So sánh hiệu quả của Amoxicilline theo hai phác đồ phòng ngừa và điều trị trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 249 SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA AMOXICILLINE THEO HAI PHÁC ĐỒ PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ TRONG PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI Lê Thị Thu Trang*, Tạ Tố Trân**, Nguyễn Thị Bích Lý** TÓM TẮT: Đặt vấn đề: Phẫu thuật răng khôn là can thiệp thường gặp trong nha khoa, thường gây đau, sưng, khít hàm và nhiễm trùng sau phẫu thuật. Kháng sinh được kê toa theo dạng phòng ngừa hoặc điều trị làm giảm các khó chịu này. Mục tiêu: so sánh hiệu quả của Amoxixilline khi dùng theo phương thức phòng ngừa hoặc điều trị trên các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới. Phương pháp nghiên cứu: 30 bệnh nhân uống Amoxicilline 500mg x 3lần/ngày x 5 ngày sau phẩu thuật, 30 bệnh nhân uống Amoxicilline 2g một giờ trước phẫu thuật. Các triệu chứng lâm sàng được đánh giá trước và sau phẫu thuật 2, 3, và 7 ngày. Kết quả: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu. Kết luận: Amoxicilline khi dùng theo phương thức phòng ngừa có hiệu quả tương tự khi dùng theo phương thức điều trị trong điều trị phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới. Từ khóa: kháng sinh, phòng ngừa, điều trị, phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới ABSTRACT COMPATATIVE STUDY OF ANTIBIOTIC PROPHYLATIC OR THERAPEUTIC IN MANDIBULAR THIRD MOLAR REMOVAL. Le Thi Thu Trang, Ta To Tran, Nguyen Thi Bich Ly * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 2 - 2015: 249 - 253 Background: Lower third molar removal is a common surgical procedure performed in dentistry that often results in pain, swelling, trismus and post-operation infection. Prophylatic or therapheutic antibiotic was prescribed to release these uncomfortable. Objective: To compare the effectiveness of Amoxicilline used by prophylactic or therapeutic protocols on clinical features after a surgical removal of a mandibular third molar. Methods: 30 patients in group A received Amoxicilline 500mg for three times a day for five days post- operatively, and 30 patients in Group B received 2g Amoxicilline one hour pre-operatively. Pain, swelling, trismus, state of the wounds and the incidence of infection were recorded before and on the 2th, 3th, and 7th after operation. Results: There was no statistically significant difference regarding the evaluated parameters between the two groups. Conclusion: Amoxicilline used in prophylactic protocol is as effective as therapeutic protocol on clinical features after lower third molar removal. Key words: Antibiotic, prophylactic, therapeutic, mandibular third molar removal * BS RHM khóa 2008-2014- Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM ** Bộ môn Phẫu thuật miệng- Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: TS. Tạ Tố Trân ĐT: 0913632526 Email: totrandent@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 250 MỞ ĐẦU Răng khôn là răng có tỷ lệ mọc kẹt nhiều nhất trên cung hàm, có thể gây ra nhiều biến chứng. Phẫu thuật nhổ răng khôn là can thiệp có tính xâm lấn đáng kể vào mô xương và mô mềm xung quanh, có thể gây nhiều biến chứng và khó chịu cho bệnh nhân sau phẫu thuật, đáng kể nhất là nhiễm trùng, đau, sưng mặt và khít hàm(6). Việc sử dụng kháng sinh để điều trị các biến chứng viêm, nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới đã được nghiên cứu và cho thấy có hiệu quả(2,3,4,11). Kháng sinh dự phòng trong nha khoa thường được sử dụng trước can thiệp xâm lấn ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao. Điều này có vai trò trong việc làm giảm tình trạng nhiễm trùng sau can thiệp. Lợi dụng đặc tính này của kháng sinh, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện nhằm đánh giá khả năng ngăn ngừa nhiễm trùng hậu phẫu của kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân khỏe mạnh trong các can thiệp nha khoa để giảm liều lượng và thời gian sử dụng thuốc. Các nghiên cứu thường được thực hiện trên tiểu phẫu thuật răng khôn hàm dưới(5,8,9,10) tuy nhiên kết quả còn nhiều vấn đề cần thảo luận. Vậy để trả lời có hay không có tác dụng của kháng sinh dự phòng trong tiểu phẫu thuật răng khôn hàm dưới, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm: So sánh hiệu quả của Amoxicilline trong tiểu phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo 2 phác đồ kháng sinh phòng ngừa và điều trị đối với các biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm trùng, đau, sưng và khít hàm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chọn mẫu thuận tiện gồm các bệnh nhân ở cả hai giới có nhu cầu và chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch đến khám và điều trị tại bộ môn Phẫu thuật miệng-Khoa Răng Hàm Mặt- Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2014 đến tháng 5/2014, với cỡ mẫu là 60 bệnh nhân. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu thỏa mãn điều kiện bệnh nhân trong độ tuổi 18- 30 tuổi, sức khỏe toàn thân tốt, có răng khôn hàm dưới lệch mức độ khó thuộc loại II, III và vị trí độ sâu B, C dựa theo phân loại của Pell và Gregory(6), được xác định trên phim toàn cảnh và bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi nghe giải thích rõ về mục đích và yêu cầu của nghiên cứu. Đồng thời loại ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân bị dị ứng với các loại thuốc có trong nghiên cứu, đang sử dụng bất kì một loại thuốc nào, phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú, những người đang có tình trạng nhiễm trùng. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng thiết kế theo kỹ thuật mù đơn. Vật liệu nghiên cứu là Amoxicilline 500mg viên nén. 60 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm theo kĩ thuật ngẫu nhiên: Nhóm A - sử dụng Amoxicilline 500mg mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên trong 5 ngày liên tiếp sau phẫu thuật, bắt đầu uống sau phẫu thuật 3 giờ, Nhóm B - sử dụng Amoxicilline 2g trước phẫu thuật 1 giờ(1). Tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới theo quy trình chuẩn của bộ môn Phẫu thuật miệng - khoa Răng Hàm Mặt đại học Y Dược tp.HCM. Tất cả các bệnh nhân được đánh giá tình trạng nhiễm trùng trước phẫu thuật và được tái khám vào ngày thứ 2, 3 và 7 sau phẫu thuật để đánh giá các tình trạng nhiễm trùng, đau, sưng và khít hàm. KẾT QUẢ- BÀN LUẬN Mẫu nghiên cứu gồm 39 nam và 21 nữ, tuy nhiên tỉ lệ nam nữ giữa nhóm chứng và nhóm thử nghiệm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu 20 – 24, sự phân bố tuổi ở hai nhóm trong nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 251 Trong 60 răng nghiên cứu có 25 răng 38 và 35 răng 48, tuy nhiên sự phân bố của hai răng này trong hai nhóm A và B không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đa số răng trong nghiên cứu này thuộc phân loại IIB (96,7% ở nhóm A và 93,3% ở nhóm B), các phân loại khác chiếm tỷ lệ không đáng kể. Độ khó của các răng trong hai nhóm A và B không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các biến như lượng thuốc tê sử dụng và thời gian phẫu thuật cũng được ghi nhận, và cũng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm ở các ghi nhận này. Đau Tình trạng đau được đánh giá thông qua cảm nhận chủ quan của bệnh nhân bằng thang đo Likert 7 điểm.Tình trạng đau được đánh giá trong ngày sau phẫu thuật và các ngày tái khám sau đó. Tại thời điểm 2, 4, 6 giờ sau khi hết tê môi, đa số bệnh nhân có cảm giác đau nhẹ đến trung bình (lần lượt là 70%, 60%, 60% ở nhóm A và 46,7%, 56,7%, 40% ở nhóm B). Số bệnh nhân có cảm giác không đau hoặc đau rất nhẹ tăng dần theo thời gian và số bệnh nhân có cảm giác đau nhiều thì giảm dần (từ 20% đến 6,7% ở nhóm A và từ 16,6% đến 6,7% ở nhóm B). Vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật ở nhóm A số bệnh nhân không đau hoặc đau rất nhẹ tăng ( 26 bệnh nhân, chiếm 86,7%) và 4 bệnh nhân (13,3%) đau nhẹ đến trung bình. Tương tự, nhóm B số bệnh nhân không đau hoặc đau rất nhẹ tăng (21 bệnh nhân, chiếm 70%), 8 bệnh nhân (26,7%) đau nhẹ đến trung bình, 1 bệnh nhân (3,3%) đau nhiều. Vào ngày thứ ba sau phẫu thuật ở nhóm A có 27 bệnh nhân (90%) không đau hoặc đau rất nhẹ, 3 bệnh nhân (10%) đau nhẹ đến trung bình. Nhóm B có 25 bệnh nhân (83,3%) không đau hoặc đau rất nhẹ, 4 bệnh nhân (13,3%) đau nhẹ, 1 bệnh nhân (3,3%) đau nhiều. Nhìn chung, trong ngày phẫu thuật và trong hai ngày sau phẫu thuật, số bệnh nhân ở hai nhóm A và B trong từng phân loại đau không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Kiểm định 2). Cường độ đau sau phẫu thuật trong cả 2 nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo phác đồ phòng ngừa hay điều trị là như nhau. Vậy việc sử dụng Amoxicilline theo phác đồ phòng ngừa hay điều trị không làm thay đổi cường độ đau của bệnh nhân sau phẫu thuật nhổ răng khôn lệch. Sưng Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp khách quan để đo mức độ sưng mặt: đo kích thước theo chiều ngang (đo khoảng cách từ khóe miệng đến chân dái tai) và đo kích thích theo chiều dọc (đo khoảng cách từ góc mắt ngoài đến góc hàm dưới). Việc đo được thực hiện theo độ lồi của má bằng cách dùng thước dây (mm). Mức độ sưng mặt được ghi nhận là hiệu số của các khoảng cách đo được vào ngày thứ 2, 3, 7 so với ngày thứ 1 ngay trước phẫu thuật. Bảng 1: Sự thay đổi mức độ sưng mặt theo chiều ngang và chiều dọc ở hai nhóm Thời điểm Nhóm A Nhóm B p(*) Ngang Dọc Ngang Dọc Ngang Dọc T2 2,67±0,296 2,97±0.337 2,5±0,37 2,97±0,350 0,727 1,000 T3 2,93±0,275 3,20±0,416 2,97±0,42 3,17±0,384 0,948 0,953 T7 0,23±0,10 0,27±0,106 0,20±0,09 0,30±0,085 0,808 0,808 Ở cả hai nhóm A và B, mức độ sưng mặt của bệnh nhân khác biệt có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 2 và 3 ngày sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê vào thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật. Mức độ sưng mặt của bệnh nhân theo chiều ngang và chiều dọc giữa nhóm A và nhóm B không có sự khác biệt có ý nghĩa tại các thời điểm. Kết quả tương tự với nghiên cứu của López-Cedrún JL(7). Vậy việc sử dụng phác đồ kháng sinh phòng ngừa hay phác đồ kháng sinh điều trị không làm thay đổi mức độ sưng mặt của bệnh nhân sau phẫu thuật nhổ răng khôn lệch. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 252 Đánh giá độ há miệng Độ há miệng tối đa của bệnh nhân được đo bằng thước kẹp với điểm tham chiếu là cạnh cắn răng cửa giữa hàm trên và cạnh cắn răng cửa giữa hàm dưới. Bệnh nhân được gọi là có khít hàm khi độ há miệng tối đa < 40mm. Mức độ khít hàm được ghi nhận là hiệu số giữa độ há miệng đo được vào ngày thứ 1 ngay trước khi phẫu thuật so với các giá trị đo được vào các lần tái khám vào ngày thứ 2, 3 và 7 sau phẫu thuật. Ở nhóm A và nhóm B, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê độ há miệng giữa các thời điểm trước và sau phẫu thuật (p<0,0083). Tuy nhiên giá trị đo độ há miệng của bệnh nhân ở cả hai nhóm A và nhóm B vào thời điểm 2, 3 ngày sau phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê so với giá trị này trước phẫu thuật. Và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê vào thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật. Bảng 2: Sự thay đổi độ há miệng của 2 nhóm A và B tại các thời điểm. Thời điểm Nhóm A Nhóm B p(*) T2 6,883± 1,137 5,417 ±0,791 0,294 T3 6,500± 1,159 4,283± 0,557 0,090 T7 1,500 ±0,639 0,550± 0,204 0,162 Sự thay đổi độ há miệng ở từng thời điểm giữa 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Mức độ khít hàm của bệnh nhân ở nhóm A và nhóm B không có sự khác biệt tại các thời điểm. Do đó ta có thể suy ra rằng việc sử dụng phác đồ kháng sinh phòng ngừa hay phác đồ điều trị không ảnh hưởng đến độ há miệng của bệnh nhân sau phẫu thuật răng khôn. Kết quả của nghiên cứu này tương tự với nghiên cứu của López-Cedrún JL(7). Đánh giá nhiễm trùng: Trong nghiên cứu này, các dấu hiệu nhiễm trùng được đánh giá thông qua biến số sốt ≥ 38°C kéo dài hơn 2 ngày sau phẫu thuật, có mủ tại ổ nhổ răng, tình trạng viêm đỏ vùng nhổ răng, chảy mủ và viêm ổ răng khô. Bệnh nhân được theo dõi trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật. Kết quả cho thấy ở cả 2 nhóm A và nhóm B, không có bệnh nhân nào có các dấu chứng nhiễm trùng được phát hiện. Điều này cho thấy Amoxicilline dùng theo phác đồ phòng ngừa trước phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới đem lại hiệu quả ngăn ngừa nhiễm trùng hậu phẫu tương tự như phác đồ kháng sinh điều trị sau phẫu thuật. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy việc bệnh nhân sử dụng Amoxicilline theo phác đồ phòng ngừa không làm thay đổi cảm nhận đau, mức độ sưng, sự khít hàm hay tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu so với sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới. Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh theo phác đồ phòng ngừa có ưu điểm là giảm số lượng thuốc và giảm thời gian sử dụng thuốc, bệnh nhân khó quên và ít xảy ra trường hợp không uống thuốc đủ theo toa, giúp làm giảm khả năng kháng thuốc. Nhưng việc sử dụng một lúc liều thuốc mạnh, nhiều viên cùng loại (4 viên 500mg 1 giờ trước phẫu thuật) cũng làm cho bệnh nhân lo lắng. KẾT LUẬN Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mù đơn so sánh hiệu quả của Amoxicilline trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo hai phác đồ kháng sinh phòng ngừa và điều trị trên 60 bệnh nhân. Chúng tôi rút ra được một số kết luận như sau: - Cường độ đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới của bệnh nhân ở hai nhóm sử dụng Amoxicilline theo phác đồ phòng ngừa và điều trị không có sự khác biệt. - Mức độ sưng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới của bệnh nhân ở hai nhóm sử dụng Amoxicilline theo phác đồ phòng ngừa và điều trị không có sự khác biệt. - Tình trạng khít hàm sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới của bệnh nhân ở hai nhóm sử dụng Amoxicilline theo phác đồ phòng ngừa và điều trị không có sự khác biệt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 253 - Tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới của bệnh nhân ở hai nhóm sử dụng Amoxicilline theo phác đồ phòng ngừa và điều trị không có sự khác biệt. Nghiên cứu này cho thấy việc sử dụng Amoxicilline theo phác đồ phòng ngừa trước phẫu thuật có hiệu quả tương tự như phác đồ điều trị sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Heart Association (2007). Antibiotic Prophylaxis Guidelines. 2. Arteagoitia I. và cộng sự (2005), “Efficacy of Amoxicilline/clavulanic acid in preventing infectious and inflammatory complications following impacted mandibular third molar extraction”, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 100(1), pp.11-18. 3. Dimova và cộng sự (2012), “Evaluation of antibiotic prophylaxis and postoperative complications after impacted third molar surgery”, In: Macedonian Orthodontic Society, Second International Congress, pp.17-20. 4. Hill M (2005), “No benefit from prophylactic antibiotics in third molar surgery”, Evid Based Dent, 6(1), pp.10. 5. Lê Đức Lánh (2011), Phẫu Thuật Miệng Tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr.168-191. 6. Lê Đức Lánh (2012), Phẫu Thuật Miệng Tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr.117-124. 7. López-Cedrún JL và cộng sự (2011), “Efficacy of Amoxicilline treatment in preventing postoperative complications in patients undergoing third molar surgery: a prospective, randomized, double-blind controlled study”, J Oral Maxillofac Surg , 69(6), pp.5-14. 8. Luaces-Rey R. và cộng sự (2010), “Efficacy and safety comparison of two Amoxicilline administration schedules after third molar removal. A randomized, double-blind and controlled clinical trial”, Med Oral Patol Oral Cir Bucal, , 15(4), pp.633-638. 9. Marcelo Carlos Bortoluzzi và cộng sự (2013), “A Single Dose of Amoxicilline and Dexamethasone for Prevention of Postoperative Complications in Third Molar Surgery: A Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled Clinical Trial”, J Clin Med Res, 5(1), pp.26-33. 10. Olusanya AA và cộng sự (2011), “Prophylaxis versus pre- emptive antibiotics in third molar surgery: a randomised control study”, Niger Postgrad Med J, 18(2), pp.105-10. 11. Siddiqi A. và cộng sự (2010), “Antibiotic prophylaxis in third molar surgery: A randomized double-blind placebo- controlled clinical trial using split-mouth technique”, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 39(2), pp.107–114. Ngày nhận bài báo: 31/01/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/03/2015 Người phản biện: TS Trần Hùng Lâm Ngày bài báo được đăng: 10/04/2015