Phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo trong điều trị túi sa thành trước trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 269 PHẪU THUẬT PHỤC HỒI THÀNH SAU ÂM ĐẠO TRONG ĐIỀU TRỊ TÚI SA THÀNH TRƯỚC TRỰC TRÀNG Nguyễn Trung Vinh* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Túi sa thành trước trực tràng (Rectocele) là tình trạng thoát vị thành trước trực tràng vào thành sau âm ñạo do tổn thương mạc trực tràng âm ñạo bẩm sinh hoặc mắc phải. Chẩn ñoán và ñiều trị ñược thực hiện cùng lúc với cả ba tạng chậu dựa trên quan ñiểm sàn chậu học(Pelviperineology). Mục tiêu nghiên cứu: - Xác ñịnh thương tổn dựa trên phương tiện chẩn ñoán hình ảnh Cộng hưởng từ ñộng tống phân (MRI Defecography).- Đánh giá kết quả ñiều trị Túi sa thành trước trực tràng của hai phương pháp phẫu thuật: khâu gấp nếp theo ñường giữa thành sau âm ñạo-nút sàn chậu(Posterior Colpoperineorrhaphy Midline Plication) và phục hồi ñúng vị trí tổn thương mạc trực tràng âm ñạo(Site- specific Defects Repairs). Phương pháp: - Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang. - Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân nữ vào viện vì ñại tiện khó ñược chẩn ñoán theo tiêu chuẩn ROME II; thăm âm ñạo phát hiện túi sa thành trước trực tràng vào âm ñạo. - Xác ñịnh chẩn ñoán bởi Cộng hưởng từ ñộng tống phân. - Đánh giá kết quả ñiều trị của 2 phương pháp phẫu thuật phục hồi mạc trực tràng âm ñạo. Kết quả: Từ 01/02/2009 ñến 28/02/2010, 30 bệnh nhân nữ từ 32 ñến 76 tuổi, trong ñó 29 ca ñã sinh ñẻ theo ñường tự nhiên. 27 ca phẫu thuật khâu gấp nếp theo ñường giữa thành sau âm ñạo-nút sàn chậu và 03 ca sửa ñúng vị trí tổn thương có kèm theo các phẫu thuật sa sàn chậu khác. Biến chứng trong sau mổ: 1 ca thủng trực tràng lúc mổ, 1 ca bí tiểu kéo dài 10 ngày (mổ kết hợp với phục hồi thành trước âm ñạo ñiều trị sa bọng ñái), 1 ca nhiễm trùng vết mổ. Theo dõi 1- 9 tháng. Kết quả tốt > 93,4% cải thiện ñược triệu chứng ñại tiện khó/ táo bón. Kết luận: Cộng hưởng từ ñộng tống phân là phương tiện chẩn ñoán chính xác các thương tổn sa sàn – tạng chậu nhất là túi sa thành trước trực tràng. Phẫu thuật khâu gấp nếp theo ñường giữa thành sau âm ñạo-nút sàn chậu và sửa ñúng vị trí tổn thương có kèm theo các phẫu thuật sa sàn chậu khác cho kết quả tốt ñến 93,4% và ít biến chứng. Từ khoá: Túi sa thành trước trực tràng, mạc trực tràng âm ñạo, sàn chậu học, cộng hưởng từ ñộng tống phân, phẫu thuật khâu gấp nếp theo ñường giữa thành sau âm ñạo - nút sàn chậu, phẫu thuật phục hồi ñúng vị trí tổn thương mạc trực tràng âm ñạo. SUMMARY RECTOVAGINAL FASCIA REPAIRS IN THE TREATMENT OF RECTOCELE Nguyen Trung Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 – 2010: 269 - 277 Introduction: Rectocele is hernia of the anterior rectal wall into the posterior vaginal wall due to congenital or acquired rectovaginal fascia defect. Diagnosis and management are based on the concept of pelviperineology. MRI Defecography is the instrument to evaluate this defect. Purpose: To determine the outcomes of two surgical approaches: Posterior Colpoperineorrhaphy Midline Plication (PCMP) and Site-specific Defect Repair (SSDR). Methods: Patients who had difficult evacuation according to ROME II and rectoceles found during digital examination were treated by either PCMP or SSDR. Rectoceles were evaluated by MRI defecography. Assess the outcomes of two surgical rectovaginal fascia defect repairing approaches. Results: Between February 1st, 2009 and February 28th, 2010, 30 patients, aged from 32 to 76, had rectocele evaluated by clinical examination and MRI defecography. Only 01 patient had not had child- bearing yet, 29 others have delivered two times. 27 patients were treated by PCMP, 3 patients were treated by SSDR. Followed up by 1 to 9 months. Less complications and excellent outcomes with significant improvement in evacuation were achieved in 93.4% of cases. * Bệnh viện Triều An Tp.Hồ Chí Minh Liên lạc tác giả: TS.BS.Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625 Email: ts.vinh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 270 Conclusion: MRI Defecography is a valuable instrument to assess rectoceles. Rectovaginal fascia defects repairs of rectocele result in significant improvement in evacuation with less complications. Keywords: rectocele, rectovaginal fascia, pelviperineology, MRI Defecography, Posterior Colpoperineorrhaphy Midline Plication, Site-specific Defect Repair ĐẶT VẤN ĐỀ Túi sa thành trước trực tràng (Rectocele) là tình trạng thoát vị thành trước trực tràng vào thành sau âm ñạo do tổn thương mạc trực tràng âm ñạo bẩm sinh hoặc mắc phải. Ở nước ngoài ñã có nhiều công trình nghiên cứu về ñề tài này ñặc biệt trong chuyên ngành niệu dục, riêng ở nước ta nghiên cứu về ñề tài này còn rất ít . Ngày nay, thương tổn này thường ñược xác ñịnh dựa trên phương tiện chẩn ñoán hình ảnh Cộng hưởng từ ñộng tống phân (MRI Defecography). Kết quả cho thấy thương tổn này ít khi nào xuất hiện ñơn ñộc mà thường kèm theo sa các tạng chậu khác, phù hợp với ñiều thường gặp trên lâm sàng là táo bón thường kèm theo sa sinh dục, són tiểu, tiểu gấp... Hai thập niên gần ñây, một chuyên ngành mới Tạng-sàn chậu học (Pelviperineology) ra ñời với “lý thuyết hợp nhất” cả 3 tạng chậu (tiết niệu, sinh dục, hậu môn trực tràng) trong chẩn ñoán và ñiều trị. Theo quan ñiểm ñiều trị của chuyên ngành mới này là kết hợp ñồng thời nhiều phẫu thuật trên cùng một bệnh nhân ñể sửa chữa các bệnh lý sa tạng-sàn chậu. Do vậy, ñể ñiều trị Rectocele có triệu chứng ñạt kết quả tốt và lâu dài thì không thể thực hiện chỉ một phẫu thuật riêng lẻ ñược. Mục tiêu nghiên cứu - Xác ñịnh thương tổn Túi sa thành trước trực tràng và các thương tổn sa tạng chậu khác dựa trên phương tiện chẩn ñoán hình ảnh Cộng hưởng từ ñộng tống phân (MRI Defecography). - Đánh giá kết quả của hai phương pháp phẫu thuật: khâu gấp nếp theo ñường giữa thành sau âm ñạo- nút sàn chậu và phục hồi ñúng vị trí tổn thương mạc trực tràng âm ñạo trong ñiều trị Túi sa thành trước trực tràng kết hợp các phẫu thuật sa tạng-sàn chậu khác. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nữ nhập viện vì ñại tiện khó hoặc táo bón chẩn ñoán theo tiêu chuẩn Rome II. Thăm âm ñạo phát hiện túi sa thành trước trực tràng vào âm ñạo. Xác ñịnh chẩn ñoán, phân ñộ túi sa thành trước trực tràng và các dấu hiệu sa tạng-sàn chậu khác ñi kèm bởi phương tiện chẩn ñoán hình ảnh Cộng hưởng từ ñộng tống phân. Đánh giá kết quả ñiều trị dựa trên sự cải thiện triệu chứng ñại tiện khó của 2 phương pháp phẫu thuật phục hồi mạc trực tràng âm ñạo (TTÂĐ) có kết hợp thêm các phẫu thuật sa tạng-sàn chậu khác. Phương pháp phẫu thuật - Vô cảm: tê tủy sống + tê ngoài màng cứng (giảm ñau hậu phẫu) - Phẫu thuật qua ngã âm ñạo, không ñặt mảnh ghép 1/ Phẫu thuật khâu gấp nếp theo ñường giữa thành sau âm ñạo-nút sàn chậu: + Chỉ ñịnh: tất cả Rectocele có kích thước lớn (R > 2 cm), có thể ở một / nhiều vị trí khác nhau (cao, giữa, thấp) + sa nhão nút sàn chậu (NSC). + Kỹ thuật mổ - Tư thế sản khoa. Sát trùng vùng mổ. Thông tiểu. Khâu cố ñịnh 2 mép âm môi lớn ra hai bên. Bóc tách dưới niêm thành sau âm ñạo bằng chích 10-20ml dung dịch nước cất pha Adrenaline 1/200.000. Đường rạch da: ngang theo rãnh tiền ñình âm ñạo. Xẻ dọc thành sau âm ñạo theo ñường giữa ñể mở rộng phẫu trường. Bóc tách bộc lộ mạc trực tràng âm ñạo từ bờ trên nút sàn chậu cho ñến cổ tử cung, xác ñịnh các vị trí tổn thương ñã ñược chẩn ñoán qua hình ảnh cộng hưởng từ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 271 Khâu gấp nếp theo ñường giữa lớp mô mạc trực tràng âm ñạo ñi từ thành sau cổ tử cung (nguyên ủy) cho ñến hết nút sàn chậu(bám tận) bằng chỉ Vicryl 2.0 mũi rời/ liền. Kiểm tra mức ñộ chắc của tổ chức vừa khâu bằng ñầu ngón tay qua 2 ngã âm ñạo và hậu môn. Cắt bớt mô âm ñạo thừa. Khâu lại các vết mổ bằng chỉ Vicryl 2.0. 2/ Phẫu thuật phục hồi ñúng vị trí tổn thương mạc TTÂĐ (H6). + Chỉ ñịnh: Tổn thương ở vị trí ngang dưới (mạc TTÂĐ tách khỏi nút sàn chậu) hoặc ñường giữa thuộc loại Rectocele thấp, kích thước vừa (R < 2 cm) + sa nhão NSC. + Kỹ thuật mổ: tương tự như mô tả ở trên, ngoại trừ: Đường rạch da niêm sát phía ngoài màng trinh nếu màng trinh còn. Bóc tách bộc lộ thương tổn vượt quá vị trí ñầu trên Rectocele khoảng 2 cm. Khâu lại mạc TTÂĐ- NSC bằng chỉ Vicryl 2.0 Các dữ liệu thu thập - Dữ liệu trong mổ: thời gian phẫu thuật, lượng máu chảy, tai biến trong mổ - Biến chứng sớm: mức ñộ ñau, bí tiểu, ñại tiện lần ñầu, chảy máu, nhiễm trùng. - Biến chứng muộn: ñánh giá sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tái phát. - Theo dõi sau mổ: qua ñiện thoại, thơ hồi ñáp, khám ñịnh kỳ 1, 3, 6, 12 tháng - Đánh giá mức ñộ hài lòng của bệnh nhân. KẾT QUẢ Trong 12 tháng từ 02/2009 ñến 02/2010, ñối tượng nghiên cứu gồm 30 nữ, tuổi 32-76 ñược chẩn ñoán túi sa thành trước trực tràng, các kết quả thu thập ñược như sau: Số lượng BN: 30 nữ Tuổi trung bình: 56 (32-76) Bảng 1: Phân bố mẫu theo tuổi Độ tuổi Số BN 30 - 40 3 40 - 50 10 50 - 60 9 > 60 8 Tiền sử sinh qua ñường âm ñạo Bảng 2: Phân bố mẫu theo số lần sinh SỐ LẦN SỐ BỆNH NHÂN 0 1 1 2 > 2 27 Tiền sử táo bón/ tiêu khó Bảng 3: Phân bố mẫu theo thời gian táo bón > 1-2 năm 16 > 2-5 năm 5 > 5-10 năm 5 > 10 năm 4 Triệu chứng lâm sàng 3 trục tạng chậu - Triệu chứng ñường hậu môn: 100% Rối loạn ñại tiện: táo bón hoặc tiêu khó. 20/30 (66%) TH Trĩ ñộ III (búi / vòng) - Triệu chứng ñường âm ñạo: 100% có khối phồng ở âm ñạo khi rặn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 272 Giao hợp ñau: 4 TH (13,20%) - Triệu chứng ñường tiết niệu dưới: 16/30 TH. Són tiểu: 13 TH Tiểu gấp: 2 TH Són tiểu + Tiểu gấp (thể hỗn hợp): 1 TH Bảng 4: Phân bố mẫu theo tiêu chuẩn Rome II Triệu chứng ñại tiện khó: tất cả 30 bệnh nhân ñều có > 2 triệu chứng theo tiêu chuẩn Rome II BN Cảm giác ñại tiện không hết phân 30/30 Phải rặn > 1/4 thời gian ñại tiện 30/30 Tắc nghẽn ñại tiện 28/30 Cần biện pháp hỗ trợ khi ñại tiện 26/30 Đại tiện < 3 lần /tuần 20/30 Cận lâm sàng Dựa vào kết quả Cộng hưởng từ ñộng tống phân. Phân ñộ Rectocele (Wiersma TG)(7): ñánh giá mức ñộ nặng của Rectocele Bảng 5: Phân bố mẫu theo Phân ñộ Rectocele Độ R BN I (nhẹ) R < 2cm 0 II (trung bình) R > 2-4cm 29 III (nặng) R > 4cm 01 2/ Phân ñộ Rectoenterocele: Độ I(a), II(b), III(c) (Wiersma TG)(7). Sa Mỡ phúc mạc 10/30 TH (7TH ñộ I, 3TH ñộ II) Sa Ruột non 2/30 TH ñộ I Sa ĐT chậu hông 2/30 TH ñộ I Phân ñộ Sa Sàn chậu (Sa Bản Nâng HM) (Comiter CV)(4) Bảng 6: Phân bố mẫu theo Phân ñộ ñường M Độ Đường M BN Độ I (nhẹ) M > 2-4 cm 6/30 Độ II(trung bình) M > 4-6 cm 21/30 Độ III (nặng) M > 6 cm 3/30 Các thương tổn ñi kèm Sa sàn chậu trước Sa Bọng ñái niệu ñạo 20/30 (14 TH ñộ I, 6 TH ñộ II) Sa Tử cung 14/30 ñộ I Các thương tổn khác Lồng trong HMTT 4/30 Co thắt cơ Mu TT nghịch lý 2/30 Sa Trĩ búi/ vòng 20/30 ñộ III Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật ñiều trị Túi sa thành trước trực tràng - Pt. khâu gấp nếp theo ñường giữa Thành sau âm ñạo-nút sàn chậu: 27/30 TH - PT. sửa ñúng vị trí thương tổn: 3/30TH Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 273 Các phẫu thuật, thủ thuật ñi kèm - Phẫu thuật phục hồi Bản sau cơ nâng HM: 24/30 TH (21TH ñộ II, 3TH ñộ III) - Phẫu thuật phục hồi thành trước âm ñạo: 6/30 TH (ñộ II). - Phẫu thuật khâu treo: 15/20 TH Trĩ; 4/30 TH Lồng trong. - Chích Dysport vào cơ mu trực tràng: 2/30 TH. Biến chứng sớm - Tai biến: 1 TH thủng trực tràng trong lúc mổ, ñược phát hiện và khâu lại. - Chảy máu trong mổ: < 50 ml / TH - Thời gian mổ: 15-25ph / 1 Phẫu Thuật - Đau: ít, do giảm ñau hậu phẫu ngoài màng cứng - Bí tiểu kéo dài sau Pt. phục hồi thành trước âm ñạo: 1 / 30 TH - Chảy máu sau mổ, Rò TTÂĐ: 0 TH - Đại tiện lần ñầu: ngày thứ 3-5 sau mổ / tất cả TH - Nhiễm trùng vết mổ: 1 / 30TH - Số ngày nằm viện: 7,4 ngày (6 -19 ngày). Biến chứng muộn và kết quả phẫu thuật Bảng 7: So sánh sự cải thiện triệu chứng rối loạn ñại tiện trước và sau mổ RL. Đại tiện Trước mổ Cải thiện sau mổ Đại tiện không hết phân 30 2 93,4% Tắc nghẽn ñại tiện 28 0 100% Mót rặn 30 2 93,4% Trợ giúp lúc ñại tiện 26 0 100% Đại tiện ít hơn 3 lần / tuần 20 0 100% Giao hợp ñau: không ñánh giá ñược sau mổ. Tỷ lệ tái phát (1 – 9 tháng): 0 TH Đánh giá mức ñộ Hài lòng của BN: - Hài lòng: 28 TH (cải thiện tốt triệu chứng của 3 trục tạng chậu). - Trung bình: 2 TH (thỉnh thoảng còn cảm giác ñại tiện không hết phân). TÓM TẮT BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án 1 Ngô thị H. 44 tuổi. Para: 3003.LDNV: Són tiểu, táo bón, trĩ vòng MRI Defecography: Cystocele(C=1,87cm), Hysterocele(H=1,67cm), Rectocele(R=3,73cm), (M=4,84cm H=6,64cm), Trĩ. Phẫu thuật: khâu ñường giữa MTTÂĐ + khâu bản sau cơ nâng HM + khâu treo MRI Defecography sau mổ (7 tuần): Hết sa Bọng ñái, Tử cung, Trĩ. Rectocele (R= 1,54cm), (M= 3,85cm H=5,10cm). Đánh giá kết quả sau mổ: Hài lòng Bệnh án 2 Lê thị Mộng Th. 40 tuổi. Chưa lập gia ñình Lý do nhập viện: Táo bón, trĩ (tiêu máu) MRI Defecography: Cystocele (C=2,90cm), Hysterocele (H=2,30cm), Rectocele (R=3,13cm), Perineocele (2,53cm), (M=3,86cm H=6,34cm). Phẫu thuật: khâu MTTÂĐ-NSC + khâu bản sau cơ nâng HM + khâu treo MRI Defecography sau mổ (5 tuần): Hết sa Bọng ñái, Mỡ phúc mạc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 274 Rectocele (R= 1,84cm), (M= 3,67cm H=5,25cm). Đánh giá kết quả sau mổ: Hài lòng BÀN LUẬN Túi sa trực tràng (Rectocele) Là tình trạng thoát vị của thành trực tràng ra các khoang tổ chức chung quanh. Trên thực tế lâm sàng, vị trí thường gặp hơn cả là thoát vị thành trước trực tràng vào thành sau âm ñạo, nguyên nhân là do mạc trực tràng âm ñạo bị suy yếu mắc phải hoặc bẩm sinh(4,6,8,9). Túi sa thành trước trực tràng ña số xảy ra ở phái nữ, một số ít trường hợp xảy ra ở phái nam do thoát vị qua mạc tiền liệt tuyến trực tràng. Tổn thương của mạc trực tràng âm ñạo có thể do một số yếu tố sau: Sanh ñẻ theo ñường tự nhiên (suy yếu mạc trực tràng âm ñạo mắc phải) (1,5): Bệnh thường gặp ở phụ nữ ñã sanh ñẻ theo ñường âm ñạo một hoặc nhiều lần với triệu chứng ñại tiện khó hoặc táo bón mạn tính. Tuy nhiên nhiều trường hợp khám lâm sàng có túi sa trực tràng vào âm ñạo khá lớn nhưng không có triệu chứng(5,11). Tác ñộng của các yếu tố sản khoa như thời gian sanh ñẻ lâu hoặc rặn ñẻ gắng sức kéo dài sẽ gây chấn thương trực tiếp lên vách trực tràng âm ñạo, các cơ nâng ñỡ sàn chậu, kèm theo sang chấn thần kinh ở vùng chậu(thần kinh thẹn,) sẽ gây ra hậu quả suy yếu và sa dãn thấp sàn chậu (Perineal descending syndrome). Một thống kê gần ñây ở Mỹ cho thấy khoảng 338.000 ca mổ sa tạng chậu mỗi năm, 50% phụ nữ ñã sinh ñẻ bị sa tạng chậu trong ñó nếu sinh 1 lần có tỷ lệ mổ sa tạng chậu gấp 4 lần và gấp 8,4 lần nếu sinh 2 con trở lên(10). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 1 TH nữ chưa sanh ñẻ, 2 TH sinh 1 lần theo ñường âm ñạo và 27/30 TH (90%) sinh từ 2 lần trở lên. Điều này cho thấy càng sinh nhiều theo ñường tự nhiên càng dễ mắc bệnh táo bón do Rectocele. Năm 2005, một nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM cho thấy tỷ lệ nữ chưa sanh ñẻ qua ñường âm ñạo vẫn có túi sa trực tràng có triệu chứng là 18/ 56 TH (32%)(11). Điều này cho thấy sự suy yếu mạc trực tràng âm ñạo do bẩm sinh không phải là hiếm gặp. Độ tuổi Trong lô nghiên cứu của chúng tôi tuổi mắc bệnh thấp nhất là 32, chênh lệch khá nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Đình Hối với tuổi thấp nhất là 19(11). Như vậy sự suy yếu mạc trực tràng âm ñạo có thể gặp ở lứa tuổi còn rất trẻ. Theo báo cáo của Van Dam J.H. và W.R. Schouten (1988-1996, Phần Lan) 89 TH túi sa thành trước trực tràng ñược phẫu thuật có tuổi trung bình là 55 (35-81 tuổi)(15). Nguyễn Đình Hối vcs (2005) có 56 TH mổ túi sa trực tràng với tuổi trung bình 50 (19-84 tuổi). Lô nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình là 56 (32-76 tuổi). Như vậy túi sa trực tràng thường gặp ở nữ lớn tuổi, ñiều này ñược giải thích là phụ nữ ở ñộ tuổi > 50 thường xảy ra sự thiếu hụt oestrogen gây ra hiện tượng thoái hóa keo làm teo nhão các cấu trúc cơ, mạc, dây chằng nâng ñỡ và treo giữ cơ quan vùng chậu(5). Táo bón Cũng giống như tác ñộng rặn ñẻ của yếu tố sản khoa, người bệnh bị Rectocele kèm theo táo bón luôn phải rặn gắng sức kéo dài mỗi khi ñại tiện, hệ quả là mạc TTÂĐ bị nhão rách ở một hay nhiều vị trí (cao, giữa, thấp) khác nhau(10). Triệu chứng táo bón ngày một tăng nặng. Tiền sử phẫu thuật vùng chậu Ở các phụ nữ lớn tuổi ñã cắt bỏ tử cung và ñể lại mỏm cắt âm ñạo, ñồng nghĩa toàn bộ cấu trúc giải phẫu vùng chậu thay ñổi, từ ñó mỏm cắt này rất dễ bị sa tái phát. Chúng tôi chỉ gặp 1/30 TH sa mỏm cắt âm ñạo kèm theo túi sa trực tràng. Thăm khám lâm sàng Từ trước ñến nay, các chuyên khoa tiết niệu (Urology), phụ khoa (Gynecology) và hậu môn trực tràng (Proctology) theo hướng phát triển ba chuyên khoa riêng biệt. Hai thập niên gần ñây, chuyên ngành Sàn chậu học ra ñời với lý thuyết hợp nhất (Integral theory) kết hợp cả ba chuyên khoa nói trên(3,12,14). Theo chuyên khoa mới này, việc thăm khám lâm sàng phải thực hiện cả 3 trục tạng chậu (có cùng nguồn gốc phôi học): tiết niệu dưới (bàng quang, niệu ñạo), sinh dục (tử cung, âm ñạo) và hậu môn trực tràng với mục ñích là ñiều trị một chuyên khoa này sẽ không gây ảnh hưởng xấu ñến chuyên khoa khác(3). Trong lô nghiên cứu này, khi thăm khám lâm sàng theo quan ñiểm Sàn chậu học chúng tôi luôn khám và ñánh giá triệu chứng cả ba trục tạng chậu: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 275 - Triệu chứng ñường hậu môn: 100% có rối loạn ñại tiện, tiêu khó hoặc táo bón. Riêng thăm khám xác ñịnh Rectoenteroceles khá khó, người bệnh ở tư thế ñứng, một chân gác cao, hai ngón tay người khám ñưa vào âm ñạo và trực tràng kẹp lại, ñầu ngón tay ở cổ tử cung có thể cảm nhận ñược khối phồng mỗi khi BN ho, rặn. Ngoài ra lâm sàng còn ghi nhận 20/30 TH bệnh trĩ (66%)và 4/30 TH lồng trong HMTT. - Triệu chứng ñường âm ñạo: 100% thăm khám có khối phồng ở âm ñạo, Những triệu chứng ảnh hưởng ñến hoạt ñộng tình dục như giao hợp ñau, khó khăn trong giao hợp (4/30 TH-13,20%) rất khó khai thác ở bệnh nhân nữ Việt Nam ñặc biệt là sau mổ. Vì vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi không thu thập ñược số liệu có cải thiện hay không về triệu chứng này. - Triệu chứng ñường tiết niệu dưới: Trong 20/30 TH sa bọng ñái niệu ñạo trên MRI có 16/30 TH rối loạn tiểu tiện trước mổ, trong ñó Són tiểu: 13 TH, Tiểu gấp: 2 TH, Són tiểu + Tiểu gấp (thể hỗn hợp): 1 TH. Chúng tôi chỉ mổ kết hợp phục hồi thành trước âm ñạo 6/16 TH những BN lâm sàng có triệu chứng rối loạn tiểu tiện nặng và kết quả cộng hưởng từ sa bọng ñái niệu ñạo từ ñộ II trở lên (Nguyễn Đình Hối vcs, 2/56 TH ñặt mảnh ghép cả thành trước và sau âm ñạo cho trường hợp sa bọng ñái ñi kèm). Cận lâm sàng Hiện nay chưa có tiêu chuẩn vàng trong chẩn ñoán túi sa trực tràng(5,14). Thương tổn Rectocele thường ñược xác ñịnh dựa trên các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh như Siêu âm lòng HMTT, X quang ñộng, Cộng hưởng từ ñộng (Dynamic MRI), Kết quả cho thấy thương tổn này ít khi nào xuất hiện ñơn ñộc mà thường kèm theo sa các tạng chậu khác, phù hợp với ñiều thường gặp trên lâm sàng là táo bón do Rectocele thường kèm theo sa sinh dục (Hysterocele), sa bọng ñái niệu ñạo (Urethrocystocele),... NĐ Hối và cs (2005) nghiên cứu 56TH Rectocele dựa trên thăm khám lâm sàng và một số phương tiện cận lâm sàng khác như Đo áp lực hậu môn trực tràng (Anorectal manometry), Siêu âm ñầu dò trong lòng hậu môn (Endoanal ultrasonography) và X quang trực tràng ñộng (Cinedefecography)(11). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi cả 30 BN ñều ñược chẩn ñoán hình ảnh bằng Cộng hưởng từ ñộng tống phân (MRI Defecography). Đây là một phương tiện chẩn ñoán hình ảnh hiện ñại cho kết quả chính xác và ñầy ñủ, chẩn ñoán tổng hợp các bệnh lý sa tạng sàn chậu: sa bản cơ Nâng hậu môn, sa Bọng ñái Niệu ñạo, sa Tử cung, sa Mỡ phúc mạc, sa Ruột non, sa Đại tràng chậu hông, sa Trực tràng, sa Nút sàn chậu, kẹt TK thẹn, co thắt cơ Mu trực tràng nghịch lý, lồng trong TTHM, trĩ,... Từ kết quả chẩn ñoán hình ảnh này và phối hợp với kết quả chẩn ñoán lâm sàng, chúng tôi ñề ra phương án kết hợp nhiều phẫu thuật (thường từ 2-4 phẫu thuật) trong ñiều trị cho từng trường hợp cụ thể mỗi bệnh nhân. Ở nước ta, kỹ thuật chẩn ñoán hình ảnh cộng hưởng từ ñộng (không ñộc hại như tia X quang) còn khá mới, có mặt ở các bệnh viện lớn tuyến trung ương khoảng 10 năm trở lại ñây, số bác sĩ thông thạo về phương tiện này chưa nhiều. Ngoài ra chi phí chụp Cộng hưởng từ ñộng còn quá ñắt nên ít BN ñồng ý chụp lại kiểm tra sau mổ (trong lô bệnh này, chỉ có 3/30 BN chụp lại). Chỉ ñịnh phẫu thuật Dựa vào triệu chứng táo bón lâm sàng theo tiêu chuẩn Rome II và ñộ sâu của Rectocele ño trên phim cộng hưởng từ ñộng tống phân (Comiter CV)(4). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 30 trường hợp (100%) ñều nhập viện do ñại tiện khó hoặc táo bón ít nhất 12 tháng trở lên, trong ñó triệu chứng ñại tiện không hết phân 30/30 TH (100%), cảm giác tắc nghẽn ñại tiện 28/30 TH ( 93,4%), phải rặn nhiều khi ñại tiện 30/30 TH (100%), cần hỗ trợ khi ñại tiện (thuốc xổ, thụt tháo, dùng tay) 26/30 TH (86,8%), ñại tiện < 3 lần/tuần 20/30 TH (67%). Phân loại mức ñộ nặng của Rectocele trên phim cộng hưởng từ ñộng (theo bảng phân ñộ của Comiter CV), chúng tôi có 29/30 TH thuộc ñộ 2 (trung bình, R > 2- 4cm) và 1 TH ñộ 3 (nặng, R > 4cm). Ngoài Rectocele thuộc loại thấp hoặc giữa, còn có 14 TH Rectocele thể cao ñi kèm (10 TH sa mỡ phúc mạc, 2 TH sa ruột non, 2 TH sa ñại tràng chậu hông). Thương tổn Rectocele cao (Rectoenterocele) là do mạc TTÂĐ tách rời chỗ bám nguyên ủy (phức hợp dây chằng tử cung cùng - ngang cổ) tại mặt sau vòng cổ tử cung (Cervical ring), từ ñó dưới tác ñộng của áp lực nội bụng: mỡ phúc mạc (Peritoneocele), ruột non (Enterocele), ñại tràng chậu hông (Sigmoidocele) có thể sa vào giữa thành TTÂĐ (túi cùng Douglas)(10). • Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật ñiều trị Túi sa thành trước trực tràng (Phục hồi mạc TTÂĐ) - Đường vào: Chúng tôi chọn ngõ vào âm ñạo cho cả 30 TH. So với 3 ngõ vào phẫu thuật của vùng sàn chậu (âm ñạo, nút sàn chậu, hậu môn) thì ñây là ñường vào theo ngõ tự nhiên, ñủ rộng, tương ñối sạch, ít Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 276 chảy máu, dễ bóc tách bộc lộ mạc TTÂĐ ñi từ chỗ bám tận (nút sàn chậu) ñến nguyên ủy (vòng cổ tử cung). Đường vào này là chọn lựa ưu tiên của các phẫu thuật viên niệu dục và có lẽ ít hơn với các phẫu thuật viên hậu môn (NĐ Hối vcs, 19/56TH ngõ hậu môn). Phẫu thuật khâu gấp nếp theo ñường giữa Thành sau âm ñạo-nút sàn chậu: 27/30 TH Nguyên tắc của phẫu thuật này là khâu gấp mạc TTÂĐ theo ñường giữa ñi từ mặt sau cổ tử cung (ñể ñiều trị Rectocele thể cao-14 TH) hoặc từ trên vị trí tổn thương khoảng 2cm (Rectocele giữa, thấp kích thước lớn-13TH) cho ñến nút sàn chậu. Trong trường hợp nút sàn chậu thường bị sa nhão ñi kèm(do hai cơ Ngang chậu nông tách rời khỏi nút sàn chậu) thì khâu phục hồi luôn cấu trúc này (Perineorrhaphy)(10). Chúng tôi chưa có kinh nghiệm ñặt mảnh ghép vào thành sau âm ñạo (NĐ Hối vcs, 36TH ñặt mảnh ghép). Nhiều báo cáo cho thấy ñặt mảnh ghép thì tỷ lệ tái phát thấp hơn(6) tuy nhiên biến chứng lộ mảnh ghép do bào mòn mô (Mesh erosion) phải xử lý lấy bỏ càng lúc càng ñáng quan tâm hơn(5,8). PT. sửa ñúng vị trí thương tổn: 3/30TH Trong lô nghiên cứu, chúng tôi chỉ chọn ñược 3 TH Rectocele thấp, kích thước vừa (R<2cm), thuộc loại tổn thương ngang dưới, mạc TTÂĐ tách rời khỏi nút SC(13). Đây là phẫu thuật ít xâm hại, phục hồi tốt giải phẫu, ưu ñiểm cho nữ chưa lập gia ñình do ñường rạch da niêm chạy sát ngoài vết tích màng trinh. Các phẫu thuật, thủ thuật ñi kèm Gần ñây, một báo cáo của J. Beco(2) ñề cao “phẫu thuật phục hồi bản sau cơ nâng hậu môn (Retro-anal Levator Plate Myorrhaphy) là chìa khóa của ngành Sàn chậu học?”. Báo cáo của tác giả kết luận rằng phẫu thuật này có thể ñiều trị cùng lúc sa cả 3 tạng chậu với các triệu chứng rối loạn ñường tiểu (són tiểu, tiểu gấp, tiểu không tự chủ), ñường sinh dục (giao hợp ñau, sa sinh dục) và ñường hậu môn trực tràng (tiêu khó, táo bón, tiêu không tự chủ). Dữ liệu thu thập cho thấy, cả 30 TH Rectocele có triệu chứng ñều bị sa bản cơ nâng HM từ ñộ I trở lên (ñường M > 2cm). Điều này cho thấy sa sàn chậu và túi sa trực tràng luôn hiện diện ñồng thuận. Tuy nhiên chúng tôi chỉ khâu phục hồi bản sau cơ nâng hậu môn cho 24/30TH sa ñộ II trở lên (ñường M > 4cm), mục ñích ñể nâng sàn chậu tăng cường cho kết quả ñiều trị Rectocele và phục hồi trở lại khe cơ nâng hậu môn nhằm sửa chữa sự sa dãn của ba tạng chậu do sự toác rộng của bản cơ nâng hậu môn tạo nên. Dựa vào kết quả nghiên cứu trên, sau khi phẫu thuật Rectocele và khâu bản nâng hậu môn, chúng tôi chỉ áp dụng một số các thủ, phẫu thuật phụ khác ñể ñiều trị các sa tạng nặng (từ ñộ II trở lên) ñi kèm như Pt. phục hồi mạc mu cổ thành trước âm ñạo (ñiều trị sa bọng ñái niệu ñạo ñộ II, 6/20 TH), Pt. khâu treo phục hồi ống cơ nâng hậu môn (ñiều trị lồng trong, 4TH; trĩ, 15/20TH) và chích Dystport 500UI (ñiều trị cơ mu trực tràng co thắt nghịch lý-Anismus, 2 TH). Các tai biến chứng trong và sau mổ Tai biến Chúng tôi gặp 1 TH thủng trực tràng trong lúc mổ, ñược phát hiện và khâu lại. BN xuất viện bình thường, các vết mổ ñều lành tốt. Biến chứng sớm Lượng máu chảy trong mổ thường rất ít (< 50 ml/TH). Thời gian mổ lúc ñầu do không kinh nghiệm nên kéo dài 45 – 60 phút/1 Phẫu Thuật, hiện tại chỉ còn 15-25ph. Đau sau mổ không ñánh giá ñược do biện pháp giảm ñau hậu phẫu ngoài màng cứng (tác dụng kéo dài # 48 giờ), và do ñặt thông tiểu lưu 48 giờ sau mổ nên cũng không ñánh giá ñược tình trạng rối loạn ñi tiểu sau mổ, chỉ có 1 TH bí tiểu kéo dài 10 ngày sau Pt. phục hồi thành trước âm ñạo ñi kèm. Không ca nào chảy máu sau mổ hoặc rò TTÂĐ (N Đ Hối vcs, 1 TH bị rò âm ñạo trực tràng sau mổ 2 tuần, 1 ca xuất huyết âm ñạo sau 2 tuần) (14). 1 TH nhiễm trùng vết mổ và kéo dài thời gian nằm viện (19 ngày). Tất cả BN ñều ñại tiện lần ñầu vào ngày thứ 3-5 sau mổ (có thể hỗ trợ thêm thuốc mềm phân). Số ngày nằm viện trung bình là 7,4 ngày (6 -19 ngày) thường sau khi cắt chỉ vết mổ. Biến chứng muộn và kết quả phẫu thuật Đánh giá kết quả sau mổ trong thời gian theo dõi từ 1- 9 tháng, mức ñộ cải thiện triệu chứng rối loạn ñại tiện > 93,4%, mức ñộ bệnh nhân hài lòng là 28/30 TH, 2TH hài lòng trung bình do thỉnh thoảng vẫn còn cảm giác ñại tiện không hết phân. Nhược ñiểm chính của ñề tài này là do giá chụp cộng hưởng từ khá ñắt (# 2.000.000 ñ/ lần) nên chỉ có 3/30 BN ñồng ý chụp lại từ 1-3 tháng sau mổ nên sự ñánh giá mức ñộ cải thiện triệu chứng chỉ dựa trên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 277 lâm sàng. Đề tài cần có số lượng BN ñông hơn, có nhóm ñối chứng ngẫu nhiên và thời gian nghiên cứu lâu hơn. KẾT LUẬN - Chẩn ñoán và ñiều trị túi sa thành trước trực tràng nên theo quan ñiểm Sàn chậu học, ñánh giá cùng lúc cả 3 tạng chậu: tiết niệu, sinh dục, hậu môn trực tràng. - Cộng hưởng từ ñộng tống phân cho kết quả rất ñáng tin cậy trong chẩn ñoán nguyên nhân táo bón do túi sa trực tràng. - Nên kết hợp nhiều phẫu thuật trên cùng một bệnh nhân trong ñiều trị túi sa thành trước trực tràng và sa các tạng sàn chậu khác ñi kèm. - Phẫu thuật phục hồi mạc trực tràng âm ñạo ñiều trị túi sa thành trước trực tràng có triệu chứng cho kết quả tốt > 93,4%, ít biến chứng. - Nghiên cứu cần tiếp tục với số lượng BN nhiều hơn, cần chụp MRI sau mổ, có nhóm chứng ngẫu nhiên và thời gian theo dõi lâu hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abendstein B, Petros P E P, Richardson A (2008). The surgical anatomy of rectocele and anterior rectal wall intussusception. Int Urogynecol J. 19: 705-710. 2. Beco J (2008). Interest of retro-anal levator plate myorrhaphy in selected cases of descending perineum syndrome with positive anti-sagging test. BMC Surgery. 8:13. 3. Beco J, Mouchel J (1999). Perineology: A new area. Int Urogynecol J 2003;17;2: 79-86. 4. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S(2001). Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology. 3:454–457. 5. Dietz H P (2008) The aetiology of prolapse. Int Urogynecol J. 19: 1323-1329. 6. Goh JTW, Tjandra JJ, Carey MP (2002). How could management of rectoceles be optimized. ANZ. J. Surg. 72: 896-901. 7. Groenendijk A G, van der Hulst V P (2008). Correlation between posterior vaginal wall defects assessed by clinical examination and by defecography. Int Urogynecol J. 19: 1291-1297. 8. Kahn MA, Stanton SL (1998). Techniques of rectocele repair and their effects on bowel function. Int. Urogenycol. J. 9:37-47. 9. Kenton K, Shott S, Blubaker L (1999). The anatomic and functional variability of rectoceles in women. Int. Urogynecol. J. 10:96-9. 10. Mant J et al (1997) Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study, BJOG. 104: 579-85. 11. Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng, Nguyễn Văn Hậu, Trần Văn Phơi, Nguyễn Trung Tín, Nguyễn Hoàng Bắc (2005). Đánh giá kết quả phẫu thuật ñiều trị chứng táo bón do sa trực tràng kiểu túi. Y học TP HCM ,Vol 9, No 1, 10-16. 12. Nguyễn Trung Vinh. Sàn chậu học – Một chuyên khoa mới(2008). Đại Trực Tràng Học, No 1, 44-46. 13. Nichols DH, Randall CL(1996). Posterior colporrhaphy and perineorrhaphy, in vaginal surgery, 4th edn. Williams&Wilkins, Baltimore, p 257-289. 14. Petros PE, Patrick JW (2008). The Integral theory of continence. Int Urogynecol J. 19: 35-40. 15. Van Dam JH, Schouten WR(2000). Analysis of patients with poor outcome of rectocele repair. Dis Colon Rectum, November. 1556-60.