Siêu âm vú kết hợp nhũ ảnh so với nhũ ảnh đơn thuần trong tầm soát ung thư vú ở phụ nữ có nhu mô vú dày: Một nghiên cứu theo dõi 6 tháng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học 167 SIÊU ÂM VÚ KẾT HỢP NHŨ ẢNH SO VỚI NHŨ ẢNH ĐƠN THUẦN TRONG TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ Ở PHỤ NỮ CÓ NHU MÔ VÚ DÀY: MỘT NGHIÊN CỨU THEO DÕI 6 THÁNG Nguyễn Trần Bảo Chi*, Nguyễn Đỗ Nguyên**, Huỳnh Ngọc Minh* TÓM TẮT Đặt vấn đề Nhũ ảnh kĩ thuật số không loại bỏ được những giới hạn cơ bản là ung thư vú không vôi hóa thường bị che mờ bởi nhu mô vú dày xung quanh hoặc nằm trên. Siêu âm có khả năng thấy được ung thư vú kích thước nhỏ không kèm hạch nách mà không thấy được trên nhũ ảnh, và cho hình ảnh cải thiện với nhu mô vú dày. Tìm hiểu vai trò của siêu âm trợ giúp trong tầm soát ung thư vú để đưa ra một phác đồ phù hợp hơn trên những phụ nữ có nhu mô vú dày là cần thiết. Mục tiêu So sánh khả năng chẩn đoán và giá trị chẩn đoán của siêu âm kết hợp nhũ ảnh với nhũ ảnh đơn thuần trong tầm soát ung thư vú ở phụ nữ nhu mô vú dày. Phương pháp Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu với 1.283 phụ nữ mô vú dày đi khám tầm soát ung thư vú tại bệnh viện Hùng Vương. Đối tượng được chụp nhũ ảnh và siêu âm vú; kết quả được đọc riêng biệt, phân loại BI-RADS cuối cùng dựa trên kết quả phân độ cao nhất của nhũ ảnh và siêu âm. Những đối tượng có kết quả BI- RADS 1, 2, 3 hay được sinh thiết có kết quả không ung thư và không có tăng sản không điển hình được theo dõi trong 6 tháng; và kết luận tiêu chuẩn vàng là không ung thư nếu kết quả hình ảnh không đổi. Tiêu chuẩn vàng ung thư được xác định nếu kết quả sinh thiết là ung thư hoặc tăng sản không điển hình. Kết quả Có 19 ca được chẩn đoán ung thư, trong đó 9 ca nghi ngờ trên nhũ ảnh đơn thuần, 15 ca trên siêu âm đơn thuần, và 19 ca khi kết hợp nhũ ảnh và siêu âm. Khả năng chẩn đoán của nhũ ảnh là 7,6/1.000, của siêu âm là 13,4/1.000, và 16/1.000 khi kết hợp nhũ ảnh và siêu âm. Khả năng chẩn đoán, độ nhạy, và độ đặc hiệu của nhũ ảnh kết hợp với siêu âm cao hơn nhũ ảnh đơn thuần có ý nghĩa thống kê. Ở những trường hợp có kết quả hình ảnh học nghi ngờ, giá trị tiên đoán dương của khuyến cáo sinh thiết là 32,76%. Kết luận Ở những phụ nữ Việt Nam có nhu mô vú dày, khi tầm soát ung thư vú, đầu tiên nên sử dụng siêu âm, kế đó là nhũ ảnh, và tốt nhất là kết hợp siêu âm với nhũ ảnh. Từ khoá tầm soát ung thư vú, siêu âm, nhũ ảnh, mô vú dày. ABSTRACT MAMMOGRAPHY PLUS ULTRASOUND VERSUS MAMMOGRAPHY ALONE IN SCREENING BREAST CANCER AMONG DENSE BREAST WOMEN: A SIX-MONTH FOLLOW UP STUDY Nguyen Tran Bao Chi, Nguyen Do Nguyen, Huynh Ngoc Minh * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 3 – 2011: 165 - 171 Background: Dig ital mammography does not eliminate the fundamental limitation that noncalcified breast cancers are obscured by surrounding or overlying dense parenchyma. Ultrasound has the potential to depict small node negative breast cancer invisible on mammography, and hence a better performance over dense breast tissue. Validating the role of supplemental screening ultrasound to get a more suitable screening strategy for women with dense breast tissue is needed.  Phòng khám Nhũ hoa, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Trần Bảo Chi ĐT: 0918769796 Email: drbaochint@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011 168 Objectives: To compare the diagnostic yield and performance of screening with ultrasound plus mammography vs. mammography alone in women with dense breast tissue. Methods: A prospective cohort was carried out among 1,283 women with dense breast tissue screened for breast cancers at Hung Vuong Hospital. Participants underwent mammography and ultrasound screening examinations; the results were read independently and then combined to get the final conclusion – the highest BI- RADS classification of mammography and ultrasound. The participants with classified imaging BI-RADS 1, 2, 3 or pathology results without cancer and atypical hyperplasia were followed up to 6 months and defined as a reference standard of “no cancer” if the imaging characteristics did not change. Reference standard defines “cancer” if pathological examinations result in cancer or atypical hyperplasia. Results: Nineteen participants were diagnosed cancer: 9 suspicious on mammography alone, 15 on ultrasound alone, and 19 on mammography plus ultrasound. The diagnostic yield of mammography was 7.6 per 1,000, and 13.4/1,000 of ultrasound alone, and 16/1,000 when combined ultrasound and mammography. Diagnostic yield, sensitivity, and specificity of ultrasound plus mammography were significantly higher than that of mammography alone. The positive predictive value of biopsy recommendation after full diagnostic suspicious imaging was 32.76%. Conclusions: Screening breast cancer for dense breast Vietnamese women should start with breast ultrasound followed by mammography, and a parallel combination of both is ultimate. Key words: breast cancer screening, ultrasound, mammography, dense breast tissue. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là loại ung thư thường gặp nhất, chiếm 27,4% trong tổng số các loại ung thư ở phụ nữ trên toàn thế giới, và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nữ giới, chiếm 17,4% tử vong do ung thư(8). Tại Việt Nam, năm 1998, ở nữ giới, ung thư vú là loại ung thư có tần suất cao nhất ở Hà Nội với xuất độ chuẩn hóa theo tuổi (Age-Standardized Rate) là 20,3/100000 dân, và cao thứ hai ở thành phố Hồ Chí Minh với xuất độ chuẩn hóa theo tuổi là 16/100000 dân sau ung thư cổ tử cung với xuất độ chuẩn hóa theo tuổi là 28,6/100000 dân(14). Đây thực sự là một gánh nặng sức khỏe cho phụ nữ ở nước ta. Phát hiện sớm ung thư vú làm giảm tử vong. Theo IARC năm 2002, tỉ lệ tử vong do ung thư vú ở các phụ nữ có tầm soát nhũ ảnh được ước đoán giảm 35%(8). Nhũ ảnh có thể mô tả hình ảnh vôi hóa do ung thư, bao gồm ung thư ống tuyến vú tại chỗ. Tuy nhiên, nhũ ảnh có thể không thấy được hình ảnh ung thư vú xâm lấn, đặc biệt khi nhu mô vú dày. Gần một nửa phụ nữ dưới 50 tuổi và khoảng 1/3 phụ nữ trên 50 tuổi có nhu mô vú dày trên 50% thể tích tuyến vú(17), và trên những đối tượng này độ nhạy của nhũ ảnh là thấp, chỉ từ 30% đến 48%(11,13). Thêm vào đó, tự bản thân mô vú dày là một yếu tố tăng nguy cơ ung thư vú gấp 4 đến 6 lần(7,13). Đối với mô vú dày, nhũ ảnh kĩ thuật số đã cải thiện độ nhạy từ 55% đối với phim rửa lên 70% trong một loạt phim lớn sử dụng kĩ thuật số, với tiêu chuẩn vàng là theo dõi lâm sàng(16). Tuy nhiên, nhũ ảnh kĩ thuật số không loại bỏ được những giới hạn cơ bản là ung thư vú không vôi hóa thường bị che mờ bởi nhu mô vú dày xung quanh hoặc nằm trên. Siêu âm có khả năng thấy được ung thư vú kích thước nhỏ không kèm hạch nách mà không thấy được trên nhũ ảnh(5,6,10,12), và đây là phương pháp cho hình ảnh cải thiện với nhu mô vú dày(10). Berg cho rằng siêu âm tầm soát kết hợp nhũ ảnh tăng khả năng phát hiện ung thư vú ở phụ nữ nguy cơ cao(3), theo thang điểm Gail(1). Tuy nhiên giá trị của thang điểm Gail chưa được chứng minh trên phụ nữ Châu Á. Phòng khám nhũ hoa cuả bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương tại thành phố Hồ Chí Minh tiếp nhận khoảng 15.000 trường hợp mỗi năm từ khắp các tỉnh thành, trong đó khoảng 20% phụ nữ trên 40 tuổi có nền mô vú dày đến khám Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học 169 định kì; và đây là những đối tượng mà vai trò của nhũ ảnh rất hạn chế. Tìm hiểu vai trò của siêu âm trợ giúp trong tầm soát ung thư vú để đưa ra một phác đồ phù hợp hơn trên những đối tượng này cũng như những thông tin chính xác về từng phương tiện tầm soát cho bệnh nhân khám tại bệnh viện Hùng Vương nói riêng và phụ nữ Việt Nam nói chung là cần thiết. Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ về vấn đề này. Nghiên cứu này được tiến hành với mục đích xác định giá trị của siêu âm vú kết hợp nhũ ảnh so với nhũ ảnh đơn thuần trong tầm soát ung thư vú ở phụ nữ có nhu mô vú dày. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đây là một thử nghiệm chẩn đoán sử dụng thiết kế đoàn hệ tiến cứu, được thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 08, 2009 đến tháng 08, 2010. Theo Berg(1), khả năng chẩn đoán ung thư vú của siêu âm vú kết hợp nhũ ảnh là 11,8/1000 phụ nữ tầm soát, và với nhũ ảnh đơn thuần là 7,6/1.000 phụ nữ. Tại bệnh viện Hùng Vương, khả năng phát hiện ung thư trên nhũ ảnh ở phụ nữ nhu mô vú dày qua lâm sàng được ước lượng là 10/1.000. Để có 80% cơ hội phát hiện được khả năng chẩn đoán ung thư vú của siêu âm kết hợp nhũ ảnh cao hơn nhũ ảnh đơn thuần là 5/1.000 (với tỉ lệ nhũ ảnh kết hợp siêu âm là bất thường mà nhũ ảnh đơn thuần bình thường là 5/1000, và tỉ lệ nhũ ảnh đơn thuần bất thường mà nhũ ảnh kết hợp siêu âm bình thường là 0/1.000) ở mức ý nghĩa 5%, cỡ mẫu cần cho nghiên cứu là 1.233 ca. Đối tượng nghiên cứu là những phụ nữ đến khám tầm soát, từ 40 tuổi trở lên, hoặc 30-39 tuổi nếu có yếu tố gia đình ung thư vú; không có triệu chứng lâm sàng của ung thư vú như u vú làm thay đổi đường cong vú; tiết dịch núm vú 1 lỗ như máu, huyết thanh vàng trong, biến đổi da vú hay núm vú, hạch nách (những dấu hiệu này được khẳng định bởi nhân viên chụp nhũ ảnh); mô vú dày không đồng nhất hoặc dày hoàn toàn trên 1 hay 2 vú; và đồng ý kí bản chấp thuận tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ là không hợp tác được trong chụp nhũ ảnh hay siêu âm; có thai; cho con bú hay dự định có thai trong 2 năm; đã được chẩn đoán ung thư vú; có mảnh ghép trong vú (túi nước, silicon); đã trải qua thủ thuật ở vú trong vòng 1 năm trước khi tham gia nghiên cứu; hoặc chắc chắn không thể quay lại để theo dõi hay sinh thiết khi cần thiết. Đối tượng được xếp thứ tự khám để nhũ ảnh và siêu âm vú không được đọc cùng lúc, và người đọc nhũ ảnh không biết kết quả của siêu âm và ngược lại. Nhũ ảnh được chụp với máy Senographe 800T và siêu âm được thực hiện với máy Toshiba có đầu dò phẳng, tần số 7,5 Mhz, cho hình ảnh độ phân giải cao ở độ sâu từ 2mm đến 45mm, đánh dấu vị trí tổn thương trên 2 vú, vùng khuếch đại và tiêu cự điều chỉnh phù hợp để thấy được bất thường. Có 3 cách lấy mẫu mô là sinh thiết lõi, mổ sinh thiết dưới định vị X quang nếu là tổn thương vi vôi hóa, sinh thiết lõi kèm mổ sinh thiết nếu kết quả sinh thiết lõi là không ung thư và không có tăng sản không điển hình nhưng phân loại BI-RADS 5. Kết luận cuối cùng là ung thư nếu kết quả là ung thư hoặc tăng sản không điển hình; kết luận không ung thư nếu kết quả không là ung thư và không có tăng sản không điển hình. Đối tượng được coi là mất dấu khi không tái khám dù đã được hai lần gọi điện thoại. Quá trình thu thập dữ kiện được trình bày trong hình 1. Dữ kiện được nhập 2 lần với phần mềm Epidata và phân tích bằng phần mềm STATA 8.0. Dùng kiểm định chi bình phương McNemar để so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu giữa 2 phương tiện nhũ ảnh kết hợp siêu âm và nhũ ảnh đơn thuần. Độ nhạy và độ đặc hiệu của nhũ ảnh kết hợp siêu âm được tính theo công thức sau: Tổng độ nhạy = Độ nhạy nhũ ảnh + Độ nhạy siêu âm – (Độ nhạy nhũ ảnh*Độ nhạy siêu âm) Tổng độ đặc hiệu = Độ đặc hiệu nhũ ảnh*Độ đặc hiệu siêu âm KẾT QUẢ Kết quả thu thập dữ kiện được trình bày Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011 170 trong hình 2. Có 1190 ca với kết quả sinh thiết được đưa vào phân tích. Không có sự khác biệt về đặc điểm nhân khẩu học và hình ảnh học giữa mẫu nghiên cứu và mẫu phân tích (Bảng 1, 2), và cách thức lấy mẫu mô không ảnh hưởng đến kết luận cuối cùng (p>0,05). Nghiên cứu đã phát hiện 19 trường hợp ung thư vú trong tổng số 1190 phụ nữ, trong đó 15 ca thể hiện là khối u trên siêu âm và 4 ca là tổn thương vi vôi hóa trên nhũ ảnh. Kích thước trung bình khối u là 15,34 ± 4,01 mm. Nhũ ảnh đơn thuần phát hiện 9 ca ung thư vú (47%), siêu âm đơn thuần phát hiện 15 ca ung thư vú (79%), và khi kết hợp nhũ ảnh siêu âm phát hiện 19 ca (100%). Khả năng chẩn đoán ung thư vú của nhũ ảnh đơn thuần là 7,6/1.000 (9/1.190), của siêu âm đơn thuần là 13,4/1.000 (15/1.190), và của nhũ ảnh kết hợp siêu âm là 16/1.000 (19/1.190). Khả năng chẩn đoán, độ nhạy, độ đặc hiệu của nhũ ảnh kết hợp với siêu âm cao hơn nhũ ảnh đơn thuần có ý nghĩa thống kê (Bảng 3). Giá trị tiên đoán dương là ung thư vú cho phân loại BI-RADS 4 khi có khuyến cáo sinh thiết của nhũ ảnh là 37,5%, của siêu âm là 34,09%, của nhũ ảnh kết hợp với siêu âm là 32,76%; và ở nhóm phân loại BI-RADS 5 các giá trị tương ứng của nhũ ảnh là 50% (1/2 ca), siêu âm là 83,3% (5/6 ca), và nhũ ảnh kết hợp siêu âm là 71,42% (5/7 ca). Bảng 1. Phân bố đặc điểm dân số - xã hội của đối tượng nghiên cứu, tần số và phần trăm (%) Đặc điểm Mẫu nghiên cứu (N=1.283) Mẫu mất dấu (N=93) Mẫu phân tích (N=1.190) Tuổi (tb (ĐLC))* 47,23 (5) 46,59 (5) 47,28 (5) Thành phố 863 (67) 50 (54) 813 (68) Địa chỉ Tỉnh 420 (33) 43 (46) 377 (32) Tuổi hành kinh lần đầu (tb (ĐLC))* 14,2 (1,58) 14,6 (1,72) 14,17 (1,57) Tuổi sanh lần đầu (tb (ĐLC))* 24,69 (3,91) 24,02 (3,72) 24,74 (3,93) Chưa có con 204 (16) 12 (13) 192 (16) Số lần sanh 1 – 2 con 759 (59) 52 (56) 707 (59) Đặc điểm Mẫu nghiên cứu (N=1.283) Mẫu mất dấu (N=93) Mẫu phân tích (N=1.190) 3 – 4 con 287 (22) 25 (27) 262 (22) ≥ 5 con 33 (3) 4 (4) 29 (3) Chưa mãn kinh 944 (74) 75 (80) 869 (73) Quanh thời kì mãn kinh 80 (6) 3 (3) 77 (7) Tình trạng mãn kinh Đã mãn kinh 218 (17) 13 (14) 205 (17) Phẫu thuật 36 (3) 2 (2) 34 (3) Không biết 5 (0) 0 5 (0) Tiền sử dùng nội tiết thay thế ≤ 5 năm 21 (77) 12 (80) 66 (77) Bệnh vú lành tính 71 (99) 0 71 (99) Tăng sản thùy hay ống không điển hình 1 (1) 0 1 (1) Tiền sử bản thân Có tiền căn gia đình ung thư vú 1.220 (95) 89 (96) 1.131 (95) * (tb (ĐLC)): trung bình (độ lệch chuẩn) Bảng 2. Phân loại ACR BI-RADS của nhũ ảnh, siêu âm vú và nhũ ảnh kết hợp siêu âm vú Phương tiện Phân loại BI-RADS Mẫu nghiên cứu (N=1.283) Mẫu mất dấu (N=93) Mẫu phân tích (N=1.190) 1 671 52 619 2 466 31 435 3 122 10 12 4 22 0 22 Nhũ ảnh 5 2 0 2 1 685 76 609 2 319 15 304 3 240 2 233 4 32 0 38 Siêu âm 5 6 0 6 1 445 43 402 2 502 38 464 3 283 12 266 4 46 0 51 Nhũ ảnh kết hợp siêu âm 5 7 0 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học 171 Bảng 3. Giá trị chẩn đoán ung thư vú của các phương tiện hình ảnh học (KTC: khoảng tin cậy) Nhũ ảnh kết hợp siêu âm Nhũ ảnh đơn thuần Sự khác biệt ( 0/00) p Siêu âm Khả năng chẩn đoán (KTC 95%) 16/1.000 7,6/1.000 8,4 (3,2-8,4) 0,002 13,4/1.000 Độ nhạy % (KTC 95%) 88,92 (82,3-100) 47,37 (44,53-50,21) 52,63 (20,16–52,63) 0,002 78,95 (76,63-81,26) Độ đặc hiệu % (KTC 95%) 96,27 (95,5-97,6) 98,72 (98,08- 99,36) 2,05 (1,47-2,05) 0,000 97,52 (96,64-98,41) Diện tích dưới đường cong ROC (KTC 95%) 0,983 (0,978-0,988) 0,73 (0,615-0,845) 0,000 0,88 (0,788-0,976) Giá trị tiên đoán dương % (KTC 95%) 32,76 (30,09-35,43) 37,50 (34,75-40,25) 34,09 (31,40-36,78) Giá trị tiên đoán âm % (KTC 95%) 100 (99,67-100) 99,14 (98,62-99,67) 99,65 (99,32-99,99) BÀN LUẬN Khả năng chẩn đoán ung thư vú của nhũ ảnh kết hợp với siêu âm cao hơn nhũ ảnh đơn thuần trên phụ nữ có nhu mô dày có ý nghĩa thống kê với p = 0,002, điều này tương đương 1171 1156 Tổng 1.190 ca (phân tích) Có tiêu chuẩn vàng 93 ca mất dấu: - 22 không liên hệ được - 71 liên hệ được nhưng không tái khám (trong đó 4 ca có tiền căn gia đình) Nhũ ảnh kết hợp siêu âm Nhũ ảnh - + + - 1 5 15 39 1132 Tổn g 0 1132 2 4 - + + - 9 9 Tổng 10 19 0 19 Tổn g 0 0 10 Nhũ ảnh Nhũ ảnh kết hợp siêu âm Ung thư Không ung thư Sơ đồ 2. Kết quả thu thập dữ kiện 1.283 ca (Thỏa tiêu chí nhận vào) Nhũ ảnh kết hợp siêu âm Nhũ ảnh - + + - 24 24 Tổng 1259 52 1231 1283 Tổng 0 123 1 28 Đối tượng thỏa tiêu chí nhận vào (Kết quả NA và SA đọc riêng) SA BI-RADS 1, 2 và NA BI-RADS 1,2 SA BI-RADS 3, 4, 5 hay NA BI-RADS 3, 4, 5 Theo dõi 6 tháng (SA) Đọc kết hợp SA chẩn đoán NA chẩn đoán BI-RADS 3 BI-RADS 4, 5 Theo dõi 6 tháng (SA/NA) Dấu hiệu nghi ngờ BI-RADS 1, 2 Sinh thiết lõi Không đổi hay giảm Ung thư (- ) Ung thư (- ) Ung thư (- ) Ung thư (+) Ung thư (+) Ung thư (- ) ST lõi hay Mổ ST Sơ đồ 1. Trình tự thu thập dữ kiện (NA: Nhũ ảnh; SA: Siêu ST: sinh thiết) Theo dõi 6 tháng (BI-RADS 4) Mổ ST (BI-RADS 5) Không đổi hay giảm Ung thư (- ) Ung thư (+) Ung thư (-) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011 172 với kết quả nghiên cứu của Berg(1), Buchberger(4) và Kolb(11); tuy nhiên sự khác biệt này là lớn hơn: 8,4/1.000. Tỉ lệ ung thư vú hiện mắc ở những bệnh nhân tại bệnh viện Hùng Vương cao hơn so với tỉ lệ tương ứng trong nghiên cứu của các tác giả vừa nêu. Tỉ lệ ung thư vú xâm lấn trong nghiên cứu này là 12/19 ca (63,16%) mà phần lớn chỉ thấy trên siêu âm(2). Trong đa số các nghiên cứu, chỉ số Kappa trong đọc siêu âm là cao hơn chỉ số Kappa trong đọc nhũ ảnh(3). Chính vì 3 lí do trên giải thích sự khác biệt lớn khi kết hợp nhũ ảnh với siêu âm so với nhũ ảnh đơn thuần trong nghiên cứu này. Kích thước trung bình ung thư phát hiện trong nghiên cứu này là 15,34 ± 4,01 mm, lớn hơn kích thước trung bình các khối u trong các nghiên cứu trên là từ 9mm–11mm. Điều này cũng lí giải vì sao khả năng chẩn đoán khi kết hợp nhũ ảnh và siêu âm trong nghiên cứu này cao hơn các nghiên cứu khác. Trong thời gian theo dõi 6 tháng, không có trường hợp ung thư nào được phát hiện thêm, điều này cho thấy phải chăng đối tượng nghiên cứu đi tầm soát ung thư vú trễ vì tuổi trung bình của những đối tượng này là 46,26 ± 4,67. Như vậy, cần tuyên truyền phụ nữ đi khám tầm soát ung thư vú định kì. Độ nhạy của nhũ ảnh trên nền mô vú dày trong nghiên cứu này là 43,37%, KTC 95% (44,53%- 50,21%) gần với giá trị trong nghiên cứu của Berg(1), nhưng thấp hơn nghiên cứu của Buchberger(4), và Kolb(11) có độ nhạy rất cao vì trong 2 nghiên cứu này đối tượng gồm cả những trường hợp sờ thấy u, nhưng nhìn chung độ nhạy nhũ ảnh không cao trên nền mô vú dày, trong khi độ nhạy của nhũ ảnh là 98% trên nền mô vú thoái hóa mỡ(9). Độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán âm của nhũ ảnh trong nghiên cứu này tương đương với giá trị trong nghiên cứu của Berg(1). Giá trị tiên đoán dương 37,5%, KTC 95% (34,75%–40,25%) trong nghiên cứu này cao hơn trong nghiên cứu của Berg, là 14,7%, điều này có thể giải thích do kích thước trung bình khối u và tỉ lệ ung thư hiện mắc tại bệnh viện Hùng Vương cao hơn(1). Giá trị tiên đoán dương trong nghiên cứu này thấp hơn trong nghiên cứu của N.T.N. Phượng(15) vì đối tượng trong nghiên cứu của N.T.N. Phượng là phụ nữ tiền mãn kinh, gồm cả mô vú dày và mô vú không dày, nên số trường hợp ung thư phát hiện bằng nhũ ảnh cao hơn. Giá trị chẩn đoán của siêu âm trong nghiên cứu này không đồng bộ với các nghiên cứu khác(1,4,6,11) do kích thước trung bình của khối u lớn hơn hay đặc điểm dân số nghiên cứu khác nhau. Tuy nhiên, nhìn chung, độ nhạy của siêu âm đơn thuần trong tầm soát ung thư vú trên phụ nữ mô vú dày cao hơn so với nhũ ảnh đơn thuần. Độ nhạy của siêu âm đơn thuần là 78,95% cao hơn độ nhạy của nhũ ảnh đơn thuần là 47,37% (Bảng 3), tuy không có ý nghĩa thống kê vì diện tích dưới đường cong của siêu âm là 0,88, KTC 95% (0,788–0,976), của nhũ ảnh là 0,73, KTC 95% (0,615–0,845), nhưng có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Về quan điểm tầm soát, ứng dụng siêu âm là phương tiện tầm soát trên phụ nữ có cùng đặc điểm dân số trên. Siêu âm có độ nhạy cao trong tầm soát ung thư vú trên phụ nữ mô vú dày, tuy nhiên vẫn bỏ sót tổn thương vi vôi hóa. Do đó khi kết hợp 2 phương pháp sẽ làm tăng độ nhạy lên và sự khác biệt này có ý nghĩa cả về thống kê lẫn lâm sàng. Nghiên cứu này giống như các nghiên cứu khác là nhũ ảnh và siêu âm thực hiện trên cùng 1 đối tượng, tuy nhiên chỉ có nghiên cứu của Berg(1) và nghiên cứu này là có sự làm mù giữa người đọc siêu âm và nhũ ảnh, kết quả siêu âm nhũ ảnh được phân tích riêng biệt, đây là điểm mạnh của nghiên cứu. Nghiên cứu này không phát hiện các ca ung thư qua lần khám thứ 2, nghĩa là các ca cho kết quả hình ảnh học bình thường, có tổn thương lành tính hay có vẻ lành tính (BI-RADS 1, 2, 3), trong khi đó các nghiên cứu khác phát hiện ra các ca ung thư giữa các lần khám(1,11), lí do nghiên cứu này chỉ có thời gian theo dõi 6 tháng trong khi đó các nghiên cứu trên(1,11) có thời gian và các lần theo dõi là 6 tháng, 1 năm, hoặc 2 năm. Đây là điểm hạn chế của nghiên cứu, làm cho giá trị chẩn đoán có thể cao hơn giá trị thật. Vì vậy, nghiên cứu này cần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học 173 tiếp tục theo dõi 2 năm để đạt được giá trị chẩn đoán của phương tiện hình ảnh chính xác nhất. KẾT LUẬN Tầm soát ung thư vú tại Việt Nam là không có tổ chức, đối tượng có nhu cầu phải tự chi trả, hoặc bảo hiểm y tế chỉ chi trả cho chụp nhũ ảnh khi có bệnh lý vú. Bên cạnh đó, chụp nhũ ảnh không dễ tiếp cận, khó đào tạo nhân lực; trong khi siêu âm dễ tiếp cận, chi phí rẻ hơn, dễ đào tạo nhân lực. Người bệnh cảm thấy thoải mái hơn khi làm siêu âm so với nhũ ảnh. Như vậy, với giá trị chẩn đoán của siêu âm có được trong nghiên cứu này kèm theo những lí do trên, chúng ta nên đưa siêu âm làm phương tiện tầm soát ung thư vú đầu tiên cho phụ nữ có nhu mô vú dày tại Việt Nam, kế đó là nhũ ảnh, và tốt nhất là kết hợp siêu âm với nhũ ảnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berg WA, Blume JD, Cormack JB, Mendelson EB, Lehrer D, Bohm-Velez M, Pisano ED, Jong RA, Evans WP, Morton MJ, Mahoney MC, Larsen LH, Barr RG, Farria DM, Marques HS, Boparai K (2008) "Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer". JAMA, 299, (18), pp.2151-63. 2. Berg WA, Gilbreath PL (2000) "Multicentric and multifocal cancer: whole-breast US in preoperative evaluation". Radiology, 214, (1), pp.59-66. 3. Bevers TB (2008) "Ultrasound for the screening of breast cancer". Curr Oncol Rep, 10, (6), pp.527-8. 4. Buchberger W, DeKoekkoek-Doll P, Springer P, Obrist P, Dunser M (1999) "Incidental findings on sonography of the breast: clinical significance and diagnostic workup". AJR Am J Roentgenol, 173, (4), pp.921-7. 5. Buchberger W, Niehoff A, Obrist P, DeKoekkoek-Doll P, Dunser M (2000) "Clinically and mammographically occult breast lesions: detection and classification with high- resolution sonography". Semin Ultrasound CT MR, 21, (4), pp.325-36. 6. Crystal P, Strano S. D, Shcharynski S, Koretz M. J (2003) "Using sonography to screen women with mammographically dense breasts". AJR Am J Roentgenol, 181, (1), pp.177-82. 7. Harvey JA, Bovbjerg VE (2004) "Quantitative assessment of mammographic breast density: relationship with breast cancer risk". Radiology, 230, (1), pp.29-41. 8. International Agency for Research on Cancer, Breast cancer on the rise, stomach cancer decreasing, 10 June 2009 9. Kerlikowske K, Carney PA, Geller B, Mandelson MT, Taplin SH, Malvin K, Ernster V, Urban N, Cutter G, Rosenberg R, Ballard-Barbash R (2000) "Performance of screening mammography among women with and without a first- degree relative with breast cancer". Ann Intern Med, 133, (11), pp.855-63. 10. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH (1998) "Occult cancer in women with dense breasts: detection with screening US-- diagnostic yield and tumor characteristics". Radiology, 207, (1), pp.191-9. 11. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH (2002) "Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations". Radiology, 225, (1), pp.165-75. 12. Leconte I, Feger C, Galant C, Berliere M, Berg BV, D'Hoore W, Maldague B (2003) "Mammography and subsequent whole-breast sonography of nonpalpable breast cancers: the importance of radiologic breast density". AJR Am J Roentgenol, 180, (6), pp.1675-9. 13. Mandelson MT, Oestreicher N, Porter PL, White D, Finder CA, Taplin SH, White E (2000) "Breast density as a predictor of mammographic detection: comparison of interval- and screen-detected cancers". J Natl Cancer Inst, 92, (13), pp.1081-7. 14. Nguyễn Mạnh Quốc, Văn Vũ Vũ, Nguyễn Chấn Hùng (2004) Dịch tễ học ung thư đại cương về phương pháp ghi nhận ung thư quần thể. IN Nguyễn Chấn Hùng (Ed.) Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học, tr.15-20 15. Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2003) "Kết quả chương trình tầm soát ung thư vú bằng nhũ ảnh cho phụ nữ tiền mãn kinh các quận nội ngoại thành TPHCM từ 14/06/-30/06/03". Tạp chí Y học, tập 7, (4), tr.313-317. 16. Pisano E. D, Gatsonis C, Hendrick E, Yaffe M, Baum J. K, Acharyya S, Conant E. F, Fajardo L. L, Bassett L, D'Orsi C, Jong R, Rebner M (2005) "Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening". N Engl J Med, 353, (17), pp.1773-83. 17. Stomper PC, D'Souza DJ, DiNitto PA, Arredondo MA (1996) "Analysis of parenchymal density on mammograms in 1353 women 25-79 years old". AJR Am J Roentgenol, 167, (5), pp.1261-5.