Phương pháp đo đường kính và chiều dài tổn thương thanh khí quản chấn thương trên nội soi và CT-Scan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 347 PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐƯỜNG KÍNH VÀ CHIỀU DÀI TỔN THƯƠNG THANH KHÍ QUẢN CHẤN THƯƠNG TRÊN NỘI SOI VÀ CT-SCAN Trần Phan Chung Thủy* TÓM TẮT Chấn thương thanh-khí quản là một cấp cứu quan trọng trong lâm sàng Tai Mũi Họng, có thể gây nên tình trạng khó thở, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Chỉnh hình chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi và sử dụng bong bóng nội khí quản làm stent được thực hiện tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2007 . Mục tiêu nghiên cứu: Hoàn thiện phương pháp đo đường kính và chiều dài thanh khí quản bị chấn thương. So sánh đường kính và chiều dài tổn thương của chấn thương thanh khí quản trên nội soi và CTscan. Đối tượng nghiên cứu: Qua khảo sát đường kính và chiều dài tổn thương 54 trường hợp chấn thương thanh-khí quản được điều trị bằng phương pháp nong qua nội soi tại khoa Tai Mũi Họng từ 5/2007 đến 9/2009. Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng tiến cứu mô tả Kết quả: Đường kính trung bình của tổn thương: Thanh quản: Nội soi 2,7mm. CTscan 3,1mm. Đường kính trung bình của tổn thương Khí quản: Nội soi 3,8mm. CTscan 3,3mm. Chiều dài trung bình của tổn thương thanh khí quản qua Nội soi 24,5 mm. CTscan 24,4mm. Kết luận: Kết hợp các phương pháp này để đánh giá mức độ tổn thương thanh khí quản. Từ kết quả đo được đó phẫu thuật viên quyết định có cần đặt ống nong và giữ khẩu độ hay không và nếu cần thì dung loại nào, kích thước ra sao. Từ khóa: Chấn thương thanh quản, nội soi, CT-Scan. SUMMARY MEASURING THE DIAMETER AND LENGTH OF DAMAGED LARYNGOTRACHEAL INJURIES ON ENDOSCOPY AND CTSCAN Tran Phan Chung Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 347 - 351 Laryngotracheal trauma is one of the important emergencies in otolaryngology. Baloon laryngotracheal plasty in the management of laryngeal and tracheal trauma was performed in ENT department of Cho Ray Hospital since 2007. Purpose: Complete the mothode of the measuring the diameter and length of damaged laryngotracheal injuries. Evaluate the diameter and length of damage laryngotracheal injuries during the treatment. Method: Measuring the diameter and length of damage of 54 case laryngotracheal injuries on endoscopy and CT-scan of neck during the treatment from May 2007 to Sep 2009. Design: Prospective study. Results: On endoscopy, the average diameters of the narrowest positions of the damaged laryngeal injuries were 2.7mm; the damaged tracheal injuries were 3.8mm. On CTscan, the average diameters of the narrowest positions of the damaged laryngotracheal injuries were 3.1mm; the damaged laryngotracheal injuries were 3.3mm. Their average lengths of damaged segments on endoscopy were 24.5 mm, on CTscan were 24.4mm. * Khoa Tai Mũi họng, BV. Chợ Rẫy, Tác giả liên lạc: BS CKII Trần Phan Chung Thủy, ĐT: 0979917777; Email: chungthuytranphan@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 348 Conclusion: Measuring the diameter and length of damaged laryngotracheal injuries so that the surgeon may decide to the methode balloon laryngoplasty simple or with stent and what kind, what size of stent to put in. Key words: laryngeal trauma, balloon laryngoplasty, measuring the diameter and length, CTscan, endoscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta, cùng với sự gia tăng của tai nạn giao thông, thì chấn thương thanh khí quản cũng ngày càng tăng. Bệnh viện Chợ rẫy là tuyến cuối nên đã nhận được nhiều bệnh nhân đa thương trong đó rất nhiều chấn thương thanh khí quản. Hiện nay do sự phát triển của nội soi ống mềm thanh khí quản và CTscan thì việc chẩn đoán tổn thương khung sụn và niêm mạc trong chấn thương thanh khí quản chính xác hơn trước đây. Đồng thời sự ra đời của kỹ thuật nội soi can thiệp điều trị những bệnh lý đường khí đạo là bước đột phá cho các phẫu thuật ít xâm lấn, phù hợp với sinh lý, giải phẫu thanh khí quản. Chúng tôi đã kết hợp CTscan và nội soi để đo đường kính lòng thanh khí quản bị chấn thương đồng thời sử dụng ống nội soi cứng để đo chiều dài tổn thương, qua đó tạo vật nong và giữ khẩu độ cho đúng chiều dài tổn thương đồng thời đặt vật nong và giữ khẩu qua nội soi. Mục tiêu nghiên cứu Hoàn thiện phương pháp đo đường kính và chiều dài thanh khí quản bị chấn thương. So sánh đường kính và chiều dài tổn thương của chấn thương thanh khí quản trên nội soi và CTscan. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn 54 trường hợp nhập khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy được chỉnh hình chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi từ tháng 05/2007 đến tháng 09/2009. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả những bệnh nhân chấn thương thanh- khí quản không điều trị bằng phương pháp nong qua nội soi. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thực nghiệm lâm sàng tiền cứu mô tả. Phương tiện nghiên cứu - Bộ nội soi treo thanh quản, Camera, nguồn sáng xênon 250w, màn hình. - Ống soi thanh quản treo cần loại lớn, kích thước rộng ngang 4,5cm, cao 3cm. - Ống nội soi quang học 8mm và ống nhỏ 2,7mm. - Ống nội khí quản số 5 có bóng, với thể tích lớn, áp lực thấp. - Các dụng cụ khác: Kelly, ống Nelaton, thước đo, bút để đánh dấu, kìm gắp thanh khí quản, chỉ nylon 1.0, kìm kẹp kim, ống hút thanh khí quản, que bông thanh khí quản, ống chích. - Gồm những bệnh nhân vào khoa tai mũi họng với chẩn đoán chấn thương thanh khí quản và được điều trị chỉnh hình thanh khí quản qua nội soi từ 05/2007 đến 09/2009. Hình 1. Dụng cụ soi thanh quản treo, ống soi rộng 4,5cm và các loại kìm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 349 Hình 2. Ống nội soi quang học T-KQ 0º, đường kính 2,7mm và 4mm Hình 3. Đánh dấu chiều dài tổn thương T-KQ trên ống nội soi quang học Thu thập và xử lý số liệu Thu thập số liệu tất cả bệnh nhân vào viện như tiêu chuẩn chọn lựa. KẾT QUẢ Đối chiếu nội soi và CTscan về độ hẹp của tổn thương thanh khí quản Đường kính của tổn thương thanh khí quản qua nội soi và CTscan Trong 54 trường hợp chấn thương thanh quản đơn thuần chúng tôi đều đo đường kính nơi hẹp nhất qua nội soi. Trong 9 trường hợp chấn thương phối hợp thanh-khí quản thì chỉ có 3 trường hợp có thể đánh giá được đường kính khí quản qua nội soi, còn 6 trường hợp thì do thanh quản bị bít hẹp không thể nội soi qua. Đường kính Nội soi (N=54) CTscan (N=54) P Trung bình 2,7mm 3,1mm p>0,05 Nhỏ nhất 0,0 mm 0,0mm Thanh quản N= 54 Lớn nhất 7,0 mm 8,0 mm Đường kính Nội soi (n=3)CTscan (n=9) P Trung bình 3,8mm 3,3mm p>0,05 Nhỏ nhất 2,5mm 2,0mm Khí quản N=9 Lớn nhất 6,0mm 6,0mm Nhận xét: Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nội soi và CTscan về kết quả đo đường kính tổn thương thanh khí-quản, (p>0,05). Chiều dài của tổn thương thanh khí quản qua nội soi và CTscan Chiều dài (mm) Nội soi (N= 54) CTscan (N= 54) P Trung bình 24,5 mm 24,4mm p>0,05 Nhỏ nhất 15,0mm 10,0mm Lớn nhất 40,0mm 40,0mm Nhận xét: Để đo chiều dài tổn thương cũng như đo chiều dài cách lưng ống thở: Dùng ống nội soi quang học soi tới lưng ống thở, đánh dấu chiều dài ở miệng ống soi treo bằng 1 dải băng keo vô trùng nhỏ hoặc bút đánh dấu. Sau đó lùi ống soi cho tới cực dưới của tổn thương và đánh dấu thêm lần 2. Sau đó lùi ống soi tới cực trên của tổn thương và đánh dấu thêm lần 3 nữa. Từ đó chúng tôi có được chiều dài của tổn thương cũng như chiều dài cách lưng ống thở, từ kết quả đó tạo ra ống nong và giữ khẩu độ trong lòng thanh-khí quản sao cho đúng chiều dài tổn thương cũng như chiều dài vật cố định trên ống thở. Chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kết quả đo chiều dài tổn thương thanh khí-quản qua nội soi và CTscan (p>0,05). Hình 4: Cách đo chiều dài tổn thương thanh khí quản qua nôi soi treo thanh khí quản. Kết quả theo dõi sau mổ So sánh đường kính thanh quản qua nội soi trước và sau chỉnh hình : Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 350 Đường kính vị trí hẹp nhất thanh quản qua nội soi trước và sau chỉnh hình được thể hiện ở biểu đồ sau: Biểu đồ 1: Đường kính trung bình trước chỉnh hình là 2,7mm, đường kính trung bình sau chỉnh hình là 12,3mm. Kết quả đường kính thanh quản trước và sau nong chỉnh hình thanh-khí quản qua nội soi khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê (p<0,01)(7,10). BÀN LUẬN Ctscan chẩn đoán và điều trị chấn thương thanh-khí quản Trước đây chụp Xquang qui ước là phương tiện căn bản trong chẩn đoán chấn thương thanh-khí quản. Với tư thế cổ thẳng, nghiêng, phổi thẳng thường cho hình ảnh tổn thương không nhiều và không đa dạng, tuy vậy vẫn cho thấy giá trị phát hiện tràn khí dưới da(8). Những năm gần đây với sự ra đời của Xquang qui ước kỹ thuật số thì có thể đánh giá tốt hơn so với Xquang qui ước thường, nhất là sụn can xi hóa nhưng không đánh giá được hẹp lòng thanh khí-quản(1). Theo Scheafer S.D(9,4), với CTscan phát hiện chính xác các tổn thương vỡ sụn nhẫn, sụn giáp, sụn khí quản, cả những tổn thương hẹp, phù nề, xẹp lún sụn tràn khí dưới da, tràn khí trung thất. Chấn thương thanh-khí quản cần được chụp CTscan và phân tích để xác định được những tổn thương khung sụn và bên trong lòng thanh khí-quản mà các thăm khám lâm sàng khác không phát hiện được. Chụp CTscan thanh-khí quản là một bước tiến bộ quan trọng trong chuyên ngành thanh quản học(2,3). Với phương pháp chuẩn đoán này thì ngay cả những trường hợp đa chấn thương như chấn thương sọ não, chấn thương bụng, cổ, ngực cũng có thể chụp CTscan cùng lúc với thanh khí-quản một cách dễ dàng và thuận lợi để xác định chẩn đoán. Phân tích trên phim chúng tôi còn đo đường kính hẹp nhất cũng như chiều dài của tổn thương thanh khí-quản(6). Nội soi trong chẩn đoán và điều trị chấn thương thanh-khí quản: Nội soi để đánh giá tình trạng niêm mạc và lòng thanh khí quản. Đây là một thủ thuật nhẹ nhàng nhưng có giá trị đánh giá tổn thương. Thủ thuật này có thể thực hiện ngay sau giai đoạn cấp cứu, khi bệnh nhân được đảm bảo đường thở. Có thể sử dụng nội soi ống mềm hay nội soi ống cứng trong phẫu thuật chỉnh hình. Với nội soi ống mềm có thể xác định được tổn thương trong lòng thanh-khí quản: phù nề, rách niêm mạc, chảy máu, lộ sụn, cử động của sụn phễu, dây thanh, hẹp lòng hay bít kín lòng thanh-khí quản. Với nội soi ống cứng, nếu dưới gây mê toàn thân thì không xác định được độ di động của dây thanh sụn phễu. Qua nội soi chúng tôi đo được đường kính và chiều dài chỗ hẹp của tổn thương. Trung bình đường kính chỗ hẹp nhất của tổn thương thanh quản là: 2,7mm; trung bình chiều dài tổn thương là: 24,5mm. Tỷ lệ bị bít tắc hoàn toàn đường thở qua nội soi là 23/54 (42,6%). Hơn nữa chúng tôi dùng nội soi ống mềm để theo dõi đánh giá sau chỉnh hình thanh-khí quản. Kết quả trung bình đường kính của thanh quản sau chỉnh hình là 12,3mm (Biểu đồ trên). Tỷ lệ hẹp bít hoàn toàn đường thở trên nội soi là 23/54 (42,5%) trường hợp, tỷ lệ này trên CTscan là 19/54 (35,1%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nội soi, CTscan về kích thước chỗ hẹp cũng như chiều dài. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 351 Đánh giá sau mổ Kết quả nội soi ống mềm kiểm tra sau chỉnh hình Với nội soi ống mềm chúng tôi có thể thực hiện khi bệnh nhân tái khám ở phòng khám ngoại chẩn theo lịch hẹn định kỳ, chúng tôi có thể theo dõi được tình trạng niêm mạc, sự hình thành mô hạt sùi sau chỉnh hình nhờ vậy có thể can thiệp cắt mô hạt sùi kịp thời nếu có. Đo đường kính: qua nội soi ống mềm để đánh giá sau chỉnh hình thanh khí-quản. Biểu đồ trên cho thấy sự tăng lên rõ rệt của đường kính thanh khí-quản trước và sau chỉnh hình. Hai trường hợp chưa rút được ống thở đều là 2 trường hợp đường kính lòng thanh khí-quản bị bít hoàn toàn sau chấn thương. Đây là 1 trong 3 tiêu chí đánh giá kết quả sau mổ chỉnh hình chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi (tiêu chí lâm sàng, tiêu chí nội soi ống mềm, tiêu chí đánh giá đo chức năng hô hấp). Đây cũng là phương pháp đánh giá được tình trạng niêm mạc cũng như khẩu độ của lòng thanh-khí quản và cũng là tiêu chí đánh giá khách quan, có độ tin cậy cao nhưng chi phí không cao. KẾT LUẬN Đường kính của tổn thương thanh khí quản qua nội soi và CTscan Thanh quản Nội soi: Trung bình 2,7mm. Nhỏ nhất 0,0 mm. Lớn nhất 7,0 mm. CTscan: Trung bình 3,1mm. Nhỏ nhất 0,0mm. Lớn nhất 8,0 mm. Khí quản Nội soi: Trung bình 3,8mm. Nhỏ nhất 2,5mm. Lớn nhất 6,0mm. CTscan: Trung bình 3,3mm. Nhỏ nhất 2,0mm. Lớn nhất 6,0mm. Chiều dài của tổn thương thanh khí quản qua nội soi và CTscan Nội soi: Trung bình 24,5 mm. Nhỏ nhất 15,0mm. Lớn nhất 40,0mm. CTscan: Trung bình 24,4mm. Nhỏ nhất 10,0mm. Lớn nhất 40,0mm. Đường kính trung bình trước chỉnh hình là 2,7mm, đường kính trung bình sau chỉnh hình là 12,3mm. Về lợi ích của việc đo đường kính và chiều dài của tổn thương thanh khí quản trên nội soi và CTscan: Phương pháp đo của chúng tôi để đo đường kính là ước tính trên nội soi và CTscan. Đo chiều dài tổn thương và chiều dài cách lưng ống thở là đo ngược dòng. Kết hợp các phương pháp này để đánh giá tương đối chính xác tổn thương thanh khí quản. Từ kết quả đo được đó phẫu thuật viên quyết định có cần đặt ống nong và giữ khẩu độ hay không và nếu cần thì dung loại nào, kích thước ra sao. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Bailey, B.J (1998). Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Laryngeal Trauma, J.B. Lippincott; Philadelphia. Ch 68 vol. 1. 2. Cassisi NJ, Issacs JH Jr. Trauma (1986). In: Cummings CW, Fredrickson J. Otolaryngology Head and Neck Surgery, Volume 3. St. Louis: Mosby, 1943-1964. 3. Fuhrman GM, Steig FH 3d, Buerk CA(1990). Blunt laryngeal trauma: classification and management protocol. J Trauma ;30:87-92. 4. Garand G., Locirio C., Diop E.M., Robier A., Reynaud J., (1981), “Problèmes posés par les traumatismes externes fermés du larynx”, Revue laryngol, 102, pp: 425-436. 5. Kennedy KS, Harley EH (1988). Diagnosis and treatment of acute laryngeal trauma. Ear Nose Throat J ;67:584,587,590-2 passim. 6. Meglin AJ, Biedlingmaier JF, Mirvis SE (1991). Three- dimensional computerized tomography in the evaluation of laryngeal injury. Laryngoscope ;101:202-7. 7. Nguyễn văn Đức (1991): Thanh khí quản- Bài giảng giải phẫu tai mũi họng, giáo trình sau đại học. Trường đại học y dược thành phó Hồ Chí Minh, trang 27. 8. Olson NR (1978). Surgical treatment of acute blunt laryngeal injuries. Ann Otol; 87:716-721. 9. Schaefer, S.D(1991). Use of CT scanning in the management of the acutely injured larynx. Oto Clinics of North America. :24(1); 31-36 10. Võ Tấn(1993). Tai mũi họng thực hành, tập III, Nhà xuất bản y học.