Rối loạn chức năng tuyến giáp và gây mê hồi sức trong phẫu thuật ngoài tuyến giáp: Báo cáo các trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 166 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NGOÀI TUYẾN GIÁP: BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Nguyễn Thị Hoài Nam* TÓM TẮT Rối loạn chức năng tuyến giáp gây nhiều biến đổi ảnh hưởng đến GMHS. Trong phẫu thuật ngoài tuyến giáp, những rối loạn này có thể không được đánh giá đúng mức, dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng. Từ 6.2007 đến 10.2010, tại bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM đã phát hiện 3 trường hợp: 1 cường giáp, 1 nhược cơ do nhược giáp sau mổ, 1 bão giáp. Đây là những trường hợp ít gặp, ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị. Vì vậy cần tầm soát và đánh giá chức năng tuyến giáp, điều trị bình giáp trước mổ và có kế hoạch GMHS thích hợp. Đối với phẫu thuật cấp cứu/ cơn bão giáp, tỉ lệ tử vong cao, nên trì hoãn để điều trị nội khoa với kháng giáp PTU,Lugol, chẹn β, hydrocortisone. Từ khóa: cường giáp, nhược giáp, bão giáp, phẫu thuật ngoài tuyến giáp. SUMMARY THYROID DYSFUNCTION AND ANESTHESIA IN NON-THYROID SURGERY: REPORT OF CLINICAL CASES Nguyen Thi Hoai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 166 - 172 Thyroid dysfunction causes many variables affecting anesthesia. In non-thyroid surgery, these disorders may be under estimated, leading to many serious consequences. From June 2007 to October 2010, three cases of unknown hyperthyroidism, hypothyroidm and thyroid storm needing operations had been discovered at the HCMC University Medicine Center. These are rare cases, much affecting surgery outcome. As thus, it is necessary to screen thyroid diseases, assess thyroid function and treat thyroid disorders before surgery beside having an appropriate anesthetic plan. For emergency surgery of patient who may develop thyroid storm leading to high mortality, it is recommended to delay operation for medical treatment with antithyroid medicine such as PTU-, Lugol, βblockers, hydrocortisone. Key words: Hyperthyroidism, Hypothyroidism, Thyroid storm, Nonthyroid surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể, có vai trò quan trọng trong đời sống sinh vật. Rối loạn chức năng tuyến giáp gây ra nhiều biến đổi ảnh hưởng đến quá trình gây mê hồi sức(4,9). Trong phẫu thuật tuyến giáp, thông thường bệnh nhân đã được chuẩn bị trước mổ và kế hoạch GMHS đã được chuẩn bị chu đáo. Trường hợp bệnh nhân đến mổ vì bệnh lý khác, đôi khi những rối loạn chức năng tuyến giáp không được đánh giá đúng mức và bị bỏ qua. Điều này có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng đặc biệt khi bệnh nhân bị cường giáp hay nhược giáp. Vì vậy cần đánh giá chức năng tuyến giáp trước mổ nhằm có kế hoạch GMHS phù hợp. Từ tháng 6.2007 đến tháng 10.2010, tại bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM đã phát hiện 3 trường hợp rối loạn chức năng tuyến giáp nặng ảnh hưởng nhiều đến quá trình điều trị bệnh nhân. Đây là những trường hợp ít gặp trên lâm sàng mà qua đó chúng ta sẽ rút ra được những bài * Đại học Đại học Y Dược Tp. HCM Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Thị Hoài Nam ĐT: 0908889636 Email: bshoainam@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 167 học quý trong công tác GMHS. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân phẫu thuật ngoài tuyến giáp có rối loạn chức năng tuyến giáp không biết trước và bị bão giáp tại Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Đại học Y dược TP HCM từ tháng 6/2009 đến tháng 10/2010. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả các bệnh án. GIỚI THỆU BỆNH ÁN Bệnh án 1 Bệnh nhân nữ, 56t, số NV 07-0010726. Lý do vào viện: rong kinh rong huyết kéo dài. Bệnh sử Bệnh nhân rong kinh rong huyết kéo dài do u xơ tử cung >1 năm điều trị nội khoa không giảm. Gần đây hay chóng mặt khi thay đổi tư thế, có biểu hiện thiếu máu, sụt 1kg/2 tháng nên nhập viện để mổ cắt tử cung theo chỉ định của bác sĩ sản khoa. Tiền sử: PARA 3003, không có bệnh lý bất thường. Xét nghiệm tiền phẫu - Công thức máu: Hồng cầu 2,9tr/ml; Hb 9,1g/dl; Hct 24% - ECG: nhịp nhanh xoang 100l/p - Các XN khác trong giới hạn bình thường Khám tiền mê: Cân nặng 45kg, niêm nhạt, nhịp tim đều 92l/p, thỉnh thoảng hay hồi hộp. Các cơ quan khác không phát hiện bất thường. Đánh giá ASA 2, phương pháp vô cảm dự kiến: mê nội khí quản. Quá trình gây mê: Tiền mê: Midazolam 1mg + Fentanyl 100μg tiêm tĩnh mạch chậm. Khởi mê: Propofol 100mg, Esmeron 30mg. Đặt nội khí quản đường miệng số 7.0 có bơm bóng hơi. Duy trì mê: Isofluran + Oxy thế đường vòng ½ kín có vôi Soda. Thở máy Lotus, VT 450ml, F = 12 lần/phút, I/E = ½. Thời gian mổ 120 phút. Sau khởi mê, mạch tăng 115l/p, dao động từ 100-126l/p, huyết áp trong khoảng 90/60mmHg đến 140/80mmHg, SpO2, ETCO2 trong mổ ổn định. Mặc dù đã được tăng độ mê với Isofluran, Fentanyl nhưng mạch không giảm. Kiểm tra bướu giáp khó sờ, không nghe được âm thổi. Theo dõi cường giáp → Quyết định dùng Avlocardyl 0,2mg/lần x 3 lần TM chậm. M giảm còn 98l/p. Tiến hành mổ cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ thuận lợi. Thử fT3, fT4, TSH khẩn. Chuyển hậu phẫu trong tình trạng bệnh nhân còn mê, tự thở đều qua nội khí quản, mạch 100lần/phút, huyết áp 130/80mmHg, SpO2 100%, ETCO2 38mmHg. Diễn biến ở phòng hậu phẫu: bệnh nhân tỉnh, thở êm, M dao động 98- 115l/p, HA, SpO2 ổn. Kết quả TSH < 0,001, fT3 10, fT4 12 → Chẩn đoán: Cường giáp- Theo dõi cơn bão giáp/ Hậu phẫu cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ. Hội chẩn với Bs nội tiết: khám: có bướu giáp độ 1, thống nhất chẩn đoán trên. Điều trị:propranolol, PTU uống. Sau điều trị, M giảm dần 80- 90l/p. BN được chuyển khoa Nội ngày hôm sau để điều trị cường giáp. Xuất viện sau 2 tuần. Bệnh án 2 Bệnh nhân nữ, sinh năm 1958, nhập viện ngày 26.12.2007, số NV 08-0000478. Lý do vào viện Nuốt vướng Bệnh sử Cách nhập viện hơn 1 tháng, bệnh nhân cảm giác hay nuốt vướng ở họng. Được điều trị viêm Amygdal không đỡ. Bệnh nhân có cảm giác hay mệt mỏi, khó thở nhẹ về ban đêm khi nằm. Khi ngồi dậy đỡ khó thở. Cảm giác yếu tay phải nhiều hơn tay trái (không đưa tay lên cột tóc được). Đôi khi cảm thấy tim đập không đều, tự theo dõi huyết áp ở nhà bằng máy đo HA điện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 168 tử thấy HA hơi tăng so với trước đây. Bình thường HA trong khoảng 110/70- 120/70mmHg. Gần đây HA thường lên 140-150/80 mmHg. Nuốt vướng ở họng ngày càng tăng nên bệnh nhân khám Tai Mũi Họng, được chẩn đoán Viêm Amygdal, có chỉ định nhập viện để mổ cắt Amygdal. Tiền sử - Mổ cắt ruột thừa viêm cách 10 năm, mê nội khí quản, không có tai biến sau mổ. - Mổ cắt bán phần 2 thùy giáp do bướu giáp đa nhân 2 thùy cách 6 tháng, mê nội khí quản, không có tai biến sau mổ. Xét nghiệm tiền phẫu Công thức máu, TQ, TCK, sinh hóa máu: kết quả trong giới hạn bình thường. ECG: Ngoại tâm thu thất thưa XQ ngực thẳng: TD u lao Bệnh nhân được khám tim mạch và hô hấp tiền phẫu. Khám tiền mê: Cân nặng 49kg, ASA 2, phương pháp vô cảm dự kiến: mê nội khí quản. Quá trình gây mê Tiền mê: Midazolam 1mg + Fentanyl 100μg tiêm tĩnh mạch chậm. Khởi mê: Propofol 100mg, Esmeron 20mg. Đặt nội khí quản đường mũi số 5.5 có bơm bóng hơi. Duy trì mê: Isofluran + Oxy thế đường vòng ½ kín có vôi Soda. Thở máy Lotus, VT 500ml, F = 12 lần/phút, I/E = ½. Thời gian mổ 20 phút. Huyết động, ETCO2 trong mổ ổn định. Bệnh nhân có biểu hiện chậm thở lại. Sau 60 phút không có dấu hiệu thở lại.Hóa giải dãn cơ với Neostigmin 1mg + Atropin 0,5mg. Chuyển hậu phẫu lúc 11g20. Diễn biến ở phòng hậu phẫu: TOF =0,4.Tiếp tục hóa giải dãn cơ với Neostigmin 2mg + Atropin 0,75mg TM, Naloxon 0,4mgTM. 13 giờ 20 tự thở tốt, tỉnh táo, thực hiện tốt y lệnh → Rút nội khí quản. Sau rút nội khí quản bệnh nhân thở êm, huyết động ổn, SpO2 100%. 16 giờ kết quả ion đồ có giảm Kali 2,4 mEq/l, Mg 1,5 mEq/l → Xử trí: bù K và Mg. Hậu phẫu ngày 1: tỉnh, thở êm, sinh hiệu ổn, nhấc đầu còn yếu → Mời chuyên khoa nội thần kinh khám để loại trừ bệnh lý thần kinh cơ. Nội thần kinh khám: mi mắt sụp nhẹ, sức cơ ngọn chi 5/5, gốc chi 4/5 → Chẩn đoán: Nhược cơ/ Hậu phẫu cắt Amygdal. Chẩn đoán phân biệt bệnh cơ → đo EMG, kết quả (+) → chuyển khoa Nội. Hậu phẫu ngày 2: Chức năng tuyến giáp TSH ↑↑↑ 30,35mU/ml, fT4 ↓< 0,4mg/dl, fT3 ↓< 1,0pg/ml. CT ngực không thấy hình ảnh u tuyến ức. Nốt đơn độc thùy dưới phổi P. Tràn dịch màng phổi 2 bên lượng ít. Chẩn đoán xác định: Nhược cơ nặng (Myasthenia Gravis)/ Suy giáp sau cắt 2 thùy giáp/ Hậu phẫu cắt Amygdal. Điều trị: kháng cholinesterase + Prednisone + Levothyroxine. Xuất viện sau 2 tuần. Bệnh án 3: BN nữ, 68t, số NV 10-0026101, nhập cấp cứu lúc 9g10 ngày 01.10.10 vì lú lẫn 2 ngày. Bệnh sử: Khởi bệnh 2 ngày với sốt cao, tiêu lỏng nhiều lần, lú lẫn & lơ mơ. Tiền căn: bướu giáp 4 năm, θ không rõ. T trạng lúc NV: Tổng trạng TB, niêm nhạt. Bứt rứt, vật vã. Tim nhanh đều 112-150l/p, HA 100/60mmHg, T 39°5. Bụng mềm, ấn đau khắp bụng. Đồng tử 2 bên đường kính 3mm, PXAS (+). Chẩn đoán: Tiêu chảy cấp- Rối loạn tri giác. Xử trí: Thở Oxy, dịch truyền, hạ sốt. XN: CTM, ure, Creatinin máu, SGOT, SGPT, Ion đồ, TSH, fT3, fT4, Xquang ngực thẳng, ECG, Siêu âm bụng, cấy máu. KQ XN: BC 18.200/uL, SGOT 113U/L, SGPT 19U/L, Na+ 128mEq/L, K+ 2,61mEq/L, Cl- 95mEq/L, TSH 0,01, fT4 4.50ng/dL, fT3 6.75pg/mL. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 169 Chẩn đoán: TD cơn bão giáp 13g chuyển nội tiết đều trị: Lugol, PTU, hydrocortisone, Propanolol, bù K+, kháng sinh. XN: ECG nhanh xoang, TD nhồi máu cơ tim vùng hoành.CT scan sọ giảm đậm độ nhân đuôi (P), nhân bèo (T), khả năng nhồi máu não. CKMB 40U/l, Troponin I 0,016 ng/ml. Trong ngày M từ 98-150l/p, HA 90/60 mmHg- 150/80mmHg, còn lơ mơ, tiêu chảy, thở nhanh, bụng mềm, đau thượng vị. 21g tỉnh, vật vã đau khắp bụng, tăng nhu động ruột. Chụp KUB SA tim EF 67%, hở 3 lá 2/4, ECG lần 2: nhanhxoang, NMCT vùng hoành → Suy tim cấp/ suy tim mạn, hở 3 lá, NMCT cũ, bão giáp. XN D-Dimer (-). Ngày 2/10. BN đau bụng nhiều, tình trạng tim mạch, tri giác, sốt, đau bụng không giảm. 16g50 Siêu âm bụng lần 2 chẩn đoán viêm ruột thừa, có chỉ định mổ cấp cứu nhưng người nhà không đồng ý mổ. Tiếp tục điều trị nội khoa, phối hợp thêm 2 loại kháng sinh (Ceftriaxon, Ciprofloxacin, Metronidazol). 22g gia đình bệnh nhân đồng ý mổ. Khám tiền mê: Thể trạng trung bình. BN kích thích, vẻ bứt rứt. Tim nhanh đều 138l/p, T 390C, đau nhiều khắp bụng, đỡ nôn và hết tiêu chảy. Hội chẩn Nội tiết, Tim mạch, Ngoại và GMHS thống nhất chẩn đoán Viêm ruột thừa/ Bão giáp, suy tim, NMCT cũ có chỉ định mổ cấp cứu. Bệnh tiên lượng nặng, có nguy cơ tử vong. ASA IV. Phương pháp vô cảm dự kiến: mê nội khí quản. Quá trình gây mê Khởi mê: Fentanyl 100μg, Propofol 120mg, Esmeron 40mg. Đặt NKQ số 7. Duy trì mê: Sevoran, Fentanyl 100μg, Esmeron 10mg. Trong mổ mạch dao động 100- 128l/p, HA 90/60- 150/80mmHg, SpO2 100%, EtCO2 30-40mmHg. Trong mổ có dùng 0,5mg Avlocardyl. Thời gian mổ 65 phút. Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa hoại tử/ bão giáp, suy tim cấp. Chuyển ICU lúc 1g ngày 3/10. M 127l/p, HA 120/70mmHg, SpO2 99%, T 370C, thở máy hỗ trợ. Bệnh diễn tiến khá, M 90-115l/p, HA 110/60- 150/80mmHg, SpO2 100%, T 37-38,40C, thở êm theo máy, gọi biết mở mắt. CTM lần 2 bạch cầu 8,74K/uL, TSH 0,01; fT3 2,36pg/ml; fT4 3,26ng/dl, men gan, ion đổ bình thường. Tiếp tục điều trị, Tazopar 4,5g x 3 lọ/ngày thay Ceftriaxon. Ngày 4/10. HA có xu hướng tăng150/80- 170/100mmHg, M 120-150l/p, sốt 19-400C, kích thích nhiều, có chỉ định chọc dịch não tủy. Gia đình không đồng ý, xin về lúc 15g. NHẬN XÉT- BÀN LUẬN Bệnh lý tuyến giáp thường gặp, tỉ lệ mắc bệnh ở nữ nhiều hơn nam và gia tăng theo tuổi. Đối với nhược giáp tỉ lệ nữ/nam là 3/1; cường giáp nữ 2%, nam 0,2%. Vì vậy có một số lượng đáng kể bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp trong phẫu thuật ngoài tuyến giáp5,1. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng, ảnh hưởng đến cuộc mổ. Tầm soát và đánh giá rối loạn chức năng tuyến giáp trước mô Nguyên tắc chính trong GMHS bệnh nhân có rối loạn chức năng tuyến giáp là điều trị bình giáp trước mổ. Đối với phẫu thuật tuyến giáp, nguyên tắc này luôn được đảm bảo và người GMHS chủ động có kế hoạch GMHS phù hợp. Tuy nhiên trong phẫu thuật ngoài tuyên giáp, đôi khi những rối loạn này không được đánh giá đúng mức và có thể bỏ qua. Các triệu chứng cường giáp hay nhược giáp có thể bị nhầm lẫn với các triệu chứng bệnh chính. Ở bệnh án 1, triệu chứng cường giáp gồm hay hồi hộp, nhịp tim nhanh, sụt cân trùng lắp với thiếu máu do rong kinh rong huyết kéo dài. Bệnh án 2, các triệu chứng nhược cơ do nhược giáp gồm tiền căn mổ cắt bướu giáp, mệt mỏi, yếu tay, khó thở nhẹ đã không được lưu ý đến. Theo McHenry và Slusarczyk (Ohio, Mỹ), 36% bệnh nhân nhược Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 170 giáp sau mổ cắt bán phần tuyến giáp. Nhược giáp thường xảy ra trong vòng 2-4 tuần sau mổ cắt toàn phần tuyến giáp do T/2 của Thyroxine là 7 ngày. Đối với Basedow: nhược giáp có thể xảy ra chủ yếu trong năm đầu sau mổ; 0,5-1% trong số những bệnh nhân bình giáp trong năm đầu trở nên nhược giáp trong mỗi năm tiếp theo(6). Cả 3 trường hợp chúng tôi gặp đều là phái nữ, tuổi trung niên. Điều này phù hợp với y văn, tỉ lệ bệnh lý bướu giáp thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Ngoài ra, 2/3 bệnh nhân trên còn có rối loạn điện giải: hạ natri và kali máu. Như vậy trong các phẫu thuật ngoài tuyến giáp, việc thăm khám tiền mê rất quan trọng nhằm phát hiện các triệu chứng cường giáp hay nhược giáp. Khi nghi ngờ có bệnh lý tuyên giáp phải xét nghiệm TSH, fT3, fT4 đặc biệt ở bệnh nhân có tiền căn mổ bướu giáp. Ngoài các xét nghiệm tiền phẫu thường quy, lưu ý siêu âm tuyến giáp, XQ ngực thẳng đánh giá mức độ chèn ép khí quản, ion đồ đánh giá rối loạn điện giải(1,10). Nếu bướu giáp lớn hay bướu giáp sau xương ức, chụp CT ngực, đo chức năng hô hấp nếu cần và tiên lượng khả năng đặt nội khí quản khó; đồng thời cân nhắc chỉ định mổ vì bệnh nhân có nguy cơ thở máy sau mổ(11). Điều chỉnh tất cả những rối loạn trên trước mổ và có kế hoạch GMHS phù hợp để tránh tai biến và biến chứng xảy ra trong và sau mổ. Gây mê bệnh nhân nhược giáp Tần suất lưu hành bệnh ở vùng thiếu iod là 5/1000, nhược giáp dưới lâm sàng tỉ lệ lưu hành 4-10%, ở phụ nữ > 50 tuổi là 20%(1). Cơ chế làm chậm quá trình chuyển hóa trong nhược giáp dẫn đến8,1: - Mệt mỏi, kém dung nạp với lạnh - Giảm cung lượng tim do giảm nhịp tim và giảm co bóp cơ tim. - Giảm thông khí do yếu cơ hô hấp, kém đáp ứng với tình trạng oxy máu thấp và tăng thán khí. Nặng có thể gây nhược cơ. - Rối loạn chuyển hóa: hạ natri máu, tăng creatnin máu, giảm đào thải một số thuốc như thuốc an thần, opioids, chống động kinh - Tràn dịch màng bụng, màng tim, màng phổi - Giảm nhu động ruột gây táo bón. Ở bệnh nhân nhược cơ do nhược giáp sau mổ cắt Amygdal mà chúng tôi đã gặp các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tương đối điển hình, đặc biệt là test nhược cơ (+). Đây là thể bệnh nặng, có thể gây nhiều biến đổi nghiêm trọng và gây khó khăn trong công tác hồi sức sau mổ. Vấn đề quan trọng là các biểu hiện nhược cơ đã bị bỏ qua và tất cả chỉ được lưu ý đến khi đã có diễn biến bất thường sau mổ. Cắt Amygdals là phẫu thuật trong ngày. Vì vậy việc khám tiền mê và xét nghiệm cận lâm sàng tương đối đơn giản. Liều Opioid(Fentanyl 150μg) và dãn cơ sử dụng (Esmeron 15mg) không nhiều nhưng đã kéo dài thời gian hồi tỉnh, tăng thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Những điểm cần lưu ý trong gây mê bệnh nhân nhược giáp7,: - Bệnh nhân thường bị phù niêm (phù cứng toàn thân) nên tiêm truyên tĩnh mạch hay đặt NKQ rất khó khăn. - Chuyển hóa cơ bản thấp nên phải giảm tối đa liều thuốc tiền mê họ Opioids, an thần, thuốc mê, dãn cơ vì bệnh nhân dễ bị ngộ độc. - Bệnh nhân có tình trạng tăng Lipid máu, hạ Natri máu. - Giảm cung lượng tim, giảm nhịp tim và co bóp cơ tim nên dễ hạ HA và trụy tim mạch. - Giảm thông khí do yếu cơ hô hấp và giảm đáp ứng của phổi với tình trạng thiếu Oxy và tăng thán khí. Cần làm test nhược cơ khi nghi ngờ có biểu hiện nhược cơ hay trong thể nhược giáp nặng. - Dễ bị hạ thân nhiệt và hạ đường huyết. - Nếu bệnh nhân có nhược cơ cần tránh tiền mê bằng Opioids, benzodiazepines, tránh dùng dãn cơ hoặc phải giảm liều và chỉ dùng dãn cơ không khử cực ngắn hay trung bình, hóa giải dãn cơ đầy đủ, nên gây tê vùng nếu được, Propofol là thuốc được chọn vì tác dụng ngắn, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 171 duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp, tránh dùng colistin, Aminoglycosides, Procainamides, Quinine, ức chế β do làm nặng thêm nhược cơ(7). - Lưu ý thể nhược giáp nặng là hôn mê do phù niêm có tỉ lệ tử vong cao. Các dấu hiệu gợi ý bao gồm: rối loạn tri giác, hạ thân nhiệt, nhịp tim chậm, hạ HA, hạ đường huyết, hạ Natri máu, giảm thông khí. - Điều trị Thyroxin trước và sau mổ trường hợp nhược giáp vừa và nhẹ. Gây mê bệnh nhân cường giáp Nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh tự miễn Graves (Basedow). Triệu chứng lâm sàng thường gặp là hay sụt cân, hồi hộp, nóng nảy, mạch nhanh, run tay, lồi mắt, bướu giáp lan tỏa có thể có âm thổi, khó thở nhanh. Đôi khi các biểu hiện lâm sàng không rõ ràng nhất là khi bướu giáp không lớn. Bệnh nhân chỉ cảm giác mệt mỏi, hay hồi hộp, sụt cân, dễ nhầm lẫn với các triệu chứng bệnh lý thông thường như trong bệnh án 1. Vì vậy việc theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện mạch nhanh bất thường trong mổ là dấu hiệu gợi ý cường giáp. Từ đó sẽ nhanh chóng xử trí thích hợp để chẩn đoán xác định và điều trị kịp thời, tránh được tai biến nặng do bệnh gây ra. Cơ chế tăng chuyển hóa trong cường giáp làm ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, gây hậu quả lên quá trình phẫu thuật(1): Tăng cung lượng tim do tăng nhu cầu tiêu thụ Oxygen ngoại biên và tăng co bóp cơ tim. Rung nhĩ thường gặp 10-20%, chủ yếu ở người già. Vì vậy phải đánh giá tình trạng tim mạch trước mổ, theo dõi monitoring phát hiện các rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim và suy tim sung huyết trong và sau mổ. Rối loạn nhịp thở do tăng tiêu thụ Oxygen, tăng tạo CO2, yếu cơ hô hấp, giảm thể tích phổi. Sụt cân do tăng chuyển hóa, tăng nhu động ruột gây tiêu chảy và rối loạn tiêu hóa, dẫn đến rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng, khó liền vết thương. Bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thành cơn bão giáp trong và sau mổ. Vì vậy phải điều trị nội khoa ổn định chức năng tuyến giáp trước mổ. Tránh tình trạng nhiễm trùng sau mổ vì đấy là yếu tố thuận lợi khởi phát cơn bão giáp. - Trong gây mê tránh dùng thuốc gây tăng nhịp tim và luôn chuẩn bị ức chế β đường tĩnh mạch để sử dụng khi cần. Gây mê bệnh nhân bão giáp Đây là thể bệnh nặng, ít gặp, nguy cơ tử vong cao 40%. Cơn bão giáp có thể xảy ra trong mổ và 18h đầu sau mổ. Vì vậy thường bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu và đã được điều trị trì hoãn với kháng giáp PTU, Lugol, chẹn β, hydrocortisone, hạ sốt, chống nhiễm trùng trước mổ(5). Bệnh nhân chúng tôi đã gặp có yếu tố khởi phát cơn bão giáp là nhiễm trùng đường tiêu hóa. Do tình trạng kích thích, rối loạn tri giác nên siêu âm bụng lần 1 chưa phát hiện bệnh. Bệnh cảnh bão giáp ở đây khá rõ, thang điểm chẩn đoán theo Burch là 85đ (sốt >3904, rối loạn tri giác, tiêu chảy, nôn ói, đau bụng, mạch > 140l/p, tiền căn cường giáp). Mặc dù đã được điều trị tích cực ngay từ đầu nhưng diễn tiến bệnh ngày càng nặng. Khi phát hiện tiêu điểm nhiễm trùng gia đình lại không đồng ý mổ. Vì vậy thời điểm mổ đã trễ, ruột thừa đã hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể. Đây cũng chính là nguyên nhân làm nặng thêm cơn bão giáp. Diễn tiến ngày đầu sau mổ khá tốt, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng dường như giảm nhiều so với trước mổ. Tuy nhiên bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo: cao HA, NMCT cũ, nhồi máu não cũ nên khó tiên lượng bệnh. Đáng tiếc là gia đình bệnh nhân không tuân thủ chế độ điều trị nên việc trị liệu thất bại. Qua đó chúng ta cũng rút được kinh nghiệm trong thực hành lâm sàng. Việc điều trị nội khoa để trì hoãn phẫu thuật trong cơn bão giáp là cần thiết nhưng phải cân nhắc, lựa chọn thời điểm phẫu thuật thích hợp. Điều này đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ của nhiều chuyên khoa và của cả bệnh nhân cùng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 172 gia đình. KẾT LUẬN Rối loạn chức năng tuyến giáp ảnh hưởng nhiều đến quá trình GMHS trong phẫu thuật ngoài tuyến giáp. Cần đánh giá mức độ và điều chỉnh các rối loạn này trước mổ. Như vậy sẽ hạn chế được các tai biến và biến chứng trong và sau mổ, giảm thời gian và chí phí nằm viện. TSH, fT3 và fT4 là xét nghiệm cần làm ngay khi có nghi ngờ bệnh lý tuyến giáp kèm theo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Devdhar M, Ou.sman YH., (2007): Hypothyroidism, Endocrinol Metab Clin N Am 36, pp 595-615 2. Farling PA (2010): Thyroid disease, Core Topics in Endocrinology in Anesthesia and Critical Care, Cambridge University Press (2010), pp 14-27 3. Johnson DC (2011) Respiratory function in Thyroid disease, Up to Date 2011. 4. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), Cường giáp, Nội tiết học đại cương, NXB Y học TP HCM, tr 139-162 5. Mazullo EF, Welsh GA, Ross DS, (2011) Nonthyroid surgery in the patient with Thyroid disease, Up to Date 2011. 6. McHenry C.R., Slusarczyk S.J. (2002): Hypothyroidism following hemithyroidectomy: incidence, risk factor and management, British Journal of Surgery, Volume 87 Issue 9, pp 1257, 2002 7. Morgan E G., Jr Maged S.M, (1996) Anesthesia for Patient with Neuromuscular disease, Clinical Anesthesiology 1996, Second edition, Appleton & Lange, pp 650- 655 8. Morgan E G., Jr Maged SM, (1996) Anesthesia for Patient with Endocrine disease, Clinical Anesthesiology 1996, Second edition, Appleton & Lange, pp 638- 649 9. Nguyễn Văn Chừng (2004), Gây mê hồi sức để mổ bướu tuyến giáp, Gây mê hồi sức, NXB Y học 2004, tr 120-131. 10. Rose BD (2011): Hyponatremia in Hypothyroidism, Up to Date 2011. 11. Scherpereel P (2009): Gây mê mổ tuyến giáp, Gây mê theo cơ địa và loại phẫu thuật, 2009,pp35-43