Phẫu thuật sửa vòng van ba lá trong thay van hai lá tổn thương do thấp

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012 PHẪU THUẬT SỬA VÒNG VAN BA LÁ TRONG THAY VAN HAI LÁ TỔN THƯƠNG DO THẤP (Tricuspid annuloplasty in the rheumatic mitralvalve replacement) Hoàng Anh Tuấn, Hoàng Quốc Toàn Người phản biện: GS.TS. Bùi Đức Phú Astract. OBJECTIVE: Uncorrected secondary tricuspid regurgitation has serious long-term morbidity and mortality. We reviewed our experience with the bypass by PTFE band to bridge the righ fibrous trigone and tricuspid posterior annular bicuspidization for treatment of functional tricuspid regurgitation. METHODS: From 12- 2010 to 12- 2011, 40 patients (mean age, 47,73 ± 4,17 years) underwent combined mitral valve replacement and tricuspid valve repair for rheumatic disease, the tricuspid annuloplasty for secondary tricuspid regurgitation with our method. Preoperatively,40 (100%) patients had moderate or severe tricuspid regurgitation. Pre and postoperative, NYHA and 2D transthoracic echocardiograms were assessed for tricuspid regurgitation. Follow-up time was 8±2 months. RESULTS: At 8 months postoperatively, tricuspid regurgitation in patients treated by our method of annuloplasty was zero to mild in 30(75%), moderate in 9(22,5%), severe in 1(2,5%) of patients.No risk factors of our technic. CONCLUSIONS: Our bypass- annuloplasty were effective at eliminating tricuspid regurgitation at 8 monhts postoperatively. this annuloplasty is a simple, inexpensive option for addressing functional tricuspid regurgitation. All patients with moderate-to-severe functional tricuspid regurgitation should undergo tricuspid annuloplasty regardless the technique . Keywords. NYHA: New York Heart Association; PTFE:Polytetrafluorethylene. Đăt vấn đề. Hở van 3 lá thường gặp trong bệnh lý van 2 lá do thấp, việc có sửa van 3 lá khi mổ thay van 2 lá khi đầu đã có những quan điểm khác nhau.Tuy nhiên,hở van 3 lá thứ phát sau mổ làm tăng tỉ lệ bệnh nhân suy tim và tử vong đã có nhiều nghiên cứu đề cập tới.vì vậy, cho tới nay việc sửa hở van 3 lá trong phẫu thuật van tim bên trái được hầu hết các phẫu thuật viên thống nhất nên làm.Đã có nhiều phương pháp mổ sửa van 3 lá như: De vega, Kay, vòng van(Carpentier,Edwards.). Thành công ứng dụng các phương pháp tạo hình vòng van 3 lá ở mỗi một trung tâm có khác nhau(15,16,17,18,20,21). Chúng tôi tiến hành sửa van 3 lá sau thay van 2 lá bằng phương pháp sử dụng giải PTFE bắc cầu giữa hai trụ, được tạo bởi khung sợi phải và vòng van lá sau(được khâu lại} để giữ vòng van 3 lá không bị giãn sau mổ, bước đầu đạt được kết quả khả quan. Mục đích của bài báo này nhằm: đánh giá bước đầu kết quả phương pháp tạo hình vòng van ba lá của chúng tôi. 1. Đối tượng và Phương Pháp. 1.1. Đối tượng. Tất cả bệnhnh nhân trong nghiên cứu được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại khoa phẫu thuật tim mạch,viện tim mạch Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Từ 12- 2010 tới 12-2011. 1.1.1. Đối tượng khảo sát trực tiếp. Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh van 2 lá do thấp có hở van 3 lá và được phẫu thuật thay van 2 lá và sửa van 3 lá theo kỹ thuật của chúng tôi(tạo hình vòng van 3 lá bắc cầu bằng giải PTFE).Được theo dõi liên tục sau mổ. 1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.Các Bệnh nhân hở van 3 lá do Nguyên nhân hoặc bệnh lý van tim khác hoặc van 3 lá không được phẫu thuật tạo hình vòng van 3 lá theo phương pháp của chúng tôi (De vega, Kay, Vòng van) 1.2. Phương pháp Nghiên cứu 1.2.1. Thiết kế nghiên cứu. mô tả, cắt ngang 1.2.2. Nội dung nghiên cứu. - Lâm sàng. Phân độ khó thở khi gắng sức theo NYHA( New York Heart Association) - Cận lâm sàng. Sử dụng các thông số liên quan tới nghiên cứu trên siêu âm 2D(Vivid 7), điện tim, - Phương pháp mổ tạo hình van 3 lá bắc cầu bằng giải mạch nhân tạo PTFE(Polytetrafluorethylene): ● Tạo trụ Vòng van lá sau:khép vòng van lá sau bằng 2 mũi chỉ Ethibond 2.0 có đệm PTFE. * Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 14 PHẪU THUẬT SỬA VÒNG VAN BA LÁ TRONG THAY VAN HAI LÁ TỔN THƯƠNG DO THẤP ● Đặt một giải PTFE kích thước đo bằng vòng van lá Trước ≥3cm . 1.2.3. Thời gian theo dõi trung bình 8±2 tháng sau mổ tại khoa ● Khâu cố định 2 đầu giải PTFE.Một đầu vào bó sợi trung tâm (bó sợi phải) tại mép trước vòng van 3 lá,một đầu vào trụ vòng van sau đã khép. Khâu ép, giữ gi E bằng 3 mũi chỉ.(Ethibond 2.0). 1.2.4. Phương pháp xử lý số liệu theo phần mền SPSS 13.0 for windowns.Kết quả lập bảng, tính tỉ lệ %, sử dụng giá trị trung bình và độ tin cậy. ải PTF 2. Kết qủa nghiên cứu và bàn luận 2.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật. Đặc điểm bệnh nhân Thông số của nhóm bệnh nhân Tuổi 47,73 ± 4,17 (20 – 72) Giới (nam/nữ) 17 (42,5%) / 23 (57,5%) Tiền sử thấp tim 32 (80%) NYHA(I/II/III/IV) 0 (0%) / 24 (60%) / 16(40%) / 0 (0%) EF trước mổ 55,21 ± 7,12 ( 45% - 76 %) Nhịp tim (rung nhĩ/xoang) 19 (47,5%)/ 21 (52,5%) Bệnh lý kèm theo: . Bệnh van hai lá(hep,hở) 11 (27,5%) . Bệnh hep van hai lá 29 (72,5%) ĐK thất phải (mm): 28,52 ± 4,24 ( 24 – 38) ĐK van ba lá (mm): 46,5 ± 7,6 (35 – 71) ALĐMPTT: 51±11 (43 – 95 mmHg) . ALĐMP < 45mmHg 3 ( 7,5%) . 45mmHg ≤ ALĐMP ≤ 65mmHg 24 ( 60%) . ALĐMP > 65mmHg 13 (32,5 %) Nhận xét:Các bệnh nhân trong nhóm có độ tuổi trên 20, tỷ lệ nữ nhiều hơn nam (57,5% - 42,5%), đa số có tiền sử thấp tim (80%).Đa số có NYHA trước mổ II/III, EF tương đối tốt, rung nhĩ chiếm tỷ lệ Xấp xỉ 50% .Tất cả các bệnh nhân trước mổ đều giãn vòng van ba lá và tăng áp ĐMPTT, giãn TP. (đa số tăng từ vừa tới nặng). Phù hợp cơ chế hở van ba lá thứ phát. EF:ejection fraction, ĐK:đường kính, ALĐMPTT:áp lực động mạch phổi tâm thu 2 .2.Đánh giá tình trạng van ba lá trong phẫu thuật: Đặc điểm bệnh nhân Thông số ĐK van ba lá (mm) 4 5,3,± 9,2 ( 36 – 73) Tuần hoàn ngoài cơ thể . Thời gian chạy máy (phút) 84,22 ± 23,46 . Thời gian cặp ĐMC (phút) 38,24 ± 7,34 15 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012 Nhận xét: ĐK van 3 lá đánh giá trong phẫu thuật tương đương với đánh giá trên siêu âm trước mổ, cho thấy việc đánh giá ĐK van 3 lá bằng siêu âm có độ tin cậy tốt.P>0,05(ĐK đo trực tiếp trong mổ).Thì sửa van 3 lá được tiến hành trong thì tim đập nên chỉ kéo dài thời gian chạy máy, còn thời gian cặp ĐMC không ảnh hưởng. ĐK: đường kính,ĐMC: động mạch chủ 2.3. Đánh giá kết quả sau mổ: 2 .3.1. Mức độ hở van ba lá sau mổ Siêu âm 2D Trước mổ Sau mổ 1 tuần Sau mổ 8 tháng Không hở,hở nhẹ van ba lá 0 34 (85%) 30 (75%) Hở vừa van ba lá 33(82,5%) 6 (15%) 9 (22,5%) Hở nặng van ba lá 7(7,5%) 0 1 (2,5%) Nhận xét: Trước mổ các bệnh nhân đầu có hở vừa tới nặng van ba lá, ngay sau mổ chủ yếu chỉ còn hở nhẹ (85%), không có bệnh nhân hở van ba lá nặng. Sau 8 tháng có một bệnh nhân xuất hiện hở nặng van ba lá, siêu âm ĐK van ba lá không giãn song vận động vách liên thất giảm (suy tim NYHAIII). 2.3.2. Đánh giá kết quả lâm s àng sau mổ dựa trên chỉ số NYHA. Sau mổ 1 tuần Sau mổ 8 tháng NYHA I 27 (67,5%) 33(82,5%) NYHA II 13(32,5%) 6 (15%) NYHA III 0 1(2,5%) NYHA IV 0 0 Sau mổ hầu hết bệnh nhân NYHA I và II 2 .3.3. Đánh giá các chỉ số sau mổ trên siêu âm. Siêu âm 2D Sau mổ 1 tuần Sau mổ 8 tháng ĐK thất phải (mm) 28,25 ± 5,12 24,36 ± 4,28 ALĐMPTT (mmhHg) 37±7 35±5 . ALĐMP < 45mmHg 27 (67,5%) 31 (77,5%) . 45mmHg ≤ ALĐMP ≤ 65mmHg 10 (25%) 9 (22,5%) . ALĐMP ≥ 65mmHg 3 (7,5%) 0 KT vòng van ba lá (mm) 27,2 ± 2,58 28,6 ± 3,38 K ích thước vòng van 3 lá ít thay đổi sau mổ 8 Tháng p>0,05,ALĐMP giảm rõ ngay sau mổ 16 PHẪU THUẬT SỬA VÒNG VAN BA LÁ TRONG THAY VAN HAI LÁ TỔN THƯƠNG DO THẤP 2.3.4. So sánh các chỉ số siêu âm trước và sau mổ 8 tháng: Trước mổ Sau mổ (8 tháng) P ĐK thất phải mm 28,52 ± 4,24 24,36 ± 4,28 <0,05 KT vòng van 3 lá mm 46,5 ± 7,6 28,6 ± 3,38 <0,05 ALĐMPTT: ALĐMPTT < 45mmHg 3 (7,5%) 31 (77,5%) 45mmHg ≤ ALĐMPTT≤ 65mmHg 24 (60%) 9 (22,5%) ALĐMPTT ≥ 65mmHg 13 (32,5%) 0 Nhận xét: Sau 8 tháng, ĐK thất phải và vòng van ba lá đều được thu nhỏ có ý nghĩa thông kê (P<0,05).Trước mổ ALĐMPTT đa số là tăng vừa và nặng. Sau 8 tháng hầu hết chỉ tăng nhẹ tới vừa, không có bệnh nhân nào tăng nặng. 3. Bàn luận. 3.1. Có nên sửa van 3 lá sau thay van 2 lá không? Hở van 3 lá chức năng hay thứ phát thường phối hợp với thương tổn van 2 lá do thấp.Và không có thương tổ thực thể của van.Trong một vài thập kỷ, tổn thương 3 lá chức năng được coi là nguyên nhân gây hở.Vào đầu 1950, các phương pháp lâm sàng được mô tả, phân biệt hở van 3 lá do chức năng và thực thể (1). Sự phân biệt này rõ hơn vào thập kỷ 60, với sự xuất hiện phẫu thuật thay van 2 lá.Vai trò của phẫu thuật viên trong kiểm soát bệnh van tim càng rõ.Vào thời kỳ này, họ coi hở 3 lá chức năng và không cần phẫu thuật vì cho rằng, nó có thể cải thiện sau thay van 2 lá.1967 Braunwald và cs (2) đã yêu cầu bảo tồn van 3 lá hở.Cho tới 1974 Carpentier (3) đã báo cáo kết quả tuyệt vời của sửa van 3 lá và rút ra kết luận: “cần sửa van 3 lá hở một cách hệ thống sau phẫu thuật van 2 lá. Sau này vào thập niên 80, những bệnh nhân phẫu thuật van 2 lá quay lại với hở nặng van 3 lá được quan sát thấy và khi mổ lại có tỉ lệ tử vong cao, King RM và cs (4). điều này dấy lên những câu hỏi có,hay không sửa van 3 lá trong phẫu thuật van tim. Carpentier và cs cho rằng không xử lý van 3 lá sẽ để lại kết quả tồi sau phẫu thuật van tim (3). Phân tích nguyên nhân cho sửa hở van 3 lá thứ phát cùng lúc phẫu thuật van 2 lá: Hở van 3 lá thường xuất hiện vài tháng ở năm sau mổ van 2 lá. Mặc dù sửa chữa bệnh lý van tim trái có thể giảm hở nặng 3 lá, một tỉ lệ thực tế bệnh nhân sẽ bị hở trung bình tới nặng 3 lá.Một nghiên cứu, 43% bệnh nhân bị hở nặng van 3 lá sau thay van 2 lá theo dõi 11 năm, Porter và cs (5). Kinh nghiệm nong van 2 lá qua da là một ý tưởng mới để theo dõi quá trình tự nhiên của hở 3 lá sau sửa rối loạn chức năng của van tim trái.Sagie là một trong những người đầu tiên nghiên cứu quá trình tự nhiên hở 3 lá sau nong van 2 lá và quan sát một tỉ lệ tử vong cao ở nhưng bệnh nhân hở van 3 lá nặng, đã được nong van sau 4 năm còn sống 69% (6).Theo dõi biến chứng của 20 bệnh nhân có hở 3 lá nặng do hậu quả huyết động hẹp van 2 lá họ thấy hở van 3 lá tăng lên ở 4 bệnh nhân sau nong van(8).Mới đây nghiên cứu của Song (7) đã so sánh nong van 2 lá với sửa 3 lá ở 92 bệnh nhân bị Hẹp 2 lá bị hở nặng 3 lá. Sau 1 năm hở 3 lá trung bình 54% ở bệnh nhân nong van,so với chỉ 2% sửa hoặc thay van 3 lá ở bệnh nhân sửa van 2 lá.Không có giải pháp cho hở 3 lá sau phẫu thuật van tim trái, cũng đã được nhiều y văn nói tới.Khoảng 35% tới 70% bệnh nhân có hở nặng khi phẫu thuật van 2 lá, còn tồn tại hở trung bình tới nặng sau mổ.Huỳnh Quang Trí Và cs nghiên cứu trên 106 bệnh nhân mổ van 2 lá do thấp có hở van 3 lá trước mổ không được sửa có tới 65 bệnh nhân (61,3%) hở van 3 lá nặng sau mổ (23).Chúng tôi cũng đã nhận thấy khá nhiều Bn hở van 3 lá nặng sau mổ thay van tim ở trung tâm của chúng tôi từ 2000 tới 2009, thời gian này van 3 lá không được quan tâm vì cho rằng hở chức năng. 17 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012 Tóm lại, dù cho một vài bệnh nhân hở van 3 lá nặng được giải quyết sau khi phẫu thuật van 2 lá. Điều này không có nghĩa sẽ không còn hở van 3 lá sau mổ van 2 lá,mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy áp lực ĐMP đều giảm rõ sau mổ.Vì vậy,chiến thuật dự phòng tránh hở 3 lá muộn được đặt ra (3) Tuy nhiên, ở nước ta phẫu thuật sửa van 3 lá trong mổ thay van 2 lá cũng chưa thực sự được quan tâm đúng mực. 3.2.Yếu tố nào là điều kiên tiên quyết của hở van 3 lá trong bệnh lý van 2 lá do thấp? H1 H2 Cơ chế giãn vòng van 3 lá Ton-Nu và CS.circulation 2006;114:143-149) ( Vào đầu 1994,Sagie và cộng sự(9) phân tích 109 bệnh nhân trên siêu âm chỉ rarằng:tăng áp lực động mạch phổi (Đmp),giãn thất phải không phải là điều kiện tiên quyết gây hở 3 lá.. Giả thuyết này thuyết phục khi chúng ta quan sát trên lâm sàng ở những bệnh nhân hở van động mạch chủ mặc dù thất trái giãn lớn (≤ 70mm) xong hở van 2 lá ít khi có.Và sau mổ van 2 lá, tuy áp lực Đmp giảm rõ, nhưng hở van 3 lá thứ phát vẫn tồn tại và tiến triển nặng lên. Đặc điểm chung nhất là giãn vòng van.Các nghiên cứu siêu âm mới đây xác định giá trị của sự khám phá này,chỉ ra sự mất bình thường của hình thể và chức năng van 3 lá trên những bệnh nhân hở chức năng (10,11). Giãn vòng van 3 lá được công nhận như là đặc điểm hằng định, đặc trưng của hở 3 lá (3,9). Mới đây,những sự bất thường khác của vòng van đã được phát hiện trên siêu âm 3 chiều qua các nghiên cứu độc lập của Fukuda (12), Sukmawan(13) và Ton-Nu (11) chỉ ra rằng:vòng van 3 lá không phải hình yên ngựa như ở người bình thường. Ở van 3 lá hở thứ phát, vòng van bị giãn,dẹt và tròn, Fukuda và cs (12). Thêm vào đó,sự biến đổi co thắt không đối xứng của vòng van 3 lá có vai trò làm suy chức năng vòng van 3 lá, và các tác giả cho rằng nó là yếu tố sinh bệnh chính gây hở van 3 lá (H1,H2). Vì vậy, cho tới nay phần lớn các phẫu thuật viên đều đồng tình với quan điểm sửa van 3 lá sau thay, sửa van 2 lá với 3 mục tiêu: ● Loại bỏ tăng gánh thất ( sửa,thay van 2 lá,phục hồi tối đa chức năng co bóp thất) ● Hạ Áp lực đông mạch phổi:sửa hoăc thay van bên trái thường đủ để giảm áp lực động mạch phổi.Trong trường hợp tồn tại cao áp Đmp, cần dùng thuốc như sildnafil và bosentan(14) để hạ áp lực đông mạch phổi không ảnh hướng tới co bóp thất phải. ● Sửa vòng van 3 lá giãn và rối loạn chức năng vận động. bao gồm tạo hình vòng van để bảo tồn kích thước và hình thái. (1970s Carpentier(3) coi vòng van giãn là chỉ định sửa) 3.3. Lưa chọn phương pháp phẫu thuật Phân tích trên cho thấy thuật ngữ hở van 3 lá thứ phát là hợp lý hơn cả và nguyên nhân chính của hở van 3 lá thứ phát ở bệnh van 2 lá do thấp, không tính đến tổn thương thực thể van 3 lá,là giãn vòng van (Type I Carpantier). Cho tới nay, có nhiều phương pháp tạo hình vòng van 3 lá có thể kể ra một số phương pháp đang được các phẫu thuật viên ứng dụng như (H3): De vega (17), Kay (19),Vòng van nhân tạo Carpentier-Edwards (3,15,16,18,20) cố định vòng van bằng vòng cứng nhân tạo ở thì tâm thu(vòng cứng hoặc nửa vòng cứng hoặc với giải nhân tạo mềm cho phép vòng van co giãn). Mặc dù, Hở van 3 lá được tạo hình bằng các phương pháp khác nhau xong không thể loại bỏ chắc chắn được hở van 3 lá, chỉ có thể giữ cho van 3 lá sau mổ không tiến triển nặng hơn mà thôi (15). Tuy nhiên, những nghiên cứu mới đây cho thấy tạo hình bằng vòng tốt hơn thu nhỏ vòng van(16,18,20).Và mỗi phương pháp đều có nhược điểm riêng. Phương pháp De vega mặc dù bảo tồn chức năng co bóp vòng van song có 2 nhược điểm: một là: vòng van thu nhỏ vẫn không có chỗ bám vững chắc như chính giải phẫu vòng van ban đầu,đăc biệt vùng lá trước và lá sau. Hai là: việc co rút vòng van cũng làm lá van trước và sau gấp nếp biến dạng theo, ảnh hưởng tới diện khép đóng kín của van. Phương pháp Kay hai lá hoá van 3 lá bằng nhiều mũi chỉ khép vòng van lá sau cũng có kết quả tốt.Tuy nhiên, phần vòng van trước vẫn chênh vênh không có điểm tựa nên tiếp tục giãn sau mổ (20). Về vòng van nhân tạo,tuy các nghiên cứu cho thấy kết quả khả quan 18 PHẪU THUẬT SỬA VÒNG VAN BA LÁ TRONG THAY VAN HAI LÁ TỔN THƯƠNG DO THẤP (16,18,20), nhưng theo chúng tôi, chắc chắn hoạt động co bóp của vòng van tự nhiên sẽ bị đóng khung, hạn chế có lẽ vì thế mà các tác giả nghĩ tới cải tiến các loại vòng van (Cứng, nửa cứng hoặc giải mạch nhân tạo) và vòng van có thể bị bung ra. Theo. Deloche A (22 ),Vòng van 3 lá khi giãn chủ yếu ở vòng van lá trước và sau. Vòng van lá trước giãn 40%, vòng van lá sau giãn 80% và vòng van lá vách giãn chỉ 10% so với kích thước ban đầu, do dựa vào vách liên thất và bó sợi phải. Với cách phân tích như vậy,chúng tôi suy nghĩ làm sao để giảm thiểu tối đa sự giãn của vòng van lá trước sau tạo hình vòng van mà vẫn tôn trọng hoạt động co giãn của vòng van từ 2011 tới nay, chúng tôi đưa ra phương pháp tạo trụ, bắc cầu như sau: (H4) - Bước 1 (tạo trụ 1). khâu khép vòng van lá sau bằng 2 mũi chỉ Ethibond 2.0 có đệm PTFE để tao trụ tương tự Phương pháp Kay. - Bước 2(tạo trụ 2). Khâu một mũi chỉ Ethibond 2.0 có đệm PTFE vào bó sợi phải ở mép trước vòng van 3 lá. - Bước 3 (bắc cầu). Dùng một đoạn PTFE (kích thước đo bằng vòng van van lá vách) bắc cầu nối giữa 2 trụ trên,các mũi chỉ giữa 2 trụ chỉ buộc để ép, giữ giải PTFE, không có tác dụng thu nhỏ vòng van lá trước. Phương pháp này thực hiên được 3 mục tiêu: - Giảm kích thước vòng van mà không làm thay đổi hình thái lá van trước (nhược điểm Phương pháp De vega) - Cố định kích thước vòng van trước vào kích thước giải PTFE (nhược điểm Phương Pháp Kay) - Đảm bảo được việc co, giãn vòng van theo chu kỳ hoạt động cơ tim - Các phương pháp tạo hình vòng van 3 lá: H3 Phương pháp De Vega(C) và Kay(D) và Phương pháp Carpentier-Edwards(B) (nguồn:Surgical Management of Functional) H4 Phương pháp mổ bắc cầu bằng PTFE Qua phân tích ở (3.1). Chúng tôi thống nhất với quan điểm sửa van 3 lá dự phòng khi mổ thay hoặc sửa van 2 lá (3).Chỉ định sửa vòng van 3 lá khi có giãn vòng van kể cả không có hở trên siêu âm 2 chiều.Câu hỏi đặt ra là: thế nào là vòng van giãn? cho tới nay,chúng tôi chưa thấy tài liệu nào nói về kích thước vòng van 3 lá bình thường ở người Việt Nam. Đối với người Châu Âu, theo Patrizio lancellotti (European Asociation of Echography) kích thước vòng van 3 lá bình thường là 28±5mm và vòng van được coi là giãn là >3,5cm. Trong nghiên cứu, Kích thước vòng van trung bình là 46,5±7,6, ở 40 bệnh nhân đều có hở vừa tới nặng trên siêu âm. Và thực tế, Kích thước giải PTFE thường ≥3cm là vừa để sửa bắc cầu vòng van 3 lá cho kết quả tốt vì vậy chúng tôi sử dụng mốc ≥3,5cm để chỉ định sửa vòng van 3 lá. Các kết quả theo dõi sau mổ của chúng tôi bước đầu cho thấy phương pháp tạo hình vòng van 3 lá trên có hiệu quả.Sau mổ, theo dõi hở van 3 lá qua siêu âm 2D trung bình 8 tháng cho kết quả là: không hở, hở nhẹ 30(75%). Hở vừa 9(22,5%). Hở nặng 1(2,5%) trường hợp hở nặng quan sát thấy vách liên thất hoạt động co giãn hạn chế. Trước mổ, toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán hở vừa tới nặng (bảng 2.3.1). Đường kính thất phải giảm có khác biệt sau mổ P<0,05 và đặc biệt kích thước vòng van 3 lá ít thay đổi sau mổ khi được thu nhỏ và néo giữ bởi giải PTFE với kích thước trung bình 28,6 ± 3,389 (p>0,05). Môt số chỉ tiêu có cải thiện rõ sau mổ như tăng áp ĐMP (bảng 2.3.3) hay độ suy tim (NYHA, bảng 2.3.2) còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, kể cả phẫu thuật Maze chống rung nhĩ loạn nhịp chúng tôi sẽ phân tích kỹ ở các nghiên cứu tiếp theo.Việc sử dụng siêu âm 2D đánh giá kích thước vòng van 3 lá trước mổ được chúng tôi so sánh với cách đo trực tiếp trong mổ không thấy khác biệt 19 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012 mấy.Theo Fukuda (12),Sukmawan (13) và Ton-Nu (11) nên sử dụng siêu âm thực quản và 3 chiều để đánh giá hở van 3 lá.Trong mổ, chúng tôi sử dụng siêu âm thực quản (Vivid 7 ) theo dõi Phẫu thuật hở van 3 lá sau thay van 2 lá bước đầu có nhận xét là:nhĩ phải giãn, thường kèm giãn vòng van 3 lá.Vách liên thất giảm vận động, hạn chế di động của lá van 3 lá, hai đặc điểm này giúp chúng tôi bước đầu định hướng được quyết định sửa vòng van 3 lá và dự đoán kết quả sửa van.Đặc biệt nếu trước và sau mổ, quan sát vận động vách liên thất trên siêu âm thực quản, khi huyết động ổn định, thấy biên độ dao động giữa 2 thì tâm thu và tâm trương tốt, kết quả sửa sẽ tốt. H5 H6 H7 H5 H6 iêu âm TEE trước mổ 3 lá(H5), Bắc cầu PTFE (H6 id 7) . Kết luận. ở trong phẫu thuật thay van 2 lá nên làm iên cứu. đa số bệnh nhân trước mổ 3 lá bị giãn trên tim ước mổ có liên quan gì giữa giã g giải PTFE có gây xơ AL, Hurst JW, Rappaport MB, Sprague HB Morrow AG: Con surgery—the “Fr Schaff HV, Danielson GK, et al.: Sur id reg nthal E, Newell JB, et al.: Sig 4:696–702. rcutaneous mit Circulation 2007,116(11 Suppl): I246–I250. S ,H7), Siêu âm TEE van 3 lá sau mổ (H8,H9) TEE:Transoesophageal Echocardiogram (Viv 3 Sửa van 3 lá h kết hợp và thường quy cho vòng van 3 lá giãn ≥3,5cm. Phương pháp sửa van của chúng tôi bước đầu khả quan. Tuy nhiên, hở van 3 lá trong bệnh lý van 2 lá do thấp rất phức tạp và kết quả phụ thuộc vào nhiều yếu tố đăc biệt là chức năng tim được duy trì, cải thiện hay không sau mổ theo thời gian. Vì vậy, chúng tôi tiếp tục ứng dụng phương pháp này và nghiên cứu kết quả dài hạn của nó. Hạn chế của ngh - Số bệnh nhân chưa nhiều, có chức năng tim tốt EF 55,21 ± 7,12 (45% 76 %) và thời gian theo dõi chưa được xa, nên một số chỉ tiêu chi tiêu liên quan tới giả thiết cơ chế hở van 3 lá chưa được phân tích kỹ như: ● Thế nào là kích thước vòng van người việt nam? ● Chức năng tim EF tr n thất phải và vận động co, giãn của vách liên thất (đo kích thước trước và sau mổ)? ● Biến chứng của cầu nối bằn hoá vòng van làm hạn chế chức năng co bóp của vòng van hay không, có bị bung theo thời gian không? Referents 1. Messer : A study of the venous pulse in tricuspid valve disease. Circulation1950, 1:388–393 2. Braunwald NS, Ross J, Jr, servative management of tricuspid regurgitation in patients undergoing mitral valve replacement. Circulation 1967, 35(4 Suppl):I63–I69., 3. Carpentier A. Cardiac valve ench correction.” JThorac Cardiovasc Surg 1983; 86(3):323 – 337. 4.King RM, gery for tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement.Circulation 1984, 70(3 Pt 2): I193–I197. 5.Porter A, Shapira Y, Wurzel M, et al.: Tricusp urgitation late after mitral valve replacement: clinical and echocardiographic evaluation. J Heart Valve Dis 1999, 8:57–62. 6. Sagie A, Schwamme nificant tricuspid regurgitation is a marker for adverse outcome in patients undergoing percutaneous balloon mitral valvuloplasty. J Am Coll Cardiol 1994, 2 7. Song H, Kang DH, Kim JH, et al.: Pe ral valvuloplasty versus surgical treatment in mitral stenosis with severe tricuspid regurgitation. 20 PHẪU THUẬT SỬA VÒNG VAN BA LÁ TRONG THAY VAN HAI LÁ TỔN THƯƠNG DO THẤP 8. Sagie A, Schwammenthal E, Palacios IF, et al.: Significant tricuspid regurgitation does not resolve afte tation in inc AM, Song JM, et al.: Ech d ventricular mec of functional tricuspid reg cuspid annulus in es of tricuspid valve tenting in tric ntan rev e repair: durability and risk fac ive operation for correction of mitral and uspid repair. Short-term clinical results in 2 E, Singh SK, et al.: Tri Kay, MD Surgical Treatment of Management of Functional Tri ano, Jr, MD.Outcomes of Tricuspid Val criticalstudy of Trí,PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh,Viện Tim TP.HCM. Báo Cardiologie.vn.năm 2010. r percutaneous balloon mitral valvotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1994,108:727–735. 9. Sagie A, Schwammenthal E, Padial LR, et al.: Determinants of functional tricuspid regurgi omplete tricuspid valve closure: Doppler color flow study of 109 patients. J Am Coll Cardiol 1994, 24:446–453. 10. Fukuda S, Gillinov ocardiographic insights into atrial an hanisms of functional tricuspid regurgitation. Am Heart J 2006,152:1208–1214. 11. Ton-Nu TT, Levine RA, Handschumacher MD, et al.: Geometric determinants urgitation: insights from 3-dimensional echocardiography. Circulation 2006, 114:143–149. 14. Tei C, Pilgrim JP, Shah PM, et al. 12. Fukuda S, Saracino G, Matsumura Y, et al.: Three-dimensional geometry of the tri healthy subjects and in patients with functional tricuspid regurgitation: a real-time, 3-dimensional echocardiographic study. Circulation 2006, 114(1 Suppl 1):I492–I498. 13. Sukmawan R, Watanabe N, Ogasawara Y, et al.: Geometricchang uspid regurgitationsecondary to pulmonary hypertension quantified by novelsystem with transthoracic real-time 3-dimensional echocardiography.J Am Soc Echocardiogr 2007. 14. Mogollon MV, Lage E, Cabezon S, et al.: Combination therapy with sildenafil and bose vari erts severe pulmonaryhypertension and allows heart transplantation: case report. Transplant Proc 2006, 38:2522–2523. 15. McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, et al.: Tricuspid valv tors for failure. J Thorac Cardiovasc Surg 2004, 127:674–685. 16. Carpentier A, Deloche A, Dauptain J, et al.: A new reconstruct tricuspid insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg 1971, 61:1–13. 17. De Vega NG, De Rabago G, Castillon L, et al.: A new tric 3 cases. J Cardiovasc Surg (Torino) 1973, Spec No:384–386. 18. Tang GH, David T cuspid valve repairwith an annuloplasty ring results in improved long-term 19. Jerome Harold Tricuspid Regurgitation (Ann Thorac Surg 1992;53:1132-3) 23. 20. Farzan Filsoufi,M.D., Sacha P. Salzberg, M.D., Vivian Abascal, M.D., AND David H. AdamsM.D.Surgical cuspid Regurgitation with a New Remodeling Annuloplasty Ring.. 21. A Propensity Analysis.Robert J. Moraca, MD, Marc R. Moon, MD, Michael K. Pasque, MD, and Ralph J. Dami ve Repair and Replacement(Ann Thorac Surg 2009;87:83–9) 22. Deloche A., Guerinon J, Fabiani JN, et al., Anatomical study of rheumatic tricuspid valvulopathies. Applications to the ous methods of annuloplasty (French). ArchMal Coeur Vaiss 1974; 67(5):497 – 505) 23. Tiến triển của hở van 3 lá nặng sau phẫu thuật van 2 lá ở người bệnh van tim hậu thấp ThS. Hồ Huỳnh Quang 21