Rối loạn đông máu thường gặp trên bệnh nhân phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 1 RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU THƯỜNG GẶP TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT Lưu Thị Tuyết Hồng*, Phan Thị Thu Hồng*, Lê Quang Nghĩa* Tổng quan : Nếu không hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận, các xét nghiệm tầm soát các rối loạn đông máu được thực hiện một cách rộng rãi trên hầu hết các bệnh nhân tiền phẫu thực sự vô ích và gây lãng phí. Hơn nữa, ngoài nguyên nhân do hệ thống đông máu hay bệnh lý mắc phải mà bệnh nhân có từ trước, rối loạn đông máu và chảy máu hậu phẫu còn do hậu quả của can thiệp ngoại khoa. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ và các nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp trên bệnh nhân phẫu thuật Phương pháp: Từ tháng 6 năm 2005 đến tháng 5 năm 2006, chúng tôi hỏi bệnh sử về đông máu đồng thời thực hiên các xét nghiệm thời gian máu chảy, thời gian hoạt hóa cephalin, thời gian prothrombin, fibrinogen và đếm tiểu cầu trên 2122 bệnh nhân tiền phẫu. Chúng tôi cũng tiến hành thu thập các số liệu của những bệnh nhân có biến chứng chảy máu trong mổ và sau mổ trong năm 2004. Kết quả và kết luận: Qua khảo sát 2122 bệnh nhân tiền phẫu tại Bệnh viện Bình Dân, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ các rối loạn đông máu là thể hiện qua các xét nghiệm Bleeding Time (BT), activated Partial Thromboplastine Time (aPTT), Prothrombine Time (PT) rất thấp (0,42%) ở những bệnh nhân không có bệnh sử chảy máu bất thường. Tỷ lệ này trên nhóm bệnh nhân gan mật là 9,68% cao hơn hẳn so với các nhóm bệnh nhân có bệnh lý tiết niệu (3,04%) và bệnh lý tổng quát (1,40%). Nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp là bệnh lý giảm tiểu cầu (0,66%), bệnh lý gan (0,57%). Đề nghị áp dụng phân loại bệnh nhân tiền phẫu theo Rapaport để có chỉ định những xét nghiệm sàng lọc đông máu thích hợp. Đồng thời qua hồi cứu 75 bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu sau mổ, cho thấy nguyên nhân gây chảy máu sau mổ thường gặp nhất là cầm máu tại chỗ không tốt (90,66%). Trong các nguyên nhân gây rối loạn đông máu thứ phát, truyền máu khối lượng lớn đứng đầu (9,34%), biến chứng do nguyên nhân này rất khó điều trị vì vậy tử vong cao. ABSTRACT COMMON COAGULATION DISORDERS ON OPERATIVE PATIENTS Luu Thi Tuyet Hong, Phan Thi Thu Hong, Le Quang Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 190 - 202 Background: Coagulation screening tests which are widely used on most of preoperative patients without carefully history investigation and clinical examination are useless and wasteful. Besides abnormal coagulation system or another acquired disease, surgery proceduce is also responsible for postoperative coagulation disorders and bleeding. Purpose: In this study, we determined the percentage and the common causes of coagulation disorders on operative patients. Method: From June 2005 to May 2006, tests Bleeding Time (BT), activated Partial Thromboplastine Time (aPTT), Prothrombine Time (PT), Fibrinogen and platelet count and history questionaire were simultaneously coducted on 2122 preoperative patients that were classified into three groups (nephro- urological, hepatological and other group). We also collected information of 75 postoperative patients having bleeding complication in 2004. * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 2 Results and Conclusion: The percentage of coagulation disorders is very low (0.42%) on patients without having abnormal bleeding history. This percentage of hepatological group (9.68%) is higher than other including nephro-urological group (3.04%) and other disease group (1.40%). The common causes of coagulation disorders are Thropocytopenia (0.66%), liver disease (0.57%). Evalution for surgery also depends on the indication for surgery and the operation to be performed and Rapaport proposed four distinct levels in screening coagulation tests. In 75 patients having excessive bleeding during or shortly after surgical proceduce due to the following factors: inadequate mechanical hemostasis (90.66%) rather than a defect in the biologic process. Massive transfusion is the most important secondary bleeding cause (9.34%). It was hard to treat this complication so it also caused high fatal incidence. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong ngoại khoa, cầm máu tốt đóng vai trò quan trọng cho sự thành công của phẫu thuật và sự hồi phục của vết thương. Từ lâu, người ta đã biết sử dụng các phương pháp khảo sát đông máu trên bệnh nhân phẫu thuật nhằm các mục đích: - Loại bỏ các rối loạn đông máu trước khi can thiệp phẫu thuật hoặc thủ thuật để phòng ngừa chảy máu. - Chẩn đoán và điều trị các biến chứng chảy máu trong và sau phẫu thuật(21). Vào đầu thập niên 80, có rất nhiều nghiên cứu đặt lại vấn đề có nên tiến hành xét nghiệm thường quy tầm soát các rối loạn đông máu trên tất cả bệnh nhân phẫu thuật. Các nhà khoa học đã chứng minh được các xét nghiệm đông máu được thực hiện một cách thường quy không có lợi mà còn gây tốn kém cho bệnh nhân(10). Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều thống nhất vẫn phải tiến hành các xét nghiệm trên đối với bệnh nhân tiền phẫu có bệnh sử cá nhân hay gia đình có rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải và các bệnh nhân có các bệnh lý được ghi nhận có tổn thương đến hệ thống đông cầm máu(1,9). Tại bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân nhập viện chủ yếu là bệnh lý tiết niệu, gan mật và một số bệnh lý khác hay còn được gọi là bệnh lý tổng quát. Tất cả bệnh nhân phẫu thuật này đều được thực hiện các xét nghiệm về đông máu một cách thường quy là đìều cần thiết hay chỉ là sự lãng phí. Để giải đáp được vấn đề này, cần biết được tỷ lệ bệnh nhân tiền phẫu có các rối loạn đông máu là bao nhiêu và các rối loạn đông máu thường gặp là gì. Hơn nữa, rối loạn đông máu và chảy máu hậu phẫu ngoài nguyên nhân do hệ thống đông cầm máu hay do bệnh lý mắc phải có từ trước như đã nêu trên còn do hậu quả của các can thiệp đặc biệt là trong ngoại khoa(19). Theo các báo cáo của bệnh viện Bình Dân trong năm 2003 có 77 và năm 2004 có 84 trường hợp biến chứng chảy máu hậu phẫu. Vậy các trường hợp chảy máu sau mổ thường do những nguyên nhân nào? Mục đích của đề tài là tìm hiểu về tỷ lệ và các nguyên nhân thường gặp của các rối loạn đông cầm máu trên bệnh nhân tiền phẫu và của chảy máu sau mổ, góp phần trong việc chỉ định đúng các xét ngiệm đông máu tiền phẫu và trong chẩn đoán và điều trị biến chứng chảy máu hậu phẫu. Mục tiêu tổng quát Xác định tỷ lệ và các nguyên nhân của rối loạn đông cầm máu thường gặp trên bệnh nhân phẫu thuật. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định tỷ lệ các rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu chung và bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý gan mật, bệnh lý tiết niệu và các bệnh lý tổng quát. 2. Xác định tỷ lệ các nguyên nhân chảy máu thường gặp trên bệnh nhân hậu phẫu: - Cầm máu không tốt (CMKT). - Khiếm khuyết cầm máu (KKCM) có từ trước khi phẫu thuật. - Truyền máu khối lượng lớn (TMKLL) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 3 - Đông máu nội mạch (ĐMNM). 3. Chọn lựa và dự kiến phác đồ tầm soát rối loạn đông máu trên bệnh nhân phẫu thuật. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU Nghiên cứu trên thế giới Altschuler G và cộng sự với nghiên cứu “Tiểu cầu trong hội chứng ure huyết cao” vào năm 1960 và Remuzzi G, Minetti L trong “Biến chứng huyết học trên bệnh nhân suy thận” vào năm 1998 cho thấy có rối loạn chức năng tiểu cầu trên những bệnh nhân suy thận(11). Một nghiên cứu của Israeli năm 1978 cho thấy trong 944 ca nhập viện có 1 trường hợp ĐMNM(22). Theo báo cáo của một nghiên cứu của Nhật bản năm 1983, tần suất bệnh là 1/126 hay cứ 105 ca nhập viện có 1 ca bệnh ĐMNM(22). Nghiên cứu của Suchman và các cộng sự thực hiện vào giữa thập niên 1980 cho thấy những bệnh nhân có nguy cơ thấp (dựa theo bệnh sử và thăm khám lâm sàng) xét nghiệm aPTT (activated Partial Thromboplastine Time) không dự báo được nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật. Tương tự xét nghiệm Bleeding Time (BT) cũng không có giá trị tiên đoán nguy cơ chảy máu trong mổ(10). Kaplan và cộng sự, trong một nghiên cứu hồi cứu trên 2000 bệnh nhân phẫu thuật đã chứng minh rằng chỉ có 0, 22% bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tiền phẫu bất thường. Trong một nghiên cứu khác của Turnbull cũng nhận thấy trong số 2570 bệnh nhân phẫu thuật chỉ có 104 trong số 5003 xét nghiệm có bất thường và chỉ có 4 bệnh nhân hưởng lợi từ các xét nghiệm sàng lọc này(10). Theo Kelly và Tudenham, 75% các trường hợp bệnh gan có biến chứng đông cầm máu(20). Năm 1989 Janvier G và các cộng sự trong một nghiên cứu “Sự tầm soát rối loạn đông máu tiền phẫu” việc hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, BT, đếm số lượng tiểu cầu, aPTT, Prothrombine Time (PT), và định lượng fibrinogen được thực hiện một các hệ thống trên 4141 bệnh nhân chỉ phát hiện 1 trường hợp PT và 19 aPTT kéo dài (0,48%), có 8 bệnh nhân có nguy cơ bị chảy máu trong đó có 3 trường hợp thiếu yếu tố XI, 1 trường hợp có kháng thể chống yếu tố VII, 3 bệnh nhân với bệnh lý Von Willerbrand. Ngoài ra người ta còn nhận thấy chỉ có 3 bệnh nhân có bệnh sử bất thường về đông cầm máu trong số 8 bệnh nhân này cho thấy giá trị tầm soát rối loạn đông máu có hệ thống nói chung có giá trị rất thấp (5/4141 hay 0,12%). Các xét nghiệm sàng lọc về cầm máu thông thường nói chung không thể phát hiện tình trạng huyết khối(16). Trong một nghiên cứu tại bệnh viện Chiba của Nhật Bản năm 2000, 955 xét nghiệm BT được thực hiện trên 834 bệnh nhân tiền phẫu có lọc máu ngoài thận, người ta nhận thấy có 23 trường hợp BT kéo dài (2,4%). Trong số 7 bệnh nhân chảy máu hậu phẫu, có 5 trường hợp có xét nghiệm BT kéo dài. Chảy máu hậu phẫu Trong một nghiên cứu của Leslie và Toy trên 39 bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn cho thấy tất cả đều có PT, aPTT kéo dài hơn chứng 1,5 lần, trong đó có 12 bệnh nhân nhận hơn 12 đơn vị hồng cầu lắng(9). Nghiên cứu của Murray và cộng sự cũng cho thấy PT, aPTT kéo dài trong 9 bệnh nhân TMKLL trước khi những bệnh nhân này được thay máu hoàn toàn nhưng tất cả đều không có chảy máu bất thường. Trong một nghiên cứu khác cũng của Murray trên 32 bệnh nhân cho thấy có 30 trường hợp bất thường PT, aPTT, nhưng chỉ khi các xét nghiệm này hơn mẫu chứng 1,5 lần mới có biểu hiện chảy máu bất thường trong mổ và sau mổ. Trong số 32 trường hợp nêu trên, chảy máu trong và sau mổ bất thường chỉ xảy ra trong 17 trường hợp. Nghiên cứu trong nước Tại bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 6 năm 2002 đến tháng 3 năm 2003 có 49 trường hợp chẩn đoán xơ gan mất bù tại khoa huyết học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 4 truyền máu. Trong đó có 79,59% bệnh nhân có giảm tiểu cầu ngoại vi; 81% có tỷ lệ prothrombin 1,4; 55% bệnh nhân có fibrinogen < 2g/l(12). Nghiên cứu tại khoa tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai cho thấy ĐMNM gặp ở 40% bệnh nhân xơ gan đang xuất huyết(7). Nghiên cứu hồi cứu trên 16.200 bệnh nhân tiền phẫu trong “Tình hình xét nghiệm đông máu tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2001 – 2004” nhận thấy ngoài các rối loạn thường gặp như giảm tiểu cầu, giảm tỷ lệ prothrombin, kéo dài aPTT và giảm fibrinogen, ĐMNM thường gặp nhất trong ngoại khoa. Nguyên nhân thường gặp do đa chấn thương (65%); sốc nhiễm khuẩn chiếm 14%; các ca mổ lớn là 14%(3). Trong một nghiên cứu khác cũng được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 4/2003 đến tháng 4/2004 qua khảo sát 142 trường hợp đa chấn thương cho thấy hơn 1/3 trường hợp có rối loạn đông máu cấp; trong đó có 70,4 % có giảm tiểu cầu, 83,3% bệnh nhân có giảm PT, trong đó có 21,1% có giảm nặng < 30%; 30,5% có aPTT kéo dài; 31,3% có giảm fibrinogen(3). PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế ngiên cứu Phương pháp mô tả cắt ngang tiền cứu và hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Dân số mục tiêu cũng là dân số nghiên cứu. Bệnh nhân tiền phẫu đến khám và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 06 năm 2005 đến tháng 5 năm 2006. Bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu tại bệnh viện Bình Dân từ 1 tháng 1 đến 31 tháng 12 năm 2004. Ước lượng cỡ mẫu Bệnh nhân tiền phẫu Biến số kết quả là biến số không liên tục. Thiết kế và số mẫu nghiên cứu gồm: mô tả _ một mẫu. Công thức lựa chọn dựa trên ước lượng tỷ lệ của một dân số: - Z: trị số phân phối chuẩn (Z 0,975 = 1,96) - α: xác suất sai lầm loại I. Mức thống kê có ý nghĩa được chọn là 5% - P: trị số mong muốn của tỷ lệ. Theo hồi cứu Y văn P = 0,014 - d: độ chính xác hay sai số cho phép = 0,005 - n = 2122 bệnh nhân. Bệnh nhân hậu phẫu Do thời gian nghiên cứu ngắn nên chúng tôi chọn toàn bộ bệnh nhân có biến chứng chảy máu trong mổ và sau mổ trong năm 2004. Kỹ thuật chọn mẫu Tiền phẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng. Theo báo cáo của phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh viện Bình Dân, trong tổng số 16.437 bệnh nhân nhập viện trong năm 2004 có 2403 bệnh nhân có bệnh lý tại gan mật (14,62%), 7214 bệnh nhân bệnh lý tiết niệu (44,9%), 6199 bệnh nhân có các bệnh lý tổng quát (40,5%). Với tỷ lệ nêu trên và theo cách chọn mẫu là ngẫu nhiên phân tầng nên trong số 2122 bệnh nhân được chọn tham gia nghiên cứu sẽ bao gồm: - 310 bệnh nhân có bệnh lý tại gan và mật. - 953 bệnh nhân có bệnh đường tiết niệu. - 859 bệnh nhân có các bệnh lý tổng quát. Hậu phẫu Chọn 75 bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu trong năm từ ngày 1 tháng 1 đến 31 Z21-α/2 P (1-P) n = d2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 5 tháng 12 năm 2004. Thu thập dữ kiện Định nghĩa biến số Rối loạn đông máu Khi bệnh nhân có một trong số các điều kiện sau đây: - Thời gian máu chảy > 6 phút. - Giảm số lượng tiểu cầu < 100 x 109 / l - PT > PT chứng ít nhất 2 giây hoặc INR > 1,2. - aPTT > aPTT chứng 10 giây. - Định lượng fibrinogen < 2 g/L(20). Thiếu vitamin K Khi bệnh nhân có đầy đủ các điều kiện sau: - PT > PT chứng ít nhất 2 giây hoặc INR > 1,2 - aPTT bình thường hoặc > aPTT chứng 10 giây - Số lượng tiểu cầu bình thường. - Fibrinogen bình thường. - Yếu tố V bình thường. - Trong bệnh sử không sử dụng thuốc kháng đông chống vitamin K hay heparin Bệnh lý gan mật Khi bệnh nhân có rối loạn đông máu kèm theo có bất thường các xét nghiệm chức năng gan. Rối loạn chức năng thận Khi bệnh nhân có một trong các kết quả sau: - creatinin máu > 1,5mg% hay > 133 µmol/L - BUN > 20mg/dl hay Ure máu > 15,2 mmol/L(16). Các bệnh lý tổng quát Khi bệnh nhân không có bệnh lý tại gan mật hay tiết niệu. Cầm máu tại chỗ không hiệu quả Khi bệnh nhân có đủ các điều kiện sau - Chảy máu nhiều từ vị trí phẫu thuật. - Không kèm theo chảy máu ở những vị trí khác. - Các xét nghiệm đông máu bình thường(17,19). Đông máu nội mạch Khi theo phác đồ CHO ĐIỂM của Hiệp Hội Quốc Tế Huyết Khối và Cầm Máu Bảng 1: Phác đồ CHO ĐIỂM Điểm Xét nghiệm 0 1 2 Tiểu cầu x 109 / l > 100 < 100 < 50 Fibrinogen Degradation Products (FDP) Bình thường Tăng nhẹ Tăng mạnh PT giây 6 Fibrinogen g/l > 1 < 1 Chẩn đoán MNM khi tổng số điểm là ≥ 5 điểm(21,22). Truyền máu khối lượng lớn Khi máu được truyền từ 50% đến 100% thể tích máu của người nhận trong 24 giờ. Cụ thể khi thể tích máu truyền > 2500 ml trong 24 giờ(20). KKCM có từ trước khi phẫu thuật Khi bệnh nhân đã được xác định có rối loạn đông máu trước mổ bằng bệnh sử, thăm khám lâm sàng hay qua các xét nghiệm tầm soát đông máu. Phương pháp thu thập dữ kiện Dựa theo phiếu điều tra đã soạn trước để thu thập các thông tin cần thiết của bệnh nhân về bệnh sử cá nhân, gia đình, bệnh cảnh chính và các biến số về lâm sàng và cận lâm sàng. Tiến hành các kỹ thuật cận lâm sàng để thu thập đầy đủ các biến số. Lâm sàng Ghi nhận các số liệu về lâm sàng, bệnh sử cá nhân và gia đình. Cận lâm sàng Bệnh nhân tiền phẫu Được thực hiện các xét nghiệm sau Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 6 - Xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, các xét nghiệm miễn dịch tùy theo từng bệnh lý được chẩn đoán - Xét nghiệm BT, đếm tiểu cầu, aPTT, PT, fibrinogen và định lượng các yếu tố đông máu khác khi cần. - Những trường hợp có kết quả bất thường sẽ được lấy mẫu và thử lại lần thứ 2. Bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu Ghi nhận các số liệu cận lâm sàng: - Xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận trước và sau mổ. - Xét nghiệm BT, đếm tiểu cầu, aPTT, PT, fibrinogen trước và sau mổ. Công cụ thu thập dữ kiện Phương tiện - Xét nghiệm BT được thực hiện theo phương pháp Duke. - Xét nghiệm aPTT, PT, yếu tố V và định lượng fibrinogen được thực hiện trên máy đông máu tự động STA – COMPACT và bộ thuốc thử của công ty Stago. - Xét nghiệm FDP thực hiện bằng phương pháp kết chụm hạt latex với bộ thuốc thử của công ty Stago. - Xét nghiệm đếm số lượng tiểu cầu trên máy huyết học tự động CELL-DYN 3200 và bộ thuốc thử của công ty ABBOTT. - Xét nghiệm sinh hóa: creatinin, ure, aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT) Albumin, phosphatase alkalin trên máy 900-S PLUS và bộ thuốc thử của công ty HUMAN. - Xét nghiệm miễn dịch trên máy ASXYM và bộ thuốc thử công ty ABBOTT. Xử lý dữ kiện Sử dụng máy tính với chương trình SPSS 7.5. KẾT QUẢ Kết quả khảo sát trên nhóm BN tiền phẫu Tỷ lệ rối loạn đông máu của bệnh nhân tiền phẫu chung Bảng 2: Kết quả khảo sát các thông số xét nghiệm chức năng đông máu Xét ngiệm Trung bình (TB) ± Độ lệch chuẩn (ĐLC) Nhỏ nhất Lớn nhất BT (phút) 3,5 ± 0,1 3,0 5,0 aPTT (giây) 29,3 ± 2,9 21,8 59,1 PT (giây) 12,0 ± 0,9 10,1 34,7 Fibrinogen (g/L) 3,4 ± 0,8 0,4 6,7 Tiểu cầu (x 109/ L) 249,5 ± 77,3 30,0 740,0 Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, không có trường hợp BT kéo dài. 13 trường hợp tiểu cầu > 500 x 109/L Bảng 3 Kết quả khảo sát các loại rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu Các loại rối loạn đông máu n Tỷ lệ % BT kéo dài 0 0 aPTT kéo dài 9 0,4 PT kéo dài 19 0,9 Giảm Fibrinogen 23 1,1 Giảm số lượng tiểu cầu 20 0,9 Nhân xét: Tỷ lệ giảm fibrinogen chiếm đa số, kế đó là giảm tiểu cầu, không có bệnh nhân có BT bất thường. Trong số 2122 bệnh nhân nghiên cứu có 13 trường hợp tiểu cầu > 500 x 109/L, trong đó có 9 trường hợp < 600 x 109/L, 3 trường hợp < 700 x 109/L và một trường hợp =740. Với số lượng tiểu cầu đếm trên máy đếm tự động < 800 x 109/L chúng tôi không xếp các trường hợp trên vào nhóm bệnh lý tăng tiểu cầu phản ứng(20). Bảng 4 Kết quả khảo sát tỷ lệ các nguyên nhân gây rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu Nguyên nhân gây rối loạn đông máu n Tỷ lệ % Suy Chức năng gan (CNG) 12 0,6 Thiếu vitamin K 10 0,5 ĐMNM 2 0,1 Suy thận 0 0 Bệnh lý giảm tiểu cầu 14 0,7 Nhận xét: Giảm tiểu cầu chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong số này có 1 trường hợp tiểu cầu 30 x 109/L. Trong 20 trường hợp giảm tiểu cầu có: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 7 - 4 trường hợp do bệnh gan. - 2 trường hợp ĐMNM. - 14 trường hợp bệnh lý giảm tiểu cầu. Những bệnh nhân này đều không có triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng. Tỷ lệ rối loạn đông máu của bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý tiết niệu Bảng 5 Kết quả khảo sát các loại rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý tiết niệu Các loại rối loạn đông máu n Tỷ lệ % BT kéo dài 0 0 aPTT kéo dài 1 0,1 PT kéo dài 6 0,6 Giảm Fibrinogen 12 1,3 Giảm số lượng tiểu cầu 10 1.0 Nhận xét: Tỷ lệ giảm fibrinogen cao nhất, giảm fibrinogen ở mức độ nhẹ, chỉ có một trường hợp 1,41g/L, 3 trường hợp > 1,7 g/L. Không có trường hợp giảm tiểu cầu < 50 x 109/L. Tỷ lệ các rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý gan mật Bảng 6 Kết quả khảo sát các loại rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý gan mật Các loại rối loạn đông máu n Tỷ lệ % BT kéo dài 0 0 aPTT kéo dài 7 2,3 PT kéo dài 12 3,9 Giảm Fibrinogen 5 1,6 Giảm số lượng tiểu cầu 6 1,9 Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có PT kéo dài cao nhất, kế đó là giảm tiểu cầu. Tỷ lệ rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu có các bệnh tổng quát Bảng 7 Kết quả khảo sát các loại rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý tổng quát Các loại rối loạn đông máu n Tỷ lệ % BT kéo dài 0 0 aPTT kéo dài 1 0,1 PT kéo dài 1 0,1 Giảm Fibrinogen 6 0,7 Giảm số lượng tiểu cầu 4 0,5 Nhận xét: 1 trường hợp aPTT kéo dài nhẹ 42,7 giây, các xét nghiệm chức năng đông máu khác đều chưa phát hiện bất thường và không có bệnh sử chảy máu bất thường. 1 trường hợp bệnh thoát vị bẹn, các xét nghiệm chức năng gan và thận bình thường, có PT kéo dài 16 giây kèm theo fibrinogen giảm 147mg/dL (1,47g/dL), tiểu cầu giảm 49 x 109/L, aPTT= 38,6 giây, FDP âm tính, được theo dõi như một ĐMNM. Kết quả khảo sát trên nhóm bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu Nguyên nhân chảy máu của nhóm bệnh nhân hậu phẫu Bảng 8 Kết quả khảo sát các nguyên nhân của chảy máu hậu phẫu Nguyên nhân CMKT KKCM TMKLL TMKLL + ĐMNM ĐMNM n 68 0 4 1 2 Tỷ lệ % 90,7 0 5,3 1,3 2,7 Nhận xét: Cầm máu không tốt là nguyên nhân chủ yếu của chảy máu hậu phẫu, tuy nhiên tất cả 5 trường hợp tử vong đều do rối loạn đông máu thứ phát. BÀN LUẬN Về rối loạn đông máu trên bn tiền phẫu Về tỷ lệ các loại rối loạn đông máu - Không có trường hợp BT kéo dài Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: - Tất cả các trường hợp đều có số lượng tiểu cầu ≥ 30 x 109/L. - Chỉ có 6% bệnh nhân có rối loạn chức năng thận. Các lý do này giải thích cho kết quả bình thường của xét nghiệm BT. Điều này phù hợp với y văn. Theo nghiên cứu tại bệnh viện Chiba Soci al Insurance, xét nghiệm BT được thực hiện trên 834 bệnh nhân rối loạn chức năng thận, 20 trường hợp có thời gian chảy máu kéo dài với tỷ lệ là 2,4%(7). Tương tự trong nghiên cứu của Suchman, ở những bệnh nhân tiền phẫu không có bệnh sử chảy máu bất thường thì tỷ lệ BT kéo dài rất thấp (< 0,1%). Tuy nhiên BT bình thường cũng không loại được khả năng biến chứng chảy máu hậu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 8 phẫu(10,16). Vì vậy các nhà nghiên cứu trên đều đề nghị xét nghiệm này nên thực hiện một cách chọn lọc hay nói cách khác không nên xếp BT là xét nghiệm tiền phẫu thường quy. Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi cũng nhận thấy xét nghiệm BT ít có giá trị nếu được thực hiện đại trà trên tất cả bệnh nhân tiền phẫu. Giảm số lượng tiểu cầu Có 4 trường hợp giảm tiểu cầu trong bệnh gan và 2 trong bệnh lý ĐMNM. 14 bệnh nhân (0,66%) bệnh lý giảm tiểu cầu không kèm theo bệnh sử chảy máu bất thường, không rối loạn chức năng gan, chức năng thận và các xét nghiệm đông máu khác. Trong số này có 1 trường hợp giảm tiểu cầu thấp nhất là 30 x 109/L Theo y văn khi tiểu cầu từ 20 x 109/L đến 50 x109/L, bệnh nhân có thể có biểu hiện chảy máu nhẹ trên lâm sàng như xuất huyết da niêm và chảy máu sau mổ. Tuy nhiên không có sự liên hệ chặt chẽ giữa số lượng tiểu cầu và hiện tượng chảy máu lâm sàng. Có những bệnh nhân số lượng tiểu cầu < 10 x 109/L mà không có triệu chứng chảy máu, trái lại có một số bênh nhân có số lượng tiểu cầu cao hơn thậm chí > 50 x109/L cũng có thể bị chảy máu. Do đó hiện tượng chảy máu trên bệnh nhân giảm tiểu cầu là một biến chứng khó lường. Nguyên nhân của hiện tượng này chưa được rõ, có thể do khó xác định được số lượng thực sự của tiểu cầu trong cơ thể, vấn đề chất lượng của tiểu cầu hiện hữu và tình trạng tế bào thành mạch có kèm theo rối loạn hay không(11,20). Tuy tỷ lệ giảm tiểu cầu trên bệnh nhân tiền phẫu chung là rất thấp và mặc dù với các lý do nêu trên, đếm số lượng tiểu cầu vẫn là một xét nghiệm có sự tương quan rất tốt với chảy máu trong lúc mổ và hậu phẫu và được đánh giá là xét nghiệm có ích nhất trong đánh giá đông máu tiền phẫu. Hơn nữa 14 trường hợp trên sẽ trải qua những cuộc mổ lớn và bệnh nhân cần có số lượng tiểu cầu > 100 x 109/L, nên trong trường hợp này xét nghiệm đếm tiểu cầu rất cần thiết. Xét nghiệm aPTT bất thường Có 1 trường hợp aPTT rút ngắn còn 21, 8 giây trên bệnh nhân sỏi niệu quản. Vì bệnh nhân có xét nghiệm chức năng thận và chức năng đông máu đều bình thường nên chúng tôi không hướng tới bệnh lý tăng đông. Trong 9 trường hợp aPTT kéo dài (0,42%) có: - 1 trường hợp thiếu vitamin K do sử dụng kháng sinh đường uống kéo dài. - 3 trường hợp thiếu vitamin K trên bệnh tắc mật. - 2 trường hợp bệnh gan và 2 ĐMNM. - Chỉ có 1 bệnh nhân với bệnh sử không liên quan đến rối loạn đông máu (0,09%). Như vậy aPTT ít có giá trị phát hiện rối loạn đông máu trên những bệnh nhân không có bệnh sử chảy máu bất thường. - Thời gian PT kéo dài Trong số 19 trường hợp PT kéo dài (0,90%) có 13 trường hợp (0,57%) có bệnh sử rõ ràng liên quan đến rối loạn đông máu bao gồm: - 8 bệnh nhân có bệnh lý tắc mật. - 2 bệnh nhân bệnh lý gan. - 2 được chẩn đoán trên lâm sàng là theo dõi ĐMNM. - 1 bệnh nhân có tiền căn uống kháng sinh kéo dài. Vậy tỷ lệ PT kéo dài trên bệnh nhân không có bệnh sử chảy máu bất thường là 0,28% (6 trường hợp). Kết quả này cho thấy sự tầm soát rối loạn đông máu của xét nghiệm PT trên những bệnh nhân tiền phẫu ít có nguy cơ chảy máu là rất thấp. Giảm fibrinogen Giảm fibrinogen có 23 trường hợp (1,08%), trong đó có 7 trường hợp có bệnh sử liên quan đến bất thường về đông máu: - 2 trường hợp giảm còn 34 mg/dL và 116 mg/dL trong bệnh lý ĐMNM. - Các trường hợp còn lại đều giảm nhẹ từ 147 đến 198 mg/dL trong đó có 5 bệnh nhân gan. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 9 Điều này cho thấy xét nghiệm fibrinogen trên bệnh nhân có bệnh sử bất thường về đông máu thì rất có ích, nhưng tầm soát rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu chung lại có giá tri rất thấp (0,75%). Về tỷ lệ các nguyên nhân gây rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu Qua bệnh sử và kết quả thăm dò của phiếu điều tra, chúng tôi có một số ghi nhận sau đây: - Không có trường hợp sử dụng thuốc kháng đông. - Không có trường hợp sử dụng, aspirin, thuốc kháng viêm không chứa corticoid kéo dài hơn 1 tuần trước khi làm xét nghiệm đông máu. - Có 1 bệnh nhân sử dụng kháng sinh đường uống kéo dài. Kết hợp với các kết quả xét nghiệm chức năng gan, thận và chức năng đông máu, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ các nguyên nhân thường gặp gây rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu là 1,79% (38 bệnh nhân). Trong số này gồm có: - 23 trường hợp (1,13%) có bệnh sử liên quan đến nguy cơ chảy máu do phẫu thuật như bệnh lý gan, mật. - 1 trường hợp thiếu vitamin K do dùng kháng sinh đường uống kéo dài. - 14 trường hợp bệnh lý giảm tiểu cầu (0,66%) được phát hiện qua xét nghiệm đếm tiểu cầu tiền phẫu. Bệnh gan Bệnh gan gây rối loạn đông máu có 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,57% trong nhóm nghiên cứu ; 3,87% nhóm gan mật và 44% nhóm bệnh gan. Nhóm bệnh lý này gây rối loạn đông máu cao nhất, tuy nhiên so với nghiên cứu của Kelly và Tudenham, bệnh gan có rối loạn đông máu là 75%(20), tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn có thể do số mẫu ít (27 bệnh nhân) và bệnh nhân gan trong đề tài là những bệnh lý gan liên quan đến ngoại khoa nên số bệnh nhân có các bệnh lý gan mạn tính ảnh hưởng nhiều đến chức năng gan như xơ gan, viêm gan rất ít gặp. Thiếu vitamin K Bao gồm: - 8 bệnh nhân có bệnh lý tắc mật do sỏi. - 1 do sử dụng kháng sinh đường uống kéo dài Như vậy dựa vào bệnh sử có thể sớm phát hiện một tình trạng bệnh lý về đông máu có thể điều trị này(16). Mặc dù bệnh nhân chưa có những biểu hiện lâm sàng và một số trường hợp có thay đổi nhẹ các xét nghiệm tầm soát đông máu (chỉ có PT kéo dài)(6,15). Suy thận Rối loạn đông máu trên bệnh nhân có rối loạn chức năng thận và suy thận, theo y văn thường thể hiện ở chất lượng tiểu cầu và gây BT kéo dài(4,13,17). Tuy nhiên tỷ lệ bất thường này cũng rất thấp (2,4% bệnh nhân suy thận)(7), hơn nữa bệnh nhân trong nhóm bệnh lý tiết niệu của đề tài với 93,6% có chức năng thận bình thường nên chưa phát hiện được BT kéo dài. Như vậy xét nghiệm BT chỉ nên thực hiện trên những bệnh nhân thực sự có rối loạn chức năng thận. So sánh kết quả rối loạn đông máu giữa 3 nhóm bệnh lý Bảng 9. So sánh kết quả rối loạn đông máu của các nhóm bệnh lý RLĐM BỆNH aPTT PT Fibrinogen Tiểu cầu Tỷ lệ % chung Tiết niệu (%) 0,10 0,62 1,25 1,04 3,04 Gan mật (%) 2,26 3,87 1,61 1,94 9,68 Tổng quát (%) 0,12 0,12 0,7 0,46 1,40 Tỷ lệ bất thường các rối loạn đông máu cụ thể là số trường hợp có aPTT, PT kéo dài ở nhóm gan mật cao nhất so với các nhóm bệnh lý khác có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Điều này phù hợp với y văn, bệnh lý tại gan mật là nguyên nhân thường gặp nhất trong rối loạn đông máu thứ phát. Tuy nhiên, các rối loạn về đông máu giữa 2 nhóm bệnh lý tiết niệu và tổng quát khác nhau không có ý nghĩa thống kê có thể do trong nhóm bệnh lý tiết niệu có 93,6% bệnh nhân có chức năng bình thường. So sánh kết quả với các nghiên cứu khác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 10 So sánh với nghiên cứu của Janvier Bảng 10 So sánh các kết quả BT, aPTT,PT và fibrinogen với đề tài Janvier Đề tài NC Janvier Xét nghiệm N Tỷ lệ % n Tỷ lệ % BT 0 0 0 0 aPTT 9 0,42 19 0,5 PT 19 0,90 1 0,02 Fibrinogen 23 1,1 0 0 Chung 51/2122 2,42 20/4141 0,52 Tỷ lệ các rối loạn đông máu trên bệnh nhân tiền phẫu của đề tài chúng tôi cao hơn các nghiên cứu Janvier có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Sự khác nhau này là do trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 310 bệnh nhân gan mật (14,6%) là những trường hợp có tỷ lệ rối loạn đông máu cao hơn các bệnh lý khác. Chỉ riêng nhóm bệnh lý này có đến 24 trường hợp bất thường xét nghiệm aPTT, PT và fibrinogen làm tăng tỷ lệ bất thường của các xét nghiệm này của nhóm nghiên cứu chung lên đến 1,13%. Trong khi đó ở những nhóm bệnh lý tổng quát tỷ lệ này là 0,42%, tương đương với nghiên cứu Janvier có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. So sánh với nghiên cứu của bệnh viện Việt Đức(3) Bảng 11 So sánh tỷ lệ đông máu nội mạch của đề tài và nghiên cứu của bệnh viện Việt Đức Đề tài NC BV Việt Đức n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % 2/2122 0,09 99/7279 1,36 Mặc dù 2 nghiên cứu đều được thực hiện tại 2 bệnh viện ngoại khoa, nhưng tỷ lệ ĐMNM của bệnh viện Việt Đức cao hơn đề tài chúng tôi có ý nghĩa thống kê vói P< 0,05 do hơn 50% bệnh nhân trong nghiên cứu Việt Đức bị đa chấn thương, 14% sốc nhiễm khuẩn, 7% viêm phúc mạc là những bệnh lý có nguy cơ gây đông máu nội mạch rất cao. Bàn luận về nguyên nhân chảy máu thường gặp trên bệnh nhân hậu phẫu Bàn luận về nguyên nhân chảy máu sau mổ Về cầm máu tại chỗ không tốt Nguyên nhân này chiếm đa số trong các trường hợp chảy máu hậu phẫu với tỷ lệ 90,66%. Nguyên nhân cầm máu tại chỗ không tốt có tỷ lệ cao hoàn toàn phù hợp với y văn. Mặc dù những trường hợp này thường chảy máu nhẹ nhưng cũng buộc bệnh nhân phải mổ lại lần 2 và vì thế kéo dài thời gian nằm viện và giảm chất lượng điều trị. Dựa vào bệnh sử, tính chất của chảy máu như vị trí, số lượng và thời gian bắt đầu chảy máu, các nhà lâm sàng có thể chẩn đoán được nguyên nhân này, nhưng để chẩn đoán xác định và phân biệt với các rối loạn đông máu khác thì rất cần các xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu(2,4,10,17). Về truyền máu khối lượng lớn Trong 5 trường hợp TMKLL, trường hợp truyền nhiều nhất là 19 và thấp nhất là 12 đơn vị máu toàn phần (01 đơn vị máu). Giảm tiểu cầu do pha loãng Với 4 trường hợp giảm tiểu cầu do pha loãng máu có tỷ lệ 75% các trường hợp TMKLL. Kết quả của đề tài tương đương với kết quả của một nghiên cứu của Leslie trên 39 trường hợp TMKLL có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy P < 0,05(9). Giảm các yếu tố đông máu Trong 5 trường hợp chảy máu do TMKLL có: - 3 trường hợp aPTT, PT kéo dài, giảm fibrinogen. - 2 trường hợp PT kéo dài. Kết quả trên cho thấy sự thay đổi, cụ thể là sự giảm các yếu tố đông máu trong các đơn vị máu của ngân hàng máu. Trong số này có 2 trường hợp PT, aPTT > 1,5 lần so với mẫu chứng (cụ thể PT > 21 giây và aPTT> 60 giây), 2 trường hợp còn lại có fibrin giảm < 0,75 g/L. Kết quả các nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với y văn, theo đó giảm các yếu tố đông máu huyết tương do pha loãng trong TMKLL ít khi gây chảy máu khi fibrinogen còn > 0,75 g/dL. Mặc dù các xét nghiệm như PT, aPTT có thể bất thường, các biểu hiện rối loạn đông máu ít xảy ra cho đến khi thể tích máu truyền vào nhiều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 11 hơn thể tích máu của bệnh nhân hoặc khi PT và aPTT vượt quá giá trị chứng 1,5-1,8 lần(18). So với nghiên cứu của Leslie và Toy trên 39 bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn cho thấy PT, aPTT kéo dài hơn chứng 1,5 lần ở tất cả 12 bệnh nhân nhận hơn 12 đơn vị hồng cầu lắng và ở 36% bệnh nhân nhận ít hơn 12 đơn vị, nghiên cứu của Murray và cộng sự cũng cho kết quả tương tự. Kết quả của chúng tôi tương đương với 2 nghiên cứu này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. 1 trường hợp có giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen, aPTTvà PT kéo dài nặng và sau đó diễn tiến đến ĐMNM rõ ràng. Trường hợp này chúng tôi cho rằng bệnh cảnh ĐMNM là do hậu quả của biến chứng TMKLL kết hợp với bệnh lý chính là ung thư thận. Các kết quả trên hoàn toàn phù hợp với y văn, trong đó nguyên nhân hàng đầu của rối loạn đông máu trong TMKLL là giảm tiểu cầu do pha loãng, kế đó là giảm các yếu tố đông máu và ĐMNM(5). Về đông máu nội mạch Trường hợp đông máu nội mạch duy nhất trong nhóm bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu sau mổ này xảy ra trên bệnh nhân viêm mủ túi mật do sỏi, có rối loạn chức năng gan tiền phẫu. Đây là một trường hợp được đánh giá có nguy cơ chảy máu cao trong phẫu thuật mặc dù các xét nghiệm đông máu tiền phẫu đều bình thường. Điều này một lần nữa cho thấy chảy máu do ĐMNM trên bênh nhân bệnh gan rất hiếm xảy ra nếu không có nguyên nhân khác làm nặng thêm quá trình này ví dụ như sốc, nhiễm khuẩn hay ung thư. Ở những bệnh nhân này, ly giải fibrinogen hay ly giải fibrin cấp có thể là những yếu tố bệnh sinh chính đặc biệt nghiêm trọng và không thể đoán trước được bởi vì quá trình này có thể tiến triển mặc dù các xét nghiệm sàng lọc về chức năng đông máu tiền phẫu hoàn toàn bình thường(8,15). Bàn luận về các trường hợp tử vong do chảy máu sau mổ Trong 5 trường hợp tử vong, ngoài 2 bệnh nhân bệnh ung thư, 3 bệnh nhân còn lại có chức năng gan, chức năng thận, đông máu trước mổ hoàn toàn bình thường. 4 bệnh nhân tử vong trong đó có 3 trường hợp sau TMKLL, 1 trường hợp do sốc nhiễm khuẩn. 1 bệnh nhân tử vong do ĐMNM sau TMKLL Như vậy biến chứng của TMKLL là nguyên nhân thường gặp nhất trong chảy máu hậu phẫu do rối loạn đông máu thứ phát, đồng thời biến chứng này gây khó khăn trong điều trị và vì vậy thường gây tử vong cao. KẾT LUẬN Qua kết quả của nghiên cứu, chúng tôi có những kết luận sau: - Tỷ lệ các rối loạn đông máu BT, PT, aPTT rất thấp (0,42%) ở những bệnh nhân không có bệnh sử chảy máu bất thường. - Tỷ lệ các rối loạn đông máu trên bệnh tiền phẫu có bệnh lý gan mật là 9,68%, cao hơn hẳn so với các nhóm bệnh nhân có bệnh lý tiết niệu (3,04%) và bệnh lý tổng quát (1,40%).Các nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp trên bệnh nhân tiền phẫu là bệnh gan (0,57%), bệnh lý giảm tiểu cầu (0,66%), ĐMNM (0,09%) và thiếu vitamin K (0,47%). - Nguyên nhân gây chảy máu sau mổ thường gặp nhất là cầm máu tại chỗ không hiệu quả (90,66%), tỷ lệ các rối loạn đông máu thứ phát gây chảy máu hậu phẫu tuy không cao (9,34%) nhưng khó điều trị và là nguyên nhân chính gây tử vong trong nhóm này. - TMKLL gây giảm tiểu cầu, giảm các yếu tố đông máu huyết tương do pha loãng. Trong đó giảm tiểu cầu đóng vai trò quan trọng hơn trong chảy máu. Đề nghị Đối với bệnh nhân tiền phẫu - Để thuận tiện cho các nhà lâm sàng trong việc đánh giá bệnh sử chảy máu bất thường của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 12 bệnh nhân tiền phẫu một cách đầy đủ và rõ ràng, chúng tôi đề nghị nên có phiếu câu hỏi tiền phẫu soạn sẵn. - Đề nghị áp dụng phân loại bệnh nhân tiền phẫu theo Rapaport để chỉ định những xét nghiệm sàng lọc đông máu tiền phẫu thích hợp. Cụ thể như sau: Bảng 12 Phân loại bệnh nhân tiền phẫu theo Rapaport(14,19). Đánh giá bệnh sử về rối loạn đông máu Loại phẫu thuật Các xét nghiệm nên làm Âm tính Tiểu phẫu Không Âm tính Đại phẫu Đếm tiểu cầu, PT, aPTT Âm tính Phẫu thuật hệ thần kinh, tim phổi, cắt tiền liệt tuyến BT, Đếm tiểu cầu, PT, aPTT Dương tính Tiểu phẫu hay đại phẫu BT, Đếm tiểu cầu, PT, aPTT, F XIII và các xét nghiệm sàng lọc khác tùy theo bệnh. Đối với bn hậu phẫu có biến chứng chảy máu Đề nghị các xét nghiệm PT, aPTT, đếm tiểu cầu được thực hiện đầy đủ để có chẩn đoán xác định giúp việc điều trị tốt hơn. Bệnh nhân tiền phẫu và hậu phẫu Trong khi chưa có những tiêu chuẩn thống nhất trong chẩn đoán đông máu nội mạch, đề nghị áp dụng phác đồ CHO ĐIỂM của Hiệp Hội Quốc tế Huyết khối và Cầm máu (International Society on Thrombosis and Hemostasis) trong chẩn đoán và theo dõi hội chứng đông máu nội mạch. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aledort LM., Green D, Teitel JM. (2001) Unexpected bleeding disorder. Hematology 2001. American Society of Hematology Education Book. 2. Blackall DP. (2001). Approach to Acute Bleeding and Massive Trasfusion. Handbook of Trasfusion Medicin. Academy Press, USA, pp 189- 196. 3. Đỗ Quang Minh (2004), “Tình hình xét nghiệm đông cầm máu tại bệnh viện Việt Đức năm 2001-2004”. Tạp chí y học thực hành, Bộ Y Tế(497) tr 79-81. 4. Fakhry SM., Rutherford EJ., Sheldon GF. (2001). Hematologic Principles in Surgery. Sabiston Textbook of Surgery. Sauders Elservier, Inc., 17th, USA, pp 82- 87. 5. Gottschall JL, Menitove JE. (2002). Trasfusion: Blood and Blood Components. Manual of Clinical Hematology. Lippincott Williams and Wilkins, Inc. 3th. Philadelphia, pp 384-385. 6. Grosset AB.M. (2001). Acquired coagulation disorders. Wintrobe,s Clinical Hematology. Lippincott Williams and Wilkins, Inc. 10th, pp 1733-1759. 7. Hiroshi I, Shigehiko M (2000). The bleeding time as a perioperative screening test: experience from Chiba Soci al Insurance Hospital. Chiba Soci al Insurance Hospital. 8. Kumar P, Clark M (2005). Hematology Diseases. Clinical Medicine. Saunders, Inc., 6th, pp 466- 468. 9. Leslie SD, Toy PTCY (1991). Laboratory hemostasis abnormalities in massively trasfused patients given red blood cells and crystalloid. Clinical Pathology, pp 770-773. 10. Michetti CP. (2004). Hematology and hemostasis. Louis C. Argenta. Basis Science for Surgeons. Saunders Elservier, Inc., Philadelphia, pp 480-493. 11. Murphy S, Rao A.K (2002). Platelet Disorders Hereditary and Acquired. Manual of Clinical Hematology. Lippincott Williams and Wilkins, Inc. 3th. Philadelphia pp 182-183. 12. Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2004), “Tình trạng rối loạn cầm máu – đông máu ở bệnh nhân xơ gan mất bù”. Tạp chí y học thực hành, Bộ Y Tế (497) tr 49-52. 13. Noris M, Remuzzi G (1999). Uremic Bleeding: Closing the Circle After 30 Year of Controversies. Blood, Vol. 94 (No. 8), pp 2569-2574. 14. Rapaport. S.I. (1983). Preoperative Hemostasis Evaluation: Which test, if any?. Blood, Vol 61, pp 229-231. 15. Robert I, Handin (2001). Disorder of coagulation. Harrison,s Principles of Internal Medicine. Mc Graw- Hill, Inc.15th, USA, pp 1476-1481. 16. Samama M (2000). Assessement of the Coagulation in the Perioperative Setting. European Society of Anaesthesiologists. 17. Seymour I, Schwartz (1999). Hemostasis, Surgical Bleeding, and Transfusion. Principle of Surgery. Mc Graw- Hill, Inc.,7 th, USA, pp 85-99. 18. Singbarti K, Innerhofer P eds (2003). Hemostasis and Hemodilution: A Quantitative Mathematical Guide for Clinical Practice. Anesthesia and Analgesia. International Anesthesia Research Society. Vol 96, pp 929- 935. 19. Streiff MB. (2004). Abnormal operative and post operative bleeding. John L. Cameron. Current Surgical Therapy. Mosby, Inc.8th. Philadelphia, pp 1122- 1127. 20. Trần văn Bé (1998), Lâm sàng huyết học. Nhà xuất bản Y Học, tr 250-266. 21. Trần văn Bình (1998), Đông cầm máu – Lâm sàng huyết học. Trường ĐHYD TP.HCM. 22. Uri S (1995) Disseminated Intravascular Coagulation.Blood Principle and practice of Hematology. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 13 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 14