Phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo tại bệnh viện chợ Rẫy từ 1/2008 đến 5/2010

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 561 PHẪU THUẬT TẠO DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 1/2008 ĐẾN 5/2010 Thái Minh Sâm*, Dương Quang Vũ*, Châu Quý Thuận*, Dư Thị Ngọc Thu*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Trần Trọng Trí*, Đỗ Quang Minh*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Trọng Hiền*, Nguyễn Vĩnh Bình**, Thái Kinh Luân**, Trần Ngọc Sinh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối có khuynh hướng ngày càng tăng và thận nhân tạo vẫn là phương pháp điều trị chủ lực. Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tạo dò động-tĩnh mạch (AVF) để chạy thận nhân tạo (CTNT) tại khoa Tiết niệu BV. Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả, thu thập bệnh án các bệnh nhân (BN) mổ tạo AVF tại khoa Tiết niệu BV. Chợ Rẫy từ 1/2008 đến 5/2010. Kết quả: Tổng số: 2360 BN. Tuổi trung bình: 50 ± 17 tuổi (15 - 93 tuổi). Giới: Nam/Nữ: 1236/1124. BN phải CTNT cấp cứu trước mổ chiếm 87,75 %; STM đang CTNT định kỳ nhập viện vì tắc hoặc suy AVF chiếm 8,82%, chỉ 3,43% BN chưa CTNT nhập viện mổ AVF để chuẩn bị CTNT. Một số bệnh đi kèm: THA chiếm 22,8%, đái tháo đường chiếm 15,17% và một số bệnh khác như: suy tim, viêm phổi, Lupus ban đỏ,. Thời gian mổ trung bình: 65 ± 26,1 phút (15 - 250 phút). Vị trí mổ: vùng cổ tay 85,84%, khuỷu tay: 11.13%, có 1,44% trường hợp mổ không thành công, được chuyển vị trí (từ cổ tay lên khuỷu hoặc qua tay đối diện). Một số kỹ thuật đặc biệt: nông hóa TM nền cánh tay hoặc TM đầu cẳng tay nằm sâu, chiếm 1,06%, chuyển vị TM chiếm 0,5%. Kỹ thuật mổ: nối tận-bên (ĐM bên, TM tận) chiếm 98,17%, tận-tận 0,8% và bên-bên 0,67%. Một số mổ ra nhưng không nối được vì bệnh lý mạch máu, chiếm 0,76%. Kết quả: thành công 88,35%. Tỉ lệ mổ lại: 11,65%. Kết luận: Mổ tạo AVF có một ý nghĩa rất quan trọng vì đây là con đường sống của bệnh nhân STM. Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào tình trạng mạch máu, tuổi tác BN, bệnh lý đi kèm, kỹ thuật mổ Ngoài ra còn tùy thuộc kinh nghiệm của phẫu thuật viên. SUMMARY VASCULAR ACCESS SURGERY FOR HAEMODIALYSIS IN CHO RAY HOSPITAL (FROM 1/2008 TO 5/2010) Thai Minh Sam, Duong Quang Vu, Chau Quy Thuan, Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Do Quang Minh, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Trong Hien,Nguyen Vinh Binh, Thai Kinh Luan, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 561 - 566 Objectives: The end-stage renal disease (ESRD) need to be treated increasingly by using renal replacement therapy. The hemodialysis is the main choice. The purpose of this research is to estimate the result of arteriovenous fistula (AVF) operated in Cho Ray hospital. Materials and methods: The retrospective study reviewed the medical records of AVF operated in Cho Ray Hospital (between 01/2008 and 05/2010). * Khoa Tiết niệu BV. Chợ Rẫy, ** Đại Học Y Dược, tp. HCM Tác giả liên lạc: BS. Thái Minh Sâm ĐT: 0918.136.666 Email: thaiminhsam@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 562 Results: The study group consisted of 2360 patients, with mean age of 50 years (between 15 and 93). Gender: male/ female: 1236/1124. The patients coming with the emergency condition need to be hemodialysis without AVF accounting to 87.75%, 8,81% admission due to AVF obstruction or failure, only 3.43% patients were operation before hemodialysis needed. There are some medical condition such as: hypertension (22.8%), diabetes militus (15.17%), heart failure, pneumonia, lupus disease The mean time operation: 65 minutes (15- 250 minutes). The operative positions: 85.84% cases performed on the wrist, 11.13% performed on the elbow, 1.44% cases we must choose the other side to establish AVF due to the failure of the original place for instance: from wrist to elbow or one hand to the others. Some special techniques: 1.06% cases superficial the vein and 0.5% cases the vein were transpoed in order to access easier. The operation techniques was peformed between artery and vein: 98.17% end to side, 0.8% end to end, 0.67% side to side. The success rate is 88.35%,11.14% had to under the second operation. Conclusions: FAV operation on the ESRD patients is very important for their lives. The success depends on the variety factors such as: vascular condition, age, relevant diseases and last but not least is that the experience of surgeon. Key words: end-stage renal disease (ESRD), hemodialysis, arteriovenous fistula (AVF), operative positions, operation techniques. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) có khuynh hướng ngày càng tăng và thận nhân tạo (TNT) vẫn là phương thức điều trị chủ lực (69%). Năm 2008, trên thế giới có khoảng 1,77 triệu BN bị STM giai đoạn cuối, trong đó 1,58 triệu BN đã chạy TNT (N. Lameire-2009). Phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch (AVF: arterioveinous fistula) để chạy TNT được thực hiện đầu tiên bởi Brescia và cs (1966) với kỹ thuật nối bên-bên. Ngày nay đa số các tác giả trên thế giới có khuynh hướng chọn kỹ thuật nối tận-bên (ĐM bên, TM tận). Tại BV. Chợ Rẫy phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch (ĐTM) được thực hiện đầu tiên năm 1987, do các bác sĩ khoa Tiết Niệu thực hiện. Những năm gần đây khoa thực hiện trên dưới 1000 ca/năm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu mô tả. Số liệu thu thập từ bệnh án của các bệnh nhân STM giai đoạn cuối nhập viện, được mổ tạo AVF tại khoa Tiết niệu từ tháng 1/2008-5/2010. Ghi nhận các yếu tố liên quan đến BN như: giới, tuổi, tình trạng trước mổ, bệnh lý đi kèm, vị trí mổ, kỹ thuật mổ và kết quả mổ (từ sau mổ cho đến lúc bệnh nhân ra viện). KẾT QUẢ Tổng số: có 2360 bệnh nhân. Tỉ lệ Nam/Nữ: 1236/1124 (52,37% và 47,63%). Biểu đồ 2: Phân bố tuổi của bệnh nhân. Tuổi Tuổi trung bình: 50 ± 17 tuổi (15-93 tuổi). Biểu đồ 1: Phân bố tuổi của bệnh nhân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 563 Tình trạng bệnh nhân trước mổ Bảng 1: Tình trạng bệnh nhân trước mổ Tình trang BN Số TH Tỉ lệ % CTNT cấp cứu trước mổ 2071 87,75 Tắc, suy AVF 208 8,82 Chuẩn bị CTNT 81 3,43 TỔNG CỘNG 2360 100 Một số bệnh lý liên quan đến bệnh thận mạn Một số bệnh thường gặp như: Tăng huyết áp: 540 TH (22,8%), đái tháo đường: 358 TH (15,17%). Ngoài ra còn một số bệnh khác như: viêm phổi, suy tim, lupus ban đỏ Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình: 65±26,1 phút (15- 250 phút). Biểu đồ 3: Phân bố về thời gian mổ. Vị trí mổ Nguyên tắc: chọn tay không thuận, chỉ chọn tay thuận khi mạch máu tay bên không thuận có vấn đề hay đã được mổ trước đó. Kết quả chọn vị trí mổ như sau: Bảng 2: Vị trí mổ. Vị trí mổ Số TH Tỉ lệ % Cổ tay trái 1586 67,20 Cổ tay phải 440 18,64 Khuỷu tay trái 179 7,58 Khuỷu tay phải 84 3,55 Thay đổi vị trí mổ (*) 34 1,44 Kỹ thuật đặc biệt(**): + Nông hóa AVF + Chuyển vị TM 25 12 1,06 0,5 TỔNG CỘNG 2360 100 (*) Chuyển vị trí mổ 34 TH (1,44%). Những trường hợp mổ ra không thể nối được do mạch máu quá xấu hoặc đã nối nhưng AVF không hoạt động nên được chuyển sang nối ở 1 vị trí khác, thường qua tay bên đối diện hay từ cổ tay chuyển lên vùng khuỷu. (**) Một số kỹ thuật đặc biệt + Nông hóa AVF TM nền vùng cánh tay: 25 TH (1,06%), thất bại 1 TH. Đây là những trường hợp đã mổ nhiều lần thất bại, hệ TM nông bị xơ hóa, nên sử dụng TM nền cánh tay nối với ĐM cánh tay vùng khuỷu. Vì TM nền nằm sâu trong ống cánh tay nên 2 tháng sau phải mổ lại để đưa TM ra nông dưới da. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 564 Hình 1: Một số hình ảnh về kỹ thuật nông hóa AVF. Có 2 trường hợp béo phì, FAV TM đầu cẳng tay nằm sâu, không thể sử dụng CTNT được đã mổ nông hóa TM vùng cẳng tay. + Chuyển vị TM: 12 TH (0,5%). Trường hợp TM đầu cẳng tay đã mổ hoặc xơ hóa nhưng TM nền còn mềm mại nên được sử dụng bằng cách nhánh bên giải phóng TM từ cổ tay lên đến khuỷu. Tạo đường hầm dưới da mặt trước cẳng tay, luồn TM đầu đã di động vào đường hầm vừa tạo, nối TM này với ĐM quay vùng cổ tay. Về Kỹ thuật nối Bảng 3: Kỹ thuật nối AVF Kỹ thuật nối AVF Số TH Tỉ lệ % Tận – bên 2317 98,17 Tận - tận 19 8,82 Bên – bên 6 3,43 TỔNG CỘNG 2342 99,24 Những trường hợp nối tận-tận hoặc bên-bên được áp dụng trong những trường hợp mổ lại. Có 18 TH (0,76%) mổ mở ra nhưng không nối được vì tình trạng mạch máu xơ hóa. Kết quả phẫu thuật Thành công: 2085 TH (88,35%), sau mổ TM căng phồng, đập tốt, thrill rõ. Số TH mổ lại: 275 TH (11,6%). Đây là những trường hợp AVF không hoạt đông sau mổ hoặc tắc AVF trong những ngày sau mổ. Trong đó mổ lại lần 2: 263 TH (11,14%) và mổ lại lần 3: 12 TH (0,5%). BÀN LUẬN Chọn lựa mạch máu trước mổ: có ý nghĩa rất quan trọng. Phát hiện, quản lý tốt BN bệnh thận mạn, tư vấn cho BN về việc lựa phương pháp điều trị thay thế thận. Trước mổ: cần khám kỹ, lập bản đồ hệ thống TM nông 2 tay. Chú ý ĐM, đánh giá sự thông thương (Allen Test), độ nảy, mức độ xơ vữa Đối với những trường hợp mạch máu khó, BN béo phì, phù nhiều, ĐTĐ cần làm siêu âm doppler, venography trước mổ. Thời điểm mổ Có nhiều quan điểm về thời điểm mổ tạo AVF. Tuy nhiên đa số các tác giả đều thống nhất nên mổ sớm khi STM giai đoạn 4 (GFR < 25 ml/ph, Cre >4 mg% hoặc trước CTNT 6 tháng) (Gerald A.Beathard 2003). ĐTĐ cần tạo AVF sớm hơn. Thực tế tại BV. Chợ rẫy, đa số BN nhập viện trong tình trạng suy thận nặng, GFR thường rất thấp (<5ml/phút, thậm chí < 1ml/phút) và Creatinin tăng rất cao:10-20 mg%, nên phải CTNT cấp cứu trước mổ (từ 1 – 10 lần). Những trường hợp này vì BN nhập viện trong tình Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 565 trạng nặng cần xử trí cấp cứu nên hệ thống TM nông 2 cánh tay bị tiêm chích nhiều và đôi khi tạo huyết khối làm thuyên tắc hệ thống TM nông, gây ra nhiều khó khăn trong việc lựa chọn TM để mổ tạo AVF. Một số BN STM đang CTNT định kỳ nhập viện mổ lại vì bị tắc hoặc suy AVF, có một số trường hợp đã mổ đi mổ lại nhiều lần, có 2 trường hợp mổ lại lần thứ 7, trong đó có 1 trường hợp đã mổ đặt TM nhân tạo vùng khuỷu 2 bên nhưng đã thất bại. Tùy tình trạng AVF sẽ có hướng xử lý cụ thể như: sửa lại AVF sẵn có hoặc tạo AVF mới Số BN STM giai đoạn cuối mổ tạo AVF trước để chuẩn bị CTNT chỉ chiếm 3,43%. Tỉ lệ này quá thấp cho thấy vấn đề chỉ định mổ sớm, đúng thời điểm chưa được quan tâm. Để cải thiện cần tăng cường quản lý bệnh nhân STM và giáo dục nâng cao dân trí, huấn luyện nâng cao tay nghề cho cán bộ y tế ở các tuyến cơ sở Vị trí Chọn vị trí mổ (Theo R. Allen 2009) dựa trên các mốc giải phẫu học và chọn lựa theo thứ tự ưu tiên. Điều đầu tiên là không chọn tay thuận và sau đó là theo thứ tự sau: Ưu tiên 1: TM đầu - ĐM quay (cổ tay). Ưu tiên 2: TM đầu - ĐM cánh tay (khuỷu). Ưu tiên 3: TM nền - ĐM trụ (cổ tay). Ưu tiên 4: TM nền - ĐM cánh tay (khuỷu, cần mnông hóa). Ưu tiên 5: Ghép TM tự thân (lấy TM hiển tạo quai vùng cẳng tay). Cuối cùng: mảnh ghép nhân tạo. Tạo AVF từ mảnh ghép nhân tạo có 3 nhược điểm: giá thành cao, dễ nhiễm trùng và dễ bị thuyên tắc. Nguyên tắc tạo FAV Tạo AVF là để CTNT, do đó cần hội đủ các yêu cầu sau: Lưu lượng máu: >600ml/phút. Muốn đạt lưu lượng trên yêu cầu: Kích thước ĐM (>1,6mm), TM(>2,2mm), kích thước miệng nối (>4mm, Robbin-2003) Các yếu tố ảnh hưởng: mm nhỏ, xơ vữa, xơ hóa, miệng nối nhỏ. - TM nằm nông (<1cm). - TM thẳng trên 1 đoạn dài (>10cm). - Vị trí TM nằm vùng trước hoặc bên để dễ dàng đâm kim CTNT. Vấn đề khám Bn lựa chọn mạch máu trước mổ có ý nghĩa cực kỳ quan trọng, nó quyết định sự thành công hay thất bại của cuộc mổ. Một số vấn đề cần chú ý về mặt kỹ thuật Ngoài những vấn đề khám và lựa chọn mạch máu nêu trên, một số vấn đề cần chú ý trong quá mổ như: - Đường mổ không quá nhỏ, cần tôn trọng các nếp tự nhiên. Vô cảm tốt. Xử dụng thuốc tê để phong bế thần kinh giao cảm quanh mạch máu. Bóc tách mạch máu cần nhẹ nhàng, không chằng kéo, tránh để mạch máu bị khô. Bóc lớp giao cảm quanh ĐM để tránh co thắt Sử dụng kháng đông: dung dịch heparin tưới rửa các mạch máu trong quá trình nối. Những yếu tố ảnh hưởng tuổi thọ AVF Đủ thời gian TM được ĐM hóa: Thường sử dụng sau mổ 6-8 tuần. Đánh giá trước sử dụng: nên khám lại với PTV, siêu âm doppler. Cắm kim CTNT: người sử dụng AVF CTNT những lần đầu tiên phải có kinh nghiệm, vị trí kim cách xa miệng nối 3-5 cm. Kỹ thuật đâm: 1 điểm hay di chuyển (bậc thang). Sau CTNT: băng ép vừa đủ cầm máu. KẾT LUẬN Mổ tạo AVF có một ý nghĩa rất quan trọng vì đây là con đường sống của bệnh nhân STM. Cần khám kỹ, chọn vị trí hợp lý. Nắm vững kỹ thuật, nên chọn kỹ thuật nối là tận bên. Đối với những trường hợp khó nên cân nhắc, làm đủ xét nghiệm và hội chẩn khi cần. Tỷ lệ thành công Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 566 của phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng mạch máu, tuổi tác BN, bệnh lý đi kèm, kỹ thuật mổ Ngoài ra còn tùy thuộc kinh nghiệm của phẫu thuật viên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allen R (2009): Vascular Access Surgery for Haemodilysis. The transplantation society. 2. Asif A (2006): Early Arteriovenous fistula failure: A logical Proposal for When and How to Intervene. Special Feature Clin J Soc Nephrol 1: 332-339. 3. Beathard G (2003): A practioner resoure guid to Hemodialisis Artoriovenous Fistulas. 4. Choudhury D: Vascular Access Thrombosis Prophylaxis. Hematology: Issues in the Dialysis patient. 5. Daugidas JT (2007): Handbook of Dialysis 4th edition. 6. Himmelfarb J (2007): Hemodialysis. Chapter 58. Brenner: Brenner and Rector’s The Kidney, 8th ed. 7. Rodrigue JA (2000): The function of permanent vascular access. Nephrology Dialsis Transplantation (2000) 15:402-408. 8. Roy-Chaudhury P (2007): Biology of the arteriovenous fistula failure. J Nephrol 2007: 20: 150-163. 9. Weyde W (2002): Superficialization of the wrist native arteriovenous fistula for effective hemodialysis vascular access construction. Kidney International, vol.61, pp 1170-1173.