So sánh hiệu quả phương pháp tê tại chỗ và tê tủy sống trong phẫu thuật thoát vị bẹn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 126 SO SÁNH HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP TÊ TẠI CHỖ VÀ TÊ TỦY SỐNG TRONG PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN Phan Thanh Tuấn*, Đỗ Đình Công** TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh hiệu quả 2 phương pháp vô cảm trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn: tê tại chỗ và tê tủy sống. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang. Bao gồm các bệnh nhân thoát vị bẹn được mổ tái tạo thành bẹn theo phương pháp Bassini, hoặc Lichteinstein tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 9/2006 đến 5/2007 được phân bố vào một trong hai nhóm: tê tại chỗ hay tê tủy sống. Dùng bupivacain 0,25% để tê tại chỗ, có tiền mê bằng midazolam 2 ml. Kết quả: có 50 bệnh nhân. Khác nhau về thời gian vận động lại sau mổ giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p= 0,0001. Kết luận: nhóm bệnh nhân tê tại chỗ có thời gian nằm phòng hồi sức ngắn hơn, thời gian vận động trở lại sớm hơn tuy nhiên đau trong mổ nhiều hơn. ABSTRACT COMPARING THE EFFECT OF LOCAL AND SPINAL ANAESTHETIC IN TREATMENT OF INGUINAL HERNIA. Phan Thanh Tuan, Do Dinh Cong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 127 - 130 Objective: to compare the effect of two anaesthetic methods in treament of inguinal hernia: local and spinal anaesthetic. Material and method: a cross despriptive study with inguinal hernia patients, operated at Nhan dan Gia Dinh’hospital by Bassini or Lichteisten procedure from 09/2006 to 05/2007, grouped into two: used local or spinal anaesthetic. (Local anaesthetic with bupivacaine 2% and 2ml midazolam to start the anaesthetic). Results: there were 50 patients. The different about the motion-returning time between two groups was statistical significant with p= 0.0001. Conclusion: Although the time to rest the recovery room and to return the motion of the patients in group used local anaesthetic was shorter than the remaining group, their intra-operative pain level was higher. ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là một bệnh lý ngoại khoa phổ biến, có nhiều phương pháp phẫu thuật đã được dùng để điều trị thoát vị bẹn. Gắn liền với việc chọn lựa kỹ thuật mổ, người ta còn đề cập đến vai trò của vô cảm, bao gồm gây mê, tê vùng (tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng), tê tại chỗ. Nhiều nghiên cứu của nước ngoài đã nhận xét vai trò tích cực của tê tại chỗ trong phẫu thuật thoát vị bẹn. Ở Việt Nam chưa có báo cáo về hiệu quả của tê tại chỗ trong phẫu thuật thoát vị bẹn. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp tê tại chỗ so với tê tuỷ sống trong phẫu thuật thoát vị bẹn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bao gồm bệnh nhân thoát vị bẹn được mổ tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 9/2006 đến 5/2007: ≥ 18 tuổi, độ I, II, IIIA, IIIB theo Nyhus. Trừ những trường hợp: thoát vị hai bên, nghẹt, bẹn đùi, tái phát. Bệnh nhân được phân bố vào một trong hai nhóm: nhóm 1 được tê tại chỗ, nhóm 2 được tê tủy sống; theo kết quả lá thăm bắt được. Chúng tôi sử dụng bupivacain 0,25% để tê tại chỗ, có tiền mê bằng midazolam * Trường trung học Y tế tỉnh Kiên Giang ** Bộ môn Ngoại ĐH Y Dược Tp. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 127 2ml. Tái tạo thành bẹn theo phương pháp Bassini, hoặc Lichteinstein. Bệnh nhân sẽ được chuyển sang gây mê khi đã sử dụng đến liều tối đa thuốc gây tê (175 mg bupivacain tương đương 70 ml bupivacain 0,25%) mà bệnh nhân vẫn còn đau nhiều. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS, từ 0 đến 10 điểm. KẾT QUẢ Tổng cộng 50 bệnh nhân chia đều trong 2 nhóm. Nhóm tê tại chỗ Nhóm tê tủy sống tuổi trung bình 48,08 ± 18,39 47,16 ± 17,44 Loại thoát vị GT/TT 56% / 44% 40% / 60% Tái tạo thành bẹn L / B 44% / 56% 40% / 60% Đau trong mổ 2,92 ± 1,49 Trực tiếp: 2,18 ± 1,16 Đau trong mổ Gián tiếp: 3,50 ± 1,50 (p = 0,009) Chuyển pp vô cảm 4% 4% Thời gian mổ 68 ± 12,82 phút 70,80 ± 11,33 Thời gian vận động lại sau mổ 4,46 ± 0,84 13,04 ± 0,77 (p=0,0001) Biến chứng sớm 12% 12% Thời gian nằm viện 30 ± 20,39 28,48±16,84 Sự hài lòng 8% 4% BÀN LUẬN Vấn đề đau trong mổ Đau trong mổ là một nhược điểm lớn của tê tại chổ trong phẫu thuật thoát vị bẹn (4), mặc dù ở các trung tâm chuyên về điều trị thoát vị bẹn với những kinh nghiệm trong tê tại chỗ đã làm giảm đến mức thấp nhất vấn đề đau trong mổ nhưng vẫn không làm bệnh nhân không đau hoàn toàn trong mổ. Hiện nay ở Việt Nam tê tại chỗ rất ít được sử dụng do tâm lý e ngại vấn đề đau trong mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm đau trung bình được ghi nhận là 2,92 điểm (theo thang điểm đau VSA), điểm đau thấp nhất là 1 điểm và cao nhất là 8 điểm. So với nghiên cứu của tác giả Privitera A, điểm đau trung bình của chúng tôi cao hơn, do chúng tôi chỉ mới thực hiện những ca mổ thoát vị bẹn với tê tại chỗ đầu tiên nên chưa có nhiều kinh nghiệm và còn gặp nhiều khó khăn trong lúc phẫu thuật (như việc tiêm thuốc tê làm cho mô bị phồng lên và phẫu trường luôn bị ướt.) Nhóm bệnh nhân thoát vị bẹn trực tiếp (được điều trị bằng phương pháp Lichteinstein) có khuynh hướng ít đau hơn so với nhóm thoát vị bẹn gián tiếp (được điều trị bằng phương pháp Bassini), nguyên nhân của sự khác biệt này có thể do nhóm thoát vị bẹn gián tiếp được điều trị bằng phương pháp Bassini gây căng nên đau nhiều hơn. Tỷ lệ chuyển phương pháp vô cảm Tỷ lệ chuyển phương pháp vô cảm của nhóm tê tủy sống là 4% và nhóm tê tại chỗ là 4%, giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. So với các tác giả nước ngoài tỷ lệ chuyển phương pháp vô cảm trong nhóm tê tại chỗ của chúng tôi có khuynh hướng cao hơn(5,6,7,9,10). Tại các trung tâm điều trị thoát vị bẹn tỷ lệ phải chuyển phương pháp vô cảm rất thấp hầu như bằng 0(2), trong khi đó tại các bệnh viện ngoại khoa tổng quát thường có một tỷ lệ nhất định bị thất bại trong tê tại chỗ và bắt buộc phải chuyển phương pháp vô cảm(10). Sự khác biệt này có thể do có sự cách biệt về kinh nghiệm tê tại chỗ của bác sỹ phẫu thuật giữa các bệnh viện ngoại khoa tổng quát và các trung tâm điều trị thoát vị bẹn, nơi mà các bác sỹ phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm nên tỷ lệ thất bại hầu như không có. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có một tỷ lệ chuyển phương pháp vô cảm khá cao, không nằm trong ngoại lệ bởi vì chúng tôi chỉ là những bác sỹ phẫu thuật tổng quát chỉ mới tiếp cận kỹ thuật tê tại chỗ trong mổ thoát vị bẹn trong một thời gian ngắn. Thời gian phẫu thuật Theo một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài và trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian phẫu thuật giữa nhóm tê tủy sống và nhóm tê tại chổ hầu như không có sự khác biệt(7,10). Trong nghiên cứu của chúng tôi nhằm tránh yếu tố gây nhiễu là phương pháp phẫu thuật nên chúng tôi đã chia làm hai nhóm để so sánh, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 128 nhóm sử dụng phương pháp điều trị là Lichteinstein và nhóm sử dụng phương pháp Bassini. Trong cả hai nhóm khi tiến hành so sánh thời gian phẫu thuật giữa lô tê tại chỗ và lô tê tủy sống điều cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thời gian nằm phòng hồi sức, thời gian vận động trở lại, và thời gian đi tiểu trở lại Trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm phòng hồi sức giữa hai nhóm. Điều này cho thấy nhóm tê tại chỗ ít cần sự theo dõi chặc chẽ tại phòng hồi sức hơn so với nhóm tê tủy sống, giúp giảm phần nào áp lực công việc lên bác sỹ hồi sức. Và khi so sánh thời gian vận động trở lại giữa hai nhóm tê tủy sống và tê tại chỗ cũng cho thấy có sự khác biệt. Điều này là do trong nhóm tê tủy sống bệnh nhân không được ngồi dậy sớm sau mổ vì có thể bị các biến chứng giảm áp lực nội sọ, trong khi đó ở nhóm tê tại chỗ bệnh nhân có thể ngồi dậy đi lại ngay khi đã bớt đau sau mổ. Đây là một ưu điểm rõ ràng của tê tại chỗ so với tê tủy sống trong mổ thoát vị bẹn. Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân được tê tại chỗ cũng có khuynh hướng đi tiểu trở lại sớm hơn so với nhóm tê tủy sống (trong nhóm này có một bệnh nhân bị bí tiểu sau mổ, phải đặt thông tiểu). Sự khác biệt này có thể do nhóm tê tại chỗ trở lại vận động sau mổ sớm hơn (từ 3 đến 5 giờ sau mổ), trong khi đó những bệnh nhân trong nhóm tê tủy sống phải nằm tại chỗ lâu hơn nhiều (từ 12 đến 15 giờ). Biến chứng sớm sau mổ: Tỷ lệ bệnh nhân đau hậu phẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là 4% (2 bệnh nhân trong nhóm tê tại chỗ). Các cơn đau sau mổ kéo dài thường được cho là tổn thương các dây thần kinh cảm giác trong lúc mổ, tuy nhiên các cơn đau này lại là một cảm giác hoàn toàn chủ quan của bệnh nhân, không có các phương tiện đo lường khách quan được. Theo Read và Bendavid đã có các thống kê cho thấy chúng có liên quan đến các vấn đề về tâm lý(1,4,12). Nói chung nên giữ lại các dây thần kinh cảm giác trong lúc mổ nếu có thể được, đặc biệt là thần kinh chậu-bẹn và chậu-hạ vị nhưng không nên ngần ngại cắt các dây thần kinh này hoặc các nhánh của chúng nếu chúng gây cản trở cho quá trình phẫu thuật(3,13,14). Thời gian nằm viện sau mổ Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian nằm viện của hai nhóm tê tại chỗ và tê tủy sống không có sự khác nhau, ngược lại các nghiên cứu ở nước ngoài. Sở dĩ có sự khác biệt này là do chúng tôi chỉ mới tiếp cận mổ thoát vị bẹn với tê tại chỗ trong thời gian ngắn nên còn tâm lý e ngại và thận trọng trong việc cho xuất viện sớm. Vấn đề hài lòng của bệnh nhân Theo các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài với tê tại chỗ trong mổ thoát vị bẹn thì bệnh nhân rất hài lòng(8,9,11), chỉ có một nghiên cứu của tác giả Callesen T và cộng sự tiến hành tê tại chỗ trong phẫu thuật thoát vị bẹn tái phát thì có 8% bệnh nhân không hài lòng vì đau trong mổ(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có 2 trường hợp (8%) không hài lòng vì vấn đề đau trong mổ, và đây thực sự là một nhược điểm lớn của tê tại chỗ. Và vấn đề đau trong mổ ở nhóm tê tại chỗ gây ra sự không hài lòng của bệnh nhân là một vấn đề không thể phủ nhận được. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số nhận xét sau: Tê tại chổ trong mổ thoát vị bẹn có một số ưu điểm hơn so với tê tủy sống: thời gian nằm phòng hồi sức của bệnh nhân ngắn hơn, thời gian vận động trở lại sớm hơn. Tuy nhiên tê tại chỗ trong mổ thoát vị bẹn có một nhược điểm lớn đó là vấn đề đau trong mổ và điều này làm ảnh hưởng đến sự hài lòng của bệnh nhân sau mổ. Hy vọng trong thời gian tới chúng tôi và các đồng nghiệp khác sẽ tiếp tục nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân lớn hơn với thời gian theo dõi lâu dài hơn để có những đánh giá chính xác hơn về những ưu và khuyết điểm của tê tại chỗ và tê tủy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 129 sống trong mổ thoát vị bẹn. và xu hướng mới cho phẫu thuật thoát vị bẹn qua nội soi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Abrahamson J.(1997), “Hernia”, Maingot’s abdominal operations, pp 479 – 580. 2 Allan EK, Martin NK, Philip AB.(1998), “Three Thousand One Hundred Seventy-Five Primary Inguinal Hernia Repairs: Advantages of Ambulatory Open Mesh Repair Using Local Anesthesia”. 3 Bendavid E.(1998), “Complications of groin hernia surgery”, Surg Clin North Am, 78, 1089 – 1101. 4 Callesen T, Bech K, Kehlet H.(2001). “Feasibility of local infiltration anesthesia for recurrent groin hernia repair”. Eur J Surg, vol 167. 5 Callesen T, Bech K, Kehlet H.(2001), “One thousand consecutive inguinal hernia repairs under unmonitored local anaesthesia”. Anesth Analg 93:1373–1376. 6 Gonullu NN, Cubukeu A, Alponat A.(2002), “Comparison of local and general anesthesia in tension free (Lichteinstein) hernioplasty: a prospective radomized trial.”, Hernia, pp 29 – 32. 7 Gultekin FA.(2006), “A prospective comparison of local and spinal anesthesia for inguinal hernia repair”, Hernia. 8 Kark AE, Kurzer MN, Belsham PA.(1998), “Three thousand one hundred seventy-Wve primary inguinal hernia repairs: advantages of ambulatory open mesh repair using local anesthesia”. J Am Coll Surg 186:447–455. 9 Nordin P, Zeterstrom H, Gunnarsson U, Nilsson E.(2003). “Local, regional, or general anesthesia in groin hernia repair: multicentre randomised trial”. Lancet, vol 362, pp 853 – 858. 10 Ozgun H, Kurt MN, Kurt I, Cevikel MH.(2002). “Comparison of local, spinal, and general anesthesia for inguinal herniorrhaphy”. Eur J Surg, vol 168. 11 Par Nodin.(2004), “Choice of anesthesia and risk of reoperation for recurrence in groin hernia repair”, Ann Surg, pp 187 – 192. 12 Read RC.(1996), “Basic features of abdominal wall herniation and its repair”, Shackelford’s surgery of the alimentary tract, pp 93 – 107. 13 Want GE.(1984), “Complications of inguinal hernia repair”, Surg Clin North Am, 64, pp 287 – 298. 14 Want GE.(1995), “Handling the nerves, vessels and hernia sack in inguinal hernioplasty”, Inguinal hernia repair. Expert meeting on hernia surgery, pp 109 – Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 130 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 131