Sẹo hẹp thanh quản ở trẻ con ở bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 129 SẸO HẸP THANH QUẢN Ở TRẺ CON Ở BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Đặng Hoàng Sơn* TÓM TẮT Mở đầu: Sẹo hẹp thanh quản là một trong những tai biến khó điều trị nhất, gây tốn kém mất thời gian cho người bệnh. Gần đây trên thế giới áp dụng phương pháp điều trị bằng nội soi, laser kết hợp mitomicine –C tại chỗ thành công với tỉ lệ khá cao. Tuy nhiên phương pháp này chỉ có hiệu quả với hẹp thanh quản dạng màng và dộ dài đooạn hẹp không quá sâu > 1cm.Vì thế chúng tôi thử tìm phương pháp điều trị có kết quả nhất cho BN hẹp thanh quản dộ dài đooạn hẹp quá sâu > 1cm qua nghiên cứu ứng dụng phương pháp chẻ sụn nhẫn và ghép sụn sườn ở mặt trước sụn nhẫn. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu – áp dụng lâm sàng Phương pháp: Chúng tôi tiến hành đánh giá phương pháp này bằng cách cắt sụn nhẫn ở mặt trước, lấy sụn sườn số 7 tạo cục chêm. Chêm vào khe hở, kết hợp cắt sẹo chấm Mitomicine –C tại chỗ trên 14 bệnh nhân tuổi từ 15 tuổi trở xuống. Những BN này được chẩn đoán xác định sẹo hẹp thanh quản tại khoa Tai Muĩ Họng BV NĐ I bằng nội soi thanh quản và Ct Scan thanh quản, độ hẹp thanh quản được đánh giá theo Cotton Meyer. Kết quả: Trong đó có 9 nam, 5 nữ tất cả trẻ này bị hẹp thanh quản do đặt nội khí quản trên 07 ngày; 7,14% ca thành công ngay sau 10 ngày đặt stent; 57% ca phải soi nong laị sau một tháng (nong lần 1);21% ca phải soi nong lần hai; (1tháng sau soi nong lần 1);15% ca phải phẫu thuật cắt nối. Kết luận:Như vậy seọ hẹp thanh quản vẫn là một thách thức trong điều trị, tuy nhiên cho đến nay nội soi, laser cắt sẹo kết hợp mitomicine tai chỗ vẫn là chọn lưạ có kết quả cao nhất (70%) cho các bệnh nhân bị seọ hẹp thanh quản dạng màng. Từ khóa: Sẹo hẹp thanh quản, trẻ em. ABSTRACT ISUBGLOTTIC STENOSIS IN CHILDREN IN CHILDREN HOSPITAL 1 Dang Hoang Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 129 - 132 Objective: Laryngeal stenosis is one of the most difficult in treatment, it’s take time to treat and it’s a burden for patients and their family so we try to find out the effective treatment for our patients by assessing the efficacy of endoscopic laser incision with mitomicine – C in situ in managing laryngeal stenosis in children in ENT department of PH I on 14 patients in the last two years Study design: Prospective – clinical application Method: These patients were diagnosis of laryngeal stenosis by CT scan and laryngeal endoscopy. The degree of stenosis is defining base on the definition of Cotton Meyer. All these patients were under the suspending laryngoscopy with telescope O degree 2.8mm diameter and the scar was injected mitomicine 0.1ml (0.2mg) each point at 4 point then be cut in 4 incision by laser diode. After incision we put the stent through the scar, the stent will be removed after 10 day, then assessing the result by making endoscopy each month and dilating if there is still be stenosis. Result: There is 9 boys and 5 girls they are all get stenosis of larynx because of leaving the endotracheal tube more than 7 days in the trachea; 7.14% cases succeed after removing the stent; 57% cases must be dilated after * Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS Đặng Hoàng Sơn ĐT: 0903388518, Email: hoangsondang@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 130 one month (first dilation); 21% cases must be dilated second time after one more month, (second dilation); 15% must be operated by end to end anastomose Conclusion: Endoscopy with laser insion, and mitomicine in situ is the good choice up to this time for the membrane scar of laryngeal stenosis with 70% cases was succeeded in this study. Key words: Laryngeal stenosis, children. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ lâu sẹo hẹp thanh quản là một tai biến khó điều trị ở trẻ con, trẻ thường phải mang ống mở khí quản trong một thời gian rất lâu. Trước khi có laser taị BVNĐ I chúng tôi phải chỉnh hình theo đường giữa ở trước cổ (phẫu thuật hở), và tỉ lệ thất bại là 90%.Từ ngày có laser áp và dụng mitotmicine để chống sẹo hẹp chúng tôi áp dụng phương pháp chỉnh hình qua nội soi kết hợp mitomicine tại chỗ cho 14 ca kết quả thành công khá cao. Mục tiêu Đánh giá điều trị sẹo hẹp thanh quản ở trẻ con bằng phương pháp nội soi, cắt sẹo bằng laser kết hợp mitomicine –C taị chỗ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả trẻ em từ 15 tuổi trở xuống được chẩn đoán seọ hẹp thanh quản có nội soi và CT scan thanh quản taị khoa TMH bệnh viện Nhi Đồng 1. Phương pháp Đây là một nghiên cứu tiền cứu ứng dụng lâm sàng. Nơi thực hiện khoa tai mũi họng BV Nhi Đồng I. Thời gian từ 15/7/07 -15/7/2009. Tiêu chuẩn chẩn đoán BN đã được chụp CTscan và nội soi chẩn đoán sẹo hẹp thanh quản dạng màng, hẹp từ độ một trở lên. Phân độ hẹp thanh quản theo Cotton Meyer. Tất cả trẻ được tiến hành chỉnh hình thanh quản bằng phương pháp nội soi, laser, mitomicine tại chỗ. Tất cả trẻ đều được mở khí quản trước khi chỉnh hình. Tiêu chuẩn thành công là rút được ống mở khí quản, BN không khó thở ở trạng thái bình thường. Dụng cụ: - Bộ soi thanh quản treo. - Ống tele O độ đk 2mm8. - Một bộ videocamera, monitor, nguồn sáng xenon 250 watt. - Máy laser contact sử dụng để cắt sẹo và dây dẫn tia cắt đường kính 2 nanometre, nhiệt độ vùng cắt là 24 độ C với công suất sử dụng là 8 watt. - Ống hút khói. - Mitomicine C 10mg ống chích 0.1 mml. - Bộ gome nong thanh quản. - Que gòn chấm adrenaline để chống phù nề. - Máy hút dịch. Phương pháp tiến hành - Trẻ được gây mê với isophorane qua lỗ mở khí quản. - Trẻ được soi thanh quản treo bộc lộ thanh quản, dùng ống tele 0 độ đk 2mm8 soi qua chỗ hẹp để nhận định tình hình lỗ chổ hẹp. - Trẻ được chích mitotmicine 4 điểm mỗi điểm 0,1mml với nồng độ 2mg /1ml # 0,2mg. - Sau đó dùng laser diode cắt sẹo hẹp tai 4 điểm vừa chích mitomicine. - Sau khi cắt song dùng ống nội khí quản với số vừa thích hợp cắt một đoạn dài 1cm đặt ngay chỗ hẹp vừa được cắt làm 4 mảnh để làm rộng lòng thanh quản và ống này ở dưới thanh môn sao cho ống stent vưà khít vào chỗ bị hẹp và thanh môn đóng mở bình thường, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 131 trẻ ăn uống không bị sặc. Lưu ống stent tại chỗ 10 ngày. Để tạo khuôn chờ niêm mạc lành lại tạo sẹo trên ống. - Sau 10 ngày soi rút ống stent đánh giá kết quả và soi kiểm tra đánh giá độ hẹp: tốt, hoặc hẹp nhẹ, hay hẹp độ một. - Một tuần sau soi lại đánh giá chỗ hẹp nếu không hẹp hoặc hẹp nhẹ cho BN về, nếu bị hẹp độ 1 thì tiến hành nong chỗ hẹp bắng ống gôme và chấm mitomicine tại chỗ. - Một tháng sau soi lại không hẹp hoặc hẹp nhẹ coi như khỏi rút canule cho về một tháng tái khám, nếu không khò khè khó thở coi như thàng công. Nếu bị hẹp thì tiến hành nong chỗ hẹp bắng ống gôme và chấm mitomicine tại chỗ, cứ như thế kiểm tra mỗi thàng cho đến khi bệnh nhân không thấy khó thở thì coi như thành công. KẾT QUẢ Tuổi Bảng 1: Tuổi Tuổi < 12 tháng 12 - <36 tháng 36- <72 tháng 36- <72 tháng Số ca 1 6 4 3 % 7,58 42,85 28,57 21 Giới tính Bảng 2: Giới tính Giới tính Số ca % Nam 9 64,28 Nữ 5 35,72 Thời gian đặt ống nội khí quản gây hẹp Bảng 3: Thời gian đặt ống nội khí quản gây hẹp Thời gian 15 Số ca 5 9 0 % 35,71 64,29 Lí do đặt nội khí quản Bảng 4: Lí do đặt nội khí quản Nguyên nhân Chấn thương Viêm nhiễm Số ca 6 8 % 42,8 57,2 Hiệu quả của phẫu thuật chỉnh hình Bảng 5: Hiệu quả cuả phẫu thuật chỉnh hình Kết quả số ca % Kết quả số ca % Thành công khi rút stent 1 ca 7,14 Soi nong lần 1 8 ca 57,14 Soi nong lần 2 3 ca 21,42 Soi nong lần 3 0 Cắt nối tận tận 1 7,14 Chêm. Sụn nhẫn + cắt nối 1 7,14 BÀN LUẬN Tuổi từ 12 tháng đến 36 tháng bị sẹo hẹp nhiều 42,85% bảng (1) tuổi càng nhỏ càng dễ bị sẹo hẹp trẻ càng lớn tỉ lệ bị sẹo hẹp càng ít dần. Theo bảng (2) trẻ bị sẹo hẹp thanh quản thường gặp ở trẻ nam nhiều hơn với tỉ lệ 64,28%. Theo bảng (3) thời gian đặt nội khí quản từ 7 ngày trở lên là có nguy cơ gây sẹo hẹp rất cao. Nguyên nhân khiến trẻ phải đặt nội khí quản nhiều nhất là chấn thương và viêm nhiễm đường hô hấp gây suy hô hấp bảng (4). Theo bảng (5) sau khi phẫu thuật 10 ngày là thời gian để một vết thương lành lặn chúng tôi rút stent soi kiểm tra thường thì lòng khí quản sẻ rộng ra và gồ nhẹ ở vài điểm, hô hấp của trẻ bình thường, thành công ngay giai đoạn này chỉ có một ca 7,14%, vì sau một tháng soi lại trẻ bị hẹp nhẹ phải nong và chấm mitomicine tại chỗ 57% (soi nong lần 1). 57% số ca này thành công ở lần soi lại sau một tháng (soi kiểm tra lần 2), không phải nong lại ở những lần soi kiểm tra tiếp theo, trẻ thở bình thường rút được canul Krisaberg sinh hoạt bình thường kết quả này tưong tự kết quả cua Frederic thưc hiện ở ngươì lớn 40%(2). Bên cạnh đó 21,42% trẻ thất bại ở lần soi 1 soi lại lần 2 thấy thanh quản bị hẹp nhẹ lại và phải nong lần hai chấm mitomicine lần hai, một tháng sau soi lại lần 3, 21,42% trẻ này không thấy thanh quản bị hẹp lại phẫu thuật coi như thành công rút canul trong khi ở người lớn 60% phải soi nong lần hai(2). Hai ca thất bại đều là những ca bị hẹp do chấn thương, một ca bị hẹp lan xuống khí quản chúng tôi cố làm qua nội soi nhưng thất bại và phải phẫu thuật qua đường ngoài cắt nối khí Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 132 quản do một BS Irland thực hiện, ca này sau cắt nối chỗ nối cũng bị hẹp phải nong hai lần có chấm mitomicine mới thành công lần soi kiểm tra 3 và 4 không thấy hẹp rút được stent. Một ca do bị hẹp hết sụn nhẫn chúng tôi cũng cố nội soi chích mitomicine và cắt bằng laser nhưng thất bại sẹo hẹp tái tạo như cũ không thể rút được canul sau ba lần thử với pp laser mitomicine chúng tôi quyết định phẫu thuật mở thanh khí quản, bổ sụn nhẫn chêm. Trước sau bằng sụn sườn một tháng sau soi kiểm tra lại kết quả tốt hẹp nhẹ không ảnh hưởng đến hô hấp,rút được canul, sau ba lần kiểm tra hàng tháng trẻ vẫn thở tốt. Điều này đúng với tác giả Simpson 1982 những sẹo hẹp dài 1cm trở lên, những ca sẹo hẹp ln xuống khí quản, kèm theo mất chất khó điều trị bằng pp nội soi(4). Điều quan trọng là trước đó chúng tôi đã điều trị nhửng bệnh nhân này bằng nội soi cắt sẹo đặt stent bằng ống nội khí quản nhưng đều thất bại, BN vẫn bị hẹp phải mang ống Canul suốt và BN không nói được, chúng tôi nghĩ rằng do không có ống stent thích hợp, nhưng từ khi áp dụng mitomicine chích tại chỗ thì dù vẫn dùng stent bằng ống nội khí quản chúng tôi vẫn thành công như vậy mitomicine tại chỗ có tác dụng ức chế hoạt động của tế bào sinh sợi rất tốt giúp điều trị sẹo hẹp thanh quản rất thành công. KẾT LUẬN 70% các trường hợp sẹo hẹp thanh quản dạng màng có thể giải quyết bằng nội soi, laser cắt sẹo kết hợp mitomicine –C tại chỗ, 30% số ca thất bại sẽ đươc điều trị bằng phẫu thuật theo đường ngoài mổ hở, cắt nối tận tận hay chêm sụn phễu bằng sụn sườn tự thân. Như vậy nội soi, laser kết hợp mitomicine – C tại chỗ cho đến nay là phương pháp được chọn lưạ để điều trị sẹo hẹp thanh quản dạng màng không kèm theo thương tổn phối hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Herington HC, Weber SM, Andersen PE (2006). Modern management of laryngealtracheo stenosis. Laryngoscope ;116: 1553- 1557 2. Roediger FC; Orloff LA; Courey MS, (2008): Adult subglottic stenosis: Management with laser incision and Mitomycine – C;The laryngoscope 118: ; 1542-1546 3. Simpson CB James JC.The efficacy of mitomicine C in the treatment of laryngotracheal stenosis. Laryngoscope 2006; 116:1923-1925 4. Simpson GT, Strong MS, Healy GB, Shaphay SM,Vaughan CW (1982): Predictive factor of success or failure in the endoscopic management of laryngeal and tracheal stenosis. Oto Rhino Laryngol ; 91: 384- 388