So sánh các yếu tố chu phẫu trong phẫu thuật nội soi với mổ mở điều trị u trung thất nguyên phát: có sử dụng ghép cặp giá trị xác suất trong phân tích kết quả

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 354 SO SÁNH CÁC YẾU TỐ CHU PHẪU TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI VỚI MỔ MỞ ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT: CÓ SỬ DỤNG GHÉP CẶP GIÁ TRỊ XÁC SUẤT TRONG PHÂN TÍCH KẾT QUẢ Huỳnh Quang Khánh*, Vũ Hữu Vĩnh*, Phạm Minh Ánh*, Nguyễn Hoài Nam** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên so sánh giữa mổ nội soi và mổ mở trong điều trị u trung thất là rất ít. Chúng tôi phân tích một nghiên cứu đoàn hệ có sử dụng ghép cặp giá trị xác suất để hiệu chỉnh một số biến số quan trọng trong so sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai phương pháp mổ. Phương pháp nghiên cứu: đoàn hệ tiền cứu từ 7/2010-7/2013 tại khoa ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy. Chúng tôi so sánh hai nhóm mổ mở và mổ nội soi cho các bệnh nhân có u lành trung thất hoặc u trung thất ở giai đoạn sớm. Sử dụng ghép cặp xác suất và hiệu chỉnh các yếu tố chu phẫu ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong, tỉ lệ biến chứng như: tuổi, giới, kích thước u, chỉ số bệnh kèm theo (CCI), phân loại ASA. Đặc điểm chính đánh giá là: thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu, thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi, điểm đau sau mổ, các biến chứng. Kết quả: Chúng tôi phân tích 209 bệnh nhân u trung thất được mổ điều trị. Nhóm mổ nội soi 113 trường hợp, nhóm mổ mở 96 trường hợp. Không có tử vong hay chuyển mổ mở. Kết quả sau khi hiệu chỉnh: thời gian mổ trung bình (phút) 128,9 (Mở) so với 75,8 (NS), P < 0,0001. Máu mất trung bình (ml) 253,3 (Mở) so với 65,2 (NS), P < 0,0001. Thời gian hậu phẫu 7,8 ngày (Mở) so với 5,4 ngày (NS), P < 0.0001. Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình (ngày) 3,1 (Mở) so với 2,1 (NS), P < 0.0001. Điểm đau sau mổ 6,6 (Mở) so với 4,5 (NS), P <0,0001. Tỉ lệ biến chứng 6,7% (Mở) so với 0,9% (NS), P = 0.011. Kết luận: Sau khi cân bằng các biến số ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong và biến chứng, có sử dụng ghép cặp giá trị xác suất. Kết quả cho thấy mổ nội soi trong điều trị u trung thất tốt hơn về thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu, thời gian lưu ống dẫn lưu, đau sau mổ. Không có tử vong. Tỉ lệ biến chứng trong mổ nội soi thấp hơn mổ mở. Từ khóa: U trung thất, phẫu thuật nội soi lồng ngực, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ, ghép cặp giá trị xác suất. ABSTRACT A COMPARISON OF PERIOPERATIVE OUTCOMES OF VIDEO-THORACIC SURGICAL RESECTION OF PRIMARY MEDIASTINAL TUMORS WITH OPEN METHOD: RESULTS OF AN ANALYSIS USING PROPENSITY SCORE BASED WEIGHTING Huynh Quang Khanh, Vu Huu Vinh, Pham Minh Anh, Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 354 - 363 Background: Randomized trials comparing VATS mediastinal tumors resection to open method are very few. We analyzed a cohort using propensity score-weighting to adjust for important covariates in order to compare the clinical outcomes of the two techniques. * Khoa ngoại lồng ngực mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn ngoại lồng ngực Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS Huỳnh Quang Khánh ĐT: 0908115780 Email: huynhquangkhanhbvcr@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 355 Methods: a prospective cohort two group VTS and Open. From July 2010 to July 2013 at Thoracic Surgery Department Cho Ray hospital. We compared patients undergoing mediastinal tumors resection for benign tumors or early clinical stage by either VTS or open methods. Inverse probability of treatment weighted estimators, with weights derived from propensity scores, was used to adjust cohorts for determinants of perioperative morbidity and mortality including age, gender, tumors size, ASA class, and Charlson Comorbidity Index (CCI). Bootstrap methods provided standard errors. Endpoints were operative time, blood loss, postoperative stay (LOS), chest tube duration, postoperative pain score, complications. Results: We analyzed 209 patients with mediastinal tumors resection. None of operative mortality observed or none of VTS was converted to open procedures. Adjusted median operative time (min) was 128.9 (OPEN) versus 75.8 (VTS), P < 0.0001. Adjusted median blood loss (ml) 253.3 (OPEN) versus 65.2 (VTS), P < 0.0001. Adjusted median LOS was 7.8 days (OPEN) versus 5.4 days (VTS), P < 0.0001. Adjusted median chest tube duration (days) was 3.1 (OPEN) versus 2.1 (VTS), P < 0.0001. Adjusted median pain score postoperative was 6.6 (OPEN) versus 4.5 (VTS), P <0.0001. Complication rates were 6.7% (OPEN) versus 0.9% (VTS), P = 0.011. Conclusions: After balancing covariates that affect morbidity, mortality and LOS in this cohort using propensity-weighting, the results confirm that VTS mediastinal tumors resection is associated with a statistically significant shorter operative time, less blood loss, shorter LOS, shorter chest tube duration, less postoperative pain score than in OPEN group. No mortality in two groups. Complication rates are less in VTS than in OPEN group. * Key words: mediastinal tumors, video thoracoscopic surgery-VTS, VATS, PS Matching. ĐẶT VẤN ĐỀ U trung thất là một bệnh lý ở trung thất, bao gồm tất cả các khối u lành tính bẩm sinh và mắc phải, các khối u tiên phát và thứ phát, trong đó 60% là các u tuyến ức, u thần kinh, và các nang lành tính, 30% là u tế bào lympho, u quái trung thất. Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả đối với hầu hết các u trung thất. Phần lớn các phẫu thuật viên thống nhất cần phải chỉ định mổ sớm các khối u lành tính và các nang ở trung thất vì tỉ lệ ung thư hóa các u nang lành tính ở trung thất khá cao tới 37-41%(6). Các phẫu thuật đuợc chọn lựa gồm phẫu thuật mở ngực và phẫu thuật nội soi –VTS (hay nội soi có hỗ trợ -VATS). Trong những năm gần đây, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị u trung thất ngày càng nhiều, tuy nhiên chưa có báo cáo so sánh kết quả phẫu thuật của hai phương pháp này. Các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên so sánh giữa mổ nội soi và mổ mở trong điều trị u trung thất là rất ít. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi phân tích một nghiên cứu đoàn hệ có sử dụng ghép cặp giá trị xác suất để hiệu chỉnh một số biến số quan trọng trong so sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai phương pháp mổ trong điều trị u trung thất nguyên phát. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đoàn hệ tiền cứu 209 trường hợp u trung thất được phẫu thuật điều trị bằng phẫu thuật nội soi hay mổ mở. Thời gian: từ 07/2010 đến 07/2013 tại khoa ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy. Các bệnh nhân được chẩn đoán u trung thất, được hội chẩn khoa có chỉ định mổ, việc quyết định mổ nội soi hay mổ mở do hội chẩn quyết định. Chúng tôi chỉ quan sát thu thập số liệu, phân tích kết quả, không can thiệp vào quá trình điều trị của khoa. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Lâm sàng: các bệnh nhân có chẩn đoán u trung thất chưa có hội chứng trung thất trên lâm sàng, chưa có di căn hạch thượng đòn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 356 - Trên hình ảnh CT ngực có cản quang: có hình ảnh u trung thất chưa có xâm lấn vào các cơ quan quan trọng trong trung thất như: tim, mạch máu lớn, khí quản, phế quản, thực quản. Hoặc hình ảnh các nang trung thất. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhược cơ - U trung thất thứ phát do lao hoặc ung thư nơi khác di căn đến. - Bướu giáp thòng vào trung thất. - U thực quản. - U khí quản. - U trung thất có kèm theo các phẫu thuật khác như: u phổi, kén khí phổi, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi. Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân được khám lâm sàng và cận lâm sàng để xác định chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh. Chẩn đoán u trung thất chủ yếu dựa trên lâm sàng và CT ngực có cản quang. Các yếu tố trước mổ cần đánh giá như: tuổi, giới, ASA, CCI, kích thước u. Bệnh nhân mê nội khí quản 2 nòng, thông khí một phổi. * Nhóm mổ nội soi: - Nội soi hoàn toàn (VTS): sử dụng 3 lỗ trocart (2 trocart 10mm, 1 trocart 5mm). Hay nội soi hỗ trợ (VATS): sử dụng 1 trocart 10mm, 1 trocart 5mm, đường mở hỗ trợ 3-4cm). Khi cần đưa các dụng cụ hỗ trợ như trong mổ mở vào để thao tác, cầm nắm - Chuyển mổ mở: mở rộng vết mổ ngực. Khi đánh giá mổ nội soi không thực hiện được (do u quá lớn không có khoảng trống thao tác, hay có biến chứng không xử trí được qua nội soi như: tổn thương mạch máu lớn, tổn thương khí phế quản, thực quản, tim). Bóc tách u ra khỏi tổ chức xung quanh, cắt cầm máu các mạch máu bằng dao đốt siêu âm hay clip các mạch máu lớn. Tránh tổn thương thần kinh hoành, các tổ chức xung quanh như mạch máu lớn, khí phế quản. Nếu có tổn thuơng phổi do u dính nhiều, sẽ cắt bằng stapler hay khâu phổi. Trường hợp u lớn cần dụng cụ mổ mở hỗ trợ sẽ dùng đường mổ hỗ trợ. Với u nang trung thất có thể chọc hút dịch trong u rồi bóc tách lấy trọn u. Với u đặc hay u hỗn hợp sau khi bóc tách cắt u, lấy u ra ngoài qua lổ trocart 10, hay cắt nhỏ u cho vào bao bệnh phẩm lấy ra qua lổ trocart 10. Dẫn lưu màng phổi sau mổ qua lổ trocart 10. * Nhóm mổ mở: mở ngực đường bên (tùy vị trí u ở bên nào) hoặc mở xương ức (khi u trung thất trước ở cả hai bên lồng ngực). Các bước phẫu thuật cũng tương tự nhóm mổ nội soi. Ghi nhận các yếu tố: thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ, thời gian hậu phẫu, thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi, các biến chứng, thang điểm đau sau mổ. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Chúng tôi đưa các yếu tố: tuổi, giới, ASA, CCI, kích thước u vào ghép cặp xác suất để khắc phục tình trạng phân nhóm không ngẫu nhiên, và hai nhóm tương đồng để so sánh kết quả. KẾT QUẢ Không có tử vong hay biến chứng lớn trong cả hai nhóm, và không có trường hợp nào chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở. Tuổi trung bình 44,30 ± 15,15 trong nhóm mổ nội soi và 43,52 ± 15,47 trong nhóm mổ mở (P=0,86). Có 50 nam/63 nữ trong nhóm mổ nội soi và 49 nam/47 nữ trong nhóm mổ mở (P=0,327). Bảng 1: Đặc điểm u trung thất Đặc điểm cận lâm sàng Nhóm mổ NS N=113 Nhóm mổ mở N=96 Tổng N=209 P* X quang ngực Bình thường 29 (25,7%) 14 (14,6%) 43 (20,6%) 0,151 U lệch Phải 35 (31,0%) 27 (28,1%) 62 (29,7%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 357 Đặc điểm cận lâm sàng Nhóm mổ NS N=113 Nhóm mổ mở N=96 Tổng N=209 P* U lệch trái 17 (15,0%) 18 (18,8%) 35 (16,7%) Trung thất rộng 32 (28,3%) 37 (38,5%) 69 (33,0%) Vị trí TT trước 61 (54,0%) 59 (61,5%) 120 (57,4%) 0,167 TT giữa 28 (24,8%) 26 (27,1%) 54 (25,8%) TT sau 24 (21,2%) 11 (11,5%) 35 (16,7%) Loại u Đặc 58(51,3%) 57 (59,4%) 115 (55,0%) 0,073 Nang 34(30,1%) 16 (16,7%) 50 (23,9%) Hỗn hợp 21(18,6%) 23 (24%) 44 (21,1%) Tăng tỷ trọng khi tiêm thuốc cản quang: Không 11 (9,7%) 6 (6,2%) 17 (8,1%) 0,465 Ít 30 (26,5%) 20 (20,8%) 50 (23,9%) Vừa 28 (24,8%) 31 (32,3%) 59 (28,2%) Mạnh 44 (38,9%) 39 (40,6%) 83 (39,7%) Tính chất u Có vỏ bao, giới hạn rõ 93 (82,3%) 72 (75,0%) 165 (78,9%) 0,345 Xâm lấn vỏ bao 15 (13,3%) 20 (20,8%) 35 (16,7%) Xâm lấn xung quanh 5 (4,4%) 4 (4,2%) 9 (4,3%) Vôi hoá Không 102 (90,3%) 78 (81,25) 180 (86,1%) 0,077 Trong u 10 (8,8%) 18 (18,8%) 28 (13,4%) Thành u 1 (0,9%) 0 (0,0%) 1 (0,5%) Liên quan xung quanh Không xâm lấn, chèn ép 92 (81,4%) 67 (69,8%) 159 (76,1%) 0,101 Chèn ép 18 (15,9%) 27 (28,1%) 45 (21,5%) Xâm lấn 3 (2,7%) 2 (2,1%) 5 (2,4%) Tổn thương kèm theo Không 113 (100%) 92 (95,8%) 205 (98,1%) 0,091 Tràn dịch màng phổi 0 (0,0%) 3 (3,1%) 3 (1,4%) Hủy thân sống 0 (0,0%) 1 (1,0%) 1 (0,5%) Kích thước u 7,76 ± 3,22 9,13 ± 3,89 8,39 ± 3,60 0,006** Lớn nhất 20 25 25 Nhỏ nhất 3 4 3 Nhóm kích thước u u ≤ 3 50 (44,2%) 26 (27,1%) 76 (36,4%) 0,051* 3 < u ≤ 6 31 (27,4%) 34 (35,4%) 65 (31,1%) 6 < u ≤ 9 31 (27,4%) 36 (37,5%) 67 (32,1%) 9 < u 1 (0,9%) 0 (0,0%) 1 (0,5%) (*): Kiểm chi bình phương, (**): t test. Nhận xét: Các thông số trên cho thấy có sự tương đồng, không có khác biệt giữa hai nhóm mổ nội soi và mổ hở. Bảng 2: Các đặc điểm trước khi ghép cặp xác suất Đặc điểm Nhóm mổ NS (N=113) Nhóm mổ mở (N=96) P* Giá trị xác suất (PS) 0,57 0,49 Tuổi 44,30 43,52 0,86 Nam giới 44,2% 51,0% 0,32 Kích thước u 7,77 9,13 0,006 ASA 1,86 2,00 0,055 CCI 0,32 0,54 0,009 (*): kiểm định t test. Bảng 3: Đặc điểm cân bằng sau ghép cặp xác xuất Đặc điểm Nhóm mổ NS (N=113) Nhóm mổ mở (N=96) Giá trị xác suất (PS) 0,57 0,57 Tuổi 44,30 46,97 Nam giới 44,2% 49,6% Kích thước u 7,77 8,08 ASA 1,86 1,85 CCI 0,32 0,28 Nhận xét: Sau khi thực hiện ghép cặp xác suất, các yếu tố như tuổi, % nam giới, kích thước u, chỉ số ASA, CCI ở hai nhóm là tương đối cân bằng. Như vậy, sau khi thực hiện ghép cặp xác suất, hai nhóm nghiên cứu là tương đồng, có thể sử dụng để phân tích kết quả. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 358 Bảng 4: Đánh giá trong mổ Đặc điểm Nhóm mổ NS (N=113) Nhóm mổ mở (N=96) Tổng (N=209) P1* P2** Thời gian mổ TB 75,88 ± 36,54 128,95 ± 54,66 100,26 ± 52,79 0,000 0,000 Ngắn nhất (phút) 20 40 20 Dài nhất (phút) 200 310 310 Lượng máu mất 65,26 ±109,59 253,33 ± 467,54 151,65± 339,31 0,000 0,000 Ít nhất (ml) 0 0 0 Nhiều nhất (ml) 1000 3500 3500 P1: Giá trị P khi chưa ghép cặp xác suất. P2: Giá trị P sau khi ghép cặp xác xuất. (*): Kiểm định t test (**): Sử dụng phép hồi qui logistic để hiệu chỉnh. Bảng 5: So sánh một số đặc điểm sau mổ Đặc điểm Nhóm mổ NS (N=113) Nhóm mổ mở (N=96) Tổng (N=209) P1 P2*** Thời hậu phẫu 5,42 ± 1,38 7,83 ± 2,61 6,53 ± 2,36 0,000* 0,000 Ngắn nhất 3 4 3 Dài nhất 9 21 21 TG lưu ống DL 2,11 ± 0,34 3,13 ± 0,88 2,58 ± 0,82 0,000* 0,000 Ngắn nhất 2 2 2 Dài nhất 4 7 7 Điểm đau sau mổ TB (N=113) (N=93****) (N=206) 0,000* 0,000 4,57 ± 1,25 6,64 ± 1,46 5,50 ± 1,69 Ít nhất 1 3 1 Nhiều nhất 7 9 9 Mức độ đau (N=113) (N=93****) (N=206) 0,000** 0,000 Đau ít 21 (18,6%) 2 (2,2%) 23 (11,2%) Đau vừa 92 (81,4%) 58 (62,4%) 150 (72,8%) Đau nhiều 0 (0,0%) 33 (35,5%) 33 (16,0%) P1: Giá trị P khi chưa ghép cặp xác xuất. P2: Giá trị P sau khi ghép cặp xác suất (*): Kiểm t test. (**): Kiểm chi bình phương. (***): Sử dụng phép hồi qui logistic để hiệu chỉnh. **** Có 3 bệnh nhân trong nhóm mổ mở phải thở máy sau mổ nên không hợp tác đánh giá mức độ đau sau mổ. Bảng 6: So sánh kết quả sớm Kết quả Nhóm mổ NS (N=113) Nhóm mổ mở (N=96) Tổng (N=209) P1 P2*** Biến chứng: Có 1 (0,9%) 13 (13,5%) 14 (6,7%) 0,000** 0,011 Không 112 (99,1%) 83 (86,5%) 195 (93,3%) Loại biến chứng: N=1 N=13 N=14 0,006* 0,053 Chảy máu 1 (0,9%) 8 (8,3%) 9 (4,5%) Hô hấp 0 (0,0%) 4 (4,2%) 4 (2,0%) Khác 0 (0,0%) 1 (1,0%) 1 (0,5%) Kết quả: Tốt 112 (99,1%) 86 (89,6%) 198 (94,7%) 0,008* 0,037 Trung bình 1 (0,9%) 8 (8,3%) 9 (4,3%) Xấu 0 (0,0%) 2 (2,1%) 2 (1,0%) P1: Giá trị P khi chưa ghép cặp xác xuất. P2: Giá trị P sau khi ghép cặp xác suất. (*): Kiểm chi bình phương. (**): Kiểm Fisher. (***): Sử dụng phép hồi qui logistic để hiệu chỉnh. BÀN LUẬN Chúng tôi đã đưa các yếu tố tuổi, % nam giới, kích thước u, ASA, CCI vào ghép cặp xác suất. Trong đó, ASA là chỉ số đánh giá các nguy cơ trong gây mê hồi sức, CCI gồm 19 yếu tố bệnh lý kèm theo liên quan đến các biến chứng, tử vong của phẫu thuật. Sau khi thực hiện ghép cặp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 359 xác suất, các chỉ số trước mổ giữa hai nhóm là tương đồng, có thể so sánh được. Tác giả Walter J. Scott nghiên cứu so sánh kết quả giữa mổ nội soi và mổ mở trong cắt thùy phổi có sử dụng ghép cặp xác suất trong phân tích kết quả. Tác giả đưa các yếu tố tuổi, % nam giới, % FEV1 dự đoán, ASA, CCI vào ghép cặp xác suất và phân tích kết quả(15). BÀN LUẬN Về đặc điểm dịch tễ của các đối tượng tham gia nghiên cứu Tuổi Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 209 bệnh nhân, trong đó nhóm mổ nội soi có 113 bệnh nhân, nhóm mổ mở có 96 bệnh nhân. Tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi, tuổi lớn nhất là 81 tuổi. Tuổi trung bình trong cả hai nhóm mổ nội soi và mổ mở trước khi thực hiện ghép cặp xác suất là 44,30 ± 15,15 ở nhóm mổ nội soi và 43,52 ± 15,47 ở nhóm mổ mở và sau khi ghép cặp xác suất là 44,30 và 46,97. Không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm bệnh nhân. Kết quả trên là tương đối phù hợp với y văn và một số nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Tác giả Ngô Quốc Hưng, tuổi trung bình trong nghiên cứu là 39,8 tập trung chủ yếu ở nhóm 21-60 tuổi (74,9%)(10). Tác giả Lê Nguyễn Quyền, tuổi trung bình trong nhóm mổ nội soi điều trị u trung thất là 36, tập trung chủ yếu ở nhóm 20-50 tuổi(12). Tác giả Yu-Jen Cheng, nghiên cứu so sánh giữa mổ nội soi và mổ mở cắt u tuyến ức giai đoạn II, ghi nhận tuổi trung bình hai nhóm mổ nội soi và mổ mở là 40,2 ± 16,3 và 47,7 ± 8,5 không khác biệt(4). Tác giả JW Chung, nghiên cứu so sánh giữa mổ nội soi và mổ mở trong điều trị u tuyến ức không nhược cơ, tuổi trung bình nhóm mổ nội soi là 45,8 ± 12,3 và nhóm mổ mở là 51,7 ± 12,5 (không khác biệt)(5). Giới Tỉ lệ nam/nữ tương đồng ở cả hai nhóm 50/63 nhóm mổ nội soi và 49/47 nhóm mổ mở. Tỉ lệ % nam giới trước khi thực hiện ghép cặp xác suất là 44,2% ở nhóm mổ nội soi và 51% ở nhóm mổ mở, và tỉ lệ này sau khi thực hiện ghép cặp xác suất là 44,2% và 49,6%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Tỉ lệ này là phù hợp với y văn và một số nghiên cứu trong và ngoài nước. Tác giả Ngô Quốc Hưng, tỉ lệ nam/nữ là 1/1 với tỉ lệ 171/167(10). Tác giả Lê Nguyễn Quyền, tỉ lệ nam/nữ là 2/3 với tỉ lệ 40/58(12). Tác giả JW Chung, tỉ lệ nam /nữ là 1/1, với tỉ lệ 13/12 ở nhóm mổ nội soi và 21/24 ở nhóm mổ mở (không khác biệt)(5). Về các đặc điểm cận lâm sàng giữa hai nhóm Các đặc điểm trên X quang, CT ngực Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong tiêu chuẩn chọn bệnh chúng tôi chọn các bệnh nhân không có xâm lấn các cơ quan trong lồng ngực, nên tỉ lệ u xâm lấn vỏ bao hay xâm lấn mô xung quanh ít, chỉ có một số trường hợp u lớn chèn ép các mô xung quanh. Tóm lại các đặc điểm trên X quang ngực, CT ngực giữa hai nhóm tương đồng. Các chỉ số đánh giá về yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo Trong gây mê hồi sức chỉ số ASA, trong cả hai nhóm đều ở mức nhẹ: ASA II 77,5%, ASA I 15,3%, rất ít bệnh nhân có ASA III (6,2%) và chỉ có 1% bệnh nhân có ASA IV. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Chỉ số đánh giá các bệnh lý kèm theo CCI, chỉ số này đánh giá dựa trên khảo sát 19 yếu tố bệnh lý kèm theo có liên quan đến tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật. Chỉ có 37,3% bệnh nhân có bệnh lý kèm theo trong đó CCI có 1 điểm chiếm 85,9%, CCI có 2 điểm chiếm 14,1%, không có trường hợp nào có CCI có 3 điểm hay CCI có 6 điểm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 360 Đặc điểm về kích thước u giữa hai nhóm Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi thực hiện thành công phẫu thuật cho các bệnh nhân u trung thất nguyên phát có kích thước u trong nhóm mổ nội soi từ 3 đến 20 cm, trong nhóm mổ mở từ 4 đến 25 cm. Kích thước u trung bình trong nhóm nghiên cứu là 8,39 ± 3,60 cm. Kích thước u trung bình giữa hai nhóm có sự khác biệt, nhóm mổ nội soi là 7,76 ± 3,22 cm và ở nhóm mổ mở có kích thước u là 9,13 ± 3,89 cm. Tuy nhiên khi so sánh giữa hai nhóm mổ nội soi và mổ mở về các nhóm kích thước u, so sánh từng kích thước u giữa hai nhóm cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Các P lớn hơn 0,05). Chúng tôi thực hiện ghép cặp xác suất giữa hai nhóm mổ nội soi và mổ mở. Kết quả sau khi thực hiện ghép cặp xác suất kích thước u nhóm mổ nội soi là 7,77 và nhóm mổ mở là 8,08. Kích thước giữa hai nhóm là tương đối cân bằng. Trong nghiên cứu của Ngô Quốc Hưng, trong phẫu thuật điều trị u trung thất, kích thước trung bình của u trong nhóm mổ nội soi là 4,8 ± 1,2 cm (từ 2 đến 10cm) trong nhóm mổ mở là 6,9 ± 2,4 cm (từ 3 đến 16 cm)(10). Tác giả Michael Bousamra, nghiên cứu so sánh mổ nội soi và mổ mở điều trị u thần kinh ở trung thất ghi nhận kích thước u ở nhóm mổ nội soi và nhóm mổ mở từ 3-7cm(2). Tác giả JW Chung, nghiên cứu kết quả dài hạn mổ nội soi cắt u tuyến ức không nhược cơ, ghi nhận: kích thước u trên CT nhóm mổ nội soi là 4,4 ± 1,8 × 3,2 ± 1,34 cm và 6,3 ± 2,1 × 4,6 ± 1,6 cm ở nhóm mổ mở (có khác biệt p<0,001). Kích thước u trên giải phẫu bệnh nhóm mổ nội soi 5,2 ± 2,0 × 4,2 ± 1,6 × 2,7 ± 1,0 cm và nhóm mổ mở là 7,7 ± 2,6 × 5,8 ± 1,7 × 3,9 ± 1,2 cm (có khác biệt p <0,001)(5). Tác giả Chang C. trong nghiên cứu điều trị 57 trường hợp u quái trung thất, có 17 trường hợp mổ nội soi, 40 trường hợp mổ mở. Kích thước u trung bình trong nhóm mổ nội soi là 8,5 ± 2,9 cm và trong nhóm mổ mở là 10,4 ± 4,7 cm(3). Qua đó cho thấy kích thước u trung bình trong nghiên cứu của các tác giả có khác nhau tùy cơ sở điều trị và tùy bệnh lý u trung thất. Trong nghiên cứu này kích thước u giữa hai nhóm mổ nội soi và mổ mở sau ghép cặp xác xuất là tương đối tương đồng. Bàn luận về so sánh một số đặc điểm trong, sau mổ Thời gian mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mổ trung bình ở nhóm mổ nội soi ngắn hơn với 75,88 ± 36,54 phút so với nhóm mổ mở là 128,95 ± 54,66 phút (khác biệt có ý nghĩa p=0,000). Tác giả JW Chung, thời gian mổ trung bình 117 ± 79,6 phút cho nhóm mổ nội soi và 207,5 ± 85,8 phút cho nhóm mổ mở (không khác biệt)(5). Tác giả Yu-Jen Cheng, thời gian mổ trung bình 193,3 ± 48 phút cho nhóm mổ nội soi và 131 ± 43 phút cho nhóm mổ mở (không khác biệt)(4). Tác giả Michael Bousamra, thời gian mổ trung bình 171 phút cho nhóm mổ nội soi và 112 phút cho nhóm mổ mở (có khác biệt p<0,02)(2). Bảng 7: So sánh thời gian mổ nội soi với các tác giả khác(12,6,7,12,15). Tác giả Số TH Ngắn nhất Dài nhất Thời gian mổ NS trung bình Gian Carlo Roviaro 71 25 180 75 Venissac 15 60 180 99 Aikihiko Hitami 27 145 Luis Marcelo Inaco Cirino 40 167,4 L N Quyền 98 60 300 135 ± 45,7 H Q Khánh 113 20 200 75,88 ± 36,54 Nhận xét: Thời gian mổ nội soi trung bình của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả khác. Số lượng máu mất trong mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng máu mất trung bình trong mổ ở nhóm mổ nội soi là 65,26 ± 109,59 ml ít hơn so với nhóm mổ mở là 253,33 ± 467,54 ml (p<0,001). Chúng tôi có 1 trường hợp tai biến tổn thương tĩnh mạch vô Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 361 danh trong mổ nội soi, lượng máu mất trong trường hợp này 1000ml là nhiều nhất trong nhóm mổ nội soi. Tác giả Yu-Jen Cheng, số lượng máu mất trong mổ trung bình ở nhóm mổ nội soi là 119,2 ± 70,6 ml ít hơn so với nhóm mổ mở là 238,5 ± 110,2 ml (p=0,006)(4). Trong những năm gần đây, với sự phát triển của các phương tiện phẫu thuật, việc sử dụng dao đốt siêu âm hay LigaSure thường quy trong phẫu thuật cũng là một yếu tố góp phần làm giảm chảy máu trong mổ. Dao siêu âm hay LigaSure phù hợp trong việc cắt tĩnh mạch của tuyến ức, bóc tách cắt những viêm dính xuang quanh u. Có thể cắt an toàn với các mạch máu có đường kính lên đến 7mm(10). Thời gian hậu phẫu Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian hậu phẫu trung bình ở nhóm mổ nội soi là 5,42 ± 1,38 ngày ít hơn so với nhóm mổ mở là 7,83 ± 2,61 ngày (p<0,001). Tác giả JW Chung, thời gian nằm viện trung bình 3,4 ± 1,3 ngày cho nhóm mổ nội soi và 6,4 ± 2,5 ngày cho nhóm mổ mở (khác biệt với p<0,001)(5). Tác giả Michael Bousamra, thời gian hậu phẫu trung bình 2,6 ngày cho nhóm mổ nội soi và 4,5 ngày cho nhóm mổ mở (khác biệt với p<0,02). Thời gian trở lại làm việc 4,3 tuần ở nhóm mổ nội soi và 7,7 tuần ở nhóm mổ mở (p<0,13)(2). Tác giả Yu-Jen Cheng, thời gian hậu phẫu trung bình 6,8 ± 2,3 ngày cho nhóm mổ nội soi và 8,9 ± 4,4 ngày cho nhóm mổ mở (không khác biệt với p=0,157)(4). Trong mổ nội soi, với các đường mổ nhỏ 0,5cm hay 1cm tổn thương thành ngực ít hơn nhiều so với trong mổ mở. Với việc không sử dụng dụng cụ banh lồng ngực trong mổ nội soi cũng ít làm tổn thương thành ngực hơn so với mổ mở. Do vậy trong mổ mở thời gian hồi phục cũng nhiều hơn so với mổ nội soi. Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình Trong phẫu thuật lồng ngực, sau mổ chúng ta thường đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi nhằm mục đích tái lập lại áp lực âm trong khoang màng phổi, cũng đồng thời qua đó theo dõi phát hiện sớm tình trạng chảy máu sau mổ. Ống dẫn lưu được rút sau khi đánh giá lượng dịch ra ống dẫn lưu <100ml/24 giờ, không thấy dò khí ra ống dẫn lưu, chụp phim X quang phổi sau mổ thấy hình ảnh nhu mô phổi tốt, không có tràn khí hay tràn máu trong khoang màng phổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian lưu ống dẫn lưu khoang màng phổi trung bình ở nhóm mổ nội soi là 2,11 ± 0,34 ngày ít hơn so với nhóm mổ mở là 3,13 ± 0,88 ngày (p<0,001). Tác giả JW Chung, thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình 1,84 ± 0,94 ngày cho nhóm mổ nội soi và 3,62 ± 2,04 ngày cho nhóm mổ mở (khác biệt với p<0,001)(5). So với tác giả khác, nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình ở nhóm mổ nội soi ít hơn ở nhóm mổ mở. Tình trạng đau sau mổ Trong phẫu thuật, giảm đau sau mổ rất quan trọng, giúp cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái, mau chóng hồi phục. Đặc biệt trong phẫu thuật lồng ngực đau sau mổ do tổn thương các thành phần của thành ngực, xương sườn, xương ức, màng phổi thành Khung lồng ngực phải tham gia hô hấp, do vậy nếu sau mổ đau nhiều bệnh nhân sẽ hạn chế hít thở sâu, ho khạc đàm dễ gây biến chứng như xẹp phổi, tràn khí, tràn dịch khoang màng phổi. Có nhiều nghiên cứu giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực như: gây tê ngoài màng cứng, đặt bơm tiêm ngoài màng cứng cho bệnh nhân tự chỉnh liều khi đau hay phong bế thần kinh liên sườntuy nhiên, tại cơ sở nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân thường được sử dụng các thuốc giảm đau dạng chích trong những ngày đầu sau mổ, khi tình trạng bệnh nhân ổn định, bớt đau hơn sẽ chuyển sang sử dụng thuốc giảm đau dạng uống. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 362 Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm đau sau mổ trung bình ở nhóm mổ nội soi 4,57 ± 1,25 ít hơn so với nhóm mổ mở 6,64 ± 1,46 (p=0,000). Nhóm đau sau mổ, trong nhóm mổ nội soi chủ yếu đau từ ít đến vừa còn trong nhóm mổ mở đau từ vừa đến nhiều. Điều này cho thấy tình trạng ít đau sau mổ là lợi điểm lớn trong mổ nội soi so với mổ mở. Theo nghiên cứu của tác giả Michael Bousamra, đau nhiều đến 2,2 tuần ở nhóm mổ mở và 1,5 tuần ở nhóm mổ nội soi(2). Với đường mổ dài và sử dụng dụng cụ banh ngực làm tổn thương nhiều thành ngực hơn so với mổ nội soi, điều này giải thích cho tình trạng đau sau mổ ở nhóm mổ mở nhiều hơn nhóm mổ nội soi. Các tai biến, biến chứng Phẫu thuật u trung thất là phẫu thuật khó bỡi vì sự liên quan mật thiết của u với các cơ quan xung quanh như: tim, mạch máu lớn, khí phế quản, thực quảnCác tai biến, biến chứng hay gặp trong phẫu thuật u trung thất là chảy máu, dò khí, xẹp phổi, tổn thương thần kinh hoành, nhiễm trùng Trong nghiên cứu của chúng tôi, mổ nội soi có tỉ lệ tai biến 0,9% (1/113 trường hợp có tổn thương tĩnh mạch vô danh trong khi mổ u trung thất trước). Mổ mở có tỉ lệ tai biến 13,5% (1 trường hợp có tổn thương tĩnh mạch vô danh trong khi mổ u trung thất trước, có 2 trường hợp phải mở ngực lại ở hậu phẫu, 1 trường hợp dẫn lưu màng phổi lại, 4 trường hợp tràn máu màng phổi điều trị nội khoa, 4 trường hợp xẹp phổi, 1 trường hợp có biến chứng liệt tay tạm thời do kê tư thế lúc mổ. Nhóm mổ nội soi có biến chứng ít hơn nhóm mổ mở khác biệt có ý nghĩa thống kê (P nhỏ hơn 0,05). Tuy nhiên các loại biến chứng giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p lớn hơn 0,05). Tác giả Lê Nguyễn Quyền, nghiên cứu mổ nội soi lồng ngực cắt u trung thất điều trị cho 98 trường hợp, ghi nhận có 2 trường hợp (2,04%) chuyển mổ mở do u dính quá chặt vào các cấu trúc trung thất không thể bóc tách được, chảy máu trong mổ 4 trường hợp (4,08%) trong đó tổn thương tĩnh mạch Azygos 1 trường hợp (1,02%), tổn thương động mạch vú trong 2 trường hợp (2,04%), tổn thương động mạch liên sườn 1 trường hợp (1,02%), tràn máu màng phổi sau mổ 1 trường hợp (1,02%), rách phế quản 1 trường hợp (1,02%), cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất 1 trường hợp (1,02%)(10). Tác giả JW Chung, trong nghiên cứu phẫu thuật u tuyến ức ghi nhận có 3 trường hợp (6,66%) biến chứng trong nhóm mổ mở trong đó 2 trường hợp (4,44%) tràn dịch dưỡng chấp, 1 trường hợp (2,22%) hở vết mổ(5). Tác giả Ngô Quốc Hưng, nghiên cứu từ 2/2002 đến 2/2008 có 338 trường hợp u trung thất được phẫu thuật. Có 14,7 % biến chứng chủ yếu là các biến chứng về hô hấp (Tràn khí, dịch màng phổi 6%, suy hô hấp 3,5%, xẹp phổi 3%), nhiễm trùng vết mổ 1,2%. Trong đó có 1,2% tử vong(12). Tác giả Luis Marcelo Inaco Cirino nghiên cứu 40 trường hợp mổ nội soi u trung thất trong đó chuyển mổ mở 3 trường hợp (7,5%) do u lớn và xâm lấn cấu trúc xung quanh. Biến chứng sau mổ: 2 trường hợp (4,44%) tổn thương thần kinh hoành, 1 trường hợp (2,22%) dò khí kéo dài, 1 trường hợp (2,22%) nhiễm trùng vết mổ(6). Tác giả Gian Carlo Roviaro nghiên cứu 71 trường hợp mổ nội soi điều trị, có 1 trường hợp (2,1%) chảy máu từ mô u xử lý được qua nội soi, chuyển mổ mở 5 trường hợp (7%) trong đó 3 trường hợp (4,22%) do u lớn và dính xung quanh, 2 trường hợp (2,81%) chảy máu từ mô u. Biến chứng sau mổ có 3 trường hợp (4,22%) cần mổ nội soi lại trong đó có 1 trường hợp (1,4%) chảy máu từ động mạch liên sườn tại vị trí đặt trocart, 2 trường hợp (2,81%) không tìm ra chỗ chảy máu đại thể. Có 1 trường hợp (1,4%) viêm phổi ở hậu phẫu(14). Trong các loại tai biến, chảy máu trong phẫu thuật u trung thất là thường gặp nhất. Tác giả Akashi A. nghiên cứu 150 trường hợp mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 363 nội soi điều trị u trung thất, ghi nhận tỉ lệ tai biến trong mổ nội soi là 4,7%. Có 2 trường hợp (1,33%) tổn thương mạch máu do đốt bằng dao điện và phải chuyển mổ mở. Mặc dù vậy, Akashi A. vẫn ghi nhận đốt bằng dao điện là một phương pháp hữu hiệu trong việc cắt đốt và cầm máu, nhưng do u trung thất rất gần với các tổ chức quan trọng xung quanh cũng như khó kiểm soát được mức độ cháy lan ra mô xung quanh nên cần thận trọng khi sử dụng dụng cụ này(1). Để làm giảm tai biến này, tác giả Lang-Lazdunski, Pons F. đề nghị sử dụng dao đốt siêu âm để bóc tách, cầm máu(9,12). Kết quả sớm Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả tốt đạt được trong nhóm mổ nội soi là 99,1% và trong nhóm mổ mở là 89,6%. Kết quả trung bình trong nhóm mổ nội soi là 0,9% và trong nhóm mổ mở là 8,3%. Kết quả xấu trong nhóm mổ mở là 2,1% không có kết quả xấu trong nhóm mổ nội soi. Nhóm mổ nội soi có kết quả sớm tốt hơn nhóm mổ mở khác biệt có ý nghĩa thống kê (P nhỏ hơn 0,05). Tác giả Đồng Lưu Ba, nghiên cứu trong 6 năm từ 3/1998 đến 3/2004, có 321 trường hợp u trung thất được phẫu thuật, trong đó có 271 trường hợp phẫu thuật với mục đích điều trị (3 trường hợp mổ nội soi, 268 trường hợp mổ mở). Tỉ lệ cắt trọn u trung thất kết quả tốt là 86,7%(7). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 209 trường hợp bệnh nhân u trung thất nguyên phát trong thời gian 3 năm, chúng tôi rút ra một số kết luận. So với mổ mở, phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất nguyên phát cho kết quả tốt hơn về: - Thời gian mổ ít hơn. - Lượng máu mất trong mổ ít hơn. - Thời gian lưu ống dẫn lưu khoang màng phổi ít hơn. - Thời gian hậu phẫu ít hơn. - Đau sau mổ ít hơn. - Ít biến chứng hơn. - Kết quả sớm tốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akashi A., Hazama K., Miyoshi S, et al (2001),”An analysis of video-assisted thoracoscopic resection for mediastinal masses in 150 cases". Surgical Endoscopy, 15, pp. 1167-1170. 2. Bousamra M, Haasler GB, et al (1996),”A Comparative Study of Thoracoscopic vs Open Removal of Benign Neurogenic Mediastinal Tumors". Chest, 109, pp. 1461-1465. 3. Chang C, Chang Y, Lee YM, et al (2010),”18 Years Surgical Experience with Mediastinal Mature Teratoma". J Formos Med Assoc, 109, (4), pp. 287-292. 4. Cheng YJ, Kao EL, Chou SH (2005),”Videothoracoscopic Resection of Stage II Thymoma: Prospective Comparison of the Results between Thoracoscopy and Open Methods.". American College of Chest Physicians, 128, pp. 3010-3012. 5. Chung JW, Kim HR, Chun MS, et al (2012),”Long-term Results of Thoracoscopic Thymectomy for Thymoma without Myasthenia Gravis". The Journal of International Medical Research, 40, pp. 1973-1981. 6. Cirino L, Campos J, Fernandez A, et al (2000),”Diagnosis and Treatment of Mediastinal Tumors by Thoracoscopy". Chest, 117, pp. 1787-1792. 7. Đồng Lưu Ba, Huỳnh Quang Khánh (2005),”U trung thất: một số kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị phẫu thuật". Y học TP Hồ Chí Minh, 9, (2), tr. 50-53. 8. Kitami A, et al (2004),”Diagnostic and Therapeutic Thoracoscopy for Mediastinal Disease". Ann Thorac Cardiovasc Surg, 10, pp. 14-18. 9. Lazdunski L., PillingJ. (2008),”Videothoracoscopic Excision of Mediastinal Tumors and Cysts Using the Harmonic scalpel". Thorac Cardiovasc Surg, 56, (5), pp. 278-282. 10. Lê Nguyễn Quyền (2013),”Nghiên cứu vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị u trung thất". Luận án tiến sĩ y học. Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 83-101. 11. Matsumura, Y. (2010),”Thoracoscopic surgery of mediastinal tumor". Kyobu Geka, 63, (8), pp. 724-729. 12. Ngô Quốc Hưng (2009)”Nghiên cứu chỉ định điều trị ngoại khoa u trung thất". Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II. Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 34-57. 13. Pons F., Lang-Lazdunski L., Bonnet P.,e. al (2003),”Videothoracoscopic Resection of Neurogenic Tumors of THe Superior Sulcus Using The Harmonic Scalpel". Ann Thorac Cardiovasc Surg, 75, pp. 602-604. 14. Roviaro G, Varoli F, Nucca O, et al (2000),”Videothoracoscopic Approach to Primary Mediastinal Pathology". Chest, 117, (4), pp. 1179-1183. 15. Scott WJ, Matteotti RS, Egleston BL, Oseni S, Flaherty JF (2010),”A Comparison of Perioperative Outcomes of Video- Assisted Thoracic Surgical Lobectomy with Open Thoracotomy and Lobectomy: Results of an Analysis Using Propensity Score Based Weighting". Annals of Surgical Innovation and Research, 4, pp. 1-10. 16. Venissac N, Leo F, Hofman P, et al (2004),”Mediastinal Neurogenic Tumors and Video-Assisted Thoracoscopy: Always The Right Choice?". Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques, 14, (1), pp. 20-22. Ngày nhận bài báo: 23-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02-05-2014 Ngày bài báo được đăng: 20-05-2014