Phẫu thuật tạo hình âm đạo bằng các vạt có cuống ở phụ nữ Việt Nam

24 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ÂM ĐẠO BẰNG CÁC VẠT CÓ CUỐNG Ở PHỤ NỮ VIỆT NAM Trần Thiết Sơn*, Nguyễn Thị Minh Tâm** TÓM TẮT Dị dạng âm đạo là bệnh lý thường gặp ở phụ nữ với các biểu hiện khác nhau như không có âm đạo, bít tắc một phần đường âm đạo, việc chẩn đoán thường muộn và phẫu thuật can thiệp các dạng dị dạng không hiệu quả là nguyên nhân dẫn đến sự thất vọng của bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu: (1) Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình âm đạo theo một số kỹ thuật hiện đại, (2) Bước đầu đưa ra một số nhận xét về chỉ định phẫu thuật tạo hình âm đạo. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 4/2008 đến 1/ 2009, chúng tôi tiến hành phẫu thuật tạo hình 5 bệnh nhân nữ và 1 bệnh nhân lưỡng giới giả nam, từ lứa tuổi 19 đến 44 có các dạng dị tật âm đạo như vách ngăn âm đạo, không âm đạo. Các kỹ thuật được áp dụng bao gồm kỹ thuật sử dụng vạt tại chỗ và vạt bẹn cho các trường hợp vách ngăn âm đạo, vạt da cân Singapore cho những trường hợp không âm đạo. Kết quả: Trên 6 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình, các vạt che phủ đủ toàn bộ âm đạo mới, với kỹ thuật tạo hình chữ Z hay vạt tại chỗ, các vạt sống tốt và cho chất lượng sẹo ổn đinh, Không xuất hiện tình trạng hẹp âm đạo sau phẫu thuật. Kết luận: Chỉ định các kỹ thuật tạo hình cho từng loại dị tật âm đạo phải dựa trên các đặc điểm của loại hình dị tật. Với những dị tật một phần âm đạo, các vạt tại chỗ hay vạt kế cận (vạt bẹn) được coi là biện pháp hiệu quả. Dị tật không âm đạo được tạo hình bằng các vạt da cân tại chỗ (vạt thẹn) đem lại kết quả khả quan cả về mặt chức năng và hình thức. Theo dõi sau phẫu thuật là một bước không thể thiếu đối với bất kỳ loại kỹ thuật nào. ABSTRACT VAGINAL RECONSTRUCTION USING THE FLAPS IN VIETNAMESE PATIENTS Tran Thiet Son, Nguyen Thi Minh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2 - 2009: 24 - 28 Background: The congenital vaginal anormalies (tranverse septa, short vagina, distal vaginal agenesis or total agenesis) are not rare, but vaginal reconstruction remains a formidable challenge in reconstructive plastic surgery. Traditional reconstructive surgery is not only the skin graft, but also some modern techniches using the faciocutaneous flaps. Our goals were to present some techniques of vaginoplasty with pedicle flaps and to analyze results and indication in performing this procedure. Result: from 4/2008 to 1/2009, 6 patient were diagnosed and operated. 5 women with Vaginal agenesis, tranversal septa and short vagina, one patient is intersex with Vaginal agenesis. The patients' ages ranged from 19 to 44 years. The groin flap, the Singapore flaps were used for vasinal agenesis, Zplasty for the tranversr septa after dissecting the urethrovesicorectal space. Overall surgical mortality was null. The indication of the reconstructive techniques depend on the type of anomalies. In conclusion, the vasinoplasy with pedicle flaps is an efficient method for achieving function in patients with vaginal anomalies. *Khoa Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Saint Paul Hà Nội, Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội. **Bệnh viện Từ Dũ, Thành phố Hồ Chí Minh 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng âm đạo chiếm một tỉ lệ 1 trên 5000-7000 phụ nữ, đây là một mối đe dọa nặng nề về mặt tinh thần và thể chất của bất kỳ người phụ nữ nào muốn có một thiên chức bình thường như mọi người. Dị dạng âm đạo rất đa dạng về mặt hình thái lâm sàng, tuy nhiên sự phân loại các dị dạng này cho đến nay hoàn toàn chưa thống nhất. Có thể kể đến các hình thức dị dạng âm đạo đơn thuần hay kết hợp với các dị dạng khác của cơ quan sinh dục nữ khác. Từ những dị dạng đơn giản như màng trinh dày, đến các vách ngăn âm đạo, tắc bán phần âm đạo hay không có âm đạo gặp trong hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser. Bên cạnh đó, những cá thể nữ hóa tinh hoàn cũng có dị dạng thiếu âm đạo toàn bộ. Cho dù ở thể bệnh nào, việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cần được tiến hành kịp thời nhằm trả lại những chức năng có thể có được của người bệnh. Phẫu thuật tạo hình dị tật âm đạo đã được tiến hành từ nhiều thập kỷ qua tại những trung tâm sản phụ lớn của Việt Nam. Trong bài báo này, chúng tôi muốn giới thiệu một số phương pháp tạo hình âm đạo đã được áp dụng thành công tại Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh Viện Xanh Pôn Hà Nội, từ đó rút ra những nhận xét ban đầu về chỉ định của các kỹ thuật này trên lâm sàng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 4/2008 đến tháng 1/2009, chúng tôi tiến hành phẫu thuật cho 6 bệnh nhân có những biểu hiện khác nhau của dị dạng âm đạo. Việc chẩn đoán dựa trên các bước sau: Làm xét nghiệm Nhiễm sắc thể đồ để xác định giới tính của bệnh nhân. 5 trong số 6 bệnh nhân có nhiễm sắc thể giới tính XX. Trong số này 1 bệnh nhân bị hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser (có buồng trứng, nhưng không có tử cung và âm đạo nông). Một bệnh nhân có nhiễm sắc thể giới tính XY và được chẩn đoán thể bệnh lưỡng giới giả nam (hội chứng nữ hoá tinh hoàn). - Siêu âm để xác định hình thái tử cung và buồng trứng. - Siêu âm trong âm đạo với những trường hợp âm đạo nông nhằm xác định chiều dầy của vách ngăn. - Chụp phim CT để xác định hình thái của khng chậu và phần phụ. Chỉ định phương pháp phẫu thuật tạo hình cho từng loại dị tật khác nhau: Với vách ngăn ngang phía ngoài âm đạo: rạch màng ngăn theo chu vi, tạo hai vạt chữ Z ở vị trí 4 và 8 giờ nhằm nới rộng chu vi âm đạo và tránh sẹo co kéo sau này. Với vách ngăn ngang phía trong của âm đạo: đường vào phần dị dạng âm đạo qua thành bụng nhưng không vào phúc mạc. Giải phóng hai đầu cụt âm đạo sau khi cắt bỏ toàn bộ phần xơ dính. Cắt hai đường hình elip hay tạo hai chữ Z ở hai đầu mỏm cụt. Với âm đạo nông hay không có đường âm đạo ở 1/3 trong, vạt da cân bẹn được thiết kế ở một bên bẹn, vạt được cấp máu từ động mạch mũ chậu nông. Vạt được chuyển đến đoạn âm đạo cần tạo hình nhờ một đường hầm dưới da. Với không có âm đạo toàn bộ: thiết kế hai vạt thẹn có cuống mạch nuôi ở hai bên được với kích thước 6x12cm. Hai vạt được chuyển một góc 80 độ qua một đường hầm dưới môi lớn để đến vị trí của đường âm đạo mới. Khâu cố định hai hai đầu vạt vào xương mu và khâu ráp hai vạt với nhau. 26 Đánh giá kết quả dựa trên các tiêu chuẩn: vạt sống tốt (mầu sắc vạt hồng, không có phần hoại tử, vạt không tách ra khỏi đường âm đạo), chất lượng sẹo của vùng khâu nối không lồi, không co kéo, chiều rộng của đường âm đạo không bị thu hẹp theo thời gian. KẾT QUẢ Bảng 1. Các hình thái dị tật âm đạo TT Họ tên Tuổi Giới Loại dị dạng 1 Trần thị B. 35 Lưỡng giới giả nam Không có âm ñạo 2 Đàm Mỹ T. 23 Nữ Không có âm ñạo 3 Nguyễn Thị T. 25 Nữ Vách ngăn âm ñạo trong 4 Nguyễn Hồng T. 22 Nữ Vách ngăn âm ñạo trong 5 Nguyễn Thị D. 44 Nữ Vách ngăn âm ñạo ngoài 6 Nguyễn thị H. 19 Nữ Vách ngăn âm ñạo ngoài 2 bệnh nhân không có dấu hiệu kinh nguyệt, trong đó 1 bệnh nhân lưỡng giới giả nam, 1 bệnh nhân có hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser không có tử cung và âm đạo. 4 bệnh nhân có dấu hiệu có kinh nguyệt, trong đó 2 bệnh nhân có kinh đều từ lúc dậy thì, được chẩn đoán có vách ngăn âm đạo ngoài, 2 bệnh nhân bị ứ kinh và phải can thiệp trước đó. Nhiễm săc thể đồ cho thấy 5 bệnh nhân có bộ nhiễm sắc thể giới tính là XX, một bệnh nhân là XY với các chiệu chứng của lưỡng giới giả nam, phẫu thuật lấy bỏ tinh hoàn và tạo hình âm đạo được tiến hành đồng thời. Siêu âm chẩn đoán độ dầy của vách ngăn âm đạo ngoài là 2cm, vách ngăn trong là 4cm. Hai trường hợp không có toàn bộ đường âm đạo, tuy nhiên các phần như môi lớn và nhỏ đều xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân. Bảng 2: Các kỹ thuật tạo hình đã được áp dụng TT Tên bn Loại dị dạng Kỹ thuật Kích thước vạt Kết quả 1 B. Không có âm ñạo Vạt Singapore 13x7cm 13x7cm Vạt sống tốt 2 T. Không có âm ñạo Vạt Singapore 13x6cm 12x6cm Vạt sống tốt 3 T. Vách ngăn âm ñạo trong Vạt bẹn 8x14cm Vạt sống tốt 4 T. Vách ngăn âm ñạo trong Khâu trực tiếp - Liền sẹo tốt 5 D. Vách ngăn âm ñạo ngoài Vạt Z tại chỗ 3x5cm Vạt sống tốt 6 H. Vách ngăn âm ñạo ngoài Vạt Z tại chỗ 2x3cm 2x3cm Vạt sống tốt 27 BÀN LUẬN Dị tật âm đạo là một bệnh lý bẩm sinh không hiếm gặp ở phụ nữ. Những dị tật ở phía ngoài của đường âm đạo như dị tật của màng trinh, vách âm đạo, hẹp âm đạo hay không có một phần đường âm đạo là những dị tật không nghiêm trọng, có thể chẩn đoán và can thiệp bằng những thủ thuật ngoại khoa đơn giản. Các dạng dị tật này nên được điều trị phẫu thuật can thiệp sau tuổi dậy thì, khi sự phát triển về thể chất và tinh thần khá ổn định. Sự không đáp ứng được về quan hệ tình dục hay sự bất thường về kinh nguyệt là những nguyên nhân để bệnh nhân đến khám. Tuy nhiên, phần lớn những bệnh nhân này ít được hướng dẫn nơi và phương pháp điều trị. Có những bệnh nhân chỉ được can thiệp ở lứa tuổi muộn, thậm chí ở giai đoạn tiền mãn kinh. Các dị tật đường âm đạo ở thể loại này có thể kết hợp với dị dạng tử cung (tử cung nhỏ, tử cung đôi, không tử cung...) nhưng buồng trứng vẫn hoạt động bình thường. Việc chẩn đoán mức độ dị tật chủ yếu dựa vào siêu âm. Ngoài việc chẩn đoán xác định, siêu âm còn giúp phẫu thuật viên đánh giá mức độ tổn thương, hình thái dị dạng. Với những dạng vách ngăn ngang phía ngoài của âm đạo. chỉ định cho phẫu thuật can thiệp thường đơn giản, có thể tiến hành dưới vô cảm tại chỗ. Phương pháp rạch ngang hay cắt bỏ vách ngang thường dẫn tới chít hẹp âm đạo. Để tránh hiện tượng này, sử dụng kỹ thuật chữ Z làm kéo dài đường rạch da. Các vách ngang nằm trong sâu, phẫu thuật phức tạp hơn và mức độ can thiệp phụ thuộc vào mức độ thiếu của đường âm đạo. Với vách ngăn dưới 4cm, có thể cắt bỏ giải xơ, phẫu tích hai đầu âm đạo, khâu ráp hai đầu âm đạo với đường rạch hình elip hay chữ Z ở mỗi đầu. Khi vách ngăn lớn hơn 4cm, vạt da cân từ trên bẹn hay bụng được huy động cho việc tạo hình đường âm đạo. Các vạt da cân bẹn (cuống mạch mũ chậu nông) với kích thước 6x14 cm đủ để tạo hình đoạn âm đạo thiếu. Có tác giả sử dụng vạt da cơ thẳng bụng, hay vạt da cân lấy từ nhánh xiên thượng vị sâu dưới quay 180 độ để tạo âm đạo. Những vạt này có ưu điểm là sức sống cao, cảm giác tốt, phẫu thuật bóc tách vạt tương đối dễ dàng. Không có âm đạo có thể kèm theo hội chứng ứ đọng kinh và đau bụng theo chu kỳ (trong trường hợp nữ) hay không có bất kỳ triệu chứng nào (với hội chứng Rokitansky- Kuster-Hauser hoặc bệnh nhân lưỡng giới giả nam). Chính vì vậy thời điểm phát hiện và can thiệp bệnh lý này rất khác nhau tuỳ từng thể loại. Phẫu thuật là biện pháp duy nhất để giải quyết sự bất thường. Một loạt thủ thuật như thông qua đường bịt âm đạo, đặt dẫn lưu chỉ giải quyết tạm thời khối máu kinh ứ đọng ở cổ tử cung. Những phương pháp khác có sử dụng màng ối hay phúc mạc độn vào đường âm đạo không thể thành công do sự dính trở lại của đường âm đạo. Một số kỹ thuật được coi là có giá trị chỉ khi cung cấp một chất liệu biểu mô hóa toàn bộ bề mặt đường hầm âm đạo. Tạo hình âm đạo được Abbe thực hiện lần đầu tiên bằng phương pháp ghép da mỏng năm 1898, sau đó được McIndoe và Banister hoàn thiện vào những năm 1930. Trong gần một thế kỷ, kỹ thuật ghép da mỏng được áp dụng phổ biến trong tạo hình dị dạng không âm đạo. Kỹ thuật này được thực hiện bằng việc đặt mảnh ghép trên một khuôn cứng có hình dạng của âm đạo, cố định khuôn tại vị trí âm đạo trong thời gian 7-10 ngày. Các chất liệu cũng được thay đổi từ da vùng mặt trong đùi, vùng bụng dưới đến da đầu. Nhưng nhược điểm của kỹ thuật này xuất phát từ sự biến dạng của mảnh da ghép tại vị trí nhận mảnh ghép, sự co mảnh ghép là tất yếu dẫn tới co hẹp hay chít hẹp âm đạo, loét mảnh ghép xảy ra khi nền nhận không được cấp máu tốt, không có cảm giác tại âm đạo mới tạo hình là một trong những hạn chế lớn cho kỹ thuật 28 này. Những vạt da cân được nghiên cứu sau đó đã có nhiều ưu điểm và khắc phục nhược điểm của kỹ thuật ghép da mỏng tự do. Các vạt da cân hay vạt da cơ được nghiên cứu đều là những chất liệu có nguồn máu nuôi tốt, có thần kinh cảm giác và dễ tạo hình tại vị trí của âm đạo. Năm 1976, McCraw sử dụng vạt da cơ thon (glacilis myocutaneous flap) để tạo hình âm đạo với nhiều ưu điểm như ít hẹp âm đạo, cảm giác tốt, kết quả lâu dài khả quan. Năm 1988, Tobin và Day sử dụng vạt da cơ thẳng bụng cuống dưới để tạo hình âm đạo cũng như khuyết vùng thành bụng - hố chậu. Kỹ thuật này được cho là dễ thực hiện, khả năng sống của vạt cao, nguy cơ chảy máu thấp, không ảnh hưởng tới chức năng của nơi cho vạt. Bề mặt âm đạo mới có chất lượng cao, ít bị co hay chít hẹp. Tuy nhiên do chất liệu tạo hình bao gồm cả da cơ nên khối lượng vạt lớn và dầy, đường âm đạo phải được phẫu tích rộng rãi mới có thể đặt được vạt vào trong đường này. Năm 1989, Wee và Joseph mô tả vạt thẹn (pudendal thigh flap) cho tạo hình âm đạo, sau này được gọi là vạt Singapore. Vạt da cân dựa trên động mạch môi sau và kèm cả thần kinh. Vạt da cân được thiết kế với kích thước 15 x 6cm mỗi bên, hai vạt được lấy từ hai bên đủ để che phủ toàn bộ đường âm đạo. Vạt này dễ phẫu tích, việc chuyển đến vị trí mới bằng cách xoay vạt một góc 70-80 độ qua một đường hầm dưới môi lớn. Ưu điểm chính của kỹ thuật này là sức sống của vạt cao, kỹ thuật dễ thực hiện, chiều dày của vạt không lớn và chất lượng da vùng bẹn khá tương đồng cho vùng âm đạo. Các biến chứng thường gặp như chảy máu, hoại tử vạt, loét vạt đều ít gặp trong kỹ thuật này. Cho đến nay kỹ thuật Singapore được coi là một kỹ thuật hoàn hảo trong tạo hình cho những trường hợp thiếu âm đạo toàn bộ. KẾT LUẬN Chỉ định các kỹ thuật tạo hình cho từng loại dị tật âm đạo phải dựa trên các đặc điểm của loại hình dị tật. Với những dị tật một phần âm đạo, các vạt tại chỗ hay vạt kế cận (vạt bẹn) được coi là biện pháp hiệu quả. Dị tật không âm đạo được tạo hình bằng các vạt da cân tại chỗ (vạt thẹn) đem lại kết quả khả quan cả về mặt chức năng và hình thức. Theo dõi sau phẫu thuật là một bước không thể thiếu đối với bất kỳ loại kỹ thuật nào. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ashworth MF, Morton KE, Dewhurst J, et al. Vaginoplasty using amnion. Obstet Gynecol. 1986; 67: 443–446. 2. Benson C, Soisson AP, Carlson J, et al. Neovaginal reconstruction with a rectus abdominis myocutaneous flap. Obstet Gynecol. 1993; 81: 871– 875. 3. Buss JG, Lee RA. McIndoe procedure for vaginal agenesis: results and complications. Mayo Clin Proc. 1989; 64: 758–761. 4. Joseph VT. Pudendal–thigh flap vaginoplasty in the reconstruction of genital anomalies. J Pediatr Surg. 1997; 32: 62–65. 5. Emiroglu M, Gultan SM, Adanali G, et al. Vaginal reconstruction with free jejunal flap. Ann Plast Surg. 1996; 36: 316–320. 6. Flack CE, Barraza MA, Stevens PS. Vaginoplasty: combination therapy using labia minora flaps and lucite dilators— preliminary report. J Urol. 1993;150:654–656. 7. Hendren WH, Atala A. Use of bowel for vaginal reconstruction. J Urol. 1994;152:752–755. 8. Hensle TW, Chang DT. Vaginal reconstruction. Urol Clin North Am. 1999;26:39–47. 9. McCraw JB, Massey FM, Shanklin KD, Horton CE. Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg. 1976;58: 176–183. 10. Ratliff CR, Gershenson DM, Morris M, et al. Sexual adjustment of patients undergoing gracilis myocutaneous flap vaginal reconstruction in conjunction with pelvic exenteration. Cancer. 1996; 78:2229 –2235.