm 3 18,75 4 - 5 cm 2 12,5 Vị trí Phổi P: Thùy trên: 6 trường hợp (36,5%). Thùy giữa: 2 trường hợp (12,5%). Thùy dưới: 4 trường hợp (25%). Phổi T: Thùy trên: 0 trường hợp (0%). Thùy dưới: 4 trường hợp (25%). Xét nghiệm tiền phẫu Đánh giá tổng trạng bệnh nhân, tất cả bệnh nhân đều đủ tiêu chuẩn phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật Dãn phế quản: 1 trường hợp. U phổi: 16 trường hợp. Ung thư phổi nguyên phát: 3 trường hợp (18,75%). Ung thư phổi thứ phát: 1 trường hợp (6,25%). U phổi: (không xác định GPB trước PT): 12 trường hợp (75%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 261 Điều trị ngoại khoa Vị trí đặt trocar, đường bóc tách: Liên sườn 4,5,6 bên P: 7 trường hợp (41,2%). Liên sườn 5,6,7 bên P: 6 trường hợp (35,3%). Liên sườn 4,5,6 bên T: 0 trường hợp (0%). Liên sườn 5,6,7 bên T: 4 trường hợp (23,5%). Phổi dính thành ngực Toàn bộ: 0 trường hợp. Dính 1 thùy: 3 trường hợp (17,6%). Dính 1 phần: 5 trường hợp (29,5%). Không dính: 9 trường hợp (52,9%). Thời gian phẫu thuật, hậu phẫu Thời gian trung bình Thời gian TB Thời gian phẫu thuật TB 3,56 giờ Thời gian dẫn lưu TB 24, 6 giờ Thời gian nằm viện sau mổ TB 5,88 ngày Máu mất trong phẫu thuật Lượng máu mất trong cuộc mổ trung bình: 81,18ml (độ lệch chuẩn 114,394). Lượng máu mất ít nhất: 20ml. Lượng máu mất nhiều nhất: 500 ml (chuyển mổ mở). Kết quả sớm (trong vòng 1 tháng sau mổ) Biến chứng & tử vong Tràn khí dưới da: 1 trường hợp. Chuyển mổ mở: 2 trường hợp. Giảm đau sau mổ Giảm đau sau mổ Số BN Tỷ lệ (%) NSAID (chích) hậu phẫu N1 – ra viện 4 23,6 NSAID (chích) hậu phẫu N1-3, Paracetamol (uống) N3 – ra viện 2 11,7 NSAID (chích) hậu phẫu N1, paracetamol (uống) N2 – ra viện 11 64,7 Kết quả giải phẫu bệnh Ung thư phổi: 9 trường hợp (%). Ung thư tế bào tuyến: 6 trường hợp Ung thư tiểu phế quản: 2 trường hợp Ung thư đai tràng di căn: 1 trường hợp U nấm: 2 trường hợp (%) U lao: 3 trường hợp (%) U phổi không ung thư (u bọc phế quản): 2 trường hợp (%). BÀN LUẬN Phẫu thuật cắt thùy phổi trong điều trị bệnh lý phổi chiếm tỷ lệ lớn ở nước ta cũng như trên thế giới. Tại BV Chợ Rẫy, mỗi năm có trên 300 bệnh nhân được phẫu thuật, trong 9 năm (1997 – 2008) có 722 bệnh nhân được cắt thùy phổi điều trị ung thư phổi(4). Tại BV Bình Dân trong 7 năm có 156 bệnh nhân ung thư phổi được phẫu thuật(14). PTNSLN cắt thùy phổi đã được nhiều bệnh viện thực hiện tại nước ta trong 2 năm qua, Lê Ngọc Thành thực hiện một trường hợp tại bệnh viện Việt Đức(4), Gs Văn Tần, Hồ Huỳnh Long và cs thực hiện tại hơn 30 trường hợp tại BV Bình Dân(14,3). Tại BV Chợ Rẫy, chúng tôi đã bước đầu triển khai PTNSLN cắt thùy phổi từ năm 2009, sau hơn 1 năm (8/2009 – 12/2010), chúng tôi đã phẫu thuật phẫu thuật được 18 bệnh nhân, trong đó có 10 bệnh nhân là nam giới, tuổi trung bình là 57,5. Chỉ định phẫu thuật Được đặt ra khi bệnh nhân có đủ điều kiện để phẫu thuật lồng ngực, chịu đựng được gây mê một phổi, không có bệnh lý màng phổi và phẫu thuật khoang màng phổi trước đó. Theo Antony Yim, một trong những thuận lợi của PTNSLN là chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân có bệnh lý nội khoa đi kèm, thể trạng không thích hợp để phẫu thuật mổ mở(13). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều có đủ điều kiện để chịu đựng được gây mê 1 phổi chũng như PTNSLN cắt thùy phổi. Bệnh phổi lành tính: Đối với các bệnh lý phổi lành tính, theo MC Kenna, PTNSLN cắt thùy phổi được chỉ định trong các bệnh lý: dãn phế quản, kén khí phổi lớn, một số u phổi lành tính(5,12,11). Trong nghiên cứu của Anthony Yim, 20% bệnh nhân được chỉ định cắt thùy phổi nội soi là bệnh lành tính: dãn phế quản, lao kháng thuốc. Theo Giancarlo Roviaro: PTNSLN cắt thùy phổi được chỉ định ở cả Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 262 bệnh phổi bẩm sinh như: phổi biệt trí(9), trong 20 bệnh nhân được PTNSLN của ông, có 25% là bệnh phổi lành tính. Chúng tôi có một bệnh nhân dãn phế quản, 2 trường hợp u nấm, 3 trường hợp u giả lao, và 2 trường hợp u bọc sụn phế quản được PTNSLN cắt thùy dưới. Ung thư phổi nguyên phát: Chỉ định PTNSLN cắt thùy phổi trong điều trị ung thư vẫn còn nhiều bàn cãi(5,12), tuy vậy hầu hết các tác giả đều chỉ định PTNSLN ở bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn sớm. Mc Kenna: ung thư phổi giai đoạn I, u có kích thước < 6cm(5,12). 80% bệnh nhân trong nghiên cứu của Yim là u phổi nguyên phát giai đoạn sớm(13). Thomas: chỉ định bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn II(11). Gs Văn Tần thực hiện 30 trường hợp, tất cả đều là ung thư phổi(14). Chúng tôi chỉ mới PTNSLN 9 trường hợp, trong đó 7 bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn I và 2 bệnh nhân ở giai đoạn II. Ung thư phổi thứ phát: Theo các tác giả Giancarlo, Yim PTNSLN cắt thùy có thể được chỉ định trong cả ung thư phổi thứ phát di căn từ nơi khác đến(9,13,1). Nghiên cứu chúng tôi có 1 bệnh nhân, được mổ ung thư đại tràng, sau 8 tháng, phát hiện có u thùy dưới phổi trái, bệnh nhân được PTNSLN cắt thùy dưới phổi trái. Kết quả giải phẫu bệnh: carcinoma tuyến di căn phổi. Kỹ thuật Gây mê, Vị trí bệnh nhân Gây mê phân lập một phổi, tác giả YIM ưa thích đặt nội khí quản nòng trái hơn(13). Bệnh nhân nằm nghiêng giống mổ hở. Tất cả bệnh nhân chúng tôi đều gây mê phân lập một phổi, sự lựa chọn phổi nào được phân lập tùy thuộc vào u nằm ở bên nào. Vị trí đặt trocar Vị trí đặt thích hợp sẽ giúp cho cắt thùy phổi, nạo hạch dễ dàng, dễ chuyển qua mổ mở khi cần thiết, tuy nhiên còn tùy thuộc phẫu thuật viên, 3 hay 4, có thể 2 trocar. Trocar 1 (camera) Trocar 2 Trocar 3 Đường bóc tách Giancarlo R(2) Liên sườn 7 hay 8 đường nách giữa Liên sườn 4 nách sau Liên sườn 5 nách trước Liên sườn 3 hay 4 nách trước Yim(1) Liên sườn 7 hay 8 đường nách giữa Liên sườn 7, 8 nách sau Liên sườn 4 nách trước Mc Kenna(11) Liên sườn 7 hay 8 đường nách giữa Liên sườn 5 nách trước Liên sườn 4, 5 nách sau Liên sườn 4 hay 5 nách trước Yong Soo Choi(8) Liên sườn 5, 6 nách trước Liên sườn 5 Liên sườn 4 hay 5 Trocar thứ nhất: 10mm cho camera soi ở liên sườn 7 hay 8 nách giữa. Trocar thứ 2 liên sườn 4 hay 5. Đường bóc tách: (dài 4-6cm), để bóc tách và lấy mô ra, ở liên sườn 3 hay 4 ngay dưới vú(3,13,2). Chúng tôi đặt trocar ở liên sườn 6, 7, đường bóc tách ở liên sườn 5 khi cắt thùy giữa, dưới phổi và liên sườn 5, 6, đường bóc tách ở liên sườn 4 khi cắt thùy trên phổi. Lê Ngọc Thành thực hiện một trường hợp với 4 trocar tại liên sườn 4 và 7 đường nách trước và sau(4). Hồ Huỳnh Long và cs thực hiện một trường hợp với 4 trocar(3). Bóc tách rốn phổi Đa số các tác giả phẫu thuật bóc tách mạch máu vùng rốn phổi qua nội soi hay qua đường rạch bóc tách với các dụng cụ trong phẫu thuật mổ mở, nhìn dưới màn hình(13,2,8). Giancarlo: bóc tách với dụng cụ nội soi, mạch máu lớn được cắt với Endo-GIA, các mạch máu nhỏ thì được clip(9) Yim cột các nhánh mạch máu nhỏ, không dùng clip(13). Chúng tôi tiến hành bóc tách động mạch, tĩnh mạch phổi qua nội soi hay qua đường rạch bóc tách. Sau đó chúng tôi dùng stapler Ethicon riêng biệt cho từng lọai động mạch, tĩnh mạch (stapler trắng), phế quản (stapler xanh dương) để cắt, hemoclip được sử dụng để kẹp những nhánh mạch máu nhỏ. Sau khi thùy phổi đã được cắt, mẩu mô lấy ra được cho vào túi để tránh gây gieo rắc tế bào ung thư. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 263 KẾT QUẢ Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật, sự lựa chọn nhóm bệnh khác nhau, các nghiên cứu của các tác giả đều cho thấy kết quả PTNSLN cắt thùy phổi đều cho kết quả tốt. Tác giả Số bệnh nhân Chuyển mổ mở% Tử vong% Rovario (1998) 211 18,9 0,6 Mc Kenna (1999) 212 7 0,5 Yim (2003) 266 19,5 0,5 Naruke(2004) 79 21,5 0 Nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp phải chuyển qua mổ mở: lí do chảy máu từ miệng cắt động mạch phổi bằng stapler mà không khâu cầm máu được. Lượng máu mất trong mổ trung bình là 81ml, không nhiều, thời gian rút dẫn lưu sau mổ trung bình là 24 giờ, thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 6 ngày, đa số bệnh nhân ra viện khoàng ngày thứ 5 sau mổ. Ưu điểm của PTNSLN so mổ mở Đau sau mổ giảm Các nghiên cứu có đối chứng của các tác giả đều cho thấy bệnh nhân giảm đau nhiều hơn so với mổ mở. Đánh giá trên dựa vào: liều thuốc giảm đau bệnh nhân dùng sau mổ, thang điểm đau của bệnh nhân (10,13). Nghiên cứu chúng tôi có 11 bệnh nhân (64,7%) chỉ sử dụng thuốc giảm đau chích ngay sau mổ, sau đó bệnh nhân sử dụng thuốc uống sau đó. Chức năng phổi sau mổ tốt hơn, trở về hoạt động bình thường sớm hơn Kaseda đo FEV1 và FVC của bệnh nhân trước mổ và 3 tháng sau mổ cho thấy có sự khác biệt giữa bệnh nhân PTNSLN và mổ mở cắt thùy phổi với P < 0,01(13,2). Nghiên cứu của Sugiura cho thấy, bệnh nhân PTNSLN trở về hoạt động, làm việc sớm hơn so mổ mở (2,5 tháng so với 7,8 tháng)(3,13) nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân ra viện sau mổ sớm (trung bình 6 ngày sau mổ), tuy nhiên còn phải đánh giá lâu dài về sau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anthony P.C Yim (2002). Video assisted pulmonary resections. Thoracic surgery. 2002, p1073-1084. 2. Giancarlo Roviaro, Federico Varoli, Carlo Rebuffat, Contardo Vergani, Silvio Marco Scalambra, And Marco Maciocco (1994). Video thoracoscopic lobectomy and pneumonectomy. Atlas of video-assisted thoracic surgery 1994. p226-236. 3. Hồ Huỳnh Long, Hồ Khánh Đức (2010). Phẫu thuật cắt phổi ung thư nội soi hỗ trợ. Tạp chí Y học Việt Nam tháng 11/2010, tập 375, tr 432-436. 4. Lê Ngọc Thành, Phạm Hữu Lư, Đỗ Tất Thành, Dương Văn Đoàn, Nguyễn Sỹ Khánh và cs (2008). Cắt thùy phổi qua phẫu thuật nội soi lồng ngực: nhân một trường hợp mổ thành công. Tạp chí Y học Việt Nam tháng 11, số 2/2008. tr443-448. 5. Mark Onaitis & Thomas A D’Mico (2005). Lung Cancer: Minimally Invasive Approaches. Surgery of the Chest 2005, p277-284.(sab). 6. Nguyễn Công Minh (2008). Kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 9 năm (1999 – 2007). Tạp chí Y học Việt nam tháng 11, số 2/2008. tr546-557. 7. Nguyễn Hoài Nam (2006). Phẫu thuật nội soi lồng ngực. Nhà xuất bản Y học. 8. Philip A. Linden David J. Sugarbaker (2007). Pulmonary Resection. Mastery of Surgery 2007, p579 – 599. 9. Raja M. Flores and Naveed Z. Alam (2007). Video-Assisted Thorascopic Surgery. Major Lung Resections. Difficult decision in thoracic surgery 2007, p 140 -146. 10. Robert J Mc Kenna, Jr, MD (2007). Anatomic pulmonary Resections by videoassisted Thoracic surgery. Advanced theraphy in thoracic surgery 2007, p68-74. 11. Robert J. McKenna Jr (2005). Video-Assisted Thoracic Surgery for Wedge Resection, Lobectomy, and Pneumonectomy. General Thoracic Surgery 2005, p524 -532. 12. Scott J Swanson and Hasan F Batirel (2002). Video-assisted thoracic surgery (VATS) resection for lung cancer. The surgical clinics of North America 2002, p 541-561. 13. Thomas J. Kirby, Brian P Priest (1994). Video assisted thoracoscopic lobectomy. Atlas of video-assisted thoracic surgery 1994. p221-226. 14. Văn Tần (2010). Phẫu thuật cắt phổi ung thư nội soi hỗ trợ. Tạp chí Y học Việt Nam tháng 11/2010, tập 375. tr386 - 393.