Phẫu thuật u tuyến yên qua nội soi - xâm lấn tối thiểu (Minimal Invasive Pituitary Surgery, Mips): Báo cáo 14 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 218 PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA NỘI SOI- XÂM LẤN TỐI THIỂU (MINIMAL INVASIVE PITUITARY SURGERY, MIPS): BÁO CÁO 14 TRƯỜNG HỢP Trần Trọng Uyên Minh*, Trần Viết Luân*, Nguyễn Thị Quỳnh Lan*, Nguyễn Phong** TÓM TẮT U tuyến yên trước kia thường ñược phẫu thuật ở khoa ngoại thần kinh- bệnh viện ña khoa, nhưng gần ñây ñã có phẫu thuật tuyến yên qua nội soi mũi xoang. Báo cáo này giới thiệu 14 trường hợp phẫu thuật u tuyến yên tại bệnh viện Tai-Mũi-Họng Tp HCM. Trong phẫu thuật hai lỗ thông xoang bướm ñược mở rộng xuống dưới, vào trong và ra ngồi. Mũi tàu xương bướm và phần sau vách ngăn mũi dược lấy bỏ ñể thông nối hai lỗ thông xoang bướm. Vách liên xoang cũng ñược lấy bỏ. Kỹ thuật này tạo ñường rộng rãi vào ñến hố yên ñể lấy u. Lý do nhập viện của cả 14 bệnh nhân tuổi từ 27 ñến 55 này là nhức ñầu. Hai bệnh nhân có xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường, hai bệnh nhân có prolactine huyết thanh tăng, một bệnh nhân có GH (growth hormone) tăng, các bệnh nhân còn lại có lượng cortisol máu giảm nhiều. Mười hai trường hợp ñược lấy hết khối u. Nhóm phẫu thuật nên bao gồm bác sĩ Mũi xoang và bác sĩ Ngoại thần kinh. Điều chỉnh nội tiết tố nhất thiết phải theo chỉ ñịnh của bác sĩ nội tiết. Từ khóa: U tuyến yên, Phẫu thuật nội soi SUMMARY REPORT OF FOURTEEN CASES OF TRANSNASAL ENDOSCOPIC PITUITARY TUMOR SURGERY AT THE ENT HOSPITAL – HCM CITY Tran Trong Uyen Minh, Tran Viet Luan, Nguyen Thi Quynh Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 218 - 223 In Viet Nam pituitary tumors have been usually removed by neurosurgeons in general hospitals, but recently endoscopic pituitary surgery is gaining the acceptance. This report will present 14 cases of transnasal endoscopic pituitary tumor surgery at The ENT Hospital – HCM city. In each case, both sphenoid ostiums are widened inferiorly, medially and laterally. The sphenoidotomies meet together at the midline after the rostrum of sphenoid bone and posterior part of nasal septum are removed. The intersinus sphenoid septum is also taken off. This approach provides an excellent access to the sella turcica. The main complaint of 14 patients from 27 to 55 years old is headache. Two of them had normal blood Atests; two patients had increased prolactin level; one patient had increased GH; while the others suffered from corticotrophin deficiency. 12 pituitary tumors were removed totally. The surgeon team should consist of rhinologist and neurosurgeon. Careful hormonal control of these patients under the direction of an endocrinologist is essential. Keywords: Pituitary tumor, endoscopic surgery. TỔNG QUAN Y văn -1886 Pierre Marie ñã báo cáo về hiện tượng to ñầu chi (acromegaly) -1890 Pierre Marie cho rằng tuyến yên phình to có trong hiện tượng to ñầu chi -1902 Cushing bắt ñầu phẫu thuật những sang thương trong và quanh tuyến yên -1914 Cushing chuẩn hóa ñường mổ ñi dưới môi –xuyên vách ngăn –xoang bướm ñể lấy u tuyến yên - 1963 Guiot là người ñầu tiên ñề nghị sử dụng ống nội soi kết hợp với ñường mổ vi phẫu qua mũi- vách ngăn mũi. - Hardy (1969), Post (1980), Tindall và Barrow (1986), và nhiều tác giả khác ñồng ý ñây là ñường mổ an tồn, hiệu quả với tỉ lệ biến chứng thấp. - 1993 Jho bắt ñầu thực hiện phẫu thuật nội soi xuyên xoang bướm thuần nhất với ống nội soi qua khoang mũi Tần suất -U tuyến yên chiếm 10-15% các u nội sọ -U ñược phát hiện tình cờ trên 10-14% các ca giải phẫu tử thi (chết vì các nguyên nhân khác) -U ñược phát hiện với tỉ lệ 22% các khảo sát hình *Bệnh viện Tai Mũi Họng- Tp HCM **Bệnh viện Chợ Rẫy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 219 ảnh CT Scan, MRI -Biểu hiện acromegaly có tỉ lệ 3/ triệu người – không nổi trội ở giới tính nào Tử vong -Ngày nay tỉ lệ tử vong thấp nhờ sự tiến bộ của các ngành nội, ngoại khoa -Tử vong có thể do ñột quỵ tuyến yên (apoplexy), còn gọi là suy tuyến yên cấp ñột ngột (acute sudden hypopituitarism),hay gọi là ngập máu tuyến yên (hình ảnh lâm sàng tương tự xuất huyết dưới màng nhện)(nhức ñầu (87%), nôn ói, mất thị lực (56%), liêt vận nhãn (45%), phù gai thị, dịch não tuỷ màu vàng với tế bào hồng cầu hình lá và mức protein cao, shock, hôn mê, tử vong) -Khi u to tử vong có thể kèm mù, liệt vận nhãn, và các biến chứng thần kinh khác -Tử vong thường gặp trong các trường hợp u tái phát -Tử vong do di căn hệ TK trung ương, hoặc di căn xa (hiếm gặp hơn) -Tử vong còn do tổn thương các cơ quan không hồi phục do bất thường nội tiết Chủng tộc - không nổi trội ở chủng tộc nào Giới tính -prolactinomas có triệu chứng thuờng gặp ở phụ nữ. -bệnh Cushing thường ở phụ nữ, tỉ lệ nam- nữ = 1:3. Tuổi -thường ở người trưởng thành trẻ; nhưng có thể ở tuổi thanh thiếu niên, người già -acromegaly thường ở tuổi 40 – 50 Phân loại -Theo kích thước: ñường kính < 1cm: u nhỏ > 1cm: u lớn -Theo chức năng (nhờ kính hiển vi ñiện tử và hóa mô miễn dịch) + u giảm sinh hormone (underproduction) + u sinh nhiều hormone (overproduction) Phẫu thuật Phẫu thuật lấy u tuyến yên qua nội soi xoang bướm gồm các thì: -Thì mũi: + tìm lỗ thông xoang bướm ở ngách sàng bướm + mở rộng lỗ thông xoang bướm: ra phía ngoài: phải cắt bỏ ñuôi cuốn trên, sao cho dụng cụ có thể chạm ñược lồi ống ñộng mạch cảnh và thần kinh thị xuống dưới: có thể ñến sát sàn xoang bướm, sao cho dụng cụ ñưa vào ñược ñến dưới hố yên vào trong: sao cho lấy bỏ cả mũi tàu xương bướm + lấy bỏ khoảng 1cm phần sau vách ngăn mũi + mở rộng lỗ thông xoang bướm bên kia -Thì xoang bướm: + lấy bỏ vách liên xoang ñến sát hố yên + khoan mài mỏng thành trước hố yên (thành sau xoang bướm) nếu cần + mở bỏ xương thành trước hố yên, bộc lộ màng cứng bao bọc u tuyến yên -Thì hố yên: + rạch mở màng cứng hố yên + lấy u BÁO CÁO CASE -Tổng số cas ñã phẫu thuật : 14 cas -Tuổi từ 27 – 55 tuổi -Tỉ lệ nam: nữ = 9 : 5 MỘT SỐ CA ĐẶC BIỆT Ca 1 -Bệnh nhân nữ (N.T.Q.), 39 tuổi, lí do khám bệnh: nhức ñầu bên (P) và ñau nhức mắt (P) - Bệnh sử: bệnh nhân không triệu chứng nào khác ngồi nhức ñầu, mắt (P) khoảng một tháng trước khi nhập viện -Tiền sử: năm 2007 bệnh nhân ñược phẫu thuật cổ tay (P), năm 2006 ñược ñiều trị bệnh tim (?) trong 6 tháng -Thăm khám: + Thị lực, thị trường bình thường -Khảo sát bằng hình ảnh: +CT Scan: u tuyến yên ñường kính 2cm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 220 +MRI: có hình ảnh xuất huyết trong u -Xét nghiệm máu: +Prolactin: 50,95 ng/ ml (nor. 6 – 29): lượng prolactin tăng nhưng chưa ñủ (>200 ng/ ml) ñể kết luận là prolactinoma -Chẩn ñoán: macroadenoma tuyến yên -Bệnh nhân ñược mổ nội soi xoang bướm lấy u -Kết quả: +Giải phẫu bệnh: u tuyến tuyến yên +MRI sau mổ 6 tháng: không còn hình ảnh u tuyến yên +Nội soi sau mổ 6 tháng: hố mổ xoang bướm hai bên rất thoáng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 221 -Bệnh nhân không cần ñiều trị nội khoa sau xuất viện vì các xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường Ca 2 -Bệnh nhân nam (N.T.N.), 27 tuổi, lí do khám bệnh: nhức ñầu, mệt mỏi, buồn nôn - Bệnh sử: 3 năm nay bệnh nhân không làm việc nặng, không chạy bộ ñược, khi ngồi xổm thì không tự ñứng lên ñược vì yếu mệt; 1 năm nay giảm ham muốn tình dục ; 8 tháng nay thường xuyên nhức hết cả ñầu- mức ñộ nhẹ; 1,5 tháng nay bệnh nhân thấy hàm dưới to hẳn ra; 1 tháng nay mờ mắt (T), thường bị buồn nôn và nôn -Thăm khám: + Thị lực: : (P):8/10 (T):6/ 10 + Thị trường: tổn thương thị trường thái dương 2 bên + Biểu hiện Acromegaly -Khảo sát bằng hình ảnh: +CT Scan: có hình ảnh u tuyến yên +MRI : u tuyến yên ñường kính 3,5cmx 2,8 cmx 2,8 cm -Xét nghiệm máu: có thay ñổi các chỉ số +T4: 0, 65 ng/dl (nor. 0,71 – 1, 85) +Cortisol: 0,1 mcg/dl (nor. 6,2 – 19, 4) +IGF: 520 ng (nor. 150 – 350 ng/ ml) GH: 25, 54 ng/ ml (nor. 0,09 – 3,83 ng/ ml) -Chẩn ñoán: macroadenoma tuyến yên gây acromegaly -Bệnh nhân ñược mổ nội soi xoang bướm lấy u vào tháng 5/ 2009 -Kết quả: +Giải phẫu bệnh: u tuyến của tuyến yên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 222 +Nội soi sau mổ 2 tháng: hố mổ thoáng, sạch + MRI sau 3 tháng: không còn hình ảnh u tuyến yên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 223 - Bệnh nhân không còn nhức ñầu, các triệu chứng khác trước mổ ñược cải thiện, ñặc biệt bệnh nhân có cảm giác bàn tay nhỏ lại ngay trong ngày ñầu hậu phẫu. Bệnh nhân vẫn tiếp tục ñược theo dõi ở hai chuyên khoa Mũi xoang và Nội tiết KẾT LUẬN U tuyến yên có triệu chứng thường gặp là nhức ñầu và triệu chứng ở mắt. Tử vong phần lớn do rối loạn nội tiết hoặc tình trạng ñột quỵ tuyến yên, do ñó nếu phát hiện sớm và can thiệp kịp thời kết quả ñiều trị sẽ tốt, tỉ lệ tử vong thấp. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật- trừ prolactinomas, kết hợp ñiều chỉnh nội tiết. Phẫu thuật MIPS lấy u qua nội soi xoang bướm: hiệu quả cao, ít biến chứng, bệnh nhân dễ chịu hơn vì không phải ñặt bấc mũi, không phù nề nhiều trong mũi và nằm viện ngắn ngày hơn Phẫu thuật MIPS chỉ là sự mở rộng ñối với phẫu thuật viên mổ nội soi xoang, nhưng cần có sự phối hợp của phẫu thuật viên ngoại TK . Bác sĩ nội tiết có vai trò quan trọng trong việc ñiều chỉnh các rối loạn nội tiết trước và sau mổ Bệnh nhân phải là người tuân thủ và năng ñộng (compliant+ motivated) ñể dùng thuốc và theo dõi ñầy ñủ vì các ñiều chỉnh nội tiết thường kéo dài. Tuy nhiên ở Việt Nam chúng ta chỉ là những người mới bắt ñầu với kỹ thuật MIPS, do ñó vẫn còn nhiều thử thách Cần có nhiều cas lâm sàng hơn và nhiều nghiên cứu hơn ñể ñánh giá hiệu quả của phẫu thuật MIPS. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cappabianca P, Cavallo LM, Colao A, et al (2002):. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach: outcome analysis of 100 consecutive procedures. Minim Invasise Neurosurg; 45: 193-200 2. Jankowski R, Auque J, Simon C, et al. (1992): Endoscopic pituitary tumor surgery. Laryngoscope; 102:198-202 3. Jho HD, Carrau RL (1997). Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients. J Neurosurg; 87: 44-51 4. Kattah J. (2006): Pituitary Tumors. Emedicine 2006 5. Mulinda JR. (2006): Pituitary Macroadenomas. Emedicine 2006 6. Nasseri SS, Kasperbauer JL, Strome SE, et al. (2001): Endoscopic transnasal pituitary surgery: report on 180 cases. Am J Rhinol 2001; 15:281-287 7. Sethi DS, Pillay PK. E(1995): Endoscopic management of lesions of the sella turica. J Laryngol Otol 1995; 109:956-962.