Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong sinh thiết các khối u trung thất

PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG SINH THIẾT CÁC KHỐI U TRUNG THẤT TÓM TẮT Đặt vấn đề: Việc xác định bản chất giải phẫu bệnh của các khối u trung thất rất cần thiết trong việc tiên lượng và điều trị. Có nhiều phương pháp để tiếp cận khối u như: Sinh thiết xuyên thành ngực, nội soi trung thất, mở ngực v.v… trong đó phẫu thuật nội soi lồng ngực là một phương pháp mới có hiệu quả trong tiếp cận khối u và lấy mẫu xét nghiệm. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá khả năng sử dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong việc sinh thiết các khối u trung thất. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, đoàn hệ, không đối chứng và đa trung tâm Kết quả và bàn luận: Trong một năm từ 1/2006-1/2007 có 30 bệnh nhân được nghiên cứu, tuổi trung bình 46, thời gian mổ trung bình 70. Tất cả đều tiếp cận và đánh giá được khối u và có được kết quả giải phẫu bệnh theo ý đồ nghiên cứu. Kết quả tương tự các tác giả ở các trung tâm nghiên cứu lớn trên Thế giới. Kết luận: Tuy có một số hạn chế, nhưng phẫu thuật nội soi lồng ngực cho kết quả tốt, không có tai biến trong sinh thiết các khối u trung thất. ABSTRACT THE ROLE OF VIDEO ASSISTED THORACOSCOPY IN BIOPSY MEDIASTINAL TUMORS Le Nguyen Quyen, Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - No 1 – 2009: 9- 13 Background: To determine the pathologic characteristics of mediastinal tumors is crucial for diagnosis, treatment and prognosis. Many techniques have been performed for mediastinal tumors biopsy as percutaneous needle biopsy, mediastinoscopy, thoracotomy…In whichs, the video assisted thoracoscopy is a new, effective one to approach and get sample from mediastinal tumors for pathologic diagnosis. Objectives: to evaluate the role of the video assisted thoracoscopy in pathologic diagnosis of mediastinal tumors. Methods: A prospective, descriptive, cohort, uncontrolled, multicenters study. Results and discussion: from 01/2006 to 01/2007 thirty patients were investigated. Mean age 46 y.o., mean operative time 70 minutes. All tumors were approached, evaluated and their pathologic diagnosis were established. The results were similar to others centers in the world. Conclusion: Althought having a few limitations, the video assisted thoracoscopy offered a good pathologic diagnosis without severe complication. ĐẶT VẤN ĐỀ Với sự phát triển của nhiều kỹ thuật mới, đặc biệt là CT scan, đã giúp các Bác sỹ có nhiều phương tiện hơn trong việc chẩn đoán khối u trung thất. Tuy nhiên, trong bệnh u trung thất để có thể điều trị triệt để thì phải có được kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh của khối u(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Có nhiều phương pháp để lấy mẫu thử gửi giải phẫu bệnh như sinh thiết bằng kim xuyên thành ngực, xuyên qua khí quản, thực quản, nội soi trung thất, mở trung thất hay mở ngực, mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm của nó. Việc áp dụng phương pháp nào cần phải tuỳ từng trường hợp cụ thể của bệnh nhân. Phẫu thuật lồng ngực với sự trợ giúp của video (VATS) đã được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị các khối u của trung thất từ năm 1991 và được mở rộng cho những trường hợp trước đây vẫn phải sử dụng các phương pháp nội soi trung thất, mở trung thất hay mở ngực để chẩn đoán. Tuy nhiên khả năng và những giới hạn của phương pháp này vẫn chưa được xác định rõ ràng và những chỉ định của chúng vẫn còn đang còn nhiều bàn cãi. Mục tiêu nghiên cứu Công trình được tiến hành nhằm nghiên cứu đánh giá mức độ thành công của việc sử dụng phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán khối u trung thất. Qua đó: - Xác định khả năng thành công trong chẩn đoán bản chất khối u trung thất. - Xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG -- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiền cứu, mô tả, đoàn hệ và thực nghiệm không đối chứng. Nghiên cứu đa trung tâm: Tất cả các bệnh nhân được phát hiện có khối u trung thất bằng phim chụp X quang, CT scan tại các bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân Gia Định, bệnh viện Đại Học Y Dược, và bệnh viện Trưng Vương trong khoảng thời gian từ 01/2006 - 01/2007 Phương tiện và kỹ thuật tiến hành Dụng cụ Bộ phẫu thuật nội soi của Karl Storz. Có sử dụng trocar xoắn, kềm sinh thiết, các dụng cụ đốt điện đơn cực và lưỡng cực để cầm máu. Không sử dụng máy bơm khí CO2. Kỹ thuật mổ Bệnh nhân được gây mê nội khí quản 2 nòng, làm xẹp một phổi bên thương tổn. Không sử dụng phương pháp bơm hơi khoang màng phổi. Khoang thao tác được tạo ra bằng cách để hở khoang màng phổi kết hợp với gây mê cho hút xẹp bên phổi cần can thiệp. Tư thế nằm nghiêng sang bên đối diện thương tổn, độn gối dưới nách để khoang gian sườn dãn rộng, hông gập xuống, tay trên đưa lên trên, khuỷu tay gập 90 độ so với ngực. Đường vào Một lỗ trocart ở khoảng liên sườn 7 hoặc 8 đường nách giữa để đặt camera quan sát. Hai lỗ trocar khác để đưa dụng cụ thao tác vào có thể đặt ở vị trí các liên sườn 5,6 đường nách trước hay sau tùy vị trí của thương tổn(Error! Reference source not found.) . Hai hướng này tạo với nhau một góc 30-45 độ(4,7) để thuận tiện trong việc xử lý thương tổn. Sau khi đã tìm thấy thương tổn thì dùng kềm để bấm một mẫu mô để sinh thiết u, kiểm tra và cầm máu. Sau mổ, đặt ống dẫn lưu màng phổi theo một trong các lỗ đặt trocar, thường là ở liên sườn 5 hay 6. Dẫn lưu được rút sau 24-48 giờ khi hết ra khí và dịch. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2007 đã có 30 trường hợp u trung thất được chẩn đoán bằng nội soi lồng ngực tại các bệnh viện Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Định, Đại học y Dược và Trưng Vương với kết quả như sau: Tuổi nhỏ nhất là 19, lớn nhất là 73 trung bình là 46,5 (SD là 15,06). Tỷ lệ nữ trên nam là 12/18 (2/3). Lý do nhập viện Bảng 1: Triệu chứng Triệu chứng Xuất độ Tỉ lệ% Đau ngực 14 46,67 Khó thở 4 13,33 Ho 4 13,33 Triệu chứng Xuất độ Tỉ lệ% Sụt cân 1 3,33 Khó nuốt 1 3,33 Phù mặt 2 6,66 Phát hiện tình cờ 4 13,33 Tổng cộng 30 100 Vị trí khối u Bảng 2: Vị trí khối u Xuất độ Tỉ lệ % Trung thất trước 15 50 Trung thất giữa 11 36,67 Trung thất sau 04 13,33 Tổng cộng 30 100 Kích thước của khối u Kích thước u nhỏ nhất là 2cm, lớn nhất là 12cm, trung bình là 5,9 cm (SD là 2,05). Mật độ của khối u Bảng 3: Thành phần khối u Xuất độ Tỉ lệ% Dịch 3 10 Mô đặc 27 90 Tổng cộng 30 100 Kết quả giải phẫu bệnh Bảng 4 Stt Kết quả giải phẫu bệnh Tần suất Tỉ lệ% 1 Carcinôm tế bào tuyến, tế bào gai 10 33,3 2 Lymphôm 10 33,3 3 Hạch lao 02 6,66 4 Nang phế quản bẩm sinh 02 6,66 5 Thymơm ác tính xâm lấn 01 3,33 6 U tuyến ức hỗn hợp 01 3,33 7 Bệnh sarcoidosis ở mô hạch 01 3,33 8 U quái trung thất trưởng thành 01 3,33 9 U tuyến tiết dịch nhầy 01 3,33 10 Viêm mạn tính không đặc hiệu 01 3,33 Tổng cộng 30 100 Thời gian tiến hành phẫu thuật Thời gian tiến hành phẫu thuật ngắn nhất là 60 phút, dài nhất là 90 phút trung bình là 70 phút (SD là 21,8). Biến chứng trong và sau mổ Không có biến chứng xảy ra trong và sau mổ. Chỉ có một trường hợp bệnh nhân khó thở sau mổ, phải mở khí quản, tuy nhiên trường hợp bệnh nhân này diễn biến nặng là do chính khối u đã phát triển lớn gây chèn ép vào khí quản trước khi mổ. BÀN LUẬN VATS đã được sử dụng trong phẫu thuật lồng ngực từ 1991. Nhưng những chỉ định của loại phẫu thuật này vẫn chưa được xác định rõ. Trong sinh thiết khối u trung thất khi nào sử dụng VATS, nội soi trung thất, mở trung thất hay mở ngực thì cũng chưa được phân biệt rõ ràng. Sinh thiết bằng kim qua da thành ngực là phương pháp dùng để lấy mẫu xét nghiệm chẩn đoán giải phẫu bệnh của khối u trung thất ít xâm lấn nhất và nên được xem xét áp dụng trước VATS. Tuy nhiên mẫu mô có được từ phương pháp này thường nhỏ nên thường khó đánh giá được tính chất mô học của khối u(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Theo ghi nhận của Landreneau và kết quả trên cho thấy mẫu mô sinh thiết qua nội soi lồng ngực có độ nhạy và độ chuyên biệt là 100%(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu này, cả 30 trường hợp đều cho ra các mẫu mô đủ lớn để có thể xác định được kết quả mô học(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), trong đó lymphôm (33,3%), carcinôm tuyến và tế bào gai (33,3%) là chiếm đa số (66,6%). Có hai trường hợp được xác định là hạch lao (6,66%) và hai trường hợp là nang phế quản bẩm sinh (6,66%). Còn lại các trường hợp khác được liệt kê trong bảng 4 kết quả giải phẫu bệnh. Đa số các trường hợp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng đều cho kết quả ác tính cao (70%)(Error! Reference source not found.). Qua kết quả giải phẫu bệnh trên, chúng ta thấy đa số những trường hợp khối u không thể cắt được bằng nội soi, mà chỉ có thể sinh thiết để chẩn đoán là những khối u ác tính, tỉ lệ u lành tính được sinh thiết thấp hơn, chiếm 9/30 trường hợp (30%), tỉ lệ này cũng giống kết quả của một số tác giả như Luis Marcelo Inaco Cirino là 33,45%(Error! Reference source not found.). Các khối u trung thất này không cắt bỏ được do khối u xâm lấn sang các cơ quan xung quanh như trong các u trung thất loại carcinôm tuyến và tế bào gai, cũng như do khối u nằm ở giữa các cơ quan quan trọng như các mạch máu lớn như trong trường hợp các lymphôm. Một số trường hợp khối u có khả năng xuất phát từ phổi nhưng do nằm cạnh trung thất, xâm lấn các mô xung quanh nên trên cận lâm sàng cũng như trong lúc nội soi được chẩn đoán là u trung thất. Mặt khác có những trường hợp thương tổn ở nhu mô phổi nhỏ nhưng biểu hiện trên những hạch di căn ở trung thất to nên khi sinh thiết cho kết quả là carcinôm tế bào nhỏ di căn hạch trung thất. Trong những trường hợp nang phế quản bẩm sinh, thông thường thì những khối u này có thể cắt được hoàn toàn bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Nhưng trong các trường hợp này, do khối u viêm dính rất nhiều, đặc biệt là do khối u nằm ở những vùng có những mạch máu lớn, nên chỉ có thể cắt một phần khối u để làm giải phẫu bệnh. Những khó khăn này cũng đã gặp ở trong các nghiên cứu của tác giả Todd L. Demmy(Error! Reference source not found.). Một số các trường hợp khối u nằm vùng cửa sổ phế chủ hay ở rốn phổi, phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể tiếp cận được một cách dễ dàng, an toàn hơn so với những phương pháp khác như nội soi trung thất hay sinh thiết bằng kim. Hơn thế nữa, cũng như các tác giả khác kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể thực hiện ở những thương tổn mà bằng những phương pháp khác như nội soi trung thất không thể thực hiện được như đối các nhóm hạch 8, 9 bên phải và nhóm hạch phía dưới của carina, cũng như nhóm hạch 5 và 6 ở bên trái(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Ngoài ra, bằng cách sử dụng phẫu thuật nội soi trong lúc mổ, người ta có thể quan sát được những trường hợp di căn khoang màng phổi và có thể sinh thiết những nốt di căn trong khoang màng phổi khi cần thiết(Error! Reference source not found.) . Trong 30 trường hợp của nhóm nghiên cứu có tới 26 trường hợp có chỉ định nội soi chẩn đoán ngay từ đầu. 4 trường hợp lúc đầu có hướng nội soi lồng ngực điều trị cắt u, nhưng do u xâm lấn và viêm nhiễm gây dính nhiều nên chỉ nội soi sinh thiết, đây cũng là một ưu điểm của phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực để chẩn đoán vì nó tránh cho bệnh nhân một cuộc mở ngực không cần thiết. Thời gian phẫu thuật trung bình là 70 phút, thời gian này tương đối dài để thực hiện một phẫu thuật không quá phức tạp là chỉ sinh thiết một mẫu mô, điều này có nguyên nhân trong những trường hợp đầu chưa quen với thao tác bằng dụng cụ nội soi. Ngoài ra, do đa số các trường hợp là các khối u xâm lấn khá nhiều, viêm dính, gây khó khăn cho việc bóc tách để tiếp cận khối u, đồng thời do việc tăng sinh mạch máu nên khi sinh thiết dễ gây chảy máu, tốn thời gian cho việc cầm máu. Hầu hết các trường hợp sinh thiết đều không có tai biến và biến chứng nặng trong và sau mổ, chỉ có một trường hợp bệnh nhân khó thở kéo dài sau mổ, trường hợp này là do chính khối u đã phát triển khá to chèn ép vào đường thở trước mổ, chứ không do kỹ thuật sinh thiết u. Một số trường hợp khi thực hiên có bị chảy máu rỉ rả tại vị trí sinh thiết, thường thì cầm máu bằng cách chèn gạc tạm thời hay phương pháp đốt điện là có thể giải quyết được. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi lồng ngực có một vai trò quan trọng trong việc chẩn doán những khối u trung thất mà theo đánh giá trước mổ là không thể cắt được, đặc biệt là những khối u ở những vùng như cửa sổ phế chủ hay ở quanh động mạch chủ. Phương pháp phẫu thuật này giúp có được kết quả giải phẫu bệnh với một tỷ lệ cao, có độ an toàn trong và sau mổ rất cao. Vấn đề đau sau mổ ở những bệnh nhân giảm đi rất nhiều so với những bệnh nhân phải mở ngực, điều này giúp làm giảm đáng kể những biến chứng hậu phẫu. Mặt khác, phương pháp này vẫn có một số nhược điểm như đây vẫn là một phương pháp xâm lấn mặc dù tính xâm lấn đã giảm đi nhiều. Bệnh nhân phải chịu một cuộc gây mê với ống nội khí quản một nòng và với phương pháp này ta chỉ có thể khảo sát một bên phổi, không thích hợp cho những trường hợp cần phân loại đánh giá cả hai bên khoang màng phổi. Tuy nhiên, với những ưu điểm của nó phẫu thuật nội soi lồng ngực vẫn được xem là một trong những phương pháp tốt trong chẩn đoán bản chất giải phẫu bệnh của các khối u trung thất.