So sánh hiệu quả của tán sỏi ngoài cơ thể và nội soi tán sỏi ngược chiều bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 124 SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ VÀ NỘI SOI TÁN SỎI NGƯỢC CHIỀU BẰNG LASER TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN LƯNG Nguyễn Lê Hoàng Anh*, Nhữ Thị Hoa**, Trà Anh Duy***, Nguyễn Ngọc Thái***, Nguyễn Tiến Đệ***, Nguyễn Tuấn Vinh*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi niệu quản (NQ) là bệnh phổ biến ở Việt Nam. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sỏi NQ bao gồm không xâm hại và mổ mở lấy sỏi. Trong đó, tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) và nội soi tán sỏi ngược chiều (NSTSNC) là ít xâm hại nhất. Một vài nghiên cứu cắt ngang trên thế giới ghi nhận hiệu quả điều trị của hai phác đồ này tương đương nhau, nhưng tại Việt Nam, tỷ lệ thành công được thống kê từ những nghiên cứu riêng lẻ từng phương pháp có vẻ khác biệt. So sánh hiệu quả của hai phương pháp này trong cùng một khảo sát cho phép bác sĩ lâm sàng lựa chọn phác đồ tối ưu trong điều trị sỏi NQ đoạn lưng tại Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích tỷ lệ sạch sỏi theo hai phương pháp, NSTSNC và TSNCT trên các trường hợp sỏi NQ đoạn lưng đường kính 5 – 20 mm điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ 11/2011 đến 02/2013. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Cắt ngang phân tích 307 đối tượng, trong đó 160 bệnh nhân được điều trị sỏi NQ đoạn lưng bằng TSNCT (3 lần) và 147 trường hợp được NSTSNC bằng tại bệnh viện Bình Dân từ 11/2011 đến 02/2013. Thăm khám, phỏng vấn trực tiếp và ghi nhận kết quả xét nghiệm từ hồ sơ bệnh án để thu thập các thông tin lâm sàng, cận lâm sàng theo bảng câu hỏi cấu trúc. Tần số, tỉ lệ, số trung bình được đo lường và phân tích bằng kiểm định χ2, kiểm soát các yếu tố tương tác, gây nhiễu bằng phân tích hồi quy logistic trong xác định mối liên quan giữa biến phụ thuộc và độc lập. Kết quả: Tỷ lệ sạch sỏi của TSNCT sau tán lần 1, 2 và 3 lần lượt là 61,2%, 85,6% và 91,3% với bước nhảy giảm dần (24,4% so với 5,7%) Tỷ lệ sạch sỏi của NSTSNC là 84,4%. Gánh nặng sỏi tỷ lệ nghịch với tỷ lệ thành công của TSNCT (p = 0,001) nhưng không ảnh hưởng đến NSTSNC (p = 0,4). Phân tích hồi qui đa biến cho thấy tỷ lệ sạch sỏi sau 1 lần TSNCT kém hơn NSTSNC 0,27 lần (KTC 95% = [0,14 – 0,51], trở nên tương đương sau tán lần 2 (RR = 1,26 [0,62 – 2,57]; p>0,5) và cao gấp 2,22 lần NSTSNC (KTC 95% = [1,02 – 4,84]) nếu TSNCT lần 3. Kết luận: Hiệu quả TSNCT tăng dần theo số lần tán và sau 3 lần tán, tỷ lệ sạch sỏi cao hơn NSTSNC. Không nên tán quá 3 lần. Các yếu tố: gánh nặng sỏi >76 mm2 (>10 mm), NQ bị tắc nghẽn (trên UIV) và vị trí sỏi trên L3 sẽ làm giảm hiệu quả sạch sỏi của TSNCT và NSTSNC. Từ khóa: Tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi ngược chiều, sỏi niệu quản đoạn lưng, gánh nặng sỏi, độ ứ nước thận. ABSTRACT COMPARING OF THE EFFECT OF EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL) AND URETERORENOSCOPY BY LASER (URS) IN PROXIMAL URETERAL STONE TREATMENT Nguyen Le Hoang Anh, Nhu Thi Hoa, Tra Anh Duy, Nguyen Ngoc Thai, Nguyen Tien De, Nguyen Tuan Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 124 - 130 Introduction: Ureteral stone is a popular problem in Vietnam. Nowadays, there are a lot of methods to treat * Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP HCM *** Khoa Niệu bệnh viện Bình Dân ** Bộ môn Ký Sinh Trùng – Vi nấm học, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Lê Hoàng Anh ĐT: 0907439328 Email: hoanganh250684@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 125 ureteral stone, including non-invasive techniques and surgical ones. ESWL and URS are the least invasive procedures, were proven to have the same effect. However, according to the separate studies of each method in Viet Nam, there seems to be differences. The comparative research into their effectiveness will allow the physician to choose the best method to treat proximal ureteral stone in Vietnam Objective: Analyze the success proportion of the two methods, URS and ESWL, among patients having proximal ureteral stone with diameter of 5-20 mm at Binh Dan hospital from 11/2011 to 02/2013. Method and subjects: A cross-sectional-study was conducted among patients hospitalizing from 11/2011 to 02/2013 because of proximal ureteral stone (5-20 mm), in which, 160 patients treated by ESWL and 147 patients by URS. Data were collected via physical check, interview and from medical records. Frequency, proportion, mean were measured. Using χ2test, logistic regression for analysing results. Results: The sucess proportions of ESWL after the first, second and third trial are 61.2%, 85.6% and 91.3%, respectively,. The clearance of URS is 84.4%. The higher stone burden, the lower the clearance of ESWL (p< 0.001), but not related to URS (p<0.4). Logistic regression reveals the stone-clearance ratio of ESWL after the first trial is 0.27 times less than of URS (KTC 95%=[0.14 – 0.51]), non-statistic significant after second trial (RR = 1.26 [0.62 – 2.57]; p>0.5) but on the third trial, 2.22 times more than of URS (KTC = 95% = [1.02 – 4.84]). Conclusion: The effect of ESWL is directly proportional to number of trials but not exceeds 3 times. After 3 trials, stone clearance of ESWL is higher than that if URS. Stone burden >76 mm2 (>10 m), ureteral blockage (above UIV) and stone location above L3 will decrease the clearance of both ESWL and URS. Key words: Extracorporeal shock wave lithotripsy, ureterorenoscopy, proximal ureteral stone, stone burden, hydronephrosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường tiết niệu là một bệnh phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Sỏi NQ thường được hình thành tại thận, sau đó di chuyển xuống niệu quản và có thể bị kẹt lại ở một trong ba vị trí hẹp tự nhiên của NQ. Hiện nay, nhiều phương pháp được áp dụng để giải quyết sỏi NQ như: điều trị nội khoa, TSNCT, NSTSNC, lấy sỏi qua da, mổ mở lấy sỏi. TSNCT đã làm cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu và đã trở thành lựa chọn đầu tiên trong điều trị sỏi NQ đoạn lưng có đường kính < 10 mm, với tỷ lệ sạch sỏi khá cao, 93%(9,11). So với NSTSNC, tuy không xâm hại nhưng TSNCT đòi hỏi thời gian chờ sỏi di chuyển xuống sau tán và đôi khi phải tán nhiều lần trong trường hợp sỏi to. NSTSNC, mặc dù xâm hại nhưng ngày càng được hoàn thiện bởi các máy nội soi NQ thế hệ mới và phương tiện tán sỏi ngày càng tiên tiến hơn như siêu âm, laser. Nhờ đó, việc tiếp cận và tán sỏi NQ đoạn lưng dễ dàng hơn với 82% trường hợp sạch sỏi, tương đương với TSNCT(11). Ngoài ra, kỹ thuật này cho phép quan sát đến đài bể thận, giúp chẩn đoán các bệnh lý khác ở đường tiết niệu trên. Với những ưu điểm vừa nêu, TSNCT và NSTSNC nhanh chóng chiếm ưu thế trong xử trí sỏi NQ nói chung và sỏi NQ đoạn lưng nói riêng, trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Thật vậy, 86,1% trường hợp sỏi NQ đoạn lưng kích thước từ 5 – 20 mm được điều trị thành công bằng TSNCT (sau 3 lần tán) trong đánh giá của T.A. Duy(10). Ng. V. Trí Dũng đã ghi nhận hiệu quả sạch sỏi của NSTSNC bằng laser là 94,6% đối với sỏi NQ đoạn lưng đường kính < 20 mm(7). Dường như hiệu quả của 2 phương pháp này có khác biệt. Phải chăng TSNCT đạt được tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn NSTSNC trong điều trị sỏi NQ đoạn lưng ở Việt Nam? Vì vậy, nghiên cứu cắt ngang phân tích được thực hiện để đánh giá hiệu quả của hai phương pháp tán sỏi nêu trên đối với sỏi NQ đoạn lưng kích thước từ 5 – 20 mm, trước khi một thử nghiệm lâm sàng (RCT) được tiến hành để khẳng định vấn đề. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 126 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cắt ngang phân tích 307 đối tượng, trong đó 160 bệnh nhân được điều trị sỏi NQ đoạn lưng bằng TSNCT và 147 trường hợp được NSTSNC tại bệnh viện Bình Dân từ 11/2011 đến 02/2013. TSNCT được thực hiện 3 lần cách nhau một tháng. Thăm khám, phỏng vấn trực tiếp dựa trên bảng câu hỏi cấu trúc. Các kết quả sinh hóa, KUB, UIV được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án. Tần số, tỉ lệ, số trung bình được đo lường và phân tích bằng kiểm định χ2, kiểm soát các yếu tố tương tác, gây nhiễu bằng phân tích hồi quy logistic trong xác định mối liên quan giữa các biến phụ thuộc và độc lập. KẾT QUẢ So sánh đặc điểm của 2 nhóm TSNCT và NSTSNC Bảng 1. Sự phân bố các đặc điểm dân số và tiền căn giữa 2 nhóm đối tượng TSNCT và NSTSNC. TSNCT n (%) NSTSNC n (%) p Tuổi 21 – 59 143 (89,4) 121 (82,3) 0,07 Giới tính Nam 109 (68,1) 73 (49,7) 0,001 Khu vực TPHCM 73 (45,6) 31 (21,1) <0,001 Nghề LĐ trí óc 37 (23,1) 21 (14,3) 0,05 Tiền căn mổ sỏi Có 20 (12,5) 33 (22,5) 0,02 Tiền căn tiểu sỏi Có 33 (20,6) 31 (21,1) 0,92 Điều trị nội Có 89 (55,6) 94 (63,9) 0,14 Giới tính, khu vực sống và tiền căn tiểu sỏi phân bố không đều giữa 2 nhóm phác đồ TSNCT và NSTSNC (p < 0,05). Bảng 2. Sự phân bố đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm TSNCT và NSTSNC. TSNCT n (%) NSTSNC n (%) p Tắc nghẽn NQ Tắc hoàn toàn 45 (28,1) 73 (49,7) <0,001 Độ ứ nước thận > độ 1 81 (50,6) 110 (74,8) <0,001 Nhiễm trùng niệu (NTN) không triệu chứng Có NTN 54 (33,8) 66 (44,9) 0,045 TSNCT n (%) NSTSNC n (%) p Thời gian từ khi đau cho đến lúc điều trị > 6 tuần 38 (23,8) 48 (32,7) 0,08 Tình trạng tắc nghẽn NQ, độ ứ nước thận và NTN không triệu chứng chiếm ưu thế hơn trong nhóm NSTSNC (p < 0,05). Thời gian đau kéo dài > 6 tuần trước khi nhập viện tương đương giữa 2 nhóm phác đồ điều trị. Bảng 3. Sự phân bố các đặc tính sỏi giữa 2 nhóm TSNCT và NSTSNC. TSNCT n (%) NSTSNC n (%) p Chiều ngang sỏi > 10 mm 20 (12,5) 8 (5,4) 0,03 Chiều dài sỏi > 10 mm 102 (63,8) 110 (74,8) 0,03 Gánh nặng sỏi > 77,6mm 2 65 (56,0) 51 (44,0) 0,28 Số lượng sỏi > 1 6 (3,8) 17 (11,6) 0,009 Vị trí sỏi so với cột sống Trên L3 104 (65) 57 (38,8) < 0,001 Bề mặt sỏi Sần sùi 59 (36,9) 52 (35,4) 0,8 Độ cản quang sỏi Mạnh 52 (32,5) 22 (14,9) 0,001 Có sự khác biệt thống kê giữa 2 nhóm phương pháp tán sỏi đối với kích thước, số lượng, vị trí theo cột sống và độ cản quang của sỏi (p < 0,05). Chưa phát hiện sự phân bố chênh lệch giữa 2 nhóm về các đặc tính khác liên quan đến sỏi. Hiệu quả tán sỏi của từng phương pháp Biểu đồ 1. Tỷ lệ sạch sỏi sau TSNCT Hiệu quả của phác đồ TSNCT tăng dần theo số lần tán với tỷ lệ thành công cao, 91,3%, sau 3 lần tán. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 127 Biểu đồ 2. Tỷ lệ sạch sỏi sau NSTSNC NSTSNC giải quyết tốt 84,4% trường hợp sỏi NQ đoạn lưng. Bảng 4. Phân tích đa biến mối liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi và 2 phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (sau 1 lần tán) và nội soi tán sỏi ngược chiều. Biến số Phân tích đa biến RR (KTC 95%) p value Phương pháp TSNCT 0,27 [0,14 – 0,51] < 0,001 Tắc nghẽn NQ /UIV 0,49 [0,26 – 0,93] 0,03 Gánh nặng sỏi > 77,6 mm 2 0,22 [0,12 – 0,40] < 0,001 Thận ứ nước 0,88 [0,46 – 1,70] 0,71 Sỏi từ L3 trở lên 0,41 [0,22 – 0,74] 0,004 Ở nhóm tắc nghẽn NQ hoàn toàn trên UIV, gánh nặng sỏi > 77,6 mm2 và vị trí sỏi từ L3 trở lên, tỷ lệ thành công của TSNCT chỉ bằng 0,27 lần so với NSTSNC. Bảng 5. Phân tích đa biến mối liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi và 2 phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (sau 2 lần tán) và nội soi tán sỏi ngược chiều. Biến số Phân tích đa biến RR (KTC 95%) p Phương pháp TSNCT 1,26 [0,62 – 2,57] 0,52 Tắc nghẽn NQ /UIV 0,35 [0,17 – 0,72] 0,004 Thận ứ nước 1,13 [0,50 – 2,52] 0,50 Gánh nặng sỏi >77,6mm 2 0,34 [0,17 – 0,69] 0,003 Sỏi từ L3 trở lên 0,36 [0,17 – 0,74] 0,005 Phân tích đa biến phát hiện những đối tượng tắc nghẽn NQ hoàn toàn trên UIV, gánh nặng sỏi > 77,6 mm2, vị trí sỏi L3 trở lên có tỷ lệ sạch sỏi như nhau giữa NSTSNC và sau 2 lần TSNCT (p = 0,52). Bảng 6. Phân tích đa biến mối liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi và 2 phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (sau 3 lần tán) và nội soi tán sỏi ngược chiều. Biến số Phân tích đa biến RR (KTC 95%) p Phương pháp TSNCT 2,22 [1,02 – 4,84] 0,04 Tắc nghẽn NQ /UIV 0,36 [0,16 – 0,80] 0,01 Thận ứ nước 1,30 [0,55 – 3,10] 0,57 Gánh nặng sỏi > 77,6 mm 2 0,45 [0,21 – 0,92] 0,03 Sỏi từ L3 trở lên 0,42 [0,19 – 0,90] 0,03 Sau khi kiểm soát các biến số khác, tỷ lệ sạch sỏi ở những trường hợp TSNCT cao hơn 2,22 lần so với nhóm NSTSNC. Bảng 7. Biến chứng trong các phương pháp tán sỏi Đau quặn thận n (%) Tắc NQ do sỏi vụn n (%) Nhiễm trùng huyết n (%) TSNCT 9 (5,6) 17 (10,6) NSTSNC 4 (2,7) Biến chứng trong TSNCT là đau quặn thận chiếm 5,6% và tắc NQ do sỏi vụn chiếm 10,6%; trong NSTSNC có 4/147 trường hợp nhiễm trùng huyết. BÀN LUẬN So sánh đặc điểm của hai nhóm đối tượng TSNCT và NSTSNC Phân tích đặc điểm giữa 2 nhóm đối tượng TSNCT và NSTSNC, các bảng 1, 2 và 3 mô tả sự bất đồng giữa 2 nhóm đối với một số các biến về dân số, tiền căn, lâm sàng và các đặc tính của sỏi. Đây là hạn chế tất yếu của một thiết kế cắt ngang nhưng không hoàn toàn vượt quá tầm kiểm soát! Công cụ hồi qui logistic sẽ giúp điều chỉnh những sai biệt này. Hiệu quả sạch sỏi của phương pháp TSNCT Đối với TSNCT, biểu đồ 1 mô tả tỷ lệ sạch sỏi cộng dồn sau mỗi lần tán. Kết quả sau lần 1, lần 2 và lần 3 lần lượt là 61,2% - 85,6% - 91,3%, tăng dần theo số lần tán nhưng khoảng gia tăng tỷ lệ sạch sỏi, hay “bước nhảy”, giữa 2 lần tán giảm dần (24,4% so với 5,7%). Đặc điểm này cũng được thể hiện trong khảo sát của T.A. Duy: 65,8% - 81,3% - 86,1% với bước nhảy là 15,5% và 4,8%(10); Lee & cs.: 36,5% - 65,4% - 84,6% với bước nhảy 28,9% và 19,2%(5) Tuy nhiên, số liệu lần 1 và lần 2 của Lee thấp hơn nhiều vì tác giả đánh giá chỉ sau 1 tuần kể từ lúc thực hiện TSNCT, trong khi nghiên cứu hiện tại và T.A. Duy đánh giá sau 1 tháng, thời gian đủ để mảnh sỏi vỡ di chuyển xuống và được bài xuất ra ngoài. Fong& Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 128 cs. cũng cùng nhận định với 50% và 78% đối tượng được tán thành công sau 1 và 3 tháng(1). Như vậy, khi so sánh hiệu quả của các phương pháp tán sỏi, cần lưu tâm đến thời điểm đánh giá, và thời điểm nào là thích hợp để quyết định chuyển sang phác đồ khác? Mặc dù, kết luận sạch sỏi vào tháng thứ 3 sau tán có vẻ chính xác hơn, giúp quyết định hướng xử trí tiếp theo, nhằm giải quyết sỏi NQ đến mức cao nhất, nhưng kéo dài sự tồn đọng sỏi vụn trong NQ sẽ có khả năng tiến triển xấu hơn do bế tắc, như: dãn nở NQ phía trên sỏi, dãn đài bể thận gây thận ứ nước, ứ mủ, dần dần phá hủy nhu mô thận, nhanh chóng đưa đến suy thận. Theo y văn, sỏi niệu quản được giải quyết trước 7 ngày sẽ hạn chế tối đa sự hủy hoại chức năng thận; nếu NQ tắc nghẽn hoàn toàn do sỏi và không được xử trí sớm, sự mất chức năng thận không xảy ra trước 2 tuần, nhưng có thể mất hoàn toàn vào tuần thứ 6(12). Một nghiên cứu tiến hành trên 134 bệnh nhân sỏi NQ một bên đã ghi nhận tình trạng mất chức năng thận không hồi phục trên 1/3 bệnh nhân bị tắc nghẽn kéo dài hơn 4 tuần(3). Ngược lại, nếu việc kiểm tra sạch sỏi được thực hiện sau tán một tuần, e rằng quá vội và chỉ định can thiệp tiếp theo sẽ thiếu chính xác, thậm chí lãng phí. Một khía cạnh khác cần được quan tâm khi xem xét hiệu quả của TSNCT đó là “bước nhảy”. Do các bước nhảy có khuynh hướng đi xuống, những lần TSNCT tiếp theo liệu có đạt được yêu cầu chi phí – hiệu quả? Càng tán, sỏi càng vỡ, và, một khi sỏi không thể vỡ hơn qua TSNCT, chắc hẳn phải tồn tại lý do khác. Có thể sỏi quá cứng, không còn đáp ứng với TSNCT. Khi đó, chuyển phác đồ khác là hợp lý. Với những lý do trên, số lần TSNCT nên dừng ở bước thứ 3 hoặc thứ 4. Và thời gian đánh giá hiệu quả sạch sỏi là sau một tháng, như nhận định của nhiều tác giả(1,10). Hiệu quả sạch sỏi của phương pháp NSTSNC Phân tích hiệu quả NSTSNC, biểu đồ 2 cho thấy tỷ lệ sạch sỏi là 84,4% tương đương 82,4% của Lee trên 156 trường hợp NSTSNC(5). Nhìn chung, kết quả này không phải là thấp, vì theo Hội Niệu Hoa Kỳ, tỷ lệ sạch sỏi khi tán sỏi NQ đoạn trên với ống soi cứng sẽ thay đổi từ 77% (đối với sỏi ≤ 10 mm) đến 81% (đối với sỏi > 10 mm)(8). N.H. Đức công bố 92,5% trường hợp sạch sỏi sau NSTSNC, có vẻ cao hơn mô tả trên biểu đồ 2, nhưng mẫu khảo sát của N.H. Đức chỉ bao gồm 40 trường hợp NSTSNC sỏi NQ đoạn lưng, nhiều khả năng mẫu chưa đủ lớn để bộc lộ bản chất thật sự của dân số chọn mẫu(6). Khả năng thành công của NSTSNC cũng phụ thuộc vào phương tiện tán. Với một ống soi mềm và nhỏ hơn, kết hợp với holmium laser đã đưa tỷ lệ thành công trong điều trị sỏi NQ lên đến 97% đối với trường hợp sỏi lớn(2). Trong khi máy tán bằng xung hơi có thể bắn sỏi ngược lên thận trong quá trình tán. Khảo sát của Lee cho thấy kết quả rất khả quan đối với sỏi < 10 mm (93,8%), nhưng chỉ 55% ở nhóm ≥ 10 mm(5) vì hầu hết (82%) mẫu đánh giá của Lee được NSTSNC bằng xung hơi nên khó tránh khỏi hiện tượng sỏi bị đẩy ngược lên thận, làm tăng số trường hợp thất bại. Nhìn chung, thời đại hiện nay là thời đại của TSNCT và NSTSNC. Tuy hiệu quả kém hơn kỹ thuật mổ mở, lần lượt là 83% và 72% so với 97%(13) nhưng đặc điểm không hoặc ít xâm hại, không đòi hỏi gây mê, khắc phục được thời gian nằm viện lâu và triệu chứng đau hậu phẫu(9), các kỹ thuật tán sỏi dần dần vượt qua phẫu thuật lấy sỏi. Phân tích tỷ lệ sạch sỏi theo 2 phương pháp tán sỏi Sau khi đánh giá khả năng tương tác gây nhiễu của các biến số phân bố không đồng đều giữa 2 nhóm phác đồ, các yếu tố tắc nghẽn NQ trên UIV, gánh nặng sỏi, vị trí sỏi so với cột sống và độ ứ nước thận là những thuộc tính có khả năng tác động ít nhiều đến hiệu quả của các phác đồ tán sỏi. Vì thế các biến số này sẽ được đưa vào phân tích hồi qui đa biến để có thể phản ánh rõ nét hơn mối liên quan giữa sạch sỏi và phương pháp tán sỏi. Các bảng 4, 5 và 6 cho thấy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 129 khả năng giải quyết sạch sỏi của TSNCT đi từ kém đến bằng sau đó vượt hơn NSTSNC với RR tăng dần theo số lần tán (1). Cụ thể hơn, tỷ lệ sạch sỏi sau 1 lần TSNCT kém hơn NSTSNC 0,27 lần (KTC 95% = [0,14 – 0,51]), sau 2 lần TSNCT trở nên tương đương với NSTSNC (RR = 1,26 [0,62 – 2,57]; p>0,5) để rồi bước qua lần tán thứ 3, TSNCT bắt đầu thể hiện thế mạnh của chính nó, vượt gấp 2,22 lần (KTC 95% =[1,02 – 4,84]) NSTSNC. Một cách chi tiết, trong lần tán đầu, kích thước sỏi lớn và mức độ tắc nghẽn NQ trên UIV còn cao nên hạn chế khả năng tán của TSNCT (Bảng 4). Ngược lại, NSTSNC bằng laser có thể phá hủy mọi loại sỏi và không phụ thuộc vào kích thước cũng như tình trạng nghẹt NQ trên UIV do đó RR < 1 nghiêng về TSNCT. Ngoài ra, theo Kupeli và Yamaguchi, sỏi lớn > 10 mm thường là sỏi NQ khảm(4,14), khả năng giải quyết sẽ tốt hơn khi sỏi được tiếp cận trực tiếp như phương pháp NSTSNC. Nhưng khi sỏi đã vỡ nhỏ sau 2 lần tán ngoài cơ thể, hiệu quả của TSNCT sẽ gia tăng, lấn át NSTSNC (Bảng 6). TSNCT là phương pháp điều trị không xâm hại và là một thủ thuật được thực hiện đối với bệnh nhân ngoại trú, giảm đau bằng thuốc uống, việc tán sỏi không đòi hỏi nhập viện cũng như phòng mổ. Ngược lại, NSTSNC mang tính xâm hại dù không nhiều, được thực hiện trong phòng mổ và gây tê nên đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, bệnh nhân phải nằm viện từ 1 đến 2 ngày. Xét về hiệu quả tức thời sau khi tán, sỏi và bế tắc NQ được NSTSNC giải quyết ngay, người bệnh thường chỉ tái khám 1 lần để rút thông JJ. Trong khi TSNCT, chưa thể hiện kết quả sau tán, cần kết hợp điều trị nội khoa để tăng khả năng tống xuất mảnh sỏi vỡ ra ngoài, nói cách khác cần thời gian, cần được bác sĩ theo dõi, kiểm tra cho đến khi thật sự sạch sỏi; ngoài ra, thường lập lại nhiều đợt liệu trình đối với sỏi lớn, gây bất tiện cho người bệnh. Về biến chứng, các phương pháp tán sỏi tuy ít hoặc không xâm hại nhưng theo y văn, vẫn gây ra một số biến chứng như đau quặn thận, tắc NQ do sỏi vụn, đau hông lưng, tiểu máu, nhiễm trùng huyết hay tổn thương các cơ quan trong ổ bụng. Trong 160 đối tượng TSNCT, chỉ xảy ra biến chứng đau quặn thận (9/160) và tắc NQ do sỏi vụn (17/160) (bảng 7), tất cả được điều trị nội khoa trong đó 1 trường hợp đau quặn thận không đáp ứng phải chuyển NSTSNC theo yêu cầu bệnh nhân. Tiểu máu và đau hông lưng là hai triệu chứng tất nhiên phải có sau TSNCT nhưng tiểu máu đại thể không kéo dài quá 2 ngày, đều cải thiện tốt sau điều trị ngoại trú theo phác đồ nội khoa. Nhiễm trùng huyết gặp trong 4/147 trường hợp NSTSNC và đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh. KẾT LUẬN Tóm lại, khi sỏi ≤ 10 mm hay ≤ 77,6 mm2 nên ưu tiên TSNCT; trường hợp sỏi to > 10 mm hay > 77,6 mm2, có thể lựa chọn TSNCT hay NSTSNC tùy vào tình trạng lâm sàng, lựa chọn của bệnh nhân hay trang thiết bị hiện có của bệnh viện. Cần một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng (RCT) so sánh hiệu quả của 2 phương pháp TSNCT và NSTSNC để có đánh giá sâu hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fong Y.K., Ho S.H., Peh O.H. et al. (2004). ESWL and intracoporeal lithotripsy for proximal ureteric calculi – a comparative assessment of efficacy and safety. Ann Acad Med Singapore, 33: 80 – 83. 2. Grasso M., Chalik Y. (1998). Principles and applications of laser lithotripsy: experience with the holmium laser lithotrite. J Clin Laser Surg Med 16:3 – 7. 3. Hollingsworth J., Rogers M., Kaufman S., Bradford T., Saint S., Wei J., Hollenbeck B. (2006). Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lencet; 368: 1171-1179. 4. Kupeli B., Alkibay T., Sinik Z., Karaoglan U., Bozkirli I. (2000). What is the optimal treatment for lower ureteral stones larger than 1 cm?. Int J Urol, Department of urology, Ankara, Turkey; 7:167 – 171. 5. Lee J.H., Seung H.W., Eun T.K., Dae K.K., Jinsung P. (2010). Comparison of patien satisfaction with treatment outcomes between ureteroscopy and shock wave lithotripsy for proximal ureteral stones, Korean J Urol; 51:788-793. 6. Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương, Trần Văn Hinh, Phạm Gia Khánh (2009). Kết quả bước đầu áp dụng Holmium: YAG LASER điều trị sỏi niệu quản đoạn trên. Y học TP. Hồ Chí Minh,Vol 13-No1, tr.33-7. 7. Nguyễn Văn Trí Dũng (2010). So sánh hai phương pháp tán sỏi NQ bằng siêu âm và LASER tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Luận văn thạc sĩ Y học; tr. 53-60. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 130 8. Preminger G.M., Tiselius H.G., Assimos D.G., Dretler S.P., Kahn R.I., et al. (2007). Guideline for the management of ureteral calculi, J urol, 178 (6): 2418 – 2434. 9. Segura J.W., Preminger G.M., Assimos D.G., Dretler S.P., Kahn R.I., Lingeman J.E., Macaluso J.N. (1997). The management of ureteral calculi. Ureteral stones clinical guidelines panel. The AUA Inc:1-79. 10. Trà Anh Duy (2010). Vai trò của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng.”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. Đại học y dược Tp.HCM; tr. 48-9; 107-9. 11. Turk C., et al. (2010). Guidelines on urolithiasis, European association of Urology guideline, Pasteur RSHS; 15-67. 12. Vaughan E.J., Gillenwater J. (1971). Recovery following complete chronic unilateral ureteral occlusion: functional, radiographic and pathologic alterations. Journal of urology; 27-35. 13. Walsh, Retik, Vaughan, Wein (2002). Surgical management of urinary lithiasis, Campbell’s urology, vol 4, chapter 12, pp 3361 – 3437. 14. Yamaguchi K., Minei S., Yamazaki T., Kaya H., Okada K. (1999). Characterization of ureteral lesions associated with impacted stones, Int J Urol; 6, pp. 281 – 285. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015