So sánh các thông số liều lượng của kỹ thuật Vmat và 3D-CRT trong xạ trị ung thư vú trái và hạch vùng

Bệnh viện Trung ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 59/2020 67 SO SÁNH CÁC THÔNG SỐ LIỀU LƯỢNG CỦA KỸ THUẬT VMAT VÀ 3D-CRT TRONG XẠ TRỊ UNG THƯ VÚ TRÁI VÀ HẠCH VÙNG Nguyễn Đình Long1, Trần Bá Bách1, Đoàn Trung Hiệp1 DOI: 10.38103/jcmhch.2020.59.9 TÓM TẮT Mục đích: So sánh, đánh giá các thông số liều của kỹ thuật xạ trị điều biến thể tích cung tròn (VMAT) và xạ trị tương thích ba chiều (3D-CRT) ở các bệnh nhân ung thư vú trái sau phẫu thuật có chỉ định xạ trị kèm hạch vùng. Đối tượng và phương pháp: Hai mươi bốn kế hoạch của 12 bệnh nhân ung thư vú trái đã được điều trị bằng kỹ thuật VMAT với 4 nửa cungvà các kế hoạch 3D-CRT được lập thêm để so sánh, trong thời gian từ 1/2018 đến 3/2019 tại BV ĐKQT Vinmec TimesCity. Kết quả: Liều bao phủ trung bình tới thể tích điều trị (PTV) của các kế hoạch VMAT đều tốt hơn so với kế hoạch 3D-CRT (99,10 ± 0,17 % so với 98,70 ± 0,34 %; p = 0,01). Chỉ số phù hợp (CI), chỉ số đồng nhất (HI) đối với các kế hoạch VMAT cũng cho kết quả tốt hơn (CI: 0,99 so với 0,98; p = 0,26 và HI: 0,096 so với 0,119; p = 0,02). Liều tới các cơ quan nguy cơ: ở mức liều thấp V5Gy, V10Gycác kế hoạch VMAT không tránh liều tốt bằng các kế hoạch 3D-CRT: V5Gy cho phổi trái (78,8±4,6 % so với 55,37±4,38 %) và tim (77,15±9,52 % so với 19,15±7,93 %) (p< 0,001). Tuy nhiên ởmức liều cao, các kế hoạch 3D-CRT cao hơn nhiều so với VMAT: Liều tới phổi trái V20Gy(36,22 ± 3,90% so với 22,62 ± 2,43 %), V30Gy (30,6 ± 5,97 %so với 11,77 ± 2,53 %) và V40Gy (24,73 ± 8,59 %so với 3,63 ± 2,02 %) (p< 0,001). Tương tự, Liều tới tim của kế hoạch 3D-CRT cao hơn so với VMAT: V20Gy (11,54 ± 5,83 %so với 9,49 ± 6,00 %, p>0,05), V30Gy (9,25 ± 5,56 %so với 2,13 ± 1,89 %) và V40Gy (7,54 ± 5,03% so với 0,20 ± 0,25 %). Liều tới động mạch vành cũng giảm đáng kể đối với các kế hoạch VMAT so với 3D-CRT: V20Gy (0,80 ± 1,01% so với 27,29 ± 15,19 %) V30Gy (0,00% so với 23,09 ± 10,73 %). Kết luận: Các kế hoạch VMAT vượt trội hơn về mặt liều lượng so với các kế hoạch 3D-CRT đối với bệnh nhân ung thư vú bên trái kèm hạch vùng nhờ độ bao phủ liều tới PTV và khả năng tránh tim và phổi và động mạch vành tốt hơn. Từ khóa: Ung thư vú, Xạ trị sau phẫu thuật, xạ trị tương thích ba chiều, Xạ trị điều biến thể tích cung tròn. ABSTRACT COMPARISON OF DOSIMETRIC PARAMETERS OF VOLUMETRIC MODULATED ARC THERAPY AND THREE-DIMENSIONAL CONFORMAL RADIOTHERAPY FOR LEFT SIDE BREAST AND REGIONAL NODES Nguyen Dinh Long1, Tran Ba Bach1, Doan Trung Hiep1 Objective: Comparative study of dose parameters of Volumetric modulated arc therapy (VMAT) and three-dimension radiotherapy (3D-CRT) in patients after left breast surgery with radiation therapy with regional lymph nodes. 1. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City. - Ngày nhận bài (Received): 25/7/2019; Ngày phản biện (Revised): 27/01/2020; - Ngày đăng bài (Accepted): 20/02/2020 - Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Đình Long - Email: v.longnd1@vinmec.com; SĐT: 0908836588 Bệnh viện Trung ương Huế 68 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 59/2020 I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ở phụ nữ trên toàn cầu [1]. Ở các nước đang phát triển như Việt Nam, ung thư vú cũng là bệnh hay gặp nhất ở phụ nữ, các phương pháp điều trị thường bao gồm là cắt bỏ vú, hóa trị, xạ trị hoặc phương pháp điều trị đích. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng xạ trị sau phẫu thuật cắt bỏ vú (PMRT) cải thiện cả kiểm soát tại chỗ và sống thêm toàn bộ [2]. Trong xạ trị ung thư vú, các nhóm hạch bạch huyết (SCV), hạch nách (AX) và hoặc các hạch tuyến vú (IM) bên trong cũng được bao gồm trong điều trị [3]. Điều trị xạ trị vào thành ngực được cấp liều từ các chùm photon tiếp tuyến theo hai chiều, vùng hạch được chiếu xạ bằng việc sử dụng một trường trực tiếp từ cổ trước kết hợp với một trường từ sau nách. Kỹ thuật trường trong trường 3D-CRT được sử dụng trong trường hợp này. Theo tác giả [4],[5], xạ trị thành ngực với các chùm tiếp tuyến như vậy sẽ dẫn tới phổi và tim nhận liều cao, sẽ làm tăng tỷ lệ mắc ung thư phổi ở phía bên xạ trị, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tổn thương tim, đặc biệt là ở bệnh nhân bị ung thư vú bên trái. Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật xạ trị, các kỹ thuật mới được ra đời để giảm thiểu liều cao tới phổi và tim như: xạ trị điều biến cường độ liều (IMRT), xạ trị điều biến thể tích cung tròn (VMAT) kết hợp với kiểm soát nhịp thở bằng hít sâu nín thở (DIBH: deep inspiration breath hold), kiểm soát bề mặt (RPM: Real Time Position Managerment). Trong đó, VMAT là một trong những kỹ thuật xạ trị tiên tiến nhất hiện nay, với ưu điểm vượt trội là khả năng điều biến suất liều, tốc độ quay gantry và các lá collimator dịch chuyển liên tục trong lúc phát tia giúp đạt được sự bao phủ liều cao tới các thể tích điều trị (PTV) trong khi giảm liều tới các cơ quan nguy Materials and Methods: Twenty-four plans of 12 left-breast cancer patients were treated with VMAT with 4 partial arc and 3D-CRT plans were added to compare each other, from 1/2018 to 3/2019 at the Vinmec TimesCity International Hospital. Results: The average coverage dose to the treatment volume (PTV) of VMAT plans is better than the 3D-CRT plan (99.10 ± 0.17% compared to 98.7 ± 0.34%; p = 0.01). Conformity index (CI), homogeneity index (HI) for VMAT plans also better results CI: 0.99 vs. 0.98; p = 0.26 and HI: 0.096 compared to 0.119; p = 0.02). Organs at risk, at low doses V5Gy, V10Gy VMAT plans do not avoid good doses by 3D-CRT plans: V5Gy for left lung (78.8 ± 4.6% compared to 55.37 ± 4.38%) and heart (77.15 ± 9.52% compared to 19.15 ± 7.93%) (p <0.001). However, at high doses, 3D-CRT plans are much higher than VMAT: Dose to left lung V20Gy (36.22 ± 3.9% compared to 22.62 ± 2.43%), V30Gy (30.6 ± 5.97% compared to 11.77 ± 2.53%) and V40Gy (24.73 ± 8.59% compared to 3.63 ± 2.02%) (P <0.001). Similarly, the cardiac arrival dose of the 3D-CRT plan is higher than that of VMAT: V20Gy (11.54 ± 5.83% compared to 9.49 ± 6.00%, p> 0.05), V30Gy (9.25 ± 5.56% compared to 2.13 ± 1.89%) and V40 Gy (7.54 ± 5.03% compared with 0.2 ± 0.25%). Dose to coronary arteries also decreased significantly for VMAT plans compared to 3D-CRT: V20Gy (0.8 ± 1.01% compared to 27.29 ± 15.19%) V30Gy (0.00% compared to 23.09 ± 10.73%). Conclusion: VMAT is dosimetrically superior to the 3D-CRT for left-sided breast cancer patients with regional nodes by dose coverage to PTV and good ability to avoid heart and lung and coronary arteries than. Key words: Breast cancer, Postmastectomy radiotherapy, Three-dimension conformal radiotherapy, Volumetric modulated arc therapy. So sánh các thông số liều lượng của kỹ thuật Vmat... Bệnh viện Trung ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 59/2020 69 cơ (OARs) như phổi và tim của người bệnh. Hiện này, có rất ít nghiên cứu so sánh VMAT với 3D-CRT, đặc biệt là tại Việt Nam, nơi kỹ thuật VMAT vẫn còn rất mới lạ với nhiều trung tâm xạ trị trong cả nước. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã so sánh các thông số liều của kế hoạch VMAT và kế hoạch 3D-CRT trên những bệnh nhân ung thư vú trái có chỉ định xạ trị kèm hạch vùng. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu Dữ liệu của 12 bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ vú bên trái và được điều trị xạ trị VMAT tại khoa Xạ trị, Bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City từ tháng 1/2018 đến tháng 3/2019 đã được chọn cho nghiên cứu này. Tổng số 24 kế hoạch (12 kế hoạch 3D-CRT và 12 kế hoạch VMAT) được thiết lập trên hệ thống lập kế hoạch Eclipse (ver 13.0) của hãng Varian (Mỹ) để so sánh thông số liều với nhau. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả chỉ số tính liều. Quá trình tiến hành gồm các bước sau: 2.2.1. Thu nhận hình ảnh Bệnh nhân được đặt nằm cố định trong tư thế nằm ngửa trên bàn vú (Qfix, Mỹ) bằng cácbon, vị trí sẹo mổ và nếp nằn vú đối bên được đánh dấu bằng các sợi chì nhỏ để phục vụ cho việc contour của các bác sĩ xạ trị. Hệ thống RPM (kiểm soát nhịp thở theo thời gian thực) của hãng Varian (Mỹ) được sử dụng trong quá trình mô phỏng và điều trị nhằm kiểm soát độ ổn định và tăng sự chính xác cho các bệnh nhân được xạ trị VMAT. Các bệnh nhân được chụp CT mô phỏng trên máy CT optimal 580-16 dãy của hãng GE, vùng chụp từ thân đốt sống C3 đến cấp thân đốt sống L2, sử dụng độ dày lát cắt 2.5 mm. 2.2.2. Xác định các thể tính điều trị (contour) Hình 1. Xác định các thể tích điều trị Thể tích lập kế hoạch được contour dựa trên Atlas hướng dẫn của hội xạ trị (RTOG).PTV bao gồm thành ngực với cơ ngực, xương trước, xương sườn và cơ liên sườn và các nhóm hạch. Nếu da không liên quan đến khối u, đường viền được cắt 3 mm từ bề mặt da. Da được bao gồm trong trường hợp có sự tham gia bệnh lý của da. PTV được tạo ra bằng cách sử dụng mở biên 5 mm theo hướng trung gian, trước, sau và dưới từ CTV. Ranh giới bên của CTV được lấy là phần trước phần lớn của latissimus dorsi. Đây là gần 1 cm dưới đường giữa nách. Do đó, PTV không được mở biên ra theo hướng bên. Tại các trung tâm xạ trị chưa có các thiết bị kiểm soát nhịp thở, theo dõi bề mặt mà triển khai VMAT thì nên lấy margin PTV rộng hơn và chấp nhận tăng liều OARs. Các cơ quan nguy cơ (OAR) cũng được xác định bao gồm: phổi, tim, vú phải và tủy sống. Ngoài ra, việc contour xác định và phân định các mạch vành riêng lẻ và các nhánh của nó cũng được thực hiện (Hình 1). 2.2.3. Lập kế hoạch xạ trị 2.2.3.1. Lập kế hoạch 3D-CRT Được thực hiện bằng việc sử dụng kỹ thuật half beam (một nửa chùm tia). Thành ngực được chiếu xạ bằng hai nửa chùm tia tiếp tuyến. Góc Gantry nằm trong khoảng từ 300° đến 335° cho các trường từ trên xuống và từ 130° đến 155° cho các chiếu từ dưới lên (hình 2). Bolus với độ dày 10 mm được sử dụng để cải thiện độ che phủ của da. Vùng hạch (SCF) đã được điều trị bằng hai trường trước tránh Bệnh viện Trung ương Huế 70 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 59/2020 2.2.3.2. Lập kế hoạch VMAT Các kế hoạch VMAT bao gồm 4 partial arc (một phần cung), với các góc quay từ 305-179 độ (theo chiều kim đồng hồ) và các góc quay ngược lại từ 179-305 độ (ngược chiều kim đồng hồ) (Hình 2). Góc collimator 10-30 độ được sử dụng cho các kế hoạch. Bolus với độ dày 10 mm đã được sử dụng để cải thiện độ che phủ của da. Đối với tất cả các kế hoạch VMAT, mức năng lượng 6 MV với suất liều 600 MU đã được sử dụng. Kế hoạch điều trị đã được thực hiện để đạt được ít nhất 95% thể tích điều trị (PTV) nhận được ít nhất 95% liều chỉ định (50 Gy) và không quá 2% thể tích điều trị (PTV) nhận được <110% liều lượng chỉ định. 2.2.4. Đánh giá các chỉ số trên đồ thị Liều – Thể tích (DVH).  Chỉ số phù hợp (CI) được xác định: CI = V ref /V PTV , theo [RTOG 1993]. Trong đó: V ref = thể tích nhận liều 47,5 Gy (95% liều chỉ định).  Chỉ số đồng nhất được xác định: HI= (D 2% - D 98% )/D 50% . Trong đó: D 2% , D 98% liều mà 2% và 98% thể tích điều trị (PTV) nhận được.D 50% (liều trung bình) liều mà 50% thể tích điều trị (PTV) nhận được.  Liều trung bình D mean (Gy), và % thể tích phổi trái nhận liều tương ứng V 5Gy , V 10Gy , V 20Gy , V 30Gy , V 40Gy .  Liều trung bình D mean (Gy), và % thể tích tim nhận liều tương ứng V 5Gy , V 10Gy , V 20Gy , V 30Gy , V 40Gy .  Liều trung bình D mean (Gy), và % thể tích động mạch vành nhận liều tương ứng V 5Gy , V 10Gy , V 20Gy , V 30Gy , V 40Gy .  Liều trung bình tới vú phải. Dữ liệu về các tham số của VMAT và 3D-CRT được biểu thị bằng trung bình với độ lệch chuẩn. Các phân tích thống kê được thực hiện ở mức ý nghĩa 5% và p<0,05 được coi là đáng kể. Thử nghiệm được thực hiện trên phần mềm SPSS (2013, ver 22.0). tủy sống và chỏm xương vai. Nếu có hụt liều thì sử dụng thêm một trường nhỏ dưới nách để bổ sung liều. Mức năng lượng được sử dụng là 6 MV với suất liều 600 MU/phút. Hình 2. Thiết lập trường chiếu trong kế hoạch 3D-CRT và VMAT So sánh các thông số liều lượng của kỹ thuật Vmat... Bệnh viện Trung ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 59/2020 71 III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Kết quả phân bố liều tới PTV Bảng 1. Các thông số liều trung bình của PTV Thông số liều 3D-CRT VMAT p D50%(Gy) 52,88 ± 0,87 51,89 ± 0,43 < 0,05 D2% (Gy) 54,62 ± 0,81 53,47 ± 0,49 < 0,05 D98% (Gy) 48,27 ± 0,38 48,45 ± 0,23 0,31 V95% (%) 98,70 ± 0,34 99,11 ± 0,17 < 0,05 VPTV (cc) 365,49 ± 113,1 365,49 ± 113,1 V47.5Gy (cc) 360,89 ± 118,47 362,65 ± 112,68 CI 0,989 ± 0,004 0,992 ± 0,004 0,25 HI 0,121 ± 0,019 0,097 ± 0,012 < 0,05 Trên bảng (1) ta thấy giá trị trung bình của V 95% (thể tích PTV nhận liều 95% so với liều chỉ định) cho các kế hoạch 3D-CRT là 98,70 ± 0,34 và 99,11 ± 0,17 cho các kế hoạch VMAT. Giá trị trung bình của chỉ số đồng dạng (CI) đối với 3D-CRT và VMAT lần lượt là 0,989 ± 0,004 và 0,992 ± 0,004. Các giá trị trung bình của chỉ số đồng nhất (HI) đối với 3D-CRT và VMAT lần lượt là 0,121 ± 0,019 và 0,097 ± 0,012. Sự khác biệt về CI giữa kế hoạch 3D-CRT và VMAT là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Có sự khác biệt đáng kể về HI (0,121 ± 0,019 của 3D-CRT và 0,097 ± 0,012 của VMAT, p<0,05). Trong các kế hoạch 3D-CRT, V 95% ) thấp hơn so với kế hoạch VMAT (98,70 ± 0,34 so với 99,11 ± 0,17; p<0,05). Điều này khá tương đồng với nghiên cứu của Ma và cộng sự [6] cũng như của Adam và cộng sự [7]. Trong nghiên cứu của Ma và cộng sự, các kế hoạch 5FIMRT (V 95% = 99,16 ± 0,33 %) và 2PVMAT (V 95% = 98,45 ± 0,51 %) đã tăng phạm vi bao phủ liều PTV so với các kế hoạch 3D-CRTFiF (V 95% = 78,23 ± 4,25 %;p<0,001), cũng theo nghiên cứu của tác giả A.dam độ bao phủ liều trong các kế hoạch VMAT (95,4%) tốt hơn so với 3D-CRT (85,0%). Hình 3. Phân bố liều tới PTV ở các mức liều khác nhau giữa VMAT và 3D-CRT Bệnh viện Trung ương Huế 72 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 59/2020 Ưu tiên cao nhất trong quá trình tối ưu hóa của chúng tôi là liều bao phủ tới PTV, tiêu chí normalization trong các kế hoạch VMAT ít nhất 99% thể tích PTV nhận được 95% liều chỉ định mà không vượt quá giới hạn liều tới các cơ quan nguy cơ, do đó CI là 0,992. Với các kế hoạch 3D-CRT nếu ưu tiên liều tới PTV thì liều OAR vượt quá giới hạn. Do đó, CI là 0,989 trong các kế hoạch 3D-CRT. Giá trị độ đồng nhất (HI) của kế hoạch 3D-CRT giảm so với VMAT được giải thích là do phần tiếp giáp giữa các trường chiếu phần thành ngực với các nhóm hạch phía trên dễ dẫn đến hụt liều. Cộng thêm việc cố gắng để đạt được các yêu cầu về liều lượng đối với các OAR cũng dẫn đến giảm độ đồng nhất. 3.2. Liều tới phổi trái Với các kế hoạch 3D-CRT có mức liều V 5Gy , V 10Gy tốt hơn các kế hoạch VMAT (55,37 ± 4,38% và 43,73 ± 3,74% tốt hơn so với 78,80 ± 4,60% và 48,54 ± 4,69%). Tuy nhiên các kế hoạch VMAT giảm liều tới phổi trái ở các mức liều cao như V 20Gy , V 30Gy , V 40Gy và liều trung bình so với 3D-CRT (Hình 3). Bảng 2. Thông số liều của phổi trái Thông số liều 3D-CRT VMAT p Mean (Gy) 18,7 ± 1,59 14,23 ± 2,36 < 0,05 V5Gy (%) 55,37 ± 4,38 78,80 ± 4,60 <0,001 V10Gy (%) 43,73 ± 3,74 48,54 ± 4,69 < 0,05 V20Gy (%) 36,22 ± 3,90 22,62 ± 2,43 <0,001 V30Gy (%) 30,60 ± 5,97 11,77 ± 2,53 <0,001 V40Gy (%) 24,73 ± 8,59 3,63 ± 2,02 <0,001 Liều phổi trung bình bên trái với các kế hoạch VMAT=14,23±2,36 Gy thấp hơn so với 18,7±1,59 Gy của kế hoạch 3D-CRT. Giá trị trung bình của V 20Gy , V 30Gy và V 40Gy của các kế hoạch 3D-CRT (36,22 ± 3,90%, 30,60 ± 5,97% và 24,73 ± 8,59% là cao hơn so với 22,62 ± 2,43%, 11,77 ± 2,53% và 3,63 ± 2,02% của kế hoạch VMAT. Kế hoạch VMAT đã giảm đáng kể ở V 30Gy , V 20Gy và liều trung bình ở phổi trái khi so sánh với kế hoạch 3D-CRT.V 30Gy trung bình của phổi lần lượt là 11,77 ± 2,53 và 30,6 ± 5,97 trong các kế hoạch VMAT và 3D-CRT (giảm 63,3%). Tương tự, V 20Gy của phổi là 22,62 ± 2,43 và 36,22 ± 3,90 (giảm 37,6%). Trong nghiên cứu của Swamy [8], giá trị trung bình của D mean và V 20 Gy trong kế hoạch VMAT cho phổi trái lần lượt là 13,2 Gy và 21,7%, và tương đương với các giá trị thu được trong nghiên cứu của chúng tôi (14,23 ± 2,36 Gy và 22,62 ± 2,43%). Chúng tôi sử dụng bốn phần vòng cung có hướng tiếp tuyến với thành ngực, việc này giảm liều ở tim và phổi hơn so với 3D-CRT [8]. Các cung quay xung quanh bệnh nhân như vậy sẽ gây tăng liều V 5Gy đối với các kế hoạch VMAT. V 5Gy trong các kế hoạch VMAT cao hơn nhiều so với các kế hoạch 3D-CRT (78,8 ± 4,6 so với 55,37 ± 4,38). Tuy nhiên, V 10Gy là <50% trong nghiên cứu của chúng tôi trong cả hai kế hoạch 3D-CRT và VMAT. Goldman và cộng sự [9] báo cáo rằng tỷ lệ biến chứng có thể được dự kiến là hơn 20% nếu V 10Gy > 50%. So sánh các thông số liều lượng của kỹ thuật Vmat... Bệnh viện Trung ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 59/2020 73 3.3. Liều tới tim và động mạch vành Bảng 3. Thông số liều tới tim và động mạch vành STT Thông số liều 3D-CRT VMAT p Tim Mean (Gy) 6,81±2,99 12,34±3,68 <0,001 V5Gy (%) 19,15±7,93 77,15±9,52 <0,001 V10Gy (%) 14,39±6,64 38,5±8,90 <0,001 V20Gy (%) 11,54±5,83 9,49±6,00 0,315 V30Gy (%) 9,25±5,56 2,13±1,89 <0,001 V40Gy (%) 7,54±5,03 0,2±0,25 <0,001 Động mạch vành Mean (Gy) 14,62 ± 5,41 9,67 ± 3,76 <0,001 V20 (%) 27,29 ± 15,19 0,80 ± 1,01 <0,001 V30 (%) 23,09 ± 10,73 0,00± 0,00 <0,001 V40 (%) 15,6 ± 11,47 0,00± 0,00 < 0,05 Vú phải Mean (Gy) 0,49 ± 0,22 3,93 ± 0,91 <0,001 Liều trung bình cho tim của các kế hoạch 3D-CRT(6,81±2,99 Gy)thấp hơn đối với các kế hoạch VMAT (12,34±3,68 Gy). Giá trị trung bình của V 5Gy và V 10Gy lần lượt là 19,15±7,93% và 14,39±6,64% cho các kế hoạch 3D-CRT và 77,15±9,52% và 38,50 ±8,90% trong các kế hoạch VMAT. Giá trị trung bình của V 20Gy , V 30Gy và V 40Gy đối với các kế hoạch 3D-CRT là cao hơn (11,54±5,83%, 9,25±5,56%, và 7,54±5,03% cho các kế hoạch 3D-CRT và 9,49±6,00%, 2.13±1.89% và 0,2±0,25 %cho kế hoạch VMAT tương ứng) Bảng (3). Bảng 3cho thấy các kế hoạch VMAT có kết quả liều trung bình và % thể tích nhận liều cao thấp hơn so với các kế hoạch 3D-CRT. Liều vào tim và động mạch vành có thể gây ra các bệnh về tim mạch và ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [6]. Do đó, sự tiếp xúc của tim với bức xạ phải được đánh giá cẩn thận và giữ ở mức thấp nhất có thể đạt được. Tuy nhiên, cần đánh giá lựa chọn hiệu quả điều trị PTV trước hay các vấn đề sẽ gặp phải sau này. Các kế hoạch VMAT đã được tối ưu hóa để đạt được sự cân bằng tốt nhất của vùng bao phủ tới PTV, tim và phổi trái. Liều trung bình của tim là 12,34±3,68Gy, thấp hơn các giá trị được báo cáo trong tài liệu (12,90 Gy)[1012]. Ở các mức liều cao VMAT chiếm ưu thế rõ rệt, giảm liều đáng kể so với 3D-CRT. Tuy nhiên, V 10Gy và V 5Gy cao hơn trong các kế hoạch VMAT cho thấy rằng thể tích mô bình thường nhận được liều thấp trong các kế hoạch VMAT là nhiều hơn. Liều trung bình cho vùng động mạch vành là 14,62 ± 5,41 Gy đối với 3D-CRT và 9,67 ± 3,76 Gy đối với VMAT. Giá trị trung bình của V 20Gy , V 30Gy và V 40Gy là 27,29 ± 15,19%, 23,09 ± 10,73% và 15,6 ± 11,47% đối với các kế hoạch 3D-CRT, trong khi đó các kế hoạch VMAT đều hạn chế được tối đa (hình 3). Liều trung bình mà động mạch vành nhận được ở các kế hoạch VMAT nhỏ hơn so với 3D-CRT tương đương với các nghiên cứu của tác giả [12-13]. 3.4. Liều tới vú phải Liều trung bình tới vú phải (Bảng 3) của kế hoạch 3D-CRT:0,49 ± 0,22 Gy là thấp hơn so với VMAT:3,93 ± 0,91 Gy. Kế hoạch VMAT có liều trung bình cao hơn do các cung quay quanh bệnh Bệnh viện Trung ương Huế 74 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 59/2020 nhân có nhiều góc chiếu tới vú phải, nên ở mức <5Gy cao hơn so với các kế hoạch 3D-CRT [13]. Theo nghiên cứu của nhóm tác giả [14], xạ trị không phải là nguyên nhân chính dẫn tới ung thư vú thứ hai. Tuy nhiên, với những bệnh nhân trẻ <40 tuổi, có nguy cơ mắc ung thư vú thứ hai cao hơn. Do đó, việc cân nhắc lựa chọn kỹ thuật điều trị thích hợp sẽ được bệnh nhân quyết định sau khi được các bác sỹ đưa ra các ưu nhược điểm của từng kỹ thuật này. IV. KẾT LUẬN Các kế hoạch VMAT vượt trội hơn về mặt liều lượng so với các kế hoạch 3D-CRT đối với bệnh nhân ung thư vú bên trái kèm hạch vùng nhờ độ bao phủ PTV cũng như khả năng tránh tim, phổi và động mạch vành tốt hơn. V. KHUYẾN CÁO Kỹ thuật xạ trị VMAT cần xác minh liều lượng trước điều trị nghiêm ngặt. Chúng ta có thể giảm thiểu việc mở rộng PTV bằng cách kiểm soát hô hấp nhờ sử dụng các hệ thống thiết bị kiểm soát bề mặt, kiểm soát nhịp thở. Điều này giúp giảm đáng kể liều tới các OAR mà không ảnh hưởng đến liều bao phủ tới PTV. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Available from: Pages/fact_sheets_ population.aspx [2015]. 2. Overgaard M, Nielsen HM. Is the benefit ofpostmastectomy irradiation limited to patients with four or morepositive nodes, as recommended in international consensus reports? A subgroup analysis of the DBCG 82 b&c randomized trials. RadiotherOncol 2007;82:247-53. 3. McGale P,Taylor C, Correa C,et al. Effect of radiotherapy aftermastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-yearbreast cancer mortality: Meta-analysis of individual patient data for8135 women in 22 randomised trials. Lancet 2014;383:2127-35. 4. Zablotska LB, Neugut AI. Lung carcinoma after radiation therapy inwomen treated with lumpectomy or mastectomy for primary breastcarcinoma. Cancer 2003;97:1404-11. 5. Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al. Risk of ischemic heart disease in women afterradiotherapy for breast cancer. N Engl J Med 2013;368:987-98. 6. Ma C, Zhang W, Lu J,et al. Dosimetriccomparison and evaluation of three radiotherapy techniques for . Sci Rep 2015;5:12274. 7. D. ADAM et al. Volumetric modulated arc therapy vs 3D conformal radiotherapy for breast cancer, Romanian Reports in Physics, Vol. 67, No. 3, P. 978-986, 2015 8. Swamy ST, Radha CA, et al. Feasibilitystudy of DIBH based VMAT for left Breast cancer. Asian Pac J Cancer Prev 2014;15:9033-8. 9. Blom Goldman U, Wennberg B,el at. Reductionof radiation pneumonitis by V20-constraints in breast cancer. RadiatOncol 2010;5:99. 10. Sakumi A, Shiraishi K, Onoe T, et al.Single-arc volumetric modulated arc therapy planning for left breastcancer and regional nodes. J Radiat Res 2012;53:151-3. 11. Nichols GP, Fontenot JD, et al Evaluation ofvolumetric modulated arc therapy for postmastectomy treatment.Radiat Oncol 2014;9:66. 12. Osman SO, Hol S, Poortmans P, et al. Volumetric modulatedarc therapy and breath-hold in image-guided locoregional left-sidedbreast irradiation. Radiother Oncol 2014;112:17-22. 13. Shyama P, et al. Comparison of dosimetric parameters of VMAT and 3D-CRTin carcinoma breast, Journal of Cancer Research and Therapeutics 2016; 1005:1009. 14. Marilyn Stovall, Susan A Smith, et al. Dose to the Contralateral Breast from Radiation Therapy and Risk of Second Primary Breast Cancer in the WECARE Study, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Nov 15; 72(4): 1021-1030. So sánh các thông số liều lượng của kỹ thuật Vmat...