Phẫu thuật nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới

171 PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 2/3 DƯỚI Nguyễn Minh Hải*, Trần Phùng Dũng Tiến* TÓM TẮT Mục ñích: ñánh giá khả năng và kết quả của phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ñường ngực và bụng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: trong thời gian từ tháng 12 /2003 tới tháng 31/12/2009 chúng tôi ñã thực hiện cắt thực quản qua nội soi ngực bụng cho 87 trường hợp ung thư thực quản 2/3 dưới. Tuổi bệnh nhân trung bình là 59, 90 (từ 39 tới 77). Vị trí ung thư 1/3 giữa: 38 ca, 1/3 dưới: 39 ca. Đa số các trường hợp ñều ở giai ñoạn muộn:T4-04 ca, T3-64 ca, T2-19ca. Chúng tôi thực hiện qua nội soi ñường ngực và qua ñường bụng. Thực quản và dạ dày ñược lấy qua một ñường rạch nhỏ dưới mũi ức. Dạ dày ñược tạo hình ñưa qua trung thấr sau lên cổ và nối với thực quản ñoạn cổ. Dẫn lưu khoang màng phổi phải và mở hỗng tràng nuôi ăn ñược thực hiện ở tất cả các trường hợp. Kết quả: Thời gian mổ trung bình là 359, 77 (245-600) phút. Lượng máu mất không ñáng kể. Thời gian lưu tại khoa ICU là 24 giờ. Tỉ lệ tử vong là 1, 15%. Tỉ lệ tai biến: 03 trường hợp tổn thương ống ngực, 02 trường hợp rách khí quản, 01 TH rách phế quản gốc trái phần màng do bóng nội khí quản. 03 TH tổn thương ông ngực ñược xử trí khâu hoặc kẹp clip qua nội soi, không có biến chứng rò bạch huyết. Hai TH rách khí quản, chúng tôi khâu lai khí quản qua ñường mở khí quản, cả hai ñều ổn ñịnh. Một TH rách phế quản qốc trái ñược khâu lại qua nội soi ngực, bệnh nhân bị viêm phổi hít vào ngày hậu phẫu 10 và BN tử vong sau ñó 01 ngày. Tỉ lệ biến chứng sớm: gồm xì miệng nối ở cổ tự liền 4 ca, viêm phổi 9 ca. Biến chứng muộn gặp 12 trường hợp do hẹp miệng nối, ñược nong có kết quả tôt. Thời gian nằm viện trung bình là 10 ngày. Theo dõi sau mổ bệnh nhân sống lâu nhất sau mổ là 30 tháng, BN sống ngắn nhất là 02 tháng do viêm phổi sau ñó. Kết luận: Phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi có phẫu trường rộng, quan sát rõ, có thể cầm máu tốt và thực hiện an toàn tại những trung tâm Y khoa có trang bị tốt về gây mê hồi sức và dụng cụ phẫu thuật nội soi. Với kỹ năng thành thạo về nội soi, chúng ta có thể tiến hành nạo hạch ở vùng trung thất cho ung thư thực quản 1/3 giữa và dưới. Phẫu thuật nội soi có thể thực hiện dễ dàng hơn khi ung thư chưa xâm lấn sang các tạng lân cận (T1-T3). Trong những trường hợp không thể cắt bỏ ñược tổn thương, nội soi góp phần cho chẩn ñoán xác ñịnh giai ñoạn của ung thư, tránh phải mở ngực một cách vô ích. Từ khóa: cắt thực quản, nội soi ngực bụng, ung thư thực quản, tạo hình thực quản. ABSTRACT EOSOPHAGECTOMY VIA THORACOSCOPY AND LAPAROSCOPY IN TREATMENT OF THE MIDDLE AND LOWER THIRD ESOPHAGEAL CANCER Nguyen Minh Hai, Tran phung Dung Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 171 - 176 Aim: To evaluate the feasibility and result of eosophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy. Methods: From 12/2003 to 12/2009, we have performed 87 cases of eosophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy for treatment of the middle and lower third esophageal cancer in Cho Ray hospital. Average patient ages was 59, 90 (range, 39 to 77). Tumors located in the middle third of esophagus 48 cases, lower third 39 cases. There were 04 cases of T4, 64 of T3, 19 of T2. The esophagus was mobilized via right thorax thoracoscopy and mediastinal lymph nodes dissection was done. The esophageal reconstruction by gastric tube and dissection of lymph nodes around cardia were done by laparoscopy. The gastric tube was then introduced through the posterior mediastinum * Bệnh viện Chợ rẫy - TP. HCM 172 to the cervical level to anastomose with the cervical eosophage. Jejunostomy and right chest tube was done in all cases. Rerults: The mean operation time was 359, 77 minutes. Blood loss in thoracoscopic and laparoscopic phases is minimal. Patient stay in ICU department 24 hours before being transfered to ward. No operative mortality. Complication: 03 cases of thoracic duct injury, 2 cases of trachea injury, cervical anastomotic leak in 4 patients (4.60%), pneumonia 4 cases. Late complications were seen in 12 patients (13.79%) with cervical anastomotic stricture. Average postoperative hospital stay was 10 days. No trocar sites metastasis was found. Survival: the longest survival is 31 months, the shortest is 02 months due to pneumonia. Conclusions: Eosophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy or laparotomy is a safe method for esophageal cancers or other benign diseases. It could be done safely for tumors at any locations of the esophagus and even with advanced stages. However, esophageal mobilisation could be done more easily when the tumor does not invade the adjacent organs. Patients felt less pain in postoperative period. Less pulmonary complications were found as thoracotomy was avoided like in conventional 3 field operation. We could as well perform mediastinal lymph nodes dissection via thoracoscopy. In cases of advanced unresectable tumors, thoracoscopy helps to do the staging and avoid an unnecessary thoracotomy. The operative time should decrease with experience. Keywords: esophagectomy, Thoracoscopy, laparoscopy, esophageal cancer, esophageal plasty. ĐẶT VẤN ĐỀ Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, năm 1993, ñã có thông báo ñầu tiên về phẫu thuật can thiệp tối thiểu ở thực quản(3), Collard là người ñầu tiên mô tả kỹ thuật phẫu tích thực quản qua nội soi ngực. Năm 1994, DePaula thông báo 12 ca ñầu tiên cắt thực quản nội soi qua khe hoành(1). Cho ñến hiện nay, ñã có một vài nghiên cứu trên thế giới thực hiện cắt thực quản hoàn toàn nội soi qua ñường ngực và bụng. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho ung thư thực quản còn nhiều tranh luận trong y văn. Hầu như chưa có một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, so sánh và ñối chứng nào khẳng ñịnh tính ưu việt của phương pháp mở ngực hay không mở ngực. Phẫu thuật mổ mở cắt thực quản với 3 ñường mổ, ngực phải, bụng và cổ trái là một phẫu thuật lớn, có nhiều tai biến và biến chứng nặng nề. Năm 1998 Luketich thông báo những kết quả ban ñầu của cắt thực quản nội soi hoàn toàn qua ñường ngực và bụng(2). Cho tới năm 2003 tác giả này ñã thực hiện 222 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với kết quả rất ngoạn mục(2): Tỉ lệ tử vong sau mổ của nghiên cứu này là 1, 4%, dò miệng nối 11, 7%; thời gian nằm tại ñơn vị hồi sức tăng cường (ICU) 24 giờ; thời gian nằm viện trung bình 7 ngày; thời gian mổ trung bình là 7, 5 giờ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá tai biến, biến chứng sớm của phẫu thuật nội soi cắt thực quản qua ñường ngực và bụng. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt thực quản ñường ngực và bụng trong ñiều trị ung thư thực quản 2/3 dưới. Đánh giá tỉ lệ sống sau 03 năm. Xác lập kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thực quản ñường ngực và bụng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Can thiệp lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân ung thư thực quản ñoạn 2/3 dưới có chỉ ñịnh phẫu thuật, nhập viện Chợ Rẫy từ 01/12/2003 ñến 31/12/2009. Thu thập số liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS 13.5. Tiêu chuẩn chọn bệnh 173 - Bệnh nhân ung thư thực quản ñoạn 2/3 ñược phẫu thuật nội soi cắt thực quản qua ñường ngực và bụng. - U ở giai ñoạn T1-T3, không có di căn xa. Có kết quả giải phẫu bệnh trước mổ là carcinôm tế bào gai hoặc carcinôm tế bào tuyến. Tiêu chuẩn loại trừ - U T4, có di căn xa. - Có tiền căn phẫu thuật mở vùng ngực phải. Trang thiết bị dụng cụ - Dàn máy mổ nội soi - Các dụng cụ phẫu thuật nội soi - Máy cắt ñốt siêu âm Kỹ thuật mổ nội soi Mổ nội soi ñường ngực và bụng Thì ngực 1. Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái giống như phẫu thuật mở ngực phải kinh ñiển. 2. Vị trí trocar: chúng tôi thường sử dụng 4 trocar (2 trocar10 mm, 2 trocar 5 mm). Trocar 10 ñầu tiên ñặt ở khoang gian sườn 4-5 ñường nách giữa. Trocar 10 thứ 2 ñặt ở khoang liên sườn 7-8 ñường nách giữa. 2 trocar 5 ñặt ở khoang liên sườn 6-7 và 8-9 ñường nách sau. Chúng tôi sử dụng scope 30. 3. Sau khi quan sát và ñánh giá tổn thương, tiến hành cắt dây chằng phổi dưới. Mở màng phổi trung thất ñể bộc lộ thực quản ngực. Thắt và cắt ñôi tĩnh mạch ñơn bằng chỉ và Clip hoặc dùng máy Endo stapler. 4. Bộc lộ thực quản bằng dụng cụ esophageal retractor và luồn qua thực quản một penrose hoặc day vải ñể cầm kéo thực quản. Nhờ penrose này chúng ta có thể giải phóng toàn bộ thực quản dễ dàng. Cần cầm máu kỹ những mạch máu ñi vào thực quản bằng ñốt ñiện, dao siêu âm hoặc clip. Lấy hạch quanh thực quản và tổ chức mỡ ñi cùng với thực quản thành một khối. 5. Sau khi giải phóng toàn bộ thực quản, kiểm tra phổi và ñặt 1 ống dẫn lưu khoang màng phổi số 28-F vào vị trí lỗ trocar 10mm ở liên sườn 7-8 ñường nách giữa. Cho phổi nở và khâu lại các lỗ trocar. Thì Bụng Chúng tôi sử dụng dao cắt ñốt siêu âm Harmonic Scapel trong thì này. 1. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa. Sử dụng 5 trocars. 2. Giải phóng bờ cong lớn dạ dày và bảo tồn mạch máu vị mạc nối phải. Thắt và cắt ñộng mạch vị trái bằng chỉ hoặc Endo Stapler. 3. Giải phóng thực quản ñoạn bụng-khe hoành cho tới thực quản ñoạn ngực ñảm bảo có thể di ñộng thực quản dễ dàng 4. Có thể thực hiện thủ thuật Kocher ñể di ñộng khối tá tụy nếu thấy dạ dày không ñủ chiều dài ñể nối lên cổ. 5. Dạ dày ñược tạo hình trong thì nội soi bằng endo stapler hoặc ñưa ra ngoài ổ bụng tạo hình qua một ñường rạch nhỏ dưới mũi ức khoảng 4 cm. Chúng tôi sử dụng cách sau bởi khối u thực quản thường lớn khó kéo qua ñường mở ở cổ và không phải sử dụng endo stapler nên ít tốn kém hơn. Tạo hình ống dạ dày như phẫu thuật mổ mở. Sau ñó ống dạ dày ñược kéo lên qua trung thất sau ñể nối với thực quản ñoạn cổ. 6. Tạo hình môn vị bằng cắt cơ môn vị và mở hỗng tràng nuôi ăn ñược thực hiện ở tất cả các trường hợp. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 174 Trong giai ñoạn từ 12/2003 ñến 12/2009 chúng tôi ñã thực hiện 87 ca phẫu thuật cắt thực quản nội soi bụng – ngực. Có 14 TH mở bụng, trong ñó 11 TH ñầu tiên thực hiện mở bụng ngay từ ñầu, 03 TH sau có 2 TH do u xâm lấn tụy và lách, 01 TH u xâm lấn cơ hoành và mô quanh tâm vị chúng tôi phải chuyển sang mở bụng. Bảng 1: Đặc ñiểm bệnh nhân: Số ca mổ 87 Nam 81 Nữ 06 Tuổi trung bình 59, 90 Tuổi nhỏ nhất 39 Tuổi lớn nhất 77 Bảng 2: Đặc ñiểm bệnh: K thực quản 1/3 giữa 48 K thực quản 1/3 dưới 39 T2 19 T3 64 T4 04 N0 44 N1 43 Bảng 3: Phẫu thuật Hạch trung thất 2, 89 Hạch cạnh dạ dày 4, 16 Lượng máu mất trung bình 20ml Thời gian mổ trung bình (phút) 359, 77 Bảng 4: Tai biến - Biến chứng sau mổ Tổn thương ống ngực 03 3, 45% Rách khí quản 02 2, 30% Rách phế quản trái 01 1, 15% Xì miệng nối 4 (ñiều trị bảo tồn) 4, 60% Nhiễm trùng vết mổ 0 Viêm phổi sau mổ 09 10, 34% Tắc ruột sau mổ 01 1, 15% Khàn tiếng 03 3, 45% Hẹp miệng nối cổ sau mổ 12 13, 79% Mổ lại: Không có ca nào. Tử vong: 01 (1, 15%) BÀN LUẬN Trong thời gian từ 12/2003 ñến 12/2009, chúng tôi thực hiện ñược 87 ca mổ cắt thực quản nội soi. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho ung thư thực quản còn nhiều tranh luận trong y văn. Hầu như chưa có một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, so sánh và ñối chứng nào khẳng ñịnh tính ưu việt của phương pháp mở ngực hay không mở ngực. Cho tới hiện nay việc chọn lựa phẫu thuật cắt thực quản theo kinh ñiển qua mở ngực hay qua khe hoành vẫn chưa có ý kiến thống nhất thì phẫu thuật cắt thực quản nội soi qua ñường ngực và bụng là một hướng ñi mơí. Năm 1998 Luketich thông báo những kết quả ban ñầu của cắt thực quản nội soi hoàn toàn qua ñường ngực và bụng(2). Cho tới năm 2003 tác giả này ñã thực hiện 222 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với kết quả rất ngoạn mục(2): Tỉ lệ tử vong sau mổ của nghiên cứu này là 1, 4%, dò miệng nối 11, 7%; thời gian nằm tại ICU 24 giờ; thời gian nằm viện trung bình 7 ngày; thời gian mổ trung bình là 7, 5 giờ (bảng 1). Năm 2003, 175 Nguyen Ninh T báo cáo 46 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với tỉ lệ tử vong là 4, 3%; thời gian mổ trung bình 350 ± 75 phút; thời gian nằm ICU 2 ngày; thời gian nằm viện 8 ngày(5). Trong số 38 bênh nhân ung thư thực quản, tỉ lệ sống 3 năm là 57%. Phẫu thuật nội soi thực hiện thành công là 97, 8%. Perry và Luketich báo cáo kết quả phẫu thuật cắt thực quản nội soi ở 41 bệnh nhân già, tuổi từ 75 tới 89 cho thấy tỉ lệ biến chứng lớn thấp (19%), thời gian nằm viện trung bình là 7 ngày. Những nghiên cứu này cho rằng phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi có thể thực hiện an toàn, có kết quả ngang bằng và tốt hơn so với phẫu thuật kinh ñiển. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: 87 bênh nhân, nam 81, nữ 06 Lượng máu mất trong mổ không ñáng kể. Tai biến: 03 trường hợp tổn thương ống ngực, trong ñó, 02 TH tổn thương ông ngực ñược xử trí kẹp clip qua nội soi, 01 TH khâu qua nội soi, không có biến chứng rò bạch huyết. Hai trường hợp rách khí quản, ñược khâu lại khí quản qua ñường mở khí quản cổ, cả hai ñều ổn ñịnh. Một trường hợp rách phế quản gốc trái, ñược khâu lại qua nội soi, bệnh nhân này bị sặc và bị viêm phổi hít vào ngày hậu phẫu 10 và BN tử vong sau ñó 01 ngày. Không có trường hợp nào tử vong trong mổ. Viêm phổi sau mổ: ñây là biến chứng ñáng ngại trong phẫu thuật cắt thực quản mổ mở. Tuy nhiên với phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng, biến chứng này giảm ñáng kể. Chúng tôi có 09 TH viêm phổi sau mổ, trong ñó 06 TH ổn xuất viện sau hai tuần, 02 TH ổn xuất viện sau ba tuần, 01 TH viêm phổi hít vào ngày hậu phẫu 10 và BN tử vong sau ñó 01 ngày. Xì rò miệng nối thực quản cổ: ñây cũng là biến chứng thường gặp, tỉ lệ dao ñộng trong khoảng 10%. Tỉ lệ xì miệng nối thực quản ngực thấp hơn thực quản cổ, tuy nhiên tử vong do xì miệng nối thực quản ngực cao hơn nhiều. Chúng tôi có 04 TH xì miệng nối thực quản cổ, tất cả ñều ñiều trị bảo tồn bằng cách mở rộng vết mổ, dẫn lưu hiệu quả và dinh dưỡng qua ống mở hỗng tràng nuôi ăn. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có TH nào phải mổ lại hoặc tử vong vì xì miệng nối thực quản cổ. Theo tác giả Luketic, một số phương pháp ñể giảm tỉ lệ xì miệng nối như ống dạ dày cần ñủ dài, ñường kính ống dạ dày lớn hơn 5cm, không làm tổn thương ống dạ dày khi thao tác, kỹ thuật và kinh nghiệm khâu nối Từ ñầu năm 2009 ñến nay, chúng tôi thực hiện 16 TH, không có TH nào xì rò miệng nối. Bảng kết quả Tác giả Số ca Phương pháp Thời gian mổ (giờ) Ngày nằm viện Tử vong (%) Chuyển mổ mở Xì miệng nối Smithers 2001 153 TE 5 12 5.3 7 4 Osugi 2003 80 TE 3, 7 0 0 1, 3 DePaula 1995 12 LTE 4, 3 7, 6 0 8, 3 Luketich 2000 77 TM/LE 7, 5 7 0 9, 1 Nguyen NT 2000 18 TM/LE 6 11, 3 0 11 Luketich 2003 222 TM/LE 7, 5 7 1, 4 7, 2 11, 7 Nguyen NT 2003 46 TM/LE 350±75 phút 8 4, 3 Chúng tôi 87 TM/LE 359, 77 phút 10 1, 15 0 4, 60 Chúng tôi có 03 TH khàn tiếng sau mổ, do thương tổn thần kinh quặt ngược khi phẫu tích thực 176 quản cổ, tất cả những TH này ñều cải thiện sau ñó. Cũng theo tác giả Luketic, ñể tránh khàn tiếng sau mổ, ngoài việc chú ý tránh tổn thương thần linh quặt ngược khi phẫu tích thực quản cổ, cần chú ý không cắt thần kinh X trên carena. Ngoài những ưu ñiểm của phẫu thuật nội soi nói chung như ít ñau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ mở, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi qua ñường ngực có thuận tiện là quan sát rõ, phẫu trường rộng, tránh ñược biến chứng hô hấp do không phải cắt cơ như trong phẫu thuật mở ngực. Biến chứng hẹp miệng nối cổ: tỉ lệ hẹp miệng nối thực quản cổ theo y văn là 25%, chủ yếu trong 06 tháng ñầu, thường cần can thiệp nong miệng nối qua nội soi. Chúng tôi có 12 TH hẹp miệng nối cần phải nong qua nội soi. Từ 12/2003 ñến 12/2009, chúng tôi thực hiện ñược 87 TH cắt thực quản nội soi ngực bụng cho ung thư thực quản 2/3 dưới, bệnh nhân sống lâu nhất sau mổ là 31 tháng, BN sống ngắn nhất là 02 tháng do viêm phổi sau ñó. Do hầu hết bệnh nhân ñến trễ, thường ở giai ñoạn T3 và có di căn hạch. Tuy nhiên chúng tôi cần thời gian lâu hơn nữa ñể ñánh giá thời gian sống sau mổ. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực bụng có thể thực hiện an toàn tại những trung tâm y khoa lớn và chuyên sâu, bởi phẫu thuật viên nội soi kinh nghiệm. Có thể thực hiện nạo hạch và cầm máu tốt. Phẫu thuật nội soi có thể thực hiện dễ dàng hơn khi u chưa xâm lấn sang các tạng lân cận (T1-T3). Trong những trường hợp không cắt ñược u, nội soi giúp xác ñịnh giai ñoạn ung thư rõ hơn, tránh phải mở ngực và mở bụng vô ích. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. DePaula AL, HashibaK, FerreirEA. Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty. Surg laparosc Endosc.1995; 5:1-5. 2. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO. Minimally Invasive Esophagectomy Outcomes in 222 patients. Ann Surg 2003; 238: 486-495. 3. Nguyen NT, Roberts P, Follette DM. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: Lessons learned from 46 consecutive procedures. Journal of the American College of Surgeons 2003; 197: 902-913. 4. Nguyen NT, Follette DM, Wolf BM. Comparison of minimally invasive esophagectomy with transthoracic and transhiatal esophagectomy. Arch Surg. 2000; 135: 920-925. 5. Nguyen NT, Robert P, Follet DM. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons from 46 consecutive procedures. 6. Nguyen Minh Hai, Tran Phung Dung Tien, Lam Viet Trung. Esophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy. Asian J Surg. Vol.8, suppl.1, 8/2005. page 11. ELSA 8-2005. 7. Nguyen Minh Hai, Tran Phung Dung Tien, Lam Viet Trung. Esophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy. Asian J Surg. Vol.8, suppl.1, 8/2005. page 11. ELSA 8-2005. 8. Nguyễn Minh Hải, Trần Phùng Dũng Tiến. Cắt thực quản qua nội soi ñường ngực phối hợp với mở bụng. Ngoại khoa số 6, tập 54, 2004, 11-14. 9. Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Nguyễn Anh Tuấn, Trần Bình Giang, Nguyễn Minh Trọng, B.Descottes. Cắt thực quản nội soi ngực phải trong ñiều trị ung thư thực quản. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 319, 2006, 70-75.