Quá tải và dưới tải trong bệnh viện công lập

au hơn 20 năm đổi mới, Việt Nam đã đạt được nhiều thành tựu trong phát triển kinh tế S - xã hội. Tỷ lệ đói nghèo đã giảm đáng kể, công tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân từng bước được đổi mới, nhiều chỉ số cơ bản về sức khoẻ của người Việt Nam tốt hơn các nước có cùng mức thu nhập bình quân đầu người. Từ 2011, Việt Nam đã chính thức ra khỏi danh sách các nước nghèo, nhưng cùng với nguy cơ rơi vào "bẫy thu nhập trung bình", việc chuyển đổi từ cơ chế bao cấp sang cơ chế thị trường đã đặt ra cho nước ta những thách thức mới. Trong những năm gần đây, trên hệ thống bệnh viện công lập, nhất là ở các bệnh viện tại các thành phố lớn và các bệnh viện tuyến trung ương đã xuất hiện hiện tượng bệnh nhân đến khám và chữa bệnh đông quá mức mà ta quen gọi là quá tải bệnh viện... Mặc dù ngành y tế đã nỗ lực đưa ra các giải pháp và mô hình khắc phục tình trạng quá tải nhưng cho tới nay chưa có một giải pháp nào có tính tổng thể và hiệu quả để chấm dứt tình trạng này. Một câu hỏi được đặt ra là bản chất của hiện tượng quá tải là gì, yếu tố nào liên quan đến việc bệnh nhân tập trung đông quá mức ở các bệnh viện công lập? Bài viết này được dựa trên phân tích các nghiên cứu của các nước trên thế giới về vấn đề này, đặc biệt là dựa trên kết quả hai đề tài nghiên cứu cấp Bộ gần đây của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế về thực trạng quá tải cũng như việc thực hiện Nghị định 43 tại các bệnh viện công lập trong thời gian qua. 1. Đông bệnh nhân quá mức tại bệnh viện công- nghiên cứu trên thế giới Trên thế giới, chưa thấy có một định nghĩa QUá TảI Và DƯớI TảI TRONG BệNH VIệN CÔNG LậP 1 GS.TS. Lê Quang Cường , 2 TS. Khương Anh Tuấn chính xác về tình trạng quá tải bệnh viện, nhưng khái niệm “đông bệnh nhân quá mức” (overcrowding) đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến[1]. Chỉ số thường được sử dụng để đánh giá hiện tượng đông bệnh nhân là tỉ lệ sử dụng giường bệnh giường ở trong bệnh phòng. Khi tỉ lệ này quá cao sẽ buộc người bệnh phải chờ đợi lâu mới được sử dụng các dịch vụ y tế[2], [3], [4]. Hiện nay, có hai khu vực có thể xảy ra hiện tượng quá đông bệnh nhân đó là phòng khám và khoa điều trị nội trú. Tại khu vực điều trị nội trú, các nguyên nhân được đề cập đến nhiều hơn cả là công tác quản lý, tổ chức tiếp nhận bệnh nhân, sử dụng hợp lý nguồn nhân lực và quản lý các tiêu chuẩn ra viện. Tại khu vực phòng khám, tính hiệu quả của mạng lưới phân tuyến kỹ thuật có tác động quan trọng vào lưu lượng người bệnh đến khám hàng ngày[5]. Với tình trạng quá tải trong khu vực nội trú, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên quan giữa tỉ lệ sử dụng giường bệnh cao với nguy cơ tăng tỉ lệ các tai biến, sai sót chuyên môn, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ nhiễm trùng trong bệnh viện[2], [3], [6], [7]. Theo Virtanen và cộng sự (2008), việc tăng tỉ lệ sử dụng giường bệnh có thể làm tăng 5,6% nguy cơ tử vong bệnh viện[9]. Một nghiên cứu khác tại Australia đã đưa ra nhiều bằng chứng cho thấy an toàn bệnh nhân và chất lượng dịch vụ sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu tỉ lệ sử dụng giường vượt quá 85%[9]. Tình trạng quá đông bệnh nhân không những ảnh hưởng đến chất lượng điều trị người bệnh mà còn ảnh hưởng tới 1 2 Viện trưởng Viện Chiến lược và Chính sách y tế. Trưởng khoa Nghiên cứu Quản lý dịch vụ y tế, Viện CL&CSYT. 46 Diễn đàn chính sách y tế sức khỏe của cả nhân viên y tế. Các nghiên cứu cho thấy nhân viên y tế làm việc liên tục 6 tháng trong tình trạng tỉ lệ sử dụng giường vượt 10% so với khuyến cáo sẽ có nguy cơ làm tăng tỉ lệ trầm cảm của nhân viên bệnh viện (Virtanen, 2010). Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sử dụng giường bao gồm số giường sẵn có, ngày điều trị trung bình, cơ sở hạ tầng (phòng mổ, trang thiết bị...) và đặc điểm của bệnh nhân (bệnh nhân lớn tuổi thường có xu hướng muốn nằm lâu hơn trong bệnh viện; bệnh nhân nghèo thường ốm nặng hơn và cần chăm sóc y tế hơn v.v..) [3]. Uy tín và vị trí địa lý của bệnh viện cũng ảnh hưởng đáng kể đến số lượng bệnh nhân đến điều trị và một yếu tố không kém phần quan trọng làm tăng lượt người đến khám bệnh đó là nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng cao. Cuối cùng, tỉ lệ bệnh nhân đến khám đông tại phòng khám còn liên quan đến cả sự thay đổi thời tiết. Healther và cộng sự (1997) nhận thấy bệnh nhân hay tập trung đông ở khu vực khám tư vấn, vào các ngày từ thứ Hai đến thứ Năm trong tuần và vào mùa Đông[3]. Để việc sử dụng giường bệnh hiệu quả, đảm bảo được chất lượng chuyên môn nhiều tác giả trên thế giới khuyến cáo tỉ lệ sử dụng giường không được quá 85%. Thậm chí có nước đã đưa mức tỉ lệ sử dụng giường <85% là tiêu chuẩn bắt buộc cho các bệnh viện với những biện pháp kiểm soát nghiêm ngặt. Tuy đã có các nghiên cứu về tăng mật độ bệnh nhân tại khu vực khám chữa bệnh tại nhiều nước trên thế giới, nhưng chưa thấy có nghiên cứu nào đề cập tới tình trạng quá tải bệnh viện với hình thái đặc biệt, đa dạng ở tất cả các các tuyến như thực trạng hiện nay tại Việt Nam. Trên thực tế, do điều kiện kinh tế - xã hội, tổ chức hệ thống y tế của nước ta có nhiều điểm đặc thù khác biệt so với các nước khác nên bức tranh "quá tải bệnh viện" có những nét rất riêng và chắc chắn giải pháp để xử lý vấn đề này cũng phải đi vào đúng bản chất nếu muốn hạn chế hiện tượng này. Phần dưới đây sẽ phân tích các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh nhân đông quá mức tại các bệnh viện công lập ở nước ta hiện nay dựa trên các bằng chứng thu được từ các nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế trong hai năm gần đây[10]. 2. Tình hình bệnh nhân đông quá mức tại bệnh viện công tại Việt Nam Hiện tượng quá đông bệnh nhân tại các bệnh viện công lập, đặc biệt tại các tuyến trung ương trong những năm qua mà chúng ta thường gọi bằng cụm từ "quá tải bệnh viện" đã và đang là một trong những vấn đề lớn của ngành y tế Việt Nam. Về nguyên tắc, hệ thống khám chữa bệnh tại nước ta được phân làm 4 tuyến kỹ thuật bao gồm: tuyến cơ sở (trạm y tế xã:TYTX) chịu trách nhiệm khám và chữa các bệnh thông thường; bệnh viện tuyến quận, huyện tiếp nhận và điều trị những bệnh nhân vượt quá khả năng điều trị của TYTX và được TYTX chuyển hoặc giới thiệu; tương tự, bệnh viện tuyến tỉnh tiếp nhận bệnh nhân được các bệnh viện huyện chuyển lên và các bệnh viện tuyến trung ương là tuyến chuyên môn cao nhất tiếp nhận các trường hợp bệnh nhân được chuyển từ các bệnh viện tỉnh. Trong những năm trước thời kỳ đổi mới hầu như không có các vấn đề bệnh nhân vượt tuyến, trái tuyến và tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên do hệ thống phân tuyến này được duy trì hiệu quả. Tuy nhiên, bắt đầu từ những năm 1989, Luật Chăm sóc, Bảo vệ sức khỏe nhân dân qui định: Mọi người dân được tự do lựa chọn thầy thuốc, cơ sở KCB (Điều 23, Chương IV), cùng với sự thay đổi về tình hình kinh tế - xã hội, ngành y tế bắt đầu thực hiện chính sách thu phí tại các bệnh viện (Nghị định 95/CP 1994: cho phép các bệnh viện thu môt phần viện phí), điều kiện kinh tế của người dân tốt hơn đã tạo điều kiện cho người dân có thể đến khám và chữa bệnh tại bất cứ bệnh viện tuyến nào. Số người vượt tuyến, khám bệnh trái tuyến đến các bệnh viện tuyến trên với mong muốn nhận được các dịch vụ y tế tốt hơn ngày càng tăng dẫn đến tình trạng bệnh nhân tập trung đông tại các bệnh viện tuyến trên, đặc biệt 47 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí là các bệnh viện trung ương và các bệnh viện chuyên khoa sâu. Phân tích từ số liệu điều tra Y tế Quốc gia (2002) cho thấy trong số bệnh nhân ngoại trú đến khám bệnh có tỉ lệ vượt tuyến dao động từ 60-90% và tỉ lệ bệnh nhân nội trú vượt tuyến chiếm từ 30-50% tùy theo từng vùng. Một điều tra nhanh (2003) tại các bệnh viện Hà Nội cho thấy các bệnh viện thường có tỷ lệ quá tải 25-30%. Trung bình trong số 100 bệnh nhân điều trị thì có 48 bệnh nhân đến từ các tỉnh lân cận, trong số đó chỉ có 18 bệnh nhân đến đúng tuyến điều trị. Một nghiên cứu gần đây nhất về quá tải bệnh viện của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (2009 - 2010) đã được tiến hành khá qui mô trên 27 bệnh viện đặc trưng cho các tuyến trung ương, tỉnh, huyện, bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện đa khoa trong cả nước[10]. Để tìm các yếu tố liên quan đến việc khám chữa bệnh vượt tuyến, 2.874 bệnh nhân khám chữa bệnh ở bệnh viện trung ương, 4.041 bệnh nhân ở bệnh viện tuyến tỉnh, 2.368 bệnh nhân ở bệnh viện huyện đã được phỏng vấn, 4.562 bệnh án đã được các bác sĩ chuyên khoa phân tích, 69 cuộc thảo luận nhóm với các nhà quản lý y tế, lãnh đạo bệnh viện, các bác sĩ và người bệnh đã được thực hiện. Kết quả cho thấy tình trạng quá tải là phổ biến tại hầu hết các bệnh viện ở các tuyến, đặc biệt quá tải trầm trọng ở tuyến trung ương và tuyến tỉnh. Tình trạng dưới tải xảy ra ở một số bệnh viện chuyên khoa ở tuyến tỉnh thuộc lĩnh vực các chuyên khoa như Phục hồi chức năng, Tâm thần, bệnh xã hội (Lao, Phong) và ở các bệnh viện đa khoa tuyến huyện thuộc khu vực miền núi, vùng sâu vùng xa. Tình trạng quá tải xảy ra ở cả khu vực điều trị nội trú và khám bệnh ngoại trú. Cụ thể, trong nhóm các bệnh viện có công suất sử dụng giường bệnh trên 100%, bệnh viện trung ương chiếm 85,3%; bệnh viện tuyến tỉnh chiếm 70,3%; bệnh viện tuyến huyện chiếm 65,8%. Đặc biệt, tại các bệnh viện trung ương, công suất sử dụng giường trung bình đối với các bệnh viện đa khoa là 138% và các bệnh viện chuyên khoa là 141%, cá biệt có bệnh viện công suất sử dụng giường bệnh lên đến 150-200% (Bạch Mai, Chợ Rẫy, Đa khoa trung ương Huế, Nhi trung ương, bệnh viện K). Tại tuyến tỉnh và huyện, nhiều bệnh viện cũng có tình trạng bệnh nhân đến khám và chữa bệnh đông quá mức, cũng có các bệnh viện tỉnh công suất sử dụng giường bệnh trên 150% (Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam) và có bệnh viện huyện sử dụng giường bệnh đến 114%. Tình trạng quá tải xảy ra ở cả khu vực điều trị nội trú và khám bệnh ngoại trú nhưng không đồng đều giữa các chuyên khoa. Tại các bệnh viện tuyến trung ương, chỉ một số ít khoa ở khu vực nội trú không bị tình trạng quá tải thường xuyên như khoa y học cổ truyền, tâm thần và một số chuyên khoa lẻ. Các bệnh viện tuyến tỉnh và huyện luôn có tình trạng quá tải ở các khoa Ngoại chung, Ngoại chấn thương, Nội chung, Sản, Nhi. Tại các bệnh viện tuyến huyện, mặc dù có tình trạng quá tải giường bệnh nhưng lượng bệnh nhân cũng chỉ tập trung ở một số khoa nhất định, nhất là khu vực khám ngoại trú. Bên cạnh biểu hiện đông bệnh nhân phổ biến tại các bệnh viện công lập ở các mức độ khác nhau thì tại các bệnh viện huyện khu vực miền núi lại không thấy hiện tượng này (Sơn La, Đắk Lắc và Nghệ An). 2.1. Nguyên nhân chính gây quá tải Các nguyên nhân gây quá tải hiện nay tại nước ta có thể nhóm lại như sau: Nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng tăng. Theo số liệu điều tra mức sống dân cư năm 2008 so với năm 2002, tỉ lệ người tự cho là ốm hoặc có vấn đề về sức khỏe trong vòng 12 tháng và trong 4 tuần đã tăng 34,7% và 48%; tỉ lệ người đến KCB tại các cơ sở y tế tăng tới 81% và tỉ lệ người khám chữa bệnh ngoại trú tăng tới 118,3% so với năm 2002 (hình 1). 48 Diễn đàn chính sách y tế Số liệu thu được tại các bệnh viện tuyến trung ương từ 2004 đến 2008 cho thấy số lượt người đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện tăng đều qua các năm và mỗi năm trung bình 10% và tại một số bệnh viện con số này tăng trên 1,3 lần trong đó bệnh viện Phụ sản Trung ương và bệnh viện Chợ Rẫy có số lượt khám chữa bệnh vào năm 2008 tăng so với năm 2004 là 1,6 và 1,7 lần. Tại các bệnh viện tuyến tỉnh, số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh năm 2008 tăng 1,5 lần và các BV tuyến huyện tăng 1,7 lần so với năm 2004. Như vậy, trong khi các chỉ số sức khỏe, tuổi thọ trung bình... của người Việt Nam đang được cải thiện đáng kể thì việc tăng số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện công lập có thể hiểu là do nhận thức và hiểu biết của người dân về sức khỏe và bệnh tật ngày càng tốt hơn, với điều kiện giao thông và hoàn cảnh kinh tế được cải thiện kèm theo chính sách bảo hiểm y tế, các chính sách an sinh xã hội của Nhà nước (hỗ trợ người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi...) đã tạo điều kiện cho người dân tiếp cận với dịch vụ y tế được dễ dàng hơn, đây cũng là một nguyên nhân làm tăng lưu lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập. Hình 1. Tình hình sử dụng dịch vụ y tế trong 12 tháng và 4 tháng trên toàn quốc (Nguồn: VLSS 2006, VLSS 2008) Người dân tin tưởng vào chất lượng dịch vụ ở tuyến trên hơn. Trình độ của cán bộ y tế tuyến dưới do các nguyên nhân chủ quan và khách quan khác nhau còn hạn chế, đấy là chưa kể đến việc chênh lệch không đáng kể về giá các dịch vụ y tế giữa các tuyến... làm người bệnh có xu hướng dồn lên khám chữa bệnh ở các bệnh viện tuyến trên. Quan điểm này cũng thể hiện ở kết quả nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế khi nhận thấy tới 80% bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện tuyến trung ương được phỏng vấn cho biết muốn sử dụng dịch vụ tuyến trên vì cho rằng trình độ bác sĩ ở đây cao hơn. Khả năng cung ứng dịch vụ của các cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới hạn chế do thiếu cán bộ, thiếu trang thiết bị và cơ sở vật chất. Trên thực tế, do cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế các bệnh viện tuyến dưới còn hạn chế, thiếu đồng bộ nên chất lượng khám chữa bệnh bị ảnh hưởng rất rõ. Dựa trên các kỹ thuật được qui định cho từng tuyến của Bộ Y tế, hiện nay cũng còn khoảng 15-20 % các kỹ thuật còn chưa được thực hiện ở nhiều bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện. Vấn đề nhân lực qua điều tra cho thấy tỉ 49 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí lệ cán bộ/giường bệnh còn chưa đạt theo yêu cầu, đặc biệt thiếu các cán bộ chuyên khoa, nhất là các chuyên khoa ít có điều kiện tăng thu nhập như tâm thần, nhi, u bướu tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện... Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc thiếu nhân lực. Đầu tiên phải kể đến công suất đào tạo hiện nay của các trường Y công lập không đáp ứng được với nhu cầu khám chữa bệnh cũng như tốc độ tăng dân số ở nước ta hiện nay. Mặt khác, các chế độ đãi ngộ quá hạn hẹp của Nhà nước, môi trường văn hóa, kỹ thuật kém phong phú, thiếu cơ hội thăng tiến... không đủ sức cuốn hút và giữ chân các nhân viên y tế giỏi ở tuyến dưới dẫn đến dịch chuyển các cán bộ giỏi về tuyến trên, giảm năng lực hoạt động của tuyến cơ sở, gián tiếp gây quá tải tuyến dưới. Một câu hỏi đặt ra là mặc dù các cán bộ giỏi dịch chuyển lên tuyến trên nhưng thực tế tại sao tuyến trên vẫn quá tải ? Qua kiểm tra của Bộ Y tế về thực hiện Thông tư 08 (qui định tỉ lệ bác sĩ, điều dưỡng/giường bệnh) tại các bệnh viện trung ương, một vấn đề được phát hiện là mặc dù nhân lực chưa đủ theo qui định nhưng nhiều bệnh viện vẫn hạn chế nhận người. Nguyên nhân thì có nhiều nhưng một trong những lý do làm ban Giám đốc hạn chế nhận người đó là lo giảm thu nhập tăng thêm của toàn đơn vị (vấn đề này sẽ tiếp tục được đề cập tại phần dưới). Thiếu quy định và cơ chế chuyển tuyến phù hợp. Như chúng ta biết, trong một hệ thống y tế vững chắc, mạng lưới y tế cơ sở và công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu đóng vai trò rất quan trọng trong việc điều tiết bệnh nhân, hạn chế chuyển tuyến khi chưa cần thiết, từ đó hạn chế hiện tượng bệnh nhân dồn lên tuyến trên. Nói một cách khác, hệ thống phân tuyến kỹ thuật đóng vai trò hàng rào giúp sàng lọc bệnh nhân qua từng tuyến góp phần phân phối bệnh nhân hợp lý trong hệ thống khám chữa bệnh. ở nước ta, trong quá trình xây dựng chính sách, đã có lúc nhà hoạch định không bao quát hết được các tác động đa chiều của từng chính sách dẫn đến những tác động không mong muốn. Cụ thể, như phần trên đã đề cập, Luật Chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân đã vô tình phá vỡ nguyên tắc của hệ thống phân tuyến, dẫn đến tình trạng quá nhiều bệnh nhân vượt tuyến. Thậm chí người bệnh có các vấn đề sức khỏe thuộc phân tuyến kỹ thuật của tuyến dưới nhưng vẫn đến khám tại các bệnh viện tuyến trên. Nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế cho thấy trung bình có gần 75% bệnh nhân đến thẳng các bệnh viện trung ương để khám chữa bệnh mà không qua khám tại tuyến tỉnh và huyện như phân tuyến qui định. Tại thời điểm nghiên cứu năm 2009, có đến 90% bệnh lý đến khám tại bệnh viện nhi trung ương có thể điều trị tại tuyến dưới, đẻ thường tại bệnh viện Phụ sản Trung ương chiếm đến 33% và tại bệnh viện Từ Dũ (bệnh viện Sản khoa hàng đầu khu vực phía Nam) chiếm 46% tổng số bệnh nhân đến điều trị. Các con số này cho thấy hiện tượng đông bệnh nhân ở đây không phải do mô hình bệnh tật thay đổi hay người dân mắc bệnh nhiều hơn trước mà do chức năng điều tiết bệnh nhân của hàng rào phân tuyến kỹ thuật đã bị ảnh hưởng nặng hoặc nói đúng hơn là đã mất tác dụng. Tác động không mong muốn của một số chính sách Trong quá trình ban hành chính sách, có thể các tính toán cụ thể và bằng chứng thực tiễn chưa được quan tâm đúng mức nên khi triển khai đã tạo ra các bất cập cho vận hành hệ thống y tế. Dưới đây là một số các tác động chính trực tiếp hoặc gián tiếp dẫn đến tình trạng quá tải bệnh nhân ở các bệnh viện công lập: - Trong một thời gian dài, ngành y tế không được bổ xung cơ sở vật chất cũng như trang thiết bị kịp thời, chỉ tiêu giường bệnh thấp và tăng không tương xứng với nhu cầu khám chữa bệnh. Điều này một phần do cơ chế phân bổ ngân sách khám chữa bệnh theo giường điều trị làm cho các địa phương gặp nhiều hạn chế trong tăng giường bệnh. Cụ thể, năm 2008 so với năm 2004, chỉ tiêu giường bệnh của bệnh viện tuyến trung ương tăng 1,35 lần trong khi lượng bệnh 50 Diễn đàn chính sách y tế nhân nội trú đã tăng tới 1,57 lần và tổng số lượt khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến trung ương tăng tới 1,65 lần. Với các bệnh viện tuyến tỉnh, chỉ tiêu giường bệnh năm 2008 chỉ tăng 1,2 lần so với năm 2004 trong khi đó tổng số lượt bệnh nhân nội trú ở tuyến tỉnh và huyện vào năm 2008 so với năm 2004 đã tăng 1,47 lần. Rõ ràng, việc bổ xung giường bệnh không theo kịp với việc gia tăng của lượng bệnh nhân đến điều trị. - Tác động của việc thực hiện chính sách xã hội hóa và tự chủ bệnh viện trong khi chưa có các giải pháp kiểm soát phù hợp là một căn nguyên tiềm ẩn làm lượng bệnh nhân tăng một cách bất hợp lý tại các tuyến trên, đặc biệt các tuyến được trang bị các trang thiết bị công nghệ hiện đại. Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện do Viện Chiến lược và Chính sách y tế và các Vụ, Cục chức năng của Bộ Y tế thực hiện đã cho thấy cơ chế cho phép các bệnh viện công lập tự bổ xung nguồn thu đã dẫn đến các hoạt động liên kết với khu vực ngoài công lập (đặt các máy xét nghiệm sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh...) đã dẫn đến nhiều tác động khác nhau. Một mặt, các hoạt động liên doanh này đã giúp hiện đại hóa đáng kể các trang thiết bị cho bệnh viện giúp nâng cao chất lượng điều trị người bệnh đồng thời tăng thêm thu nhập cho cán bộ công nhân viên. Nhưng mặt khác, để hoàn vốn nhanh và sớm có thu nhập cho cán bộ, đã xuất hiện khuynh hướng sử dụng xét nghiệm quá mức và nhu cầu có người bệnh đến khám và điều trị là không thể tránh khỏi. Thậm chí có bệnh viện đã tổ chức hoạt động marketing thu hút bệnh nhân tuyến dưới đến khám chữa bệnh. Đây cũng chính là tác động không mong muốn của chính sách tự chủ và là một trong những nguyên nhân gây hiện tượng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên. - Chính sách khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với các định mức, cơ chế chi trả chưa phù hợp cũng tham gia gây đông bệnh nhân ở tuyến trên. Sự khác nhau về giá dịch vụ không khác biệt rõ rệt giữa các tuyến, mặc dù vượt tuyến nhưng bệnh nhân bảo hiểm y tế vẫn được chi trả 30% tiền khám chữa bệnh (Luật Bảo hiểm Y tế) đã mặc nhiên là yếu tố thúc đẩy người bệnh đến khám tại tuyến trên (chất lượng cao, giá dịch vụ cao hơn không đáng kể). - Một lý do khác liên quan tới giá thanh toán dịch vụ đó là một số lãnh đạo địa phương do mong muốn người dân hạn chế chi trả khi khám chữa bệnh nên đã qui định giá dịch vụ ở mức thấp cho các cơ sở khám chữa bệnh. Tuy nhiên, các nhà lãnh đạo địa phương này không hiểu được rằng chính do không dựa trên tính toán hợp lý nên các mong muốn chính trị nêu trên làm cho cơ sở khám chữa bệnh thu không đủ chi nên đã không triển khai nhiều dịch vụ qui định cho tuyến của mình. Cũng chính hiện tượng thiếu dịch vụ nên người dân buộc phải dồn lên tuyến trên khám chữa bệnh, góp phần vào quá tải tuyến trên. 2.2. ảnh hưởng của quá tải tới chất lượng phục vụ bệnh nhân Chỉ số sử dụng giường quá cao và tình trạng bệnh nhân nằm chung giường làm ảnh hưởng đến chất lượng công tác chăm sóc, điều trị bệnh nhân. Nhiều tác giả nước ngoài đã chỉ ra khi tỉ lệ sử dụng giường bệnh cao trên 85%, tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện, tỉ lệ tử vong ở bệnh viện cũng tăng theo. Các tác giả này cũng cho thấy thời gian khám cho bệnh nhân ngắn sẽ làm tăng các thiếu sót trong khám bệnh, kê đơn không hợp lý và chất lượng tư vấn cho bệnh nhân sẽ thấp. Việc kê thêm giường bệnh, nhận quá đông bệnh nhân trong khi diện tích mặt bằng không tăng, cơ sở vật chất đầu tư không hợp lý và đúng thiết kế, thiếu nhân lực sẽ dẫn tới các bệnh viện không đảm bảo được các tiêu chuẩn kỹ thuật vận hành theo quy định (diện tích/giường bệnh, tỉ lệ diện tích khoa phòng và khu công cộng, môi trường bệnh viện v.v). Tại thời điểm nghiên cứu (2009), tại phòng khám một số bệnh viện trung ương, trung bình mỗi bác sỹ phải khám trung bình 70 - 133 bệnh nhân/ngày, thời gian khám cho mỗi bệnh nhân cũng rất ngắn: trung bình chỉ 9,6 phút kể cả thời gian làm các thủ tục hành chính liên quan tại bàn khám. Cá biệt, có bệnh viện, một bệnh nhân chỉ được khám trung bình 51 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí 4-6 phút, điều này ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng khám chữa bệnh. 2.3. ảnh hưởng của quá tải tới các nhân viên y tế Như phần trên đã trình bày, tình trạng thiếu nhân lực, nhân viên y tế làm ngoài giờ, thêm giờ, tăng khối lượng công việc cũng ảnh hưởng tới sức khỏe của nhân viên y tế. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này được công bố nhưng việc nhiều bệnh viện phải bố trí tăng thời gian làm tại khoa khám bệnh để tránh ùn tắc bệnh nhân, tình trạng nhân viên y tế không được nghỉ bù trực là tương đối phổ biến, tất cả điều này lâu dài có thể làm ảnh hưởng tới sức khỏe nhân viên y tế và chất lượng phục vụ người bệnh. 3. Các giải pháp hạn chế quá tải ở Việt Nam Quá tải bệnh viện xảy ra ở hầu hết cả các tuyến khám chữa bệnh, đặc biệt đối với các bệnh viện tuyến trên. Tuy nhiên, quá tải phân bố không đều giữa các tuyến, trong từng tuyến thì mật độ bệnh nhân cũng không đồng đều giữa khu vực ngoại trú và nội trú cũng như giữa các chuyên khoa. Nguyên nhân của tình trạng quá tải đa dạng, thể hiện hệ thống y tế/mạng lưới khám chữa bệnh chưa phù hợp và chưa đáp ứng được với nhu cầu của người bệnh chứ không đơn thuần là do vận hành của các bệnh viện. Dựa trên kinh nghiệm quốc tế và tình hình thực tế tại Việt Nam, để giải quyết quá tải trong các bệnh viện công, chúng ta cần quan tâm đến những giải pháp sau: Giải pháp tăng giường bệnh Trong khi một số nước vẫn đưa ra các giải pháp phát triển thêm số giường bệnh (Australia) thì đa số các nước đang phát triển (các nước thuộc khối EC, Newzeland) lại đang có xu hướng giảm số giường bệnh để tập trung đầu tư vào cải thiện hệ thống phân loại bệnh nhân, nâng cao chất lượng điều trị, giảm ngày điều trị trung bình trong bệnh viện và mở rộng các hình thức quản lý và khám chữa bệnh ngoại trú tại cộng đồng. ở nước ta, do tỉ lệ giường bệnh còn chưa theo kịp với nhu cầu khám chữa bệnh nên việc xây thêm bệnh viện là cần thiết. Các số liệu thu được từ các nghiên cứu gần đây cho thấy việc tận dụng diện tích hành chính, kê thêm giường bệnh cũng đã giảm được phần nào hiện tượng bệnh nhân nằm ghép và chương trình nâng cấp hệ thống bệnh viện tuyến huyện và BV đa khoa khu vực từ nguồn vốn vay trái phiếu Chính phủ hứa hẹn sẽ giúp tăng đáng kể số giường phục vụ người bệnh. Triển khai mô hình khoa điều trị ban ngày hoặc bệnh viện ban ngày Đây là mô hình tỏ ra khá hiệu quả trong việc giảm tình trạng quá tải giường nội trú ở một số nước và khuyến cáo á p dụng[11]. Tuy nhiên, mô hình này cũng vẫn đòi hỏi một lượng nhân lực chuyên môn đáng kể và cần có một cơ chế vận hành riêng mới đảm bảo được sự an toàn cho bệnh nhân (tư vấn ngoài giờ, nhân viên y tế phục vụ tại nhà hoặc dịch vụ vận chuyển đến bệnh viện nếu bệnh nhân có diễn biến bất thường). Mặt khác, mô hình này chỉ tiếp nhận và phục vụ được các bệnh nhân là người sống trong khu vực bệnh viện (ban ngày điều trị tại bệnh viện, tối về nhà). ở Việt Nam, cần có một hệ thống các quy định hoàn chỉnh nếu muốn triển khai mô hình này. Củng cố và phát triển chăm sóc sức khỏe ban đầu Chăm sóc sức khỏe ban đầu được cho như là “Người gác cổng” giúp giảm lượng bệnh nhân đến các khoa khám bệnh và cấp cứu. Củng cố và kiện toàn hệ thống y tế cơ sở là yếu tố quan trọng giúp cho việc tuyên truyền, giáo dục sức khỏe tại cộng đồng, phát hiện sớm và điều trị kịp thời các bệnh thông thường, chuyển tuyến phù hợp sẽ giúp cho việc phân phối bệnh nhân trong hệ thống khám chữa bệnh được hợp lý. Phát triển nguồn nhân lực y tế Bên cạnh việc tăng cường đào tạo nhân lực 52 Diễn đàn chính sách y tế mới, cần luôn chú trọng các hoạt động đào tạo liên tục nhằm nâng cao chất lượng cán bộ y tế sẵn có, triển khai các hoạt động chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới với nhiều hình thức khác nhau (chuyển giao các gói kỹ thuật, bệnh viện vệ tinh...) để mỗi tuyến có thể thực hiện được các kỹ thuật được phân công. Xây dựng và điều chỉnh, bổ xung các chính sách y tế Trên thực tế, hiện tượng quá tải trong các bệnh viện công là sự biểu hiện ra ngoài của sự chưa phù hợp của nhiều chính sách y tế cũng như tổ chức hệ thống y tế liên quan đến khám chữa bệnh. Để có thể từng bước giảm tải ở các bệnh viện, cần có một biện pháp tổng thể bao gồm đổi mới cơ chế tài chính tạo nguồn thu chính đáng cho các bệnh viện có thể hoạt động tốt qua đó điều chỉnh các tác động không mong muốn của chính sách tự chủ bệnh viện. Ban hành các chính sách đãi ngộ xứng đáng cho nhân viên y tế, chính sách thu hút và giữ chân cán bộ y tế ở cơ sở là công việc cần làm ngay. Cần dành một ngân sách phù hợp cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân, trong đó tỉ lệ dành cho y tế cơ sở phải được tính toán hợp lý và cuối cùng để hạn chế quá tải, hay nói rộng ra là hạn chế việc người dân phải tìm đến cơ sở khám chữa bệnh, Chính phủ cần xác định trách nhiệm cụ thể của lãnh đạo địa phương trong chăm sóc sức khỏe của cộng đồng mình phụ trách và có cơ chế kiểm soát để cả xã hội đều tham gia tích cực vào công tác bảo vệ sức khỏe cộng đồng. TàI LIệU THAM KHảO 1. Ula Hwang and John Concato, Care in the Emergency Department: How Crowded Is Overcrowded? Academergmed, 2004. 11(10). 2. Clements A, et al, Overcrowding and understaffing in modern health-care systems: key determinants in meticillin-resistant Staphylococcus aureus transmission. Lancet Infect Dis, 2008. 8(7): p. 427-34. 3. Heather B, W.W, Alice McL, Neil C, Alastair L, Neil D, Andrew B, Bed Occupancy and Bed Management, Report of CSO Project K/OPR/2/2/D248. Public Health Research Unit, University of Glasgow, 1997. 4. Hospital Emergency Department: Crowded Conditions Vary among Hospitals - GAO. 2003. 5. Jayaprakash, N.M.B, BAO, Crowding and Delivery of Healthcare in Emergency Departments: The European Perspective. Western Journal of Emergency Medicine, Department of Emergency Medicine, UC Irvine, 2009. 6. Orendi J, Health-care organisation, hospital-bed occupancy, and MRSA. The Lancet, 2008. 371: p. 1401-1402. 7. Virtanen, M, et al, Patient overcrowding in hospital wards as a predictor of diagnosis-specific mental disorders among staff: a 2-year prospective cohort study. J Clin Psychiatry, 2010. 4: p. 4. 8. Virtanen M, et al, Overcrowding in hospital wards as a predictor of antidepressant treatment among hospital staff. Am J Psychiatry, 2008. 165(11): p. 1482-6. Epub 2008 Aug 1. 9. Public Hospital Report Card 2009: An Ama Analysis of Australia's public hospital system. 2009. 10. Lê Quang Cường, et al, Nghiên cứu thực trạng quá tải, dưới tải của hệ thống bệnh viện các tuyến và đề xuất các giải pháp khắc phục. 2010. 11. Neil Roy, Emergency Department Crowding A Literature Based Review. 53 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí