So sánh giá trị tiên lượng của ba thang điểm phân tầng nguy cơ Timi, Pursut, Grace trong hội chứng mạch vành cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 SO SÁNH GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA BA THANG ĐIỂM PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIMI, PURSUT, GRACE TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Trần Như Hải*, Trương Quang Bình** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị tiên lượng của ba thang điểm TIMI, PURSUIT và GRACE trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc. Kết quả: Nghiên cứu trên 139 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, tuổi trung bình 64,84 ± 12,10 năm, có 46 nữ (33,83%). Diện tích dưới đường cong của thang điểm TIMI, PURSUIT và GRACE tại 14 ngày lần lượt là 0,5428; 0,6382 và 0,6617; và tại 30 ngày lần lượt là 0,5040; 0,5835; và 0,6136. Kết luận: Cả ba thang điểm có giá trị cho tiên đoán biến cố tim mạch vào thời điểm 14 ngày và 30 ngày sau khi bệnh nhân vào viện. Trong đó, thang điểm GRACE tiên đoán phù hợp hơn hai thang điểm TIMI và PURUIT. ABSTRACT COMPARISION THE PREDICTION OF TIMI, PURSUIT, GRACE SCORES ON CARDIAC EVENTS OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME. Tran Nhu Hai, Truong Quang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 56 – 60 Objectives: define the prediction of TIMI, PURSUIT, GRACE score on risk strategy of patients with acute coronary syndrome. Methode: longitudinal, descriptive methode. Results: We enrolled 139 patients with acute coronary syndrome into the study. The area under course of TIMI, PURSUIT, GRACE at the day 14th and 30th are 0.5428 and 0.5040; 0.6382 and 0.5835; 0.6617 and 0.6136, respectively. Conclusions: All of three scores can predict the cardiac events at the day 14th and 30th for patients with acute coronary syndrome, in which the GRACE score is the best ĐẶT VẤN ĐỀ Nhờ những hiểu biết gần đây về cơ chế bệnh sinh, cũng như những tiến bộ trong việc điều trị hội chứng mạch vành cấp, y học đã rất thành công trong việc làm giảm tỉ lệ tử vong của hội chứng này. Tuy nhiên, để áp dụng linh hoạt được các biện pháp điều trị mới chúng ta cần cân nhắc đầy đủ các khía cạnh về hiệu quả, biến chứng, cũng như giá thành điều trị bởi vì không phải tất cả những mô hình điều trị hay thuốc đều có thể áp dụng cho mọi bệnh nhân (BN). Hơn nữa, trong hội chứng mạch vành cấp, bệnh nhân dường như giống nhau song lại có những điểm khác biệt về nguy cơ ở mỗi người bệnh. Vì vậy, phân tầng nguy cơ được khuyến cáo cần thực hiện ngay khi bệnh nhân vào viện(4). Điều này có thể thực hiện được qua việc dựa vào những thang điểm đánh giá nguy cơ như GRACE, TIMI(1) và PURSUIT(5). Trong những bảng điểm nêu trên, hiện nay chưa biết rõ bảng điểm nào thích hợp nhất để đánh giá nguy cơ biến cố của hội chứng mạch vành cấp 30 ngày sau vào viện. Theo nghiên cứu * BV ĐKKV Tân Phú, Đồng Nai ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 ở nước ngoài, thang điểm GRACE được cho là có giá trị dự đoán tử vong hoặc nhồi máu cơ tim (NMCT) không tử vong 6 tháng sau nằm viện(2). Đến nay, vài nghiên cứu trong nước chỉ nhằm vào một phân nhóm bệnh nhân, chưa có sự so sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm để đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch trong hội chứng mạch vành cấp. Vì những lý do trên, việc chọn lựa một thang điểm có khả năng tiên lượng chính xác, có tác động tích cực đến quyết định điều trị của thầy thuốc là một vấn đề cần quan tâm ở Việt Nam, nơi ma hội chứng mạch vành cấp ngày càng nhiều hơn. Mục đích của nghiên cứu này nhằm xác định giá trị tiên lượng của ba thang điểm TIMI, GRACE và PURSUIT trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (HCMVC). PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Quan sát theo dõi dọc, thời gian theo dõi 30 ngày. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán HCMVC vào khoa Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy và Đại Học Y Dược TP.HCM từ 12/2006 đến 6/2007. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCMVC - Cơn đau ngực kiểu mạch vành, và/hoặc - Có biến đổi ST trên điện tâm đồ, và/hoặc - Có men tim tăng và diễn biến theo kiểu NMCT cấp. Tiêu chí loại trừ - BN đau ngực không điển hình của bệnh mạch vành. - BN không có số điện thoại để liên hệ. - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. Cở mẫu Để phát hiện được sự khác biệt 10% về tỉ lệ xảy ra biến cố thứ hai so với dân số nguy cơ, ở độ tin cậy 95%, cỡ mẫu tối thiểu cần phải đạt là: 97 1,0 96,1)5,01(5,0 2 ≈      −=n Phương pháp tiến hành Đánh giá nguy cơ bằng cả 3 thang điểm TIMI, PURSUIT và GRACE nhờ vào những dữ kiện lâm sàng, điện tim và các xét nghiệm sinh hóa lúc BN vào viện. Theo dõi BN trong 30 ngày, ghi nhận biến cố tim mạch tại ngày 14 và 30 sau vào viện. Tiêu chí đánh giá biến cố tim mạch. Tử vong do mọi nguyên nhân, hoặc Nhồi máu cơ tim, hoặc Đau thắt ngực không ổn định. Xử lý số liệu thống kê Quản lý dữ liệu bằng phần mềm Access 2003, số liệu phân tích thống kê bằng phần mềm Stata 8.0. Dùng thống kê hồi quy logistic tính diện tích dưới đường cong, độ nhạy, giá trị tiên đoán dường và độ khả dĩ của mô hình (loglikelihood). Về phần mô tả, với các biến liên tục tìm giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, với các biến số rời thì tính tỉ lệ phần trăm. Phân tích đơn biến ở hai nhóm không và có xảy ra biến cố tim mạch dùng phép kiểm T và 2λ . Tất cả các phân tích được kết luận có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (khoảng tin cậy 95%). KẾT QUẢ Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Có tất cả 136 BN được đưa vào nghiên cứu, trong số đó có 105 BN nhồi máu cơ tim cấp chiếm tỉ lệ 77,21% và 31 BN (22,79%) đau thắt ngực không ổn định. Bảng 1: Đặc điểm BN lúc vào viện Tuổi (năm) 64,84 ±12,10 Nam 64,71 Giới (%) Nữ 35,29 Đái tháo đường 22,79 Tăng huyết áp 70,59 Hút thuốc lá 49,26 Rối loạn lipid máu 13,96 Tiền sử g/đ bệnh ĐMV sớm 7,35 Yếu tố nguy cơ (%) ≥3 yếu tố nguy cơ 38,97 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 Nhịp tim(lần/phút) 81,92 ± 21,85 Huyết áp tâm thu (mmHg) 121,09 ± 111,05 Huyết áp tâm trương (mmHg) 67,43 ± 16,61 Dấu hiệu suy tim(EF< 40%) 21,32 ST chênh lên trên điện tim 60,29 Troponin I >0,2 ng/ml 66,91 Khám lúc vào viện Tái thông mạch vành qua da 47,05 Phân tầng nguy cơ theo mỗi thang điểm 29.41 34.21 38.46 33.33 40.33 33.33 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Timi 0-2 Timi 3-4 Timi5-7 N = 34 76 26 % 25.00 55.88 19.12 Biến cố 14 ngày Biến cố 30 ngày Biểu đồ1: Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI 22.73 31.25 41.03 50 36.36 21.88 25 48.39 0 10 20 30 40 50 60 Pursuit 14 N = 22 32 40 42 % 16.18 23.53 29.41 30.88 Biến cố 14 ngày Biến cố 30 ngày Biểu đồ 2: Phân tầng nguy cơ theo thang điểm PURSUIT 37.5 0 28.57 39.36 37.5 7.69 33.33 42.64 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Grace133 N = 8 13 21 94 % 5.88 9.56 15.44 69.12 Biến cố 14 ngày Biến cố 30 ngày Biểu đồ 3. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE. Bảng 2. Phân tích đơn biến Sự kiện 14 ngày Sự kiện 30 ngày Có Không P Có Không p Tuổi 68,3±12,4 63,0 ± 11.5 0,012 65,8 ± 13.0 62.5 ± 10.9 0,039 ≥65 29(63) 49(54) 0,337 68(71) 40(51) 0,030 Nam(n (%)) 30(65) 58(64) 0,929 31(67) 51(65) 0,820 Yếu tố nguy cơ Tiểu đường 11(24) 20(22) 0,824 11(24) 16(21) 0,658 Hút thuốc lá 24(52) 43(48) 0,628 25(54) 37(47) 0,457 Cao huyết áp 33(72) 63(70) 0,833 32(70) 54(69) 0,969 ≥3 yếu tố NC 28(31) 10(22) 0,049 14(30) 23(29) 0,911 Bệnh sư (n (%)) ≥1đau ngực<24h 21(46) 35(39) 0,449 18(39) 31(40) 0,946 ≥3ccsđau ngực 6 W 23(50) 25(28) 0,010 17(37) 24(31) 0,479 Tiền căn NMCT 13(28) 13(14) 0,053 11(24) 13(17) 0,324 Dùng ASA 7 ngày 11(24) 17(19) 0,493 9(19) 16(21) 0,899 Khám vào viện HATT (mmHg) 109±25 126 ± 13 0,402 110 ± 24 130 ± 14 0,347 Nhịp tim (l/ph) 87± 22 79 ± 21 0,053 82 ± 21 78 ± 21 0,384 Suy tim (EF<40%) 13(28,2 6) 16(17, 78) 0,045 35(76) 64(82) 0,024 Tn I >0,2ng (n(%)) 27(59) 64(71) 0,145 27(59) 53(68) 0,298 Creatinin (mg/dL) 1,57±0,3 6 0,75±0 ,29 0,004 1,11±0, 29 1,04±0, 29 0,015 Khả năng tiên đoán biến cố của mỗi thang điểm Bảng 3: So sánh khả năng tiên lượng của các thang điểm tại 14 ngày. Thang điểm Log likelihood Độ nhạy P(+/ D) Giá trị tiên đoán dương P(D/ +) Diện tích dưới đường cong PURSUIT -83,949368 80,43% 35,58% 0,6382 GRACE -81,660786 80,43% 39,36% 0,6617 TIMI -86,506407 78,26% 35,29% 0,5428 Bảng 4: So sánh khả năng tiên lượng của các thang điểm tại 30 ngày. Thang điểm Log likelihood Độ nhạy P(+/ D) Giá trị tiên đoán dương P(D/ +) Diện tích dưới đường PURSUIT -81,359004 84,78% 36,79% 0,5835 GRACE -78,703009 91,30% 43,75% 0,6136 TIMI -81,770437 76,09% 38,46% 0,5040 Kết quả so sánh mô hình kết hợp các thang Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 điểm Bảng 5. So sánh mô hình kết hợp các thang điểm 14 ngày 30 ngày Mô hình Loglikelihood Diện tích Loglikelihood Diện tích 3 THANG ĐIỂM -81,613 0,657 -79,371 0,631 TIMI, GRACE -81,559 0,662 -79,535 0,616 TIMI, PURSUIT -83,902 0,639 -81,343 0,573 GRACE, PURSUIT -81,616 0,656 -79,507 0,622 GRACE -80,66 0,662 -78,70 0,614 BÀN LUẬN Các yếu tố như tuổi, tỉ lệ BN có đau ngực 6 tuần gần đây với mức độ CCS ≥ III, tỉ lệ suy tim, mức creatinin huyết thanh đã tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tiên lượng biến cố tại ngày 14. Trong đó, nguy cơ xảy ra biến cố nhiều hơn ở nhóm có tuổi lớn hơn (68,30 so với 63,07), tỉ lệ BN có đau ngực 6 tuần gần đây với mức độ CCS ≥ III nhiều hơn (50% so với 28%), tỉ lệ suy tim nhiều hơn (28,26% so với 17,78%), mức creatinin trung bình lớn hơn (1,57 so với 0,75). Trong khi đó tiên lượng nguy cơ 30 ngày thì các yếu tố như tuổi trung bình, tỉ lệ tuổi sau 65, tỉ lệ suy tim và creatinin trung bình huyết thanh, men tim tăng lại có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ. Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Goncalce và cs(2). Có sự khác biệt về phân loại mức độ nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch khi phân tầng theo 3 thang điểm. Theo thang điểm GRACE và PURSUIT thì hầu hết BN xếp vào nhóm nguy cơ cao. Trong khi đó theo thang điểm TIMI thì đa số xếp BN vào nhóm nguy cơ trung bình. Kết quả phân tầng nguy cơ trong NC của tác giả Goncalce và cs(2) (56,7% có 3- 4 điểm TIMI, 56,7% có >13 điểm PURSUIT, 58,6% có >113 điểm GRACE) cũng tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi. Tiên lượng biến cố trong 14 ngày Kết quả quan sát được trong nghiên cứu này cho biết thang điểm GRACE có khả năng dự báo biến cố phù hợp hơn thang điểm TIMI và PUSUIT (bảng 3). Điều này tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Goncalces và cs(2) (diện tích dưới đường cong của thang điểm GRACE, PURSUIT, TIMI là 0,672; 0,615; 0,551). Nghiên cứu của Nguyễn Hải Cường(3) diện tích dưới đường cong của thang điểm TIMI là 0,784. Kết quả này, khác biệt nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu nước ngoài. Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hải Cường(3) không tính cở mẫu. Ngoài ra việc tác giả mở rộng yếu tố đánh giá trong thang điểm TIMI có thể làm cho kết quả khác biệt nhiều hơn. Tiên lượng biến cố trong 30 ngày Nghiên cứu này cho thấy khả năng tiên lượng của thang điểm GRACE cho biến cố tim mạch sau 30 ngày chính xác hơn khi so sánh với hai thang điểm TIMI và PURSUIT (bảng 4). Nghiên cứu của tác giả Goncalces và cs(1) cũng có kết quả tương tự với diện tích dưới đường cong của các thang điểm TIMI (0,585), PURSUIT (0,630) và GRACE (0,715). Bàn luận về sự kết hợp các thang điểm trong tiên lượng Ngoài ra, khả năng kết hợp các thang điểm trong đánh giá nguy cơ cũng được đặt ra. Liệu có thể nâng cao khả năng tiên đoán khi phối hợp một hay nhiều thang điểm để cùng đánh giá nguy cơ hay không. Để đánh giá điều này, những mô hình phối hợp thang điểm đã đưa vào phân tích hồi qui logistic, để tìm ra mô hình thích hợp nhất (bảng 5). Kết quả phân tích cho thấy không có cách phối hợp nào cho khả năng tiên lượng thích hợp hơn thang điểm GRACE. Hiện nay vẫn chưa tìm thấy nghiên cứu trong nước hoặc nước ngoài so sánh lựa chọn mô hình kết hợp 1, 2 hoặc 3 thang điểm để đánh giá tiên lượng như trong nghiên cứu của chúng tôi. KẾT LUẬN Diện tích dưới đường cong của thang điểm GRACE (trong 14 ngày) lớn hơn TIMI và PURSUIT (0,662 so với 0,5428 và 0,6382). Diện tích dưới đường cong của GRACE (trong 30 ngày) cũng lớn hơn của TIMI và PURSUIT (0,614 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 so với 0,504 và 0,584). Như vậy, thang điểm GRACE cho kết quả tiên đoán là phù hợp hơn hai thang điểm TIMI và PURSUIT và tất cả các biến của nó là những dữ liệu đo lường được. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antman EM., et al., Enoxaparin Prevents Death and Cardiac Ischemic Events in Unstable Angina/Non-Q-Wave Myocardial Infarction: Results of the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 11B Trial. Circulation, 1999. 100(15): p. 1593-1601. 2. de Araujo GP, et al., TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. 10.1093/eurheartj/ehi187. Eur Heart J, 2005. 26(9): p. 865-872. 3. Nguyễn Hải Cường, Giá trị của thang điểm TIMI trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh. Luận văn thạc sĩ, 2005. 4. Rajendra H. Mehta, et al., Improving Quality of Care for Acute Myocardial Infarction: The Guidelines Applied in Practice (GAP) Initiative. 10.1001/jama.287.10.1269. JAMA, 2002. 287(10): p. 1269-1276. 5. The PURSUIT Trial Investigators, Inhibition of Platelet Glycoprotein IIb/IIIa with Eptifibatide in Patients with Acute Coronary Syndromes. 10.1056/NEJM199808133390704. N Engl J Med, 1998. 339(7): p. 436-443. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7