Phẫu trị Mêlanôm hậu môn - trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 1 PHẪU TRỊ MÊLANÔM HẬU MÔN-TRỰC TRÀNG Bùi Chí Viết* , Nguyễn Bá Trung*, Diệp Bảo Tuấn
TÓM TắT Mở đầu: Mêlanôm hậu môn-trực tràng là một bệnh hiếm gặp, chiếm 1% tất cả các bướu mêlanôm và 1-3% các bướu vùng hậu môn-trực tràng. Mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và các phương thức điều trị. Phương pháp: hồi cứu 10 trường hợp mêlanôm hậu môn-trực tràng được điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ 11/2001 – 11/2007. Kết quả: Từ 2001 – 2007 chúng tôi đã điều trị 10 trường hợp mêlanôm hậu môn-trực tràng (phẫu thuât Miles). Về giới tính, tỉ lệ nam/nữ (3/7): 1/2,33. Tuổi trung bình 61,2 ± 12,8. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đi tiêu ra máu (80%), bướu phòi ra ở hậu môn khi đi tiêu là 2 trường hợp (20%) và 1 trường hợp bướu ở rìa hậu môn (10%). Kích thước bướu nhỏ nhất là 2,5cm và lớn nhất là 8cm, trung bình 4,8cm. Có 5 trường hợp được điều trị bằng phẫu thuât Miles. 4 bệnh nhân xuất hiện di căn xa sau mổ trung bình là 6,8 tháng. Kết luận:. Bệnh nhân thường có các triệu chứng tiêu phân vấy máu và có khối bướu ở hậu môn nên dễ chẩn đoán nhầm là búi trĩ thuyên tắc. Tiên lượng bệnh rất xấu. Phẫu thuật cắt đoàn trực tràng qua ngã bụng-hội âm (phẫu thuật Miles) giúp kiêm soát bệnh tốt hơn. ABSTRACT SURGICAL THERAPY FOR ANORECTAL MELANOMA. Bui ChiViet, Nguyen Ba Trung*, Diep Bao Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 348 - 355 Background: Anorectal melanoma is a rare disease, comprising less than 1% of all melanoma and 1% of all malignant tumors of the anus and rectum. Objectives:we reviewed the specific clinical presentations, diagnsis and treatment modalities. Method: We studied retrospectively 10 cases of anorectal melanoma operated at HCMC Cancer Hospital from 11/2001 -11/ 2007. Results: Between 2001 and 2007, we treated 10 cases of anorectal melanoma. Female/Male ratio is 2.33/1; mean age is 61.2. common signs and symptoms are bloody defecation (80%) and tumors protruding at the anus (20%). Mean size of the tumors is 4.8 cm. 5 cases were treated by Miles’procedure. There were 4 cases appearing symptoms of metastases (inguinal lymph nodes and lung, liver and bone) in 6.8 months mean time. Conclusion:Patients generally present with a sensation of mass and rectal bleeding that wrongly diagnosed as hemorrhoids. The prognosis is very poor. Any operations couldn’t change the prognosis of anorectal melanoma. However, abdomino-perineal resection (Miles’s procedure) could locally control the disease better.
Khoa Ngoại 2 BV Ung Bướu TP HCM. ĐẶT VẤN ĐỀ Mêlanôm hậu môn-trực tràng là một bệnh lý hiếm gặp, chiếm # 1% tất cả các trường hợp mêlanôm và chiếm khoảng 1% - 3% tất cả các ung thư vùng hậu môn-trực tràng(10,1,2,11,15,15). Do không có triệu chứng lâm sàng gợi ý, nên mêlanôm hậu môn-trực tràng thường được chẩn đoán nhầm là trĩ thuyên tắc và được điều trị sai lầm trong một thời gian dài trước khi bệnh nhân được nhập viện. Vì được chẩn đoán trễ và chưa có một phương thức điều trị quy ước nào nên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 2 tiên lượng của mêlanôm hậu môn-trực tràng còn rất xấu, tỉ lệ sống thêm 5 năm dưới 20%(2,11,33,15). Trong y văn đã có những công trình nghiên cứu về lọai bệnh lý hiếm gặp này, nhưng tất cả các tác giả đều cho thấy sự hạn chế của đề tài vì toàn bộ đều là nghiên cứu hồi cứu, nên không thể đưa ra phương thức phẫu thuật nào là tối ưu. Các loại phẫu thuật bao gồm cắt rộng bướu bảo tồn cơ vòng hoặc phẫu thuật cắt bỏ trực tràng qua ngã bụng-hội âm (phẫu thuật Miles). Chọn lựa phương pháp phẫu thuật nào là tốt nhất hiện nay vẫn còn đang bàn cãi. Vì thời gian sống thêm của bệnh nhân phụ thuộc vào giai đọan lâm sàng hơn là phương thức phẫu thuật, phần lớn bệnh nhân di căn xa và tử vong trong khỏang thời gian sống không bệnh ngắn. Thực hiện đề tài này nhằm khảo sát về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh lý mêlanôm hậu môn trực tràng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 10 bệnh nhân được chẩn đoán xác định mêlanôm hậu môn-trực tràng nguyên phát hoặc di căn, được điều trị tại Bệnh Viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 11/2001 đến tháng 11/2007. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Thu thập số liệu dựa vào hồ sơ bệnh án. Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 12.0 for Windows. Theo dõi tình trạng bệnh nhân dựa vào thông tin qua tái khám định kỳ, qua số điện thọai và gửi thư. KẾT QUẢ Chúng tôi ghi nhận kết quả qua 10 trường hợp mêlanôm hậu môn-trực tràng như sau: Về giới tính, tỉ lệ nam/nữ (3/7): 1/2,33. Tuổi trung bình 61,2 ± 12,8. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đi tiêu ra máu (80%), bướu phòi ra ở hậu môn khi đi tiêu là 2 trường hợp (20%) và 1 trường hợp bướu ở rìa hậu môn (10%). Kích thước bướu nhỏ nhất là 2,5cm và lớn nhất là 8cm, trung bình 4,8cm. Hầu hết các trường hợp của chúng tôi ghi nhận bướu nằm ngay và dưới đường lược, có 2 trường hợp do bướu quá lớn nên vượt quá đường lược, 75% các trường hợp bướu chiếm ¾ hoặc hết chu vi trực tràng. Có 5/8 trường hợp (62,5%) có giải phẫu bệnh là mêlanôm hậu môn trực tràng; ba trường hợp được chẩn đoán là carcinôm tế bào gai , carcinôm không biệt hoá và một trường hợp là lymphôm; hai trường hợp đầu được xác định sau mổ là mêlanôm, trường hợp chẩn đoán là lymphôm, do diễn tiến bệnh không phù hợp trên lâm sàng nên chúng tôi đề nghị làm hoá mô miễn dịch, với kết quả EMA (-), LCA (-), B-CELL (-), S100 (+), và Mêlanôm (+). Hai trường hợp còn lại được nhập viện điều trị vì một bị di căn hạch bẹn và một bị di căn hạch chậu sau khi được cắt bướu ở bệnh viện khác, cả hai đều có chẩn đoán xác định là mêlanôm hậu môn trực tràng. Siêu âm bụng trước mổ cho tất cả các trường hợp, có một trường hợp di căn gan đa ổ, một trường hợp di căn hạch chậu; siêu âm qua ngã trực tràng chỉ thực hiện cho 2 trường hợp cho thấy bướu đã xâm lấn gần hết lớp cơ và một trường hợp ghi nhận hạch cạnh trực tràng. Về điều trị được tóm tắt dưới đây (bảng 1): Bảng 1: Các phương pháp mổ. Phương pháp mổ Số ca Tỉ lệ(%) Phẫu thuật Miles. Phẫu thuật Miles + NHB. 4 1 40% 10% Cắt bướu. Cắt bướu + NHB. Cắt bướu + NHC. 1 1 1 10% 10% 10% Hậu môn nhân tạo 2 20% Tổng số 10 100% NHB: nạo hạch bẹn; NHC: nạo hạch chậu. Về đại thể, chỉ có 2 trường hợp bướu chưa xâm lấn qua lớp niêm mạc. Có 7 trường hợp di căn hạch (N+), trong đó 3 ca di căn hạch bẹn, 3 ca di căn hạch cạnh trực tràng và 1 ca di căn hạch chậu sau một thời gian cắt bướu. Không tai biến và biến chứng phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 3 Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân. Bệnh nhân Tuổi Giới PP mổ Ngày mổ Diễn tiến Tình trạng hiện tại của B/N. 1 70 Nữ PT Miles 11/12/01 Di căn gan. Theo dõi 10/02 2 62 Nữ PT Miles 12/3/02 Di căn gan.. Theo dõi 10/02 3 39 Nam Cắt bướu + NHB 13/01/03 Di căn rốn lách, mào chậu Theo dõi 02/ 04 4 65 Nam PT Miles+NHB 18/3/04 Di căn gan, phổi, xương. Theo dõi 5 / 04 5 54 Nữ Cắt bướu+ PT Miles 1/12/04 16/12/04 On định. Còn sống 6 69 Nữ PT Miles 27/12/04 On định. Còn sống 7 52 Nam Hậu môn nhân tạo 03/01/07 d/c gan, phổi. Theo dõi 9/ 3/ 07 8 48 Nữ Hậu môn nhân tạo 10/8/07 d/c phần mềm mào chậu. Theo dõi 24/ 8/ 07 9 80 Nữ Cắt bướu 27/4/07 On định. Còn sống 10 54 Nữ Cắt bướu + NHC 8/05 5/07 On định. Còn sống Cho đến thời điểm chấm dứt nghiên cứu là tháng 11/2007. Với thời gian theo dõi trung bình là 14 tháng, chúng tôi chỉ có được thông tin 4/10 bệnh nhân và tình trạng hiện nay đều ổn định. Những trường hợp bệnh tiếp tục tiến triển tái phát, di căn hoặc chỉ điều trị triệu chứng đều không tiếp nhận được thông tin từ lúc xuất viện, là ngày theo dõi cuối được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án. BÀN LUẬN Dịch tễ học Mêlanôm niêm mạc được Weber và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1856, và sau đó được xếp lọai là một thực thể riêng biệt. Kể từ bài báo cáo đầu tiên của Moore 1857 cho đến nay có khoảng 500 trường hợp được báo cáo trong y văn(33,24,20,33). Tại Mỹ, 1997 có 3400 trường hợp ung thư vùng hậu môn loại carcinôm tế bào gai nhưng chỉ có vài mươi trường hợp mêlanôm hậu môn-trực tràng(19,37). Tại các trung tâm ung thư lớn như Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ở New York mỗi năm trung bình chỉ phát hiện được 2 trường hợp loại bệnh này(19). Tại Bệnh viện Ung Bướu, chúng tôi đã tiếp nhận điều trị 10 trường hợp từ tháng 11/2001 đến tháng 11/2007. Mêlanôm hậu môn-trực tràng là một bệnh hiếm gặp, chiếm 1%-3% các ung thư xuất phát từ vùng này, và 0,4%-1,6% các mêlanôm, đứng hàng thứ ba về vị trí các mêlanôm sau da và mắt(1,2,11,15,35). Bệnh thường gặp ở người 60-70 tuổi, cao hơn so với mêlanôm da. Bệnh thường gặp ở người Mỹ da trắng hơn là người Mỹ da đen(11,33). Bệnh nhân của chúng tôi có tuổi trung bình là 61, phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác, nhưng thấp hơn so với ghi nhận của John T Droesch và cộng sự, với tuổi trung bình là 66 tuổi(11); Saiprasad và cộng sự cũng ghi nhận tuổi trung bình là 66(28). Về giới tính, nữ giới có tỉ lệ vượt trội hơn nam giới: 2,33/1. Kết quả này cũng được ghi nhận tương tự với các tác giả khác(33,11,28). Ofer Ben-Izhak và cộng sự cũng ghi nhận tỉ lệ nư/ nam là 2:1(15). Yếu tố nguy cơ Tia cực tím, một tác nhân sinh ung thường gặp đối với mêlanôm da, nhưng rõ ràng không phải là một yếu tố nguy cơ đối với mêlanôm hậu môn-trực tràng(20,33). Một cuộc nghiên cứu gần đây gồm 117 trường hợp mêlanôm hậu môn-trực tràng trong vòng 20 năm theo ghi nhận ung thư của Viện Ung thư Quốc gia Mỹ(11), cho thấy có sự tăng vọt về tần suất mắc bệnh ở người trẻ sống ở San Francisco giữa năm 1988 – 1992, cho thấy có mối liên quan giữa bệnh lý này và tình trạng nhiễm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 4 HIV. Trong nghiên cứu cho thấy tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều có xét nghiệm âm tính. Chẩn đoán Đa số bệnh nhân có các triệu chứng đau vùng hậu môn, ngứa hậu môn, thay đổi thói quen đi tiêu, giảm cân không rõ lý do(2,4,15,26,24,30). Bệnh nhân của chúng tôi nhập viện với triệu chứng đi tiêu ra máu, có hai bệnh nhân khi đi tiêu khối bướu lồi hẵn ra lỗ hậu môn, cho thấy đây là dạng pôlyp, hai bệnh nhân có khối bướu nằm ngay ở bờ hậu môn. Đa số bướu thường xuất phát phía dưới đường lược ở ống hậu môn(1,11,26,28,33). Tuy nhiên, Christin Werdin, trong nghiên cứu của mình(38), đã phát hiện những trường hợp bướu xuất phát ở phía trên đường lược. Trong nghiên cứu của mình, Amara Malik và cộng sự ghi nhận 47% bướu nằm trên đường lượt và 36% bướu nằm dưới đường lượt(11) (hình 1). Bướu có dạng pôlýp hoặc dạng mảng, lồi ra khỏi lỗ hậu môn hoặc có dạng loét(19,33). Khối bướu thường đạt kích thước khá lớn khi được chẩn đoán, thường là 3-5 cm, có trường hợp đến 12 cm(19). Bệnh nhân của chúng tôi nhập viện với khối bướu có kích thước 4 - 5cm và 75% số trường hợp bướu chiếm 3/4 chu vi trực tràng . Hình 1: Bệnh phẩm sau mổ cho thấy bướu ở hậu môn lan lên trực tràng, màu đen, d # 5cm Mặc dù người ta thường nghĩ bướu mêlanôm có màu đen, nhưng chỉ có 1/3 trường hợp mêlanôm hậu môn-trực tràng là có sắc tố mêlanin(15,19). Khi bướu có sắc tố và dạng pôlýp thì trên đại thể giống như là một búi trĩ bị thuyên tắc. Một nghiên cứu tại Memorial Sloan- Kettering Cancer Center cho thấy có 8% mêlanôm được phát hiện nhờ vào mẫu mô bệnh học được xét nghiệm sau khi cắt búi trĩ(28). Khảo sát của chúng tôi, đa số bướu đều có màu đen điển hình của mêlanôm. Có ba trường hợp được chẩn đoán là carcinôm tế bào gai , carcinôm không biệt hoá và một trường hợp là lymphôm; hai trường hợp đầu được xác định sau mổ là mêlanôm, trường hợp chẩn đoán là lymphôm, do diễn tiến bệnh không phù hợp trên lâm sàng nên chúng tôi đề nghị làm hoá mô miễn dịch, với kết quả EMA (-), LCA (-), B-CELL (-), S100 (+), và Mêlanôm (+). Về vi thể, các tế bào bướu sắp xếp thành cụm, các tế bào có dạng biểu mô hoặc hình trụ. Các cụm tế bào xâm lấn lớp niêm mạc gồm các tế bào gai lót bên dưới theo kiểu Paget(35). Vào lúc chẩn đoán có 20% - 62% bệnh nhân đã bị di căn xa. Sự dẫn lưu bạch huyết phong phú của vùng hậu môn-trực tràng làm cho bệnh dễ di căn đến hạch bẹn và hạch chậu. Vào lúc chẩn đoán có khoảng 20% trường hợp có di căn hạch bẹn; 65% di căn đến hạch mạc treo tràng dưới(13,19,32). Chúng tôi có ba trường hợp di căn hạch cạnh trực tràng với kích thước khá to (d = 1,5 cm) (hình 2 và 3), một trường hợp di căn hạch chậu sau một thời gian cắt rộng bướu và ba trường hợp di căn hạch bẹn vào lúc chẩn đoán, tính chất đại thể của tất cả các hạch rất điển hình của loại mêlanôm _ một bệnh lý dễ cho di căn. Di căn hạch là một trong những yếu tố tiên lượng rất quan trọng, và số lượng hạch bị di căn có ý nghĩa hơn là kích thước hạch. Theo hệ thống xếp hạng mới về mêlanôm thì những bệnh nhân có tổn thương in-transit metastasis hay sang thương vệ tinh (satellite) mà không có hạch được xem như là có hạch di căn về mặt tiên lượng (10), những bệnh nhân này nâng lên giai đọan là N2c theo hệ thống xếp hạng lâm sàng 1997). Lượt qua y văn, mêlanôm da được biết rõ về nguy cơ của sự xâm lấn sâu vơi sự gia tăng các tổn thương vệ tinh và di căn xa. Có 10% di căn hạch khi bướu xâm lấn dưới 1mm, 20-25% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 5 khi xâm lấn từ 1-4mm và trên 50% khi bướu xâm lấn trên 4mm; nhưng không may là mêlanôm hậu môn trực tràng được chẩn đoán ở giai đọan tiến xa(11). Hình 2: Bệnh phẩm sau mổ phẫu thuật Miles, cho thấy hạch cạnh trực tràng, màu đen. Hình3: Bệnh nhân Nguyễn thị B, nữ, 70 tuổi; số hồ sơ: 18714/01 ∆: Mêlanôm hậu môn-trực tràng; Mổ Phẫu thuật Miles.Bệnh phẩm sau mổ cho thấy hạch cạnh trực tràng (mũi tên) màu đen tuyền Hệ thống mạch máu dồi dào của vùng này cũng làm cho bệnh dễ bị di căn theo đường máu đến gan, phổi, xương, não và các cơ quan khác(1,2,15,22,33).Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một bệnh nhân phát hiện di căn gan đa ổ cả hai thùy vào lúc chẩn đoán. Trong quá trình theo dõi sau điều trị có ba bệnh nhân đã xuất hiện di căn gan, trong đó có một trường hợp vừa di căn gan vừa di căn phổi và đốt sống D11; một trường hợp tiến triển di căn vào hạch chậu và vùng rốn lách. Thời gian di căn xa trung bình là 6,8 ± 1,7 tháng sau khi mổ. Điều này giải thích được cơ chế di căn theo đường máu của các tổn thương ác tính vùng hậu môn-trực tràng. Việc chẩn đoán xác định dựa vào phương tiện chẩn đoán hình ảnh như nội soi trực tràng, siêu âm qua ngã trực tràng, chụp cộng hưởng từ. Siêu âm qua ngã trực tràng cho phép xác định được độ xâm lấn sâu của tổn thương nguyên phát; chụp cộng hưởng từ giúp ích cho việc xác định bướu ở giai đọan T1 và T2(15). Đối với mêlanôm da thì động tác sinh thiết làm tăng nguy cơ di căn xa, nhưng đối với mêlanôm hậu môn trực tràng trên đại thể bướu thường không có sắc tố, do đó việc sinh thiết là không thể tránh khỏi(15,5). Hiện nay hoá mô miễn dịch giúp chẩn đoán xác định mêlanôm hậu môn trực tràng và phân biệt với những bệnh lý khác như lymphôm. Chúng tôi có một trường hợp phải dựa vào nhuộm hoá mô miễn dịch mới xác định được. Điều trị Phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật nào là tối ưu để điều trị bệnh mêlanôm hậu môn-trực tràng vẫn đang được các tác giả bàn cãi. Các loại phẫu thuật bao gồm cắt rộng bướu bảo tồn cơ vòng hoặc phẫu thuật Miles (cắt bỏ trực tràng qua ngã bụng-hội âm). Tuy nhiên, do sự hiếm hoi và tiên lượng xấu của bệnh lý này đã gây trở ngại cho việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật tối ưu(2,19,33). Theo y văn, từ 1929 – 1995 trên toàn thế giới có 610 trường hợp mêlanôm hậu môn-trực tràng và các nghiên cứu cho thấy rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phẫu thuật Miles (có hay không có nạo hạch bẹn) và phẫu thuật cắt rộng bướu. Những phương thức điều trị đã có nhiều thay đổi từ hơn 20 năm qua, nhất là từ năm 1997 đến nay. Một công trình nghiên cứu của JEN JEN.Y tại Memorial Sloan- Kettering Cancer Center, bệnh nhân được chỉ định hoặc là phẫu thuật cắt đọan trực tràng qua ngã bụng-hội âm (phẫu thuật Miles), hoặc là phẫu thuật cắt rộng bướu vào hai khỏang thời gian khác nhau: từ 1984-1996, có 15/19 (71%) trường hợp được chỉ định làm phẫu thuật cắt đọan trực tràng qua ngã bụng-hội âm; và từ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 6 1997-2003, có 21/27 (84%) bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt rộng bướu (p<0,001). Kết quả khảo sát từ hai nhóm này cho thấy sự xâm lấn sâu, kích thước bướu nguyên phát, sự tái phát, thới gian tái phát và tử vong do diễn tiến của bệnh thì giống nhau(33). Tuy nhiên, lại có tác giả cho rằng nếu kết luận thời gian sống thêm giống nhau giữa phẫu thuật cắt đọan trực tràng qua ngã bụng-hội âm và phẫu thuật cắt rộng bướu thì chỉ là cái nhìn về một phía(35,36). Chỉ định phẫu thuật dựa vào giai đọan lâm sàng cũng như độ xâm lấn sâu của tổn thương nguyên phát, còn việc chọn lựa phương thức phẫu thuật nào phải đạt được mục tiêu phục hồi tốt nhất có thể được, nghĩa là giảm nguy cơ tái phát đến mức thấp nhất, kéo dài thời gian sống không bệnh. Đối với mêlanôm hậu môn-trực tràng, đó là quyết định chọn lựa giữa chất lượng cuộc sống của bệnh nhân với hậu môn nhân tạo sau phẫu thuật cắt đọan trực tràng qua ngã bụng-hội âm hay là nguy cơ tái phát tại chỗ với các triệu chứng rầm rộ sau khi cắt rộng bướu(13,20,32). Mêlanôm hậu môn-trực tràng có tiên lượng xấu là do phát hiện muộn, vì vậy phương thức phẫu thuật nào cũng không làm thay đổi thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Tuy nhiên các chứng cứ cho thấy rằng phẫu thuật cắt đọan trực tràng qua ngã bụng-hội âm kiểm soát bệnh tại chỗ tốt hơn là phẫu thuật cắt rộng bướu. Thibault và cộng sự báo cáo tái phát tại chỗ sau phẫu thuật cắt đọan trực tràng qua ngã bụng-hội âm là rất hiếm(36). Roumen đã khảo sát 34 trường hợp, gồm 18 bệnh nhân được phẫu thuật cắt đọan trực tràng qua ngã bụng-hội âm và 16 bệnh nhân phẫu thuật cắt rộng bướu; cho thấy có một trường hợp tái phát tại chỗ sau phẫu thuật cắt đọan trực tràng qua ngã bụng-hội âm, trái lại có đến 12 bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật cắt rộng bướu(27). Tương tự, John T. Droesch và cộng sự ghi nhận tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt đọan trực tràng qua ngã bụng-hội âm và sau phẫu thuật cắt rộng bướu là 23% và 47%(11); còn Kelli M Bullard và cộng sự ghi nhận tỉ lệ này là 29% và 58%(6). Một nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ kiểm soát tại chỗ – tại vùng đạt đến 70% sau phẫu thuật cắt đọan trực tràng qua ngã bụng-hội âm và 30% sau phẫu thuật cắt rộng bướu(6). Chúng tôi có 5 trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật Miles do bướu lớn xâm lấn sâu, trong đó có một trường hợp được làm phẫu thuật Miles sau khi cắt bướu 2 tuần và một trường hợp có kèm theo nạo hạch bẹn. Ba trường hợp cắt rộng bướu, một trường hợp có kèm theo nạo hạch bẹn và một trường hợp nạo hạch chậu sau một thời gian cắt bướu. Hai trường hợp chỉ làm hậu môn nhân tạo do đã di căn xa. Có những tác giả, trong đó chính Miles, “cha đẻ” của phẫu thuật cắt đọan trực tràng qua ngã bụng-hội âm đã ủng hộ phương pháp cắt rộng bướu vì thấy rằng bệnh nhân sẽ bị di căn xa bất kể cách mổ như thế nào(30) . Trường phái khác lại khuyến cáo nên dùng phẫu thuật Miles để điều trị mêlanôm hậu môn- trực tràng nếu như không có di căn xa hoặc để điều trị tạm bợ giảm triệu chứng(11). Đa số các phẫu thuật viên đều đồng ý chỉ nạo hạch bẹn khi có hạch di căn, vì nạo hạch bẹn phòng ngừa không có hiệu quả và biến chứng lại cao(30,33). Việc sinh thiết hạch lính gác (sentinel node biopsy) đã được đề cập nhiều đối với mêlanôm da, góp phần làm giảm tỉ lệ tái phát và tránh việc nạo hạch một cách thái quá ngay cả trong trường hợp sinh thiết dương tính(12). Mêlanôm hậu môn-trực tràng, sinh thiết hạch lính gác có thể phát hiện hạch di căn mà không phát hiện trên lâm sàng(13,11). Hoá trị và miễn dịch liệu pháp Trên quan điểm ung thư học, có một số hoá chất cho thấy có hiệu quả để điều trị mêlanôm ở da có di căn xa. Dacarbazine, Carmustine và Cisplatine cho tỉ lệ đáp ứng bướu đối với đơn hoá chất < 25% trường hợp(11,6). Việc kết hợp IFN-α, IL-2 với các thuốc độc tế bào, gọi là “sinh hoá liệu pháp” hoặc “hoá miễn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 7 dịch liệu pháp” dường như có hiệu quả hơn là chỉ dùng đơn hoá chất. Nhưng vì số bệnh nhân ít nên chưa có một cuộc nghiên cứu ngẫu nhiên nào được thực hiện đối với mêlanôm hậu môn- trực tràng. Khuynh hướng trong tương lai là nên phối hợp đa mô thức giữa hoá trị, miễn dịch và xạ trị(11). Việc sử dụng vaccine để điều trị bệnh nhân bị mêlanôm dựa trên bản chất sinh miễn dịch của loại bướu này. Các loại vaccine được nghiên cứu nhiều nhất là những loại tế bào toàn phần (dị chủng hay tự thân), các chế phẩm lysate tế bào chứa nhiều loại kháng nguyên, các chế phẩm loại bỏ kháng nguyên, các kháng nguyên carbohydrate (gồm cả ganglioside) và các kháng nguyên tinh khiết có khả năng kích thích sự đáp ứng miễn dịch ở các bệnh nhân bị mêlanôm. Tuy nhiên cho đến nay chưa có cuộc nghiên cứu nào so sánh giữa việc dùng vaccine với hoá chất đối với bệnh mêlanôm cho thấy có lợi ích sống thêm có ý nghĩa thống kê(11). Chúng tôi có bốn bệnh nhân được điều trị hỗ trợ: hoá trị (Dacarbazine, Cisplatin), Interferon, Tamoxifen, nhưng tất cả đều không được điều trị đầy đủ nên không thể đánh giá dược. Xạ trị Trong y văn có rất ít tài liệu đề cập đến xạ trị cho mêlanôm hậu môn-trực tràng, mặc dù xạ trị có mang lại kết quả cho mêlanôm ở vị trí khác như mêlanôm da và vùng đầu cổ. Được chỉ định điều trị tạm bợ khi bướu đã xâm lấn tại chỗ nhiều, không thể phẫu thuật được. Vì được xem là kháng tia nên các tác giả khuyến cáo nên tăng liều xạ. Các tác giả thường chọn phác đồ xạ trị với 3 trường chiếu (một trường chiếu sau và 2 trường chiếu bên); với tổng liều xạ là 25-30Gy, phân liều là 5Gy(13,33,6,6,28,33). Tại MD Anderson Cancer Centre. Thường dùng phác đồ xạ trị cho mêlanôm với tổng liều là 30Gy, phân liều 6Gy trong thời gian 2,5 tuần(6). Tiên lượng Mêlanôm hậu môn-trực tràng có tiên lượng xấu, vì thường do phát hiện trễ, bướu có kích thước lớn, độ xâm lấn sâu.Thibault và cộng sự (1997) ghi nhận 16-33% bệnh đã lan tràn ở thời điểm chẩn đoán(35). Bất kể phương pháp điều trị, tiên lượng sống thêm 5 năm < 20%(1,2,11,33). Thậm chí có các báo cáo ghi nhận tỉ lệ sống 5 năm chỉ từ 6-10%(11,13,6,27,20). Mặc dù có tiên lượng đen tối nhưng có một số báo cáo ghi nhận một số trường hợp riêng lẽ có thời gian sống thêm kéo dài một cách đáng ngạc nhiên. Theo y văn, trong 11 nghiên cứu với 390 trường hợp, có 29 bệnh nhân (7%) sống thêm > 10 năm sau khi được chẩn đoán. Người ta chưa rõ được những yếu tố tiên lượng tỉ lệ sống thêm kéo dài trong những trường hợp như thế, tuy nhiên có lẽ có liên quan đến bề sâu xâm lấn của khối bướu và tình trạng di căn xa. Bốn bệnh nhân của chúng tôi có tình trạng bệnh ổn định và còn sống với thời gian là 7 tháng, 28 tháng, 34 tháng và 35 tháng. Trong đó có 2 trường hợp được làm phẫu thuật Miles có thời gian sống 34 và 35 tháng. KẾT LUẬN Mêlanôm hậu môn-trực tràng là một bệnh hiếm gặp, chẩn đoán thường trễ và dễ nhầm lẫn với trĩ thuyên tắc, do đó phải thử mô bệnh học từ tất cả các mẫu mô được phẫu tích ở vùng hậu môn trực tràng. Việc điều trị bao gồm sự phối hợp đa mô thức. Phẫu thuật cắt bỏ trực tràng qua ngã bụng-hội âm (Phẫu thuật Miles) kiểm soát bệnh tại chỗ. Nhưng cho đến nay chưa có phương thức phẫu thuật nào góp phần cải thiện tiên lượng sống còn. Sự phối hợp giữa hoá trị và miễn dịch liệu pháp chưa thấy có hiệu quả. Xạ trị phối hợp trong điều trị đa mô thức có vai trò kiểm soát tại chỗ trong trường hợp mong muốn bảo tồn cơ thắt. Diễn tiến tự nhiên thường cho di căn hạch và cho di căn xa đến các cơ quan nội tạng. Tiên lượng bệnh rất đen tối, tỉ lệ sống thêm 5 năm là rất thấp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 8 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barnett JL: Anorectal diseases. Textbook of Gastroenterology. YamadaT (ed). Philadelphia, JB Lippincott Co1999; 2083-2086,. 2. Balicevic D, Tomic K, Beslin MB, et al. Synchronous anorectal melanoma. Word J Gastroenterol 2006; 12: 3453- 3455. 3. Birnbaum E, Myerson RJ: Carcinoma of the anus. In : Zinner MJ (eds). Maingot’s Abdominal Operations.. Appleton & Lange, A simon & Schuster Company. 1997. Vol 2, 10th : 1506-1507. 4. Blecker D, Abraham S, Furth EE and Kochman ML: Melanoma in the gastrointestinal tract. Am J Gastroentero 1999; l 94(12):3427-3433,. 5. Bryan J and Nieweg OE.. New boundaries for lymphatic mapping-report of the fifth International Sentinel Node Conference. Melanoma research 2007; 17: 261-263. 6. Ballo MT., Gerbenwald JE., Zagas GK., et al. Sphinter- sparing local excision and adjuvant radiation for anal- rectal melanoma. J Clin Oncol 2002; 20:4555-4558. 7. Bujko K, Nowacki MP. and Dalecki PL. Radiation therapy for anorectal melanoma. Acta oncologica 1998; Vol. 37(3):497-499. 8. Bullard KM, Turtle TM, Rothenberger DA, et al. Surgical therapy for anorectal melanoma. J Am Coll Sur 2003; 196: 206-211. 9. Cagir B, Whiteford MH, Topham A, et al: Changing epidemiology of anal melanoma. Dis Colon Rectum 1999; 42:1203-1208,. 10. Chang AE., Karnell LHA, Menck HR., M.B.A. The national cancer data base rep(ort on cutaneous and noncutaneous melanoma. Cancer 1998; 83: 1664-78. 11. Droesch JT., Flum DR., Mann GN.. Wide local excision or abdominoperineal resection as the initial treatment for anorectal melanoma? The American journal of surgery 2005; 189: 446-449. 12. Felz MW, Winburn GB, Kallab AM and Lee JR: Anal Melanoma: An Aggressive Malignant Masquerading as Hemorrhoids. South Med J 2001; 94(9):880-885. 13. Fukui R, Hata F, Yasoshima T, et al. Malignant melanoma of the anorectal: Report of four cases. Surg Today 2002; 32:555-558. 14. Homsi J, Garrett C, Melanoma of the Anal Canal: A Case Series. Dis Colon Rectum 2007; Vol. 50(7): 1004-1010. 15. Izack OB, Levy R, Weill S, et al. Anorectal Malignant Melanoma: A clinicopathologic study, including immunohistochemistry and DNA flow cytometry. Cancer 1997; 79: 18-25. 16. Kodner IJ et al: Colon, Rectum and Anus. In : SCHWARZT (eds). Principles of Surgery. McGRAW-HILL Company, New York 1999; Vol. 2. 7th ed: 1376. 17. Konstadoulakis MM, Ricaniadis N, Walsh D, et al: Malignant melanoma of the anorectal region. J Surg Oncol 1995; 58:118-120, 18. Malik A, Hull TL., Floruta C. What is the best surgical treatment for anorectal melanoma? Int J Colorectal Dis 2004; 19: 121-123. 19. Moss R: treatment of anorectal melanoma. melanoma.shtml. 20. Mostafapour SP., Morris J, Sherk, JP.. Anorectal melanoma successful palliation in a 59-Year old woman. West J Med 1996; 164:448-450. 21. Ooi BS, Eu KW and Seow CF: Primary Anorectal Malignant Melanoma: Clinical Features and Results of Surgical Therapy in Singapore — A case Series. Ann Acad Med Singapore 2001; 30:203-205. 22. Ozguroglu M et al: Anorectal melanoma metastatic to the breast. J Clin Gastroenterol 1999; 29(2):197-199. 23. Pandey M, Aleyama M, Elizabeth K., et al. Primary malignant melanoma of the mucous membranes. European Journal of Surgical Oncology 1998; 24:303-307. 24. Patrick RJ., Fenske NA., and Messina JL. Primary mucosal melanoma. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 828-34. 25. Pessaux P., Pocard M., Elias M., et al. Surgical management of primary anorectal melanoma. Britsh journal of Surgery 2004; 91:1183-1187. 26. Remigio PA, Der BK, Forsberg RT: Anorectal melanoma: report of two cases. Dis Colon Rectum 1976; 19:350-356. 27. Roumen R. M. H. Anorectal melanoma in the Netherlands: a report of 63 patients. European Journal of surgical Oncology 1996; 22:598-6 28. Saiprasad B.R., Prasad M. S, Ravishankar T.H.S., and Mathur K,. Rectal polyp: Can it be a malignant melanoma? Surgery 2006; 140; 474-475. 29. Sashiyama H, Takayama W, Miyazaki SI, et al. The diagnostic value of endoscopic ultrasonography and magnetic resonance imaging for anorectal malignangt melanoma: Report of case. Surg. Today 2003; 33: 209-213. 30. Shank B, Cohen AM and Kelsen D: Cancer of the Anal region. In: DeVita (eds). CANCER: Principles & Practice of Oncology, Vol. 2, 7th ed: 967. Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. 31. Siegal B, Cohen D, Jacob ET: Surgical treatment of anorectal melanomas. Am J Surg 1983; 146:336-338. 32. Takahashi T, Velasco L, Zarate X, et al. Anorectal melanoma: report of three cases with extended follow-up. Southern Medical Journal 2004; 97(3): 311-313. 33. Tomicic J, Wanebo HJ., Mucosal melanomas. Surg Clin N Am 2003 VT.; 83: 237-252. 34. Wanebo JH, Woodruff JM, Farr GH, et al: Anorectal melanoma. Cancer 1981; 47:1891-1900. 35. Wayandt G.H., Eggert AO, Houf M, et al. Anorectal melanoma: surgical management guidelines according to tumour thickness. British Journal of cancer 2003; 89:2019- 2002. 36. Wayandt G.H., Becker J. C. Prognostic factor and therapy for primary anorectal melanoma. Int J Colorectal Dis 2006; 21: 488-489. 37. Weinstock MA: Epidemiology and prognosis of anorectal melanoma. Gastroenterology 1993;104:174-178. 38. Werdin C, Limas C, Knodell RG: Primary malignant melanoma of the rectum. evidence for origination from rectal mucosal melanocytes. Cancer; 61:1364-1370, 1988. 39. Yeh JJ, Shia J, Hwu WJ, et al. The role of abdominoperineal resection as surgical therapy for anorectal melanoma. Anal of surgery 2006; Vol. 244: 1012-1017. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Ung Thư Học 9 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Ung Thư Học 10 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Ung Thư Học 11