Sarcom phôi không biệt hóa của gan nhân một trường hợp

tạp chí nhi khoa 2018, 11, 5 48 SARCOM PHÔI KHÔNG BIỆT HÓA CỦA GAN NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP Nguyễn Hà Mỹ, Hoàng Ngọc Thạch, Phó Hồng Điệp Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhi Trung ương TÓM TắT Sarcom phôi không biệt hóa của gan là u trung mô ác tính hiếm gặp, thường gặp ở trẻ em trong độ tuổi từ 6-10 tuổi. Trong báo cáo này, chúng tôi mô tả một trường hợp bệnh với mục đích tìm hiểu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đặc điểm giải phẫu bệnh. Trường hợp của chúng tôi là bệnh nhân nữ 9 tuổi, xuất hiện khối cứng ở thượng vị trước vào viện 3 ngày. Siêu âm và cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh u gan trái kích thước 113x97x84 mm, rải rác trong khối có vài ổ hoại tử, có huyết khối tĩnh mạch cửa và các nhánh tĩnh mạch trên gan. Xét nghiệm α-feroprotein (AFP) máu cho kết quả bình thường 0,5 ng/ml. Bệnh nhân được tiến hành sinh thiết kim và kết quả giải phẫu bệnh đã xác định được chẩn đoán. Bệnh nhân được tiến hành điều trị hóa chất theo phác đồ. Sau 7 đợt hóa chất u còn lại 30 mm và bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt thùy gan trái mở rộng. Bệnh nhân được điều trị thêm 2 đợt hóa chất theo phác đồ sau phẫu thuật. Hiện tại bệnh nhân ổn định và được theo dõi định kỳ. Từ khóa: Gan, sarcom phôi không biệt hóa của gan, u trung mô ác tính. ABSTRACT A CASE REPORT: UNDIFFERENTIATED EMBRYONAL SARCOMA OF THE LIVER IN A CHILD Undifferentiated embryonal sarcoma of liver (UESL) is a rare malignant mesenchymoma tumour, usually occurs in children aged 6-10 years. In this case study, we describe a UESL case to review clinical, radiologic and pathologic features. Our case study is a 9-year-old female, who had a palpable enormous tumor at upper abdomen 3 days before admission. Ultrasound and MRI detected a tumour size # 113x97x84 mm at at left lobe of liver, the tumor has focal necrosis, and there was thrombosis of portal vene. The α-feroprotein (AFP) test gave a normal result of 0.5 ng/ml. FNA revealed the diagnosis of UESL. Patient was treated with chemotherapy according to the protocol. After 7 chemotherapy doses, the tumor shrank to 30mm, she later underwent a surgery, and then 2 more chemotherapy doses. Patient is now stable and monitored periodically. Keywords: Liver, undifferentiated embryonal sarcoma of the liver, malignant mesenchymoma. Nhận bài: 5-10-2018; Thẩm định: 15-10-2018 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hà Mỹ Địa chỉ: Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhi Trung ương 49 phần nghiên cứu 1. GIớI THIỆU Sarcom phôi không biệt hóa của gan hay còn gọi là u trung mô ác tính hoặc sarcom trung mô, là một bệnh hiếm gặp[12], chiếm 9-15% u gan ở trẻ em (đứng thứ 3 sau u nguyên bào gan và ung thư biểu mô tế bào gan), thường gặp ở độ tuổi 6-10 tuổi[2]. Ở trẻ em thường kết hợp với u mô thừa trung mô. U hiếm gặp ở người lớn. Trường hợp điển hình lâm sàng có đau, sốt, khối ở bụng và AFP huyết thanh bình thường. Bệnh có độ ác tính cao do hay di căn phổi, màng bụng, màng phổi do đó thường tiên lượng xấu[5]. Ngày nay phương pháp điều trị bào gồm phẫu thuật, hóa chất bổ trợ tiền phẫu và hoặc hóa chất bổ trợ đã giúp cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân[14],[1],[13]. 2. CA BỆNH Bệnh nhân nữ 9 tuổi, nhập Bệnh viện Nhi Trung ương ngày 09/06/2017 với lý do phát hiện khối cứng vùng thượng vị 3 ngày trước khi vào viện. Bệnh nhân không sốt, không đau bụng, không trướng bụng, không tiêu chảy, không vàng da, không buồn nôn. Kết quả siêu âm: Gan không to, nhu mô gan trái nghi ngờ có khối giảm âm không đều kích thước 74x97x112 mm, bên trong có nhiều tụ dịch nhỏ. Đường mật trong và ngoài gan không giãn. Xét nghiệm sinh hóa: α-feroprotein (AFP) 0,5ng/ml. Kết quả CT. Scan ngày 12/6: Nhu mô gan trái HPT IV có khối kích thước 113x97x84 mm, giảm tỷ trọng trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc đều, có thải thuốc thì muộn, rải rác trong khối có vài ổ hoại tử. Khối chèn ép thân tĩnh mạch cửa đoạn rốn gan, huyết khối tĩnh mạch cửa và các nhánh tĩnh mạch trên gan. Bệnh nhân được tiến hành sinh thiết kim ngày 21/6. Kết quả giải phẫu bệnh: Sarcoma phôi không biệt hóa Hình 1. Mô bệnh học và HMMD A,B. Tế bào u đa hình thái (nhuộm HE). C. Bào tương tế bào u có các cầu hyaline (nhuộm PAS). D. Desmin dương tính. E. Myogenin âm tính. F. Vimentin dương tính. G. INI 1 dương tính (không có đột biến). H. Ki67 dương tính 20%. Bệnh nhân được tiến hành điều trị hóa chất theo phác đồ Vincras, Holoxan, Doxorubican. Sau hóa chất 7 đợt, kết quả chụp MRI: tạp chí nhi khoa 2018, 11, 5 50 Hình 2. Hình ảnh MRI khối u gan sau 7 đợt hóa chất Bệnh nhân được tiến hành mổ cắt gan trái mở rộng ngày 11/1/2018. Kết quả GPB như sau: Đại thể: Bệnh phẩm kích thước 14,5x10,5x5cm, diện phẫu thuật 10x5 cm, diện cắt qua u ĐK 3cm, có vỏ xơ, u đã hoại tử toàn bộ. Kết quả vi thể: U hoại tử hoàn toàn. Bệnh nhân được điều trị tiếp 2 đợt hóa chất nữa theo phác đồ. Hiện tại đang trong tình trạng ổn định và theo dõi tiếp. 3. BàN LUậN Sarcom phôi không biệt hóa của gan là u trung mô hiếm gặp, được mô tả lần đầu bởi Stocker và cs năm 1978. Những dấu hiệu của bệnh thì không có gì đặc biệt. 90% trẻ em trong độ tuổi từ 6-10, chiếm tỷ lệ 5-8% các khối u gan ở trẻ em. Vị trí của u: 59% ở thùy phải, 22% ở thùy trái, 20% ở cả 2 thùy. Điển hình là khối đặc có ranh giới rõ, đường kính từ 10-25 cm. Thường có chảy máu, hoại tử và nang hóa. Biểu hiện lâm sàng bao gồm có khối ở bụng, đau sốt và hiếm gặp vàng da[12],[4],[3]. Mô bệnh học: Tế bào u có nhiều hình thái: tế bào bất thục sản, tế bào thoi với sự nổi bật các cầu hyalin. Ranh giới mô u không rõ ràng, nằm trong vỏ giả. Nhân có chất nhiễm sắc dạng chấm, hạt nhân không rõ. Mô đệm nhầy hóa với nhiều mạch máu thành mỏng. Cũng có thể có tế bào quái với bào tương ưa toan và nhuộm PAS (+) cho các cầu hyalin. Thường có tạo máu ngoài tủy, hay gặp nhân chia. Có thể có tế bào gan lành và cấu trúc đường mật ở ngoại vi của khối u do bị bẫy vào. Ở người lớn có thể có biệt hóa cơ trơn bán phần[12,4,9]. Nhuộm đặc biệt và HMMD: Dương tính với: PAS (+) với cầu hyalin, vimentin, chỉ số Ki67 cao, glypican 3 (60% trường hợp), CD56, dương tính dạng chấm quanh nhân với các dấu ấn CK, BCl2, α1-antitrypsin và α1-antichymotrypsin, dương tính các mức độ khác nhau với các dấu ấn của cơ. Âm tính với: AFP, keratin, myogenin. Chẩn đoán phân biệt: Ở trẻ em sarcom phôi không biệt hóa của gan cần phân biệt chẩn đoán với u mô thừa trung mô, u nguyên bào gan và sarcom cơ vân thể phôi của đường mật. U mô thừa trung mô là loại u lành thường gặp đứng thứ hai ở gan sau u mạch trẻ em. Thường gặp ở trẻ lớn hơn 2 tuổi, hay gặp ở nam hơn. Về mô bệnh học, tổn thương này gồm cả thành phần biểu mô và mô đệm. Thành phần biểu mô bao gồm các đám tế bào gan và các ống mật chia nhánh, dài. Thành phần mô đệm bao gồm nguyên bào xơ, các tế bào viêm và các mạch máu nhỏ. U mô thừa trung mô và sarcom trung mô không biệt hóa của gan được coi như các thực thể khác nhau của cùng một phổ bệnh vì cả 2 tổn thương có cùng sự bất thường gen học[7],[11]. U nguyên bào gan là u gan ác tính hay gặp nhất ở trẻ em. Một nghiên cứu lớn chỉ ra độ tuổi trung bình là 19 tháng[6]. Đây là một loại u phôi của gan, có hình ảnh mô bệnh học giống với các 51 phần nghiên cứu giai đoạn phát triển của gan. Chẩn đoán phân biệt giữa sarcom phôi không biệt hóa của gan và u nguyên bào gan thường không khó, về cơ bản là dựa vào mô bệnh học và HMMD[12],[10]. Sarcom cơ vân thể phôi của cây đường mật thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi. Những biểu hiện lâm sàng thường hướng tới viêm gan virus hoặc vàng da tắc mật. Những triệu chứng lâm sàng gồm sốt và vàng da là dấu hiệu quan trọng để phân biệt u này và sarcom phôi không biệt hóa của gan. U có thành phần chùm nho phát triển trong lòng các ống mật. Hơn nữa, các ổ đặc của tế bào u gồm nhiều nhân chia được nhìn thấy ở dưới biểu mô đường mật. Các dấu ấn cơ vân như myogenin, myoD1 thường dương tính trong tổn thương[12],[8]. Trường hợp bệnh được báo cáo có hình ảnh MBH u gồm các tế bào bất thục sản, tế bào hình thoi, chất nhiễm sắc kiềm tính, rải rác nhân chia, bào tương có các cầu hyalin thể hiện rõ bằng phương pháp nhuộm PAS. Về HMMD, bào tương tế bào u dương tính mạnh với vimentin, desmin, âm tính với myogenin và không có đột biến INI1, mức độ bộc lộ Ki67 20%. Như vậy đã đầy đủ đặc điểm về mô bệnh học cũng như HMMD để đưa đến chẩn đoán xác định là sarcom trung mô mất biệt hóa. Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị hóa chất, sau 7 đợt hóa chất u đã còn lại với đường kính 3 cm và đã hoại tử hoàn toàn. 4. KếT LUậN Sarcom phôi không biệt hóa ở gan là một u không hay gặp, đứng thứ ba sau u nguyên bào gan và ung thư tế bào gan. Về lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh không có gì đặc hiệu cho nên phải chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh. U có hình ảnh khá đặc trưng và trong những trường hợp điển hình, với một số dấu ấn có thể dễ dàng chẩn đoán phân biệt được với một số u khác có những điểm tương đồng về MBH. U có tiên lượng khá tốt, nhờ có điều trị hóa chất phối hợp. TàI LIỆU THAM KHảO 1. Bisogno G, Pilz T et al. Undifferentiated sarcoma of the liver in childhood: a curable disease. Cancer. 2002; 94(1): 252-7. 2. Faraj W, Mukherji D et al. Primary undifferentiated embryonal sarcoma of the liver mistaken for hydatid disease. World J Surg Oncol. 2010; 8:58. 3. JIE GAO, LIMING FEI et al. Undifferentiated embryonal sarcoma of the liver in a child: A case report and review of the literature. Oncol Lett. 2013; 5(3): 739-742. 4. Juan Putra, Kim Ornvold. Undifferentiated Embryonal Sarcoma of the Liver: A Concise Review. Arch Pathol Lab Med. 2015;139(2): 269-73. 5. Lee MK, Kwon CG et al. F-18 FDG PET/CT findings in a case of undifferentiated embryonal sarcoma of the liver with lung and adrenal gland metastasis in a child. Clin Nucl Med. 2009; 34: 107-108. 6. Lopez-Terrada D, Finegold MJ.  Tumors of the liver. In: Suchy FJ, Sokol RJ, Balisten WF, eds. Liver Disease in Children. 3rd ed.New York, NY: Cambridge University Press; 2007: 943-974. 7. Mascarello JT, Krous HF.  Second report of a translocation involving 19q13.4 in a mesenchymal hamartoma of the liver.  Cancer Genet Cytogenet. 1992; 58(2):141-142. 8. Morotti RA, Nicol KK, Parham DM, et al; Children’s Oncology Group. An immunohistochemical algorithm to facilitate diagnosis and subtyping of rhabdomyosarcoma: the Children’s Oncology Group experience. Am J Surg Pathol. 2006; 30(8): 962-968. 9. Pachera S, Nishio H, Takahashi Y, et al. Undifferentiated embryonal sarcoma of the liver: case report and literature survey. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008;15(5): 536-544. tạp chí nhi khoa 2018, 11, 5 52 10. Ranganthan S.  Hepatoblastoma. In: Ferrell LD, Kakar S, eds.  Liver Pathology.  New York, NY:  Demos Medical Publishing; 2011: 441- 446. 11. Stocker JT, Ishak KG.  Mesenchymal hamartoma of the liver: report of 30 cases and review of the literature. Pediatr Pathol.1983; 1(3): 245-267.  12. Stocker JT, Ishak KG.  Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver: reports of 31 cases. Cancer. 1978; 42(1): 336-348. 13. Techavichit P, Masand PM et al. Undifferentiated Embryonal Sarcoma of the Liver (UESL): A Single-Center Experience and Review of the Literature. J Pediatr Hematol Oncol. 2016; 38(4): 261-8. 14. Uchiyama M, Iwafuchi M et al. Treatment of ruptured undifferentiated sarcoma of the liver in children: a report of two cases and review of the literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001; 8: 87-91.