Rắn lục cắn trên bệnh nhân mang thai sáu tháng: Báo cáo một trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 470 RẮN LỤC CẮN TRÊN BỆNH NHÂN MANG THAI SÁU THÁNG: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Trần Quang Bính *, Nguyễn Thị Thúy An* TÓM TẮT Rắn lục cắn có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm ở phụ nữ có thai. Rối loạn đông máu là nguyên nhân đe dọa tính mạng của cả mẹ và thai nhi như xuất huyết da, niêm, nội tạng thêm vào các biến chứng sản khoa như xảy thai, thai chết lưu, nhau bong non. Chúng tôi trình bày một trường hợp phụ nữ 18 tuổi có thai lần đầu với thai kỳ ở tháng thứ sáu nhập viện muộn 2 ngày sau khi bị rắn lục cắn vào chân (P) với tình trạng đau bụng từng cơn, rối loạn đông máu nặng với xuất huyết âm đạo, nhau bong non và thai chết lưu. Bệnh nhân được điều trị bằng huyết thanh kháng nọc rắn lục đặc hiệu, truyền máu và các thành phần khác của máu, mổ lấy thai lưu và xuất viện sau 9 ngày nhập viện. Việc điều trị huyết thanh kháng nọc rắn lục càng sớm càng tốt ngay những giờ đầu sau khi bị rắn cắn sẽ giảm được những ảnh hưởng nguy hại cho mẹ và thai. Phụ nữ mang thai bị rắn cắn cần được theo dõi cẩn thận để tránh những biến chứng sản khoa. Can thiệp phẫu thuật lấy thai chết lưu hay để diễn tiến xảy thai tự nhiên cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Việc chỉ định điều trị mổ lấy thai lưu đúng thời điểm sẽ bảo vệ được tử cung và tránh nguy cơ tử vong. Từ khóa: Rắn lục cắn, phụ nữ có thai, nhau bong non, thai chết lưu. SUMMARY GREEN PIT VIPER BITE ON PREGNANT WOMAN AT 6 TH MONTHS OF GESTATION: A CASE REPORT Tran Quang Binh, Nguyen Thi Thuy An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 470 - 475 The venomous green pit viper can cause many dangerous complications during pregnancy. Coagulation disorder is life threatened cause for both the mother and fetus as haemorrage of skin, mucosa and visceral organs as well as obstetric complications such as abortion, fetus death, abruptio placenta. We report an 18 year old primigravida at 6th month of gestation who was bitten by Green pit viper on her right foot. The patient was hospitalized at Choray hospital two days later after bite and presented with periodic abdominal pain, severe coagulation disorders, vaginal bleeding, abruptio placenta and intrauterine fetal death. The patient was treated with specific antivenom, blood transfusion, caesarean section and was discharged after 9 days of hospitalisation. Antivenom that should be administered as soon as possible, within the first hours after bite, can limit the damage for both mother and fetus. Pregnant women bitten by snake should be follow up carefully to avoid obstetric complications. Surgical intervention or spontaneous abortion should be balanced between risks and benefits. Caesarean section on the right time will protect the uterus and avoid maternal mortality. Key words: Green pit viper bite, pregnant women, abruptio placenta, intrauterine fetal death. ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn lục xanh (Green pit viper) tên khoa học là Trimeresurus albolabris thuộc họ Viperidae, gặp khắp nơi trong cả nước. Bệnh nhân bị rắn lục cắn chiếm tỉ lệ 43,4% các nạn nhân bị rắn cắn nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy(3). Loài rắn này cũng rất phổ biến ở khu vực châu Á. Nọc rắn lục ngoài tác * Khoa Bệnh Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Quang Bính ĐT: 0903841479 Email: binhtq@hcm.vnn.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 471 động tại chỗ gây đau, chảy máu, sưng nề, hoại tử và bóng nước còn có tác động toàn thân gây rối loạn đông máu, rối loạn tiêu hóa và choáng phản vệ. Trong những nghiên cứu ở Nam Phi, Ấn Độ, và Sri Lanka, tỉ lệ bệnh nhân có thai chiếm khoảng 0,4 – 1,8% số nạn nhân rắn cắn nhập viện(2). Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức về những trường hợp phụ nữ có thai bị rắn cắn. Rắn độc cắn trên phụ nữ có thai có thể dẫn đến kết quả xấu cho cả mẹ và con, và nguy cơ xảy ra ở mẹ và thai là như nhau trong suốt quá trình mang thai. Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày một trường hợp phụ nữ mang thai con so sáu tháng bị rắn lục xanh cắn gây rối loạn đông máu nặng, thai chết lưu và nhau bong non. Bệnh nhân có chỉ định mổ lấy thai vì thai chết lưu và nhau bong non. Tuy nhiên tình trạng rối loạn đông máu nặng trên bệnh nhân đặt ra vấn đề khó khăn cho việc phẫu thuật. Hơn nữa nếu để bệnh nhân chuyển dạ tự nhiên trong trường hợp nhau bong non với khối máu tụ sau nhau lớn, không có dấu xóa mở cổ tử cung trong quá trình chuyển dạ có thể dẫn đến vỡ tử cung. Việc theo dõi, xử trí đúng, kịp thời với sự phối hợp của nhiều chuyên khoa như sản khoa, huyết học, ngoại tổng quát, gây mê hồi sức và bệnh nhiệt đới giúp điều trị can thiệp thành công. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Trần Thị T, 18 tuổi, giới tính nữ. Nghề nghiệp làm nông. Địa chỉ: Đà Loan Đức Trọng Lâm Đồng. Nhập viên: 11/11/2010. Lý do nhập viện: rắn cắn. Tiền sử: PARA 0000, đang mang thai tháng thứ sáu. Bệnh sử: Bệnh 3 ngày, bệnh nhân ra vườn bị rắn lục xanh cắn vào mu bàn chân phải, sau cắn đau nhức, bầm xanh quanh vết cắn, sưng lan tới cổ chân, không chảy máu, không bóng nước, không hoại tử. Ngày thứ 2 của bệnh, bệnh nhân thấy chân phải còn sưng, không chảy máu vị trí rắn cắn, đau bụng từng cơn, ra máu âm đạo, mệt và không thấy thai máy nên đến khám và nhập viện tại bệnh viện đa khoa Lâm Đồng vào ngày 10/10/2010 trong tình trạng tỉnh, da tái, niêm nhạt, M 80 l/ph, T 37oC, HA 100/60 mmHg, đau bụng từng cơn, ra máu âm đạo nhiều, tim đều, bề cao tử cung tương đương thai khoảng 6 tháng, có những cơn gò tử cung. Xét nghiệm tại bệnh viện Lâm Đồng : HC 2,7 T/L, Hb 8,4 g/dl, Hct 26,6% TC 63 G/L. không làm được xét nghiệm đông máu toàn bộ. Bệnh nhân được chẩn đoán “Rối loạn đông máu/ Rắn lục cắn /Thai 6 tháng chết lưu, chuyển dạ” và được điều trị với huyết thanh kháng nọc rắn lục 15 lọ, truyền máu toàn phần cùng nhóm, dịch truyền, vitamin K. Sau đó chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy vì quá khả năng điều trị. Nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy, khoa Cấp cứu lúc 3h30 11/11/2010 trong tình trạng tỉnh, tiếp xúc được, M 60 l/ph, HA 100/60mmHg, T 37oC, đau bụng từng cơn, ra huyết âm đạo, bụng mềm, thai khoảng 6 tháng, vết cắn bàn chân phải sưng đau bầm xanh không xuất huyết, không hoại tử. Tại khoa cấp cứu, kết quả siêu âm cho thấy: trong lòng tử cung có cấu trúc thai, không thấy tim thai; ECG nhịp xoang 60 l/ph. Được làm xét nghiệm công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan thận. Bệnh nhân được chẩn đoán: Rắn lục cắn – Thai lưu 6 tháng và được chuyển đến khoa Bệnh Nhiệt Đới lúc 6h30’ 11/11/2010. Diễn tiến tại khoa Bệnh Nhiệt Đới 11/11/2010 (7h15’) Bệnh nhân tỉnh, không sốt, thở nhanh 20 l/p. Cơn gò thưa, ra huyết âm đạo lượng nhiều. Tim phổi bình thường. Bụng mềm, bề cao tử cung (bctc) 28cm. Bàn chân P sưng nề tới cổ chân bầm máu dưới vết cắn, bầm máu trên da nhiều nơi. Xét nghiệm: CTM: HC 2,95 T/L. Hb 8,7g/dL. Hct 25,7%. BC 13,52 G/L (N 78,1%). TC 48 G/L. ĐMTB: PT 18,8s. APTT 37,5s. INR 1,76. ALT 24 U/L. AST 50 U/L. BUN 11 mg%. Creatinin 0,6 mg%. Ion đồ: Na+ 144. K+ 3,1. Cl- 103. Ca++ 1,9 mmol/L. Chẩn đoán: Rắn lục cắn, biến chứng rối loạn đông máu – Thai 6 tháng chết lưu đang có dấu hiệu chuyển dạ. Điều trị : Truyền máu: 2 đơn vị hồng cầu lắng, 3 đơn vị plasma tươi, 1 khối tiểu cầu cùng nhóm; Huyết thanh kháng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 472 nọc rắn lục 05 lọ (Viện vaccine Nha Trang sản xuất) truyền tĩnh mạch; Kháng sinh Ceftriaxone 1g 2 lọ (TMC). Thuốc ức chế bơm proton (TMC) và băng dạ dày (uống). 11/11/2010 (8h15’) Hội chẩn lần 1 với bác sĩ chuyên khoa sản BV Hùng Vương. Khám sản: BCTC 26cm, cơn gò (+), cổ tử cung 2cm xóa 70%, ối phồng ngôi cao, ra máu âm đạo ít. Siêu âm thai: thai ngôi đầu, kích thước thai (61-65-48mm), không có tim thai, khối echo kém sau màng thai 80x50mm. Chẩn đoán: thai lưu khoảng 6-7 tháng, có rối loạn đông máu và nhau bong non. Xử trí: truyền thêm huyết thanh kháng nọc rắn lục thêm 10 lọ, truyền máu theo y lệnh đã cho, chuẩn bị mổ bắt con chủ động để bảo vệ tử cung. 11/11/2010 (9h45’) Khoa Bệnh Nhiệt Đới mời hội chẩn liên chuyên khoa huyết học, ngoại tổng quát, gây mê hồi sức. Ý kiến sau hội chẩn thống nhất tạm trì hoãn mổ bắt con vì tình trạng rối loạn đông máu chưa ổn. Tiếp tục truyền máu thêm 2 đơn vị hồng cầu lắng, 3 đơn vị plasma, 2 khối tiểu cầu gạn tách cùng nhóm để đưa các xét nghiệm đông máu về tình trạng bình thường TC > 100 G/L. APTT 35-40s, INR <1; tiếp tục huyết thanh kháng nọc rắn; làm thêm xét nghiệm chẩn đoán đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) D-dimer, Fibrinogen. Tiếp tục theo dõi: CTM, ĐMTB /mỗi 4-6h tới khi ổn định tình trạng rối loạn đông máu. Cố gắng để thai xảy tự nhiên. Tuy nhiên cần theo dõi sát chuyển dạ để xử trí cấp cứu ngoại khoa kịp thời. 11/11/2010 (16h) Hội chẩn sản khoa BV Hùng Vương lần 2 Kết quả khám: bệnh nhân tỉnh, BCTC 27 cm, gò cứng; khám âm đạo: cổ tử cung đút lọt 1 ngón tay, dầy, ối căng phồng, huyết đỏ sậm trong âm đạo. Siêu âm thai: khối máu tụ sau nhau lớn hơn so với lần khám đấu, thai lưu, ngôi đầu. Kết quả xét nghiệm công thức máu: HC 2,57 T/L. Hb 7,5 g/dl. Hct 22,5%. BC 12,83 (N 78,9%). TC 51 G/L. ĐMTB: PT 14,2s. APTT 27,8s. INR 1,19. Fibrinogen 1,34. D-dimer 5911. Thrombin time 18,32. Chẩn đoán: Thai lưu 7 tháng, nhau bong non thể nặng, rối loạn đông máu do rắn cắn. Xử trí: mổ cấp cứu lấy thai, cố gắng bảo tồn tử cung, dẫn lưu vết mổ qua bụng. 11/11/2010 (16h30’) Hội chẩn lại với chuyên khoa huyết học khi có kết quả xét nghiệm: CTM: HC 2,86 T/L. Hgb 7,8 g/dl. Hct 22,7%. BC 16,13 G/L (N 85,1%). TC 77G/L. ĐMTB: PT 13,2s. APTT 28. INR 1,22. Xử trí: truyền 2 khối tiểu cầu gạn tách, 6 khối kết tủa lạnh cùng nhóm trước mổ. Xét nghiệm lại công thức máu và đông máu toàn bộ sau mổ. 11/11/2010 (18h) Bệnh nhân tỉnh. M 100l/ph, HA 100/60, SpO2 100%. Không đau bụng, còn ra huyết âm đạo, xử trí: thống nhất thời điểm mổ cấp cứu lấy thai. Chuẩn bị phòng mổ, mời BS sản BV Hung Vương và bác sĩ ngoại tổng quát phối hợp mổ lấy thai. Chuyển BN lên phồng mổ. 11/11/2010 (18h20’) Bệnh nhân được mổ lấy thai với kết quả phẫu thuật là một thai lưu bé gái # 800gr, Apgar 0, nước ối đỏ, nhau bong toàn bộ, có máu cục sau nhau 300gr. Được dẫn lưu hố chậu P, thành bụng T. Số lượng máu mất trong cuộc mổ 500ml. Sau mổ sinh hiệu ổn M 80 l/ph, HA 100/60mmHg. Xử trí: truyền Lactate Ringer 500ml TTM, Oxytocin 10 đơn vị pha trong Glucose 500ml TTM. 12/11/2010 (4h) BN tỉnh, niêm nhạt, M 80l/ph, HA 100/70. Ống dẫn lưu ra 70 ml máu loãng, không ra thêm. Xét nghiệm: CTM: HC 2,95 T/L. Hgb 8,4g/dl. Hct 24,7%. BC 13,49 G/L (N 83,2%). TC 169 G/L. ĐMTB: PT 15,6s. APTT 31,8s. INR 1,39. Co cục máu hoàn toàn. 12/11/2010 (6h) BN tỉnh. Niêm nhạt, M 80l/ph, HA 90/60, nhịp thở 17l/ph. Bụng mềm, ấn đau khắp bụng, không đề kháng, không phản ứng dội. Vết mổ khô, thấm băng ít. Tử cung co hồi tốt. Đáy tử cung trên xương mu 2-3cm. Sản dịch ra ít. 2 ống dẫn lưu ra ít dịch < 30ml. Xử trí: truyền 3 khối Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 473 kết tủa lạnh cùng nhóm, NaCl 0,9% 500ml TTM, Oxytocin 5 đơn vị 1 ống pha trong Glucose 500ml TTM. Kháng sinh Ceftriaxone 1g 2 lọ (TMC), giảm đau, kháng H2 và băng dạ dày. 13/11/2010 BN tỉnh. Bụng mềm. Vết mổ khô. 2 ống dẫn lưu thành bụng T ra ít dịch hồng. Xử trí: rút 2 ống dẫn lưu, NaCl 0,9% 500ml TTM, Oxytocin 5 đơn vị 1 ống pha trong Glucose 500ml TTM, kháng sinh Ceftriaxone 1g 2lọ TMC, giảm đau, kháng H2 và băng dạ dày. 14 – 18/11/2010 Bệnh nhân có các xét nghiệm về đông máu trở về bình thường ổn định về lâm sàng tỉnh, sinh hiệu ổn, vết mổ khô, sản dịch ít, chân P giảm sưng. Siêu âm bụng bình thường. Bệnh nhân được tiếp tục điều trị với kháng sinh, giảm đau. Xuất viện ngày 18/11/2010 với chẩn đoán: Rắn lục cắn có biến chứng rối loạn đông máu / Hậu phẫu mổ thai lưu ngày thứ 7. BÀN LUẬN Rắn cắn trong giai đoạn thai kỳ chiếm tỷ lệ thấp. Những nghiên cứu tại Nam Phi, Ấn Độ và Sri Lanka cho thấy tỷ lệ phụ nữ có thai bị rắn cắn từ 0,4 - 1,8%(2). Nọc rắn độc ảnh hưởng bất lợi lên cả mẹ lẫn thai, tỷ lệ thai chết chiếm tỷ lệ khá cao từ 38 - 43% và tỷ lệ tử vong ở mẹ xấp xỉ 10%(4). Rắn lục xanh (Green pit viper - Trimeresurus albolaris) với độc tố tác động toàn thân gây rối loạn đông máu ở phụ nữ có thai với các biểu hiện lâm sàng xuất huyết âm đạo, sẩy thai, nhau bong non, thai chết lưu Nhiều cơ chế được đề nghị để giải thích tình trạng thai chết lưu hay xẩy thai ở bệnh nhân có thai bị rắn cắn gồm có tình trạng thiếu oxy của thai do người mẹ bị choáng sau khi nhiễm độc, tác dụng trực tiếp của độc tố lên thai nhi, xuất huyết trong nhau và thành tử cung gây ra nhau bong non, co cơ tử cung sớm do độc tố, các chất gây sốt và các cytokin giải phóng từ tổn thương các mô, chảy máu của mẹ gây thiếu máu cấp cho thai nhi có thể gây thai chết lưu, tụt huyết áp và kể cả phản ứng phản vệ ở mẹ xẩy ra với độc tố của rắn(2). Độc tố của nhiều loại rắn khác nhau có thể gây co cơ của tử cung trên động vật thực nghiệm và trên cơ của tử cung riêng biệt. Độc tố có thể tác động trực tiếp lên cơ của tử cung hoặc thông qua sự giải phóng các chất tác động mạnh của hệ Bradykinin trên cơ tử cung(2). Trong báo cáo này chúng tôi trình bày một trường hợp bệnh nhân bị rắn lục cắn, đang có thai ở tháng thứ sáu của thai kỳ. Bệnh nhân đau nhức, bầm xanh quanh vết cắn, sưng lan tới cổ chân, không chảy máu, không bóng nước và hoại tử. Bệnh nhân không đến bệnh viện ngay để được xử trí đặc hiệu kịp thời. Sau 2 ngày bị cắn, bệnh nhân thấy còn sưng đau nơi bị cắn ở chân P, đau bụng từng cơn, ra máu âm đạo, mệt và không thấy thai máy nên mới nhập viện bệnh viện Đa Khoa Lâm Đồng. Tại bệnh viện Lâm Đồng, các triệu chứng của rối loạn đông máu, đau bụng được ghi nhận, và siêu âm đã xác định là thai chết lưu. Cách điều trị của bệnh viện Lâm Đồng, truyền huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu, truyền máu, sau đó chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy là phù hợp với trang bị, phương tiện điều trị của địa phương. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy bệnh nhân đã được khẳng định là thai chết lưu và có dấu hiệu thai lưu chuyển dạ trong tình trạng rối loạn đông máu còn nặng. Sau khi hội chẩn và với ý kiến của chuyên khoa sản lần thứ 1, phẫu thuật mở tử cung lấy thai lưu chủ động để bảo vệ tử cung là hoàn toàn đúng nhưng vấn đề đặt ra là có an toàn cho bệnh nhân và thầy thuốc khi phẫu thuật trong tình trạng rối loạn đông máu còn nặng nề, và khả năng chảy máu trong lúc mổ và hậu phẫu có thể sẽ dẫn đến bệnh nhân tử vong. Vì vậy vẫn có ý kiến cho rằng nên để bệnh nhân xảy thai tự nhiên và chỉ nên điều trị bảo tồn nội khoa, không can thiệp sản khoa. Tuy vậy chúng tôi vẫn chuẩn bị xử trí theo 2 tình huống, hoặc để xảy thai tự nhiên theo diễn tiến và xử trí can thiệp sản khoa. Bệnh nhân được hội chẩn thêm với các chuyên khoa huyết học, ngoại tổng quát và gây mê hồi sức để chuẩn bị cho khả năng phẫu thuật. Trường hợp này chúng tôi đã tạm hoãn chỉ định phẫu thuật, theo dõi và tiếp tục điều trị với huyết thanh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 474 kháng nọc rắn đặc hiệu, truyền plasma tươi, tiểu cầu và hồng cầu lắng để điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu. Sau lần hội chẩn thứ 2 với chuyên khoa sản, thấy quá trình chuyển dạ không diễn tiến thêm, cổ tử cung không xóa mở, trong khi khối máu tụ sau nhau lớn hơn so với lần khám sản đầu tiên. Lúc này tình trạng rối loạn đông máu có cải thiện tốt hơn, khả năng để chuyển dạ tự nhiên có nhiều nguy cơ hơn can thiệp sản khoa chủ động. Vì vậy chúng tôi đã quyết định can thiệp sản khoa vì những lý do sau: (1) thai chết lưu, nhau bong non và khối máu tụ sau nhau quá lớn, cơn co tử cung có khả năng gây vỡ tử cung. (2) quá trình chuyển dạ tự nhiên không tiến triển với cổ tử cung không xóa mở thêm. (3) Khả năng đờ tử cung và băng huyết sau sanh có thể xảy ra và sau cùng dẫn đến có khả năng cắt tử cung(4) bệnh nhân còn trẻ chưa có con, cần thiết phải bảo toàn tử cung. Việc phẫu thuật lấy thai lưu được tiến hành trong điều kiện đã được chuẩn bị tốt và tiên lượng trước những khả năng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật nên đã thành công bảo toàn được tử cung cho người mẹ. Bệnh nhân ra viện sau hơn một tuần điều trị tại khoa Bệnh Nhiệt Đới bệnh viện Chợ Rẫy. Phụ nữ có thai bị rắn độc cắn có thể cứu được cả mẹ và thai nhi hay không? A. Sebe và công sự đã trình bày 3 trường hợp phụ nữ có thai bị rắn cắn, một trường hợp ở thai kỳ thứ ba (32 tuần), 2 trường hợp còn lại ở thai kỳ thứ hai (18 tuần và 27 tuần). Cả 3 trường hợp được điều trị thành công với huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu, cứu sống cả mẹ và thai nhi, sanh đúng ngày dự kiến và thai nhi phát triển bình thường(A). Các bệnh nhân này đều đến cấp cứu tại bệnh viện rất sớm, trong vòng vài giờ sau khi bị rắn cắn và được điều trị huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu đa giá. Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi đến bệnh viện vào ngày thứ hai sau khi bi rắn cắn, giả định nếu bệnh nhân đến bệnh viện ngay sau khi bị tai nạn, được xác định là rắn lục cắn, được xử trí ngay huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu thì có thể đã không có các biến chứng kể trên và có khả năng bảo toàn được thai nhi. Tuy nọc độc của rắn lục ảnh hưởng bất lợi đến cả mẹ và thai nhưng hiện nay đã có huyết thanh kháng nọc rắn lục đặc hiệu để trung hòa. Hiệu quả của huyết thanh kháng nọc rắn trên thai vẫn chưa rõ ràng và còn nhiều tranh cãi(1), nhưng trong những trường hợp nặng nó vẫn được sử dụng phổ biến, đặc biệt trong trường hợp những phụ nữ có thai bị rắn cắn(1,6). Nghiên cứu trên 17 phụ nữ có thai được điều trị bằng huyết thanh kháng nọc rắn trong đó có 11 trường hợp xảy thai và một dị tật thai (64,7%), Seneviratne và cộng sự ghi nhận huyết thanh kháng nọc không là một yếu tố nguy cơ độc lập gây kết quả xấu trên thai nhi(5). Trường hợp thai chết lưu có thể để chuyển dạ xảy thai tự nhiên không? H.P.Pant và cộng sự đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân có thai 33 tuần bị rắn lục xanh cắn vào bàn chân phải, bệnh nhân nhập viện vào ngày thứ 6 của bệnh trong tình trạng thai chết lưu đã có hiện tượng phân rã (maceration) và rối loạn đông máu, trường hợp này bệnh nhân được điều trị kháng sinh, điều chỉnh rối loạn đông máu và thiếu máu bằng truyền máu và vitamin K, không dùng huyết thanh kháng nọc rắn vì bệnh nhân đến quá muộn, bệnh nhân được dục sanh bằng ngã âm đạo bình thường(4). Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi đã nhập viện vào ngày thứ 2 sau khi bị rắn cắn. Như vậy cả hai trường hợp phụ nữ có thai bị rắn độc cắn của tác giả H.P Pant và của chúng tôi đều đến muộn với thai chết lưu. Như vậy những ảnh hưởng bất lợi lên thai do độc tố của rắn độc gây ra có thể xuất hiện trước khi ảnh hưởng đến mẹ. Trong một báo cáo tại Đài Loan(6) về 3 trường hợp phụ nữ có thai bị rắn lục cắn, một trường hợp ở thai kỳ thứ nhất (8 tuần), 2 trường hợp còn lại ở thai kỳ thứ hai và thứ ba (17 tuần và 28 tuần). Cả 3 trường hợp đều nhập viện trong vòng 1- 4 giờ sau khi bị rắn cắn, được điều trị thành công với huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu, cứu sống cả mẹ và thai nhi, quá trình theo dõi ghi nhận trẻ phát triển bình thường sau sanh. Cơ may sống của thai nhi trước hết là phải bảo đảm cho sự sống còn của người mẹ. Vì vậy, phụ nữ mang thai bị rắn lục Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 475 cắn nên điều trị huyết thanh kháng nọc rắn lục càng sớm càng tốt. Việc điều trị sớm huyết thanh kháng nọc có thể ngăn chặn tình trạng xuất huyết trong nhau thai hoặc trong cơ tử cung, tuy rằng theo một số tác giả ảnh hưởng của huyết thanh kháng nọc trên thai nhi chưa rõ, còn nhiều bàn cãi, và việc sử dụng huyết thanh kháng nọc cũng cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi dùng. KẾT LUẬN Số lượng phụ nữ đang có thai bị rắn độc cắn đặc biệt do rắn lục không nhiều. Nọc rắn lục gây nguy hiểm cho cả mẹ và thai nhi chiếm tỷ lệ khá cao với những biến chứng như xuất huyết da, niêm và nội tạng, xảy thai, nhau bong non, thai chết lưu, bao gồm tử vong cho cả mẹ và thai nhi. Những ảnh hưởng bất lợi lên thai có thể xuất hiện trước khi ảnh hưởng đến mẹ. Vì vậy phụ nữ mang thai bị rắn cắn nên điều trị huyết thanh kháng nọc đặc hiệu càng sớm càng tốt. Tuy nhiên tùy mức độ nhiễm độc và thời gian đến bệnh viện sớm hay muộn, các biến chứng sản khoa như thai chết lưu, nhau bong non do rối loạn đông máu, và các biến chứng khác xảy ra sau rắn lục cắn có thể được xử trí khác nhau. Tuy vậy việc điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu và việc theo dõi tình trạng của mẹ và thai nhi phải đảm bảo chặt chẽ(4). Chỉ định chờ chuyển dạ tự nhiên hay mổ lấy thai phải được cân nhắc kỹ để không chỉ bảo vệ tử cung mà còn bảo vệ tính mạng của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Langley RL (2004). A review of venomous animal bites and stings in pregnant patients. Wilderness Environmental Med. 2004; 15 ; p 207-215 (2004). 2. Langley RL (2010). Snakebite During Pregnancy: A literature Review. Wilderness Environmental Med. 2010; 21 ; p 54-60 3. Lê Khắc Quyến (2010). Rắn độc cắn tại Việt Nam, Đơn vị Hồi sức – Chống độc, Khoa Bệnh Nhiệt Đới, BV Chợ Rẫy. 4. Pant H.P., Poudel R., Dsovza V. (2010). Intrauterine death following green tree viper bite presenting as antepartum hemorrage. Int. J. Obstetric Anesth 2010 Jan 19(1): p102-103 A. Sebe, S Satar, A Acikalin (2005). Snakebite during pregnancy. Human & Experimental Toxicology 24: p341-345. 5. Seneviratne SL, de Silva CE, Fonseka MMD, Pathmeswaran A, Gunatilake SB, de Silva HJ (2002). Envenoming due to snake bite during pregnantcy. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 ; 96 ; p 272-274. 6. Yen C C, Min Hui C, Chen C.Y, Yen W. C, Lee M.W, Chun I. H. (2007). Trimeresurus stejnegeri Envenoming during pregnancy. Am J Trop Med Hyg 2007; 77(5); p 847-849.