Phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  81 PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG RẠCH   ĐIỀU TRỊ NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM  Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thanh Liêm*, Vũ Xuân Hoàn*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Mô tả kỹ thuật và báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi một đường rạch (SILS) trong điều  trị nang ống mật chủ ở trẻ em.  Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại các bệnh nhân được thực hiện SILS điều trị nang ống mật chủ tại  bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 9/2012 đến tháng 5/2013. Chúng tôi sử dụng một đường rạch rốn hình  chữ Z và đặt 3 trocar 3 – 5 mm ở các chỗ khác nhau trong phạm vi đường rạch da này. Quai hỗng tràng Roux‐ en‐Y được tạo ra ở bên ngoài ổ bụng qua đường rạch rốn. Cắt nang ống mật chủ và nối ống gan chung với ruột  được thực hiện với các dụng cụ nội soi thẳng thông thường.  Kết quả: Có 34 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu, với tuổi trung vị là 12 tháng (dao động 1 tháng đến 7  tuổi). Các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau bụng (50 %), vàng da (41,2%), nôn (26,5%). Kích thước  trung vị của nang ống mật chủ là 4,8 cm (dao động 2,3 cm ‐ 12,5 cm). Nang ống mật chủ được cắt thành công ở  tất cả các trường hợp. Có 8 bệnh nhân (23,5%) được thực hiện tạo hình ống gan chung khi ống này đường kính  nhỏ hơn 5 mm. Nối ống gan chung ‐ hỗng tràng được thực hiện ở 32 bệnh nhân, nối ống gan chung tá tràng ‐ ở  2 bệnh nhân. Một bệnh nhân (2,9%) cần phải đặt thêm 3 trocar để thực hiện miệng nối với ống mật phụ bất  thường. Thời gian mổ trung vị là 200 phút (dao động 150 ‐ 450 phút). Dẫn lưu ổ bụng được đặt ở 7 bệnh nhân  đầu tiên còn 27 bệnh nhân tiếp theo (79,4%) không đặt dẫn lưu. Không có biến chứng trong mổ. Sau mổ không  có bệnh nhân nào bị rò miệng nối, có 1 bệnh nhân (2,9%) bị nhiễm khuẩn rốn. Tất cả các bệnh nhân được ra viện  với sức khỏe tốt với thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 5,2 ngày (dao động 4 ‐ 7 ngày). Kết quả thẩm mỹ  sau mổ là rất tốt. Với thời gian theo dõi 1 ‐ 9 tháng, có 1 bệnh nhân bị viêm tắc mật do hẹp miệng nối phải phẫu  thuật làm lại miệng nối. Tất cả các bệnh nhân khác đều trong tình trạng sức khỏe tốt.  Kết luận: Phẫu thuật nội soi một đường rạch qua rốn dùng dụng cụ thẳng thông thường điều trị nang ống  mật chủ ở trẻ em là khả thi, an toàn và có kết quả thẩm mỹ rất tốt. Kỹ thuật này là một lựa chọn tốt trong điều trị  phẫu thuật nang ống mật chủ ở trẻ em ở các trung tâm phẫu thuật nội soi có nhiều kinh nghiệm.  Từ khóa: Phẫu thuật nội soi nang ống mật chủ ở trẻ em.  ABSTRACT  SINGLE INCISION LAPAROSCOPIC SURGERY FOR CHOLEDOCHAL CYST IN CHILDREN  Tran Ngoc Son, Nguyen Thanh Liem, Vu Xuan Hoan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 80 ‐ 84  Objectives: The aim of  this  study  is  to describe our  techniques  and present  our  initial  results  of  single  incision laparoscopic surgery (SILS) for childhood choledochal cyst (ChC).  Methods: Medical records of all children undergoing SILS for ChC at National Hospital of Pediatrics from  September, 2012  to March, 2013 were  reviewed. Our SILS operations  started with a z‐shaped umbilical  skin  incision and placement of three 3‐5 mm ports at separate places in the same incision site. Roux‐en ‐Y loop was  created extracorporally through the umbilical incision. Excision of ChC and hepatico intestinal anastomosis were  * Bệnh viện Nhi Trung Ương  Tác giả liên lạc: TS. BS. Trần Ngọc Sơn  ĐT: 0462738854   Email: drtranson@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  82 performed using conventional straight laparoscopic instruments.   Results:  34  patients were  identified with median  age  12 months  (range:  1 month  ‐  7  years). The most  common clinical manifestations were abdominal pain (50%), jaundice (41.2%), vomiting (26.5%). The median  size  of ChC was  4.8  cm  (range:  2.3  cm  ‐12.5  cm). The ChC was  successfully  excised  by  SILS  in  all  cases.  Hepaticoplasty  was  performed  in  8  cases  (23.5%)  with  hepatic  duct  diameter  less  than  5  mm.  Hepatico‐ jejunostomy was performed  in 32 patients and hepatico‐duodenostomy  in 2 patients. Additional 3 ports were  needed  in one patient  for performing anastomosis with an aberrant duct. The median operative  time was 200  minutes (range 150 minutes to 450 minutes). Abdominal drain was used in the first 7 cases and all next 27 cases  (79.4%) no drain was used. There was no intra‐operative complication and no anastomotic leakage. One patient  (2.9%)  had  postoperative  umbilical  infection.  All  patients  were  discharged  in  good  health  with  a  mean  postoperative  stay of 5.2 days  (range 4‐7days). The postoperative  cosmesis was  excellent. At  follow up 1 – 9  months,  one  patient  suffered  from  jaundice  and  cholangitis  due  to  anastomotic  stenosis  requiring  redo  anastomosis. All other patients were in good health.  Conclusions: SILS with conventional straight laparoscopic instruments is feasible, safe, with an excellent  postoperative  cosmesis  and  can  be  a  viable  option  for  surgical management  of  childhood ChC  at  experienced  centers.   Key words: Laparoscopic surgery for choledochal cyst in children.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Nang ống mật chủ là một trong những bệnh  lý ngoại khoa hay gặp  ở  trẻ em. Điều  trị nang  ống mật  chủ  kinh  điển  là mổ mở  cắt  toàn  bộ  nang và nối ống gan chung với ruột (có thể là tá  tràng hoặc hỗng tràng). Năm 1995, Farrelo (Ý) là  tác giả đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi cắt  nang  ống mật  chủ  và  nối  ống  gan  chung  với  hỗng  tràng(3). Cho  đến  nay  phẫu  thuật  nội  soi  thông thường với 4 trocar đặt ở các vị trí xa nhau  trên  thành bụng với  các vết  rạch da  riêng biệt  tương ứng đã được sử dụng thường qui điều trị  nang  ống mật  chủ  ở nhiều  trung  tâm  trên  thế  giới trong đó có bệnh viện Nhi Trung Ương(6,5,4,1).   Với mục đích tiếp tục giảm sang chấn và có  kết  quả  thẩm mỹ  tốt  hơn  nữa,  bước  tiến  tiếp  theo  của phẫu  thuật nội  soi  trong những năm  gần đây là nội soi chỉ dùng một chỗ (một đường  rạch da) duy nhất cho trocar thay cho nhiều chỗ  như nội soi  thông  thường và như vậy sẽ  là chỉ  để lại một sẹo nhỏ hoặc thậm chí coi như không  để lại sẹo khi vết mổ đi qua rốn(7). Phẫu thuật nội  soi  một  đường  rạch  (SILS  –  single  incision  laparoscopic  surgery)  đã  được  phát  triển  ứng  dụng trong nhiều bệnh  lý ngoại khoa ở trẻ em,  đặc  biệt  là  cắt  ruột  thừa  và  cắt  túi mật(7). Tuy  nhiên  ứng  dụng  SILS  trong  điều  trị  nang  ống  mật chủ là rất khó về mặt kỹ thuật nên cho đến  nay mới chỉ có một trung tâm duy nhất trên thế  giới  có báo  cáo  thành  công về  lĩnh vực này  từ  năm  2012(2).  Ở Việt Nam  cũng  chưa  có nghiên  cứu  nào  về  chủ  đề  này. Do  đó  chúng  tôi  tiến  hành nghiên cứu này nhằm mô tả kỹ thuật mổ  và  báo  cáo  kết  quả  bước  đầu  trong  ứng dụng  SILS điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em.  Mục tiêu nghiên cứu  Mô tả kỹ thuật và báo cáo kết quả bước đầu  phẫu thuật nội soi một đường rạch (SILS) trong  điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Hồi cứu  lại  tất cả các bệnh nhân được  thực  hiện  SILS  điều  trị  nang  ống mật  chủ  tại  bệnh  viện Nhi Trung Ương từ tháng 9/2012 đến tháng  5/2013. Các dữ  liệu được  tập hợp và phân  tích  bao  gồm  đặc  điểm  bệnh  nhân,  biểu  hiện  lâm  sàng,  đặc  điểm  nang  ống mật  chủ,  diễn  biến  trong và sau mổ, kết quả theo dõi sau ra viện.  Về  kỹ  thuật  mổ,  chúng  tôi  sử  dụng  một  đường rạch rốn hình chữ Z và đặt 2 trocar 5 mm  và một trocar 3 mm ở các chỗ khác nhau  trong  phạm vi đường rạch da này. Trong mổ các mũi  khâu treo vào thành bụng được sử dụng để kéo  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  83 gan,  túi mật và nang  ống mật  chủ  lên  trên về  phía  thành  bụng  trước,  giúp  cho  việc  bộc  lộ  phẫu  tích  cắt  nang.  Đầu  tiên  phẫu  tích  bộc  lộ  ống cổ túi mật, cặp clip và cắt ống này, Sau đó  phẫu tích nang ống mật chủ từ trước ra sau, bộc  lộ và clip phần cuối của nang ống mật chủ trước  khi hợp lưu với ống tụy, cắt đầu dưới nang ống  mật chủ và phẫu  tích  từ dưới  lên  trên cho đến  ống  gan  chung.  Quai  hỗng  tràng  Roux‐en‐Y  được  tạo  ở bên ngoài  ổ  bụng qua  đường  rạch  rốn rồi đưa  lại vào ổ bụng đi qua mạc  treo đại  tràng  ngang  tương  tự  như  phẫu  thuật  nội  soi  thông  thường.  Lúc  này  cắt  nang  ống mật  chủ  phía trên ống cổ túi mật. Tiến hành nối ống gan  chung  với  quai  Roux‐en‐Y  theo  kiểu  tận‐bên,  khâu vắt một  lớp chỉ PDS 5.0. Khi đường kính  ống  gan  chung  nhỏ  dưới  5mm,  chúng  tôi  tạo  hình  ống  gan  chung  để  miệng  nối  rộng  hơn  bằng  cách  cắt  dọc  thành  trước  của  ống  gan  chung khoảng 5‐7 mm rồi mới nối với ruột. Sau  nối xong mới  cắt  túi mật,  rửa  ổ bụng,  đưa  các  bệnh phẩm ra ngoài qua rốn và khâu lại da rốn.  Tất cả các thao tác nội soi trong ổ bụng đều được  thực  hiện  với  các  dụng  cụ  nội  soi  thẳng  và  camera 300 thông thường. Ngoại trừ mấy ca đầu  tiên  có  đặt dẫn  lưu dưới  gan  phải,  các  ca  sau  chúng tôi đều không dùng dẫn lưu.  KẾT QUẢ  Có 34 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu, 27  trẻ nữ và 7 trẻ nam, với tuổi trung vị là 12 tháng  (dao động 1 tháng đến 7 tuổi). Các triệu chứng  lâm sàng phổ biến nhất là đau bụng (50%), vàng  da (41,2%), nôn (26,5%). Kích thước trung vị của  nang ống mật chủ  là 4,8 cm  (dao động 2,3 cm‐  12,5  cm).  Nang  ống  mật  chủ  được  cắt  thành  công  ở  tất  cả  các  trường hợp. Có 8 bệnh nhân  (23,5%) được thực hiện tạo hình ống gan chung  khi  ống  này  đường  kính  nhỏ  hơn  5 mm. Hai  bệnh nhân có ống mật phụ bất thường của gan  phải  đổ  vào  ống  cổ  túi mật.  Trong  số  2  bệnh  nhân  này, một  bệnh  nhân  (2,9%  trên  tổng  số  bệnh nhân) cần phải đặt  thêm 3  trocar (chuyển  về  phẫu  thuật  nội  soi  thông  thường)  để  thực  hiện miệng  nối  với  ống mật  phụ  bất  thường.  Bệnh nhân thứ 2 được tạo hình ống mật này với  ống  gan  chung  thành một miệng  nối,  vẫn  sử  dụng SILS mà không cần đặt thêm trocar. Có 2  bệnh nhân khác bị dị tật kèm theo là ruột quay  dở dang được phẫu thuật chữa dị tật này bằng  SILS trong cùng ca mổ.  Nối  ống  gan  chung  hỗng  tràng  được  thực  hiện ở 32 bệnh nhân, nối ống gan chung‐tá tràng  ‐  ở 2 bệnh nhân. Thời gian mổ  trung vị  là 200  phút (dao động 150  ‐ 450 phút). Trong khi  thời  gian mổ trung bình của 10 bệnh nhân đầu tiên là  290 phút, với 24 bệnh nhân  tiếp  theo  thời gian  này  là 198 phút. Dẫn  lưu  ổ bụng được đặt  ở 7  bệnh nhân đầu tiên còn ở 27 bệnh nhân tiếp theo  (79,4%) không đặt dẫn  lưu. Không có một biến  chứng  trong và  sau mổ nào và  tất cả các bệnh  nhân được ra viện với sức khỏe tốt với thời gian  nằm  viện  sau mổ  trung  bình  là  5,2  ngày  (dao  động 4 ‐ 7 ngày). Kết quả thẩm mỹ sau mổ là rất  tốt. Các bệnh nhân không đặt dẫn lưu sau khi ra  viện vài  tháng  đến khám  lại coi như không  có  sẹo mổ. Với thời gian theo dõi 1  ‐ 8 tháng, một  bệnh  nhân  bị  viêm  tắc mật do  hẹp miệng  nối  phải  phẫu  thuật  làm  lại miệng  nối.  Các  bệnh  nhân còn lại đều có sức khỏe ổn định, không có  triệu chứng và xét nghiệm chức năng gan bình  thường.  BÀN LUẬN  Phẫu thuật nội soi thông thường với 4 trocar  là một bước tiến lớn trong điều trị nang ống mật  chủ,  làm  giảm  sang  chấn  cuộc mổ,  giảm  đau  hơn, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn  sau  mổ và có kết quả  thẩm mỹ  tốt hơn hẳn  so với  mổ mở kinh điển  trước kia. Những báo cáo so  sánh kết quả lâu dài cho thấy phẫu thuật nội soi  thông thường cho kết quả bằng hoặc thậm chí là  tốt  hơn  so  với mổ mở  kinh  điển(4,1).  Tuy  vậy  phẫu thuật nội soi thông thường 4 trocar vẫn để  lại các sẹo nhỏ nhìn thấy được ở các vị trí khác  nhau trên thành bụng bệnh nhân.  SILS  qua  rốn  là một  xu  hướng mới  trong  phát  triển  của  phẫu  thuật  nội  soi,  hướng  tới  phẫu thuật cho bệnh nhân mà không để lại sẹo  do sử dụng rốn, vốn là sẹo tự nhiên, làm đường  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  84 vào duy nhất cho các trocar. Tuy nhiên thực hiện  SILS là khó khăn hơn so với phẫu thuật nội soi  thông thường vì các vấn đề như thay đổi tư thế  làm việc theo hướng bất lợi hơn cho phẫu thuật  viên, sự va chạm giữa các dụng cụ phẫu  thuật  với nhau hoặc va chạm giữa các dụng cụ phẫu  thuật với camera, các thao tác phẫu thuật là khó  hơn, dụng cụ thường xuyên chéo nhau và nhiều  khi  phẫu  thuật  viên  phải  làm  việc  với  môi  trường hình học  không  gian mới, mất nguyên  tắc tam giác truyền thống; khả năng tiếp cận với  các tạng/cơ quan cũng bị hạn chế hơn. Do đó chỉ  định  ứng dụng  của SILS  cũng hạn  chế hơn  so  với phẫu thuật nội soi thông thường, chủ yếu là  các phẫu  thuật  tương đối đơn giản như cắt  túi  mật và cắt ruột thừa(7).  Nghiên cứu của chúng  tôi cùng với nghiên  cứu  của Diao M(2)  đã  cho  thấy  SILS  có  thể  áp  dụng an toàn và hiệu quả trong các phẫu thuật  phức tạp có độ khó cao như nang ống mật chủ ở  trẻ em. Tỷ  lệ  chuyển mổ nội  soi  thông  thường  trong  nghiên  cứu  này  là  2,9%.  Chỉ  có  1  bệnh  nhân  (2,9%)  bị  biến  chứng  hẹp miệng  nối  sau  mổ. Cả 2 trường hợp này đều xảy ra ở trong thời  gian  chúng  tôi  mới  bắt  đầu  triển  khai  SILS.  Chúng tôi chia sẻ quan điểm với Li L rằng thực  hiện  SILS  điều  trị  nang  ống mật  chủ  đòi  hỏi  phẫu  thuật viên phải có kinh nghiệm và  thuần  thục  trong  phẫu  thuật  nội  soi  thông  thường(2).  Trong SILS cắt nang ống mật chủ, chúng tôi đã  sử dụng  các mũi khâu  treo nang  ống mật  chủ  vào thành bụng trước, giúp bộc lộ chỗ phẫu tích  giữa nang ống mật chủ và tá tràng, tụy. Các mũi  khâu treo này có vai trò thay thế cho trocar thứ 4  của  phẫu  thuật  nội  soi  thông  thường.  Kinh  nghiệm  của  chúng  tôi  cho  thấy  khâu  nối  ống  gan chung với ruột trong SILS là khó khăn nhất,  do  kìm  kẹp  kim  nằm  gần  như  vuông  góc  với  mép  khâu.  Thêm  nữa  tạo  nút  buộc  chỉ  trong  SILS  cũng  khó  khăn  hơn  nhiều  so  với  phẫu  thuật nội soi thông thường. Tuy vậy các thao tác  này  sẽ dần quen với phẫu  thuật viên. Kết quả  của chúng tôi cho thấy với các phẫu  thuật viên  đã  có  kinh  nghiệm  trong  phẫu  thuật  nội  soi  thông thường điều trị nang ống mật chủ, SILS có  thể  thực hiện  được  tương  đối  nhanh  (với  thời  gian mổ  tương  đương  với  phẫu  thuật  nội  soi  thông  thường  4  trocar)  chỉ  sau  khoảng  10  ca.  Không những  thế, phẫu  thuật viên vẫn  có  thể  dùng SILS thực hiện tạo hình miệng nối ống gan  chung khi  có  các bất  thường  đường mật, hoặc  chữa dị tật ruột quay dở dang kèm theo như đã  thấy trong loạt bệnh nhân của nghiên cứu này.  SILS thường đòi hỏi phải có port đặc biệt và  một  số dụng  cụ  chuyên dụng bẻ  cong hoặc  có  khớp uốn cong được khá đắt  tiền. Nghiên cứu  của chúng  tôi đã sử dụng hoàn  toàn các  trocar  và dụng  cụ  nội  soi  thông  thường  nên  có  hiệu  quả  kinh  tế,  không  gây  tốn  kém  thêm  so  với  phẫu thuật nội soi thông thường. Tuy vậy chúng  tôi cũng thấy rằng khi không dùng port chuyên  dụng sẽ có nguy cơ rò khí qua chân  trocar cao  hơn, mất thời gian hơn khi đặt và cố định trocar,  nhất là khi phải đưa ruột ra ngoài tạo quai Roux‐ en‐Y, và có thể có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ  cao hơn. Một bệnh nhân  trong nghiên cứu này  đã bị nhiễm  trùng  rốn  ở mức  độ nhẹ. Mặc dù  vậy, kết quả  thẩm mỹ ở cả bệnh nhân này sau  đó cũng vẫn tốt vì bản thân rốn vốn là một sẹo  tự nhiên của cơ thể.  KẾT LUẬN  SILS với dụng cụ phẫu  thuật nội  soi  thông  thường  có  thể  thực hiện  được an  toàn và hiệu  quả với kết quả thẩm mỹ tốt hơn phẫu thuật nội  soi  thông  thường  trong  điều  trị nang  ống mật  chủ ở các trung tâm có kinh nghiệm. SILS có thể  sẽ trở thành lựa chọn mới qui chuẩn trong phẫu  thuật nội soi điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Diao M,  Li  L, Cheng W  (2011).  Laparoscopic  versus Open  Roux‐en‐Y hepatojejunostomy  for children with choledochal  cysts: intermediate‐term follow‐up results. Surg Endosc, 25(5),  pp 1567‐1573.   2. Diao M, Li L, Cheng W  (2012). Single‐incision  laparoscopic  Roux‐en‐Y  hepaticojejunostomy  using  conventional  instruments  for  children  with  choledochal  cysts.  Surg  Endosc,26(6):pp.1784‐1790.   3. Farello  GA,  Cerofolini  A,  Rebonato  M,  Bergamaschi  G,  Ferrari C, Chiappetta A  (1995). Congenital choledochal cyst:  video‐guided  laparoscopic  treatment.  Surg  Laparosc  Endosc,5(5): pp 354‐358.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  85 4. Liem  NT,  Pham  HD,  Vu  HM  (2011).  Is  the  laparoscopic  operation  as  safe  as open operation  for  choledochal  cyst  in  children? J Laparoendosc Adv Surg Tech A,21(4): pp 367‐370.  5. Liem NT, Son TN, Hoan MV (2012). Early and  intermediate  outcomes of  laparoscopic  surgery  for  choledochal  cyst with  400 patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.22(6): pp 599‐ 603.  6. Liem NT, Son TN (2010). Laparoscopic repair for choledochal  cyst:  lessons  learned from 190 cases. J Pediatr Surg,45(3): pp  540‐544.  7. Saldaña  LJ,  Targarona  EM  (2013).  Single‐Incision  Pediatric  Endosurgery:A Systematic Review. J Laparoendosc Adv Surg  Tech A, 6. 23(5): pp 467‐80.  Ngày nhận bài       01/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo  11/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:    15–09‐2013