Phẫu thuật tạo hình thu gọn vú phì đại ở phụ nữ Việt Nam

Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 18 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THU GỌN VÚ PHÌ ĐẠI Ở PHỤ NỮ VIỆT NAM Trần Thiết Sơn* TÓM TẮT Vú phì đại là bệnh lý không hiếm gặp ở phụ nữ châu Á, hậu quả của bệnh về phương diện tâm lý, chức năng và thẩm mỹ là lý do chính để bệnh nhân đi phẫu thuật. Mục tiêu nghiên cứu: (1) Tìm hiểu đặc điểm giải phẫu cấp máu cho vú ở phụ nữ Việt Nam, (2) Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình thu gọn vú theo kỹ thuật của chúng tôi tại bệnh viện Xanh Pôn Hà nội. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ năm 1997 đến 2008, chúng tôi tiến hành phẫu thuật tạo hình thu gọn vú cho 62 bệnh nhân nữ từ lứa tuổi 16 đến 62, trong đó 48 bệnh nhân được phẫu thuật theo kỹ thuật qui ước, 14 bệnh nhân được phẫu thuật theo kỹ thuật của chúng tôi. Các nghiên cứu về động mạch cấp máu cho vú được tiến hành trên 40 tiêu bản vú của 20 xác nữ sử lý bằng formalin. Kết quả: Trên xác nữ có sử lý formalin, hệ thống động mạch ngực ngoài đến cấp máu cho quầng vú là 87,5% trường hợp với sự khác biệt rõ rệt của động mạch này ở hai vú trên cùng một cơ thể. Phẫu thuật tạo hình thu gọn trong nhóm chứng có kết quả tốt là 37/48 (77%) với tỉ lệ biến chứng liên quan đến hoại tử vạt nuôi quầng núm vú là 14,5%. Trong nhóm phẫu thuật theo kỹ thuật của chúng tôi, kết quả tốt là 85,2% và không có biến chứng liên quan tới hoại tử vạt. Phục hồi chức năng về cảm giác và thẩm mỹ đạt 100% trường hợp. Kết luận: Để tránh những biến chứng thường gặp trong phẫu thuật thu gọn vú, cần tính đến tính đặc thù của động mạch nuôi quầng núm vú trên từng cá thể, cuống mạch nuôi quầng núm vú theo trục mạch nuôi là yếu tố quyết định sự thành công của tất cả các kỹ thuật thu gọn ngực qui ước. Những kết quả bước đầu của chúng tôi trong phẫu thuật vú phì đại ở phụ nữ Việt đảm bảo cả mặt chức năng và thẩm mỹ. ABSTRACT REDUCTION MAMMAPLASTY FOR HYPERTROPHIC BREAST: OUR CLINICAL EXPERIENCE IN ASIAN WOMEN Tran Thiet Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2 - 2009: 18 – 23 Background: Reduction mammaplasty is one of the more frequent procedures in plastic surgery with a large number of technical variations and modifications proposed in the literature. Pedicled flaps bearring the nipple areolar complex have not been widely described for the hypertrophic breast. The aim of this study is to report (1) the sources of blood supply to the breast and the nipple areolar complex in vietnamese female cadavers and (2) our clinical experience with pedicled flaps in breast reduction in vietnamese women. Material and methods. Between 1997 and 2008, reduction mammaplasty was used in 62 patients between the age of 16 and 62 years. Over 2 periods, in the first period (1997-2007) the superior pedicle and vertical bipedicle techniques were used in 48 patients, in the second period (2007-2008) the pedicled flaps bearring nipple areolar comlex were used in 14 patients. Dissection of 40 breasts in 20 female cadavers between the age of 16 and 88 years. Results: blood supply to the nipple areolar complex by the lateral thoracic artery (87.5%) and the internal thoracic artery (100%). The characteristics of arteries to nipple areolar complex are different between each breast * Khoa Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Saint Paul Hà nội, ** Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà nội. Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 19 on the one cadaver. Using the convernient techniques, the superior pedicle and vertical bipedicle was harvested in 48 cases with the complication such as hematoma, limited partial necrosis and loss nipple (14.5%) in 7 patients. In 14 patients, perforators from lateral thoracic arteries were identified preoperatively. 27 flaps were then based solely on these perforators. A successful flap transfer was achieved in all patients, the good results on the aesthetic and function aspect without the flap necrosis. Conclusion: Our results show that pedicled flaps bearring nipple areolar are options for reduction mammaplasty surgery. The style of these flaps depends on the feature of the vessels. This technique is safe and reliable. ĐẶT VẤN ĐỀ Phì đại vú là một bệnh lý thường gặp ở người châu Âu Mỹ, nhưng không được chú ý ở cộng đồng người châu Á. Những hậu quả do tình trạng phát triển bất thường của vú không chỉ thể hiện ở những rối loạn về chức năng, thẩm mỹ, mà còn cả khía cạnh tâm lý. Các phương pháp như vật lý trị liệu và hormone trị liệu đều không mang lại hiệu quả. Phẫu thuật tạo hình thu gọn vú được coi là biện pháp duy nhất điều trị tình trạng bất thường này. Hơn một thế kỷ qua, các kỹ thuật tạo hình vú luôn được hoàn thiện để đạt được một mục đích là trả lại vẻ tự nhiên của bầu vú cả mặt chức năng (tiết sữa, cảm giác) lẫn mặt thẩm mỹ (hình thể). Ở Việt Nam, phẫu thuật thu gọn vú được thực hiện từ hơn ba thập kỷ qua, các kỹ thuật được áp dụng chủ yếu theo kinh nghiệm của các tác giả ngước ngoài. Một tỉ lệ biến chứng được ghi nhận khi sử dụng các kỹ thuật qui ước này trên người Việt. Từ những nghiên cứu giải phẫu của phụ nữ Việt, những nhận xét trên lâm sàng khi tiến hành một số kỹ thuật tạo hình thu gọn vú qui ước, chúng tôi rút ra một số vấn đề có liên quan đến cơ sở lý luận của kỹ thuật thu gọn vú. Những hiểu biết này được áp dụng trên lâm sàng trong thời gian gần đây đã đưa lại những kết quả khả quan. Trong bài báo này, chúng tôi muốn giới thiệu những đặc điểm giải phẫu cấp máu của vú cũng như những kết quả bước đầu trong phẫu thuật tạo hình vú phì đại ở phụ nữ Việt theo kỹ thuật của chúng tôi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vú trên xác bảo quản phooc môn: Chúng tôi tiến hành phẫu tích 40 tiêu bản vú của 20 xác nữ tại Bộ môn Giải phẫu của Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch. Các xác nữ được cố định formalin có tuổi trung bình 53,5 (nhỏ nhất 16, lớn nhất 88), xác nguyên vẹn chưa được phẫu tích toàn bộ vùng ngực. Nghiên cứu trên lâm sàng: Bao gồm hai nhóm bệnh nhân, nhóm thứ nhất 48 bệnh nhân phì đại vú được tiến hành phẫu thuật từ tháng 7/1996 đến tháng 10/2007 tại các Bệnh viện Việt Pháp, Trung tâm PTTH Hà nội, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Xanh Pôn, tuổi bệnh trung bình 46,7 (nhỏ nhất 16, lớn nhất 56t). Nhóm thứ hai gồm 14 bệnh nhân phì đại vú được phẫu thuật từ tháng 11/2007 đến 9/2008 tại Khoa Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Saint Paul Hà nội, tuổi trung bình là 37,8 (nhỏ nhất 19, lớn nhất 62). Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu giải phẫu mô tả: Phẫu tích xác và thu thập các số liệu về nguyên ủy, đường đi, liên quan, các nhánh xiên của các động mạch cấp máu cho vú. Phương pháp nghiên cứu trên lâm sàng: phương pháp mô tả tiến cứu có đối chứng. Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 20 Nhóm đối chứng gồm những bệnh nhân phì đại vú đã được chúng tôi phẫu thuật tạo hình thu gọn vú bằng ba nhiều phương pháp khác nhau: + Đối với vú phì đại khổng lồ: chúng tôi áp dụng kỹ thuật Thorek, cắt bán phần vú có ghép tự do phức hợp quầng núm vú tại vị trí mới trên bầu vú. + Đối với vú phì đại lớn và trung bình: chúng tôi áp dụng kỹ thuật rạch da hình chữ T ngược, chữ L hay đường thẳng đứng. Trong phần tạo vạt nuôi quầng núm vú, chúng tôi sử dụng vạt nuôi cuống trên hay cuống kép dọc. Nhóm nghiên cứu theo kỹ thuật của chúng tôi: các bước tiến hành như sau: + Đo thể tích vú và các kích thước qui ước. + Xác định đường đi của động mạch ngực ngoài bằng Doppler âm cầm tay hay Doppler màu. Xác định độ sâu của động mạch này trên đường đi tới quầng vú. + Thiết kế đuờng rạch trong thu gon vú theo dạng chữ T ngược hay chữ L. + Thiết kế cuống mạch nuôi quầng vú theo trục mạch, xác định độ xoay của cuống vạt. + Phẫu thuật dưới vô cảm toàn thân. + Rạch da và tạo cuống vạt nuôi quầng núm vú theo thiết kế, cắt bỏ da và tuyến vú. + Khâu tuyến vú và khâu da theo thiết kế. + Theo rõi sau phẫu thuật các chỉ tiêu: sức sống của quầng núm vú, cảm giác quầng núm vú, hình dáng bầu vú. + Theo dõi xa 3 tháng các chỉ tiêu: sẹo, cảm giác của quầng núm vú, hình dáng của bầu vú. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả nghiên cứu giải phẫu các động mạch vú trên xác Phẫu tích 40 tiêu bản vú của 20 xác nữ bảo quản bằng phooc môn có độ tuổi từ 16 đến 88 (trung bình bình 53,5 tuổi), kết quả nghiên cứu cho thấy động mạch ngực ngoài xuất hiện trong 95% trường hợp (38 tiêu bản). Nguyên ủy của động mạch ngực ngoài xuất phát từ động mạch nách từ phân đoạn 1 (13,2%), phân đoạn 2 (73,7%), phân đoạn 3 (13,2%). Đường kính ngoài của động mạch ngực ngoài tại nguyên ủy là 2mm. Cấp máu của động mạch ngực ngoài cho cơ và tuyến vú có mặt trong 76,3% trường hợp, nhưng chỉ có 57,9% tiêu bản có các nhánh bên của động mạch này đi đến quầng vú. Số lượng trung bình của nhánh bên động mạch ngực ngoài đến quầng núm vú là 1,6 nhánh (ít nhất 1 nhánh, nhiều nhất 3 nhánh). Các nhánh bên tiếp cận với quầng núm vú ở vùng ngoài (vùng 9 giờ bên phải, 3 giờ bên trái), vùng dưới ngoài (vùng 7 giờ bên phải, 5 giờ bên trái), vùng trên ngoài (10 giờ bên phải và 2 giờ bên trái). Động mạch ngực ngoài phụ xuất hiện trên 50% tiêu bản, trong đó 5% trường hợp động mạch ngực ngoài phụ được thay thế động mạch ngực ngoài cho cấp máu của vú. Như vậy, cả hệ thống ngực ngoài và ngực ngoài phụ tiếp cận và cấp máu cho quầng núm vú xuất hiện trong 35/40 tiêu bản (87,5%). Hệ thống cấp máu cho vú từ động mạch vú trong gặp trong 100% trường hợp. Kết quả phẫu thuật tạo hình thu gọn vú phì đại Kết quả phẫu thuật tạo hình vú theo các kỹ thuật qui ước Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật Dạng kỹ thuật Cuống trên Cuống kép dọc Ghép quầng vú Tổng số Chữ T ngược 20 10 - Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 21 Chữ J hay L 8 - - Đường thẳng 2 - - Tổng số 30 10 8 48 Kỹ thuật cuống nuôi trên với đường rạch da chữ T chiếm đa số các trường hợp (30/48) Bảng 2: Kết quả phẫu thuật Cuống trên Cuống kép Ghép quầng vú Tổng Tốt 22 7 8 37 Vừa 4 2 6 Kém 4 1 2 7 Tổng số 30 10 8 48 Bảng 3: Đặc điểm biến chứng theo kỹ thuật Các biến chứng Cuống trên Cuống kép Ghép quầng vú Tổng Chảy máu 2 - - 2 Hoại tử vạt 1 - 1 Hoại tử quầng vú 1 1 2 4 Tổng 4 1 2 7 Tỉ lệ biến chứng các loại chiếm tỉ lệ 14,5%, trong đó chủ yếu là biến chứng hoại tử quầng núm vú (57% các trường hợp biến chứng). Kết quả phẫu thuật tạo hình vú theo kỹ thuật của chúng tôi Trong 14 bệnh nhân được phẫu thuật, mức độ phì đại ở mức độ nhiều chiếm đa số (77,8%). 14,8% trường hợp vú khổng lồ, có trường hợp thể tích vú đạt 2550ml. Siêu âm màu và doppler cần tay xác định được 27/27 vú. Phân bố của đường đi và điểm tiệm cận quầng núm vú của các nhánh động mạch ngực ngoài tập trong chủ yếu ở vùng ngoài vú. Bảng 4. Phân bố hướng của động mạch ngực ngoài tới quầng núm vú Vú bên phải Vú bên trái Vùng tiệm cận của quầng vú n % n % Trên ngoài 3 21,4 2 15,3 Ngoài 7 50 8 61,5 Dưới ngoài 1 7,14 2 15,9 Khác 3 21,4 1 7,7 Các nhánh động mạch phát hiện được trước phẫu thuật là cơ sở để thiết kế cuống vạt mang quầng vú. Cuống vạt được phân bố tương tự như hướng của động mạch. Bảng 5: Kích thước vạt mang quầng núm vú của bệnh nhân Bệnh nhân Bên phải Rộng x Dài (cm) Bên trái Rộng x Dài (cm) 01 8 x 33 8 x 29 02 5 x 13 5 x 14 03 7 x 14 9 x 18 04 5 x 7 5 x7 05 6 x 10 5 x 13 06 6 x 8 7 x 7 07 5 x 9 7 x 9 08 5 x 8 6 x 9 09 7 x 8 5 x 9 Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 22 Bệnh nhân Bên phải Rộng x Dài (cm) Bên trái Rộng x Dài (cm) 10 5 x 8 5 x 9 11 4 x 7,5 7 x 6 12 9,5 x 17 7 x 15 13 6 x 12 5 x 17 14 6 x 8,5 - Chiều rộng vạt tối đa là 9,5cm, tối thiểu là 4cm, chiều dài tối đa của vạt là 33cm, tối thiểu là 7cm. Bảng 6: Phân bố bệnh nhân theo các dạng đường rạch da Các dạng ñường rạch da n % Chữ T ngược 19 70 Chữ J hay L 6 22 Đường thẳng 2 8 Tổng số 27 100 Đa số đường rạch da áp dụng theo kiểu chứ T ngược (70%). Bảng 7, Kết quả phẫu thuật Sức sống của quầng núm vú Cảm giác quầng núm vú Kết quả n % n % Tốt 23 85,2 23 85,2 Vừa 4 14,8 4 14,8 Kém - - - - Tổng 27 100 27 100 Theo tiêu chuẩn đánh giá cảm giác của Medical Research Council, tất cả các bệnh nhân đều phục hồi hay có cảm giác ở mức độ S3+ và S4. BÀN LUẬN Từ năm 1921, Biesenberger đã đề xuất những nguyên tắc cơ bản cho phẫu thuật tạo hình vú lý tưởng mà cho đến nay vẫn được các tác giả công nhận: - Vú phải được tái tạo lại có hình dáng tự nhiên, trẻ trung và có tỉ lệ thích hợp với các phần khác của cơ thể. - Hai vú phải cân đối sau khi phẫu thuật. - Quầng núm vú phải được chuyển tới vị trí thích hợp trên bầu vú mới được tái tạo. - Bảo tồn cấp máu và cảm giác cho quầng núm vú. - Bảo tồn tối đa chức năng của vú, đặc biệt khả năng cấp sữa trong sinh đẻ. - Sẹo không được nhìn thấy qua trang phục bình thường. - Kỹ thuật phải được áp dụng cho mọi loại hình phì đại vú. - Kỹ thuật phải được thực hiện trong một lần cho cả hai bên vú. Trải qua hơn một thế kỷ phát triển, các kỹ thuật tạo hình thu gọn vú dần dần được hoàn thiện nhờ những đóng góp của nhiều thế hệ phẫu thuật viên trên thế giới. Những thay đổi về mặt kỹ thuật của phẫu thuật thu gọn vú tập trung vào hai điểm chính, cải tiến đường rạch da và sự toàn vẹn của quầng núm vú cả về chức năng và thẩm mỹ. Từ đường rạch da ban đâù ở dạng hình mỏ neo hay chữ T ngược, tiếp theo đó là sự cải tiến để rút ngắn đường sẹo cuối cùng ở các dạng sẹo chữ J hay L, cuối cùng là sẹo thẳng trên bầu vú đã là một cuôc cách mạng trong phẫu thuật thu gọn vú. Các nghiên cứu về giải phẫu cấp máu cho quầng núm vú đã nảy sinh một loạt kỹ thuật tạo vạt mang quầng núm vú, với chất lượng cao nhất về tính thẩm mỹ và chức năng sau phẫu thuật. Các dạng cuống mang quầng Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 23 núm vú kép dọc, kép ngang, cuống trên hay cuống dưới, sau cùng là các dạng cuống hỗn hợp trên ngoài hay trên trong đều có những ưu điểm nhất định. Sự kết hợp linh hoạt giữa đường rạch da và dạng vạt mang quầng núm vú đã đem lại sự phong phú về mặt kỹ thuật tạo hình thu gọn vú. Cho tới nay, hơn 200 kỹ thuật thu gọn vú đã được thông báo trong y văn, điều này cũng cho thấy tính phức tạp và đa dạng trong phẫu thuật thu gọn vú. Tuy nhiên, một điều đều được các tác giả đề cập tới trong hầu hết các nghiên cứu, đó là tồn tại một tỉ lệ nhất định các biến chứng của từng kỹ thuật. Trong nghiên cứu của Pitanguy, tỉ lệ biến chứng là 6,5% trong số 2822 bệnh nhân được phẫu thuật từ năm 1962 đến 1987 với kỹ thuật cuống nuôi trên. Kinell và cộng sự công bố tỉ lệ biến chứng 17,7%. McKissock ghi nhận 18% biến chứng ở các dạng hoại tử bán phần quầng vú, tách vết mổ ở quầng vú, nhiễm trùng hay hoại tử toàn bộ quầng vú. Lejour thông báo tỉ lệ biến chứng là 21,2% trên 220 bệnh nhânt với kỹ thuật thu gọn vú đường sẹo thẳng. Hầu như các biến chứng đều liên quan đến việc cấp máu cho quầng vú từ nguồn vạt mang quầng núm vú. Tỉ lệ biến chứng trong nhóm nghiên cứu đối chứng của chúng tôi cũng khá cao (14,5%), tất cả đều liên quan đến vấn đề hoại tử một phần hay hoại tử hoan toàn vạt mang quầng núm vú. Những nghiên cứu của chúng tôi trên xác cho thấy sự cấp máu cho quầng núm vú chủ yếu từ ba nguồn mạch, vú trong, vú ngoài và liên sườn. Đi sâu vào nguồn cấp máu bên ngoài, hai động mạch vú ngoài và vú phụ đóng vai trò quan trọng. Tuy nhiên kết quả khảo sát cho thấy đường đi và hướng tiệm cận tới quầng núm vú không giống nhau ở cả hai bên vú của một người. Mặt khác, những thay đổi về giải phẫu sẽ rõ hơn nếu có tình trạng vú phì đại. Chính vì vậy, theo các kỹ thuật qui ước, việc thiết kế cuống vạt nuôi ở cả hai vú giống nhau là không hợp lý. Cần phải dựa vào những thông số về động mạch trên từng vú của từng bệnh nhân để thiết kế cuống vạt nuôi. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, lựa chọn Doppler màu để xác định đường đi và chiều sâu của động mạch ngực ngoài là yếu tố quyết định sự sống của vạt mang quầng núm vú. Các vạt mang quầng núm vú được thiết kế có tính đặc thù ở từng vú của mỗi bệnh nhân. Tuy nhiên nhóm vạt ở vị trí trước ngoài chiếm đa số, điều này phù hợp với các nghiên cứu về cuống vạt của các tác giả hiện nay. Những kỹ thuật rạch da trên bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi không khác so với các tác giả khác. Kết quả phẫu thuật của chúng tôi cho thấy 85% các trường hợp cho kết quả tốt, cả về chức năng và hình thái. 4 vú có kết quả trung bình liên quan tới liền sẹo chậm ở quầng vú và sẹo quá phát sau mổ. Không có trường hợp nào xuất hiện hoại tử vạt mang quầng núm vú. Điều này được khẳng định bằng việc giữ nguyên cảm giác ở 85% trường hợp, số còn lại sự phục hồi cảm giác ở mức độ bình thường sau 6 tháng. Trong hai trường hợp vú phì đại khổng lồ, chúng tôi sử dụng kỹ thuật tạo cuống nuôi này mà không cần đến kỹ thuật Thorek, một kỹ thuật cắt bỏ vú không bảo tồn tuyến vú và quầng núm vú. Cuống mạch nằm trong vạt mang quầng núm vú có thể dài tới 33cm, một kích thước khó chấp nhận với các kỹ thuật qui ước, Có thể coi kỹ thuật tạo vạt nuôi quầng núm vú là bước chấm hết cho kỹ thuật Thorek. KẾT LUẬN Để tránh những biến chứng thường gặp trong phẫu thuật thu gọn vú, cần tính đến tính đặc thù của động mạch nuôi quầng núm vú trên từng cá thể, cuống mạch nuôi quầng núm vú theo trục mạch nuôi là yếu tố quyết định sự thành công của tất cả các kỹ thuật qthu gọn ngực qui ước. Những kết quả bước đầu của chúng tôi trong phẫu thuật vú phì đại ở phụ nữ Việt đảm bảo cả mặt chức năng và thẩm mỹ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asplund O, Svane G. Adjustment of the contra-lateral breast following breast reconstruction. Scand J Plast Reconstr Surg 1983;17:225. 2. Cunningham BL, Gear AJ, Kerrigan CL, et al. Analysis of breast reduction complications derived from the BRAVO study. Plast Reconstr Surg 2005;115:1597. Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 24 3. Giovanoli P, Meuli-Simmen C, Meyer VE, et al. Which technique for which breast? A prospective study of different techniques of reduction mammaplasty. Br J Plast Surg 1999;52:52. 4. Lassus C. Breast reduction: evolution of a technique e a single vertical scar. Aesthetic Plast Surg 1987;11:107. 5. Lejour M. Vertical mammaplasty: early complications after 250 personal consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1999;104:764. 6. O’Grady KF, Thoma A, Dal Cin A. A comparison of complication rates in large and small inferior pedicle reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 2005;115:736. 7. Schnur PL, Schnur DP, Petty PM, et al. Reduction mammaplasty: an outcome study. Plast Reconstr Surg 1997;100:875. 8. Scott GR, Carson CL, Borah GL. Maximizing outcomes in breast reduction surgery: review of 518 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 2005;116:1633. Discussion 1640. 9. Spear SL, Howard MA. Evolution of the vertical reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 2003;112:855. 10. Stro¨mbeck JO. Plastic and Reconstructive Surgery of the Breast. Mosby; 1991. 195e206. Chuyên Đề Sản – Phụ Khoa 25