So sánh hiệu quả, tính an toàn của Iodopovidone và Talc nhũ tương trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 SO SÁNH HIỆU QUẢ, TÍNH AN TOÀN CỦA IODOPOVIDONE VÀ TALC NHŨ TƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH THỨ PHÁT LƯỢNG NHIỀU Nguyễn Hữu Lân*, Đặng Vạn Phước** TÓM TẮT Mục tiêu: Làm dính màng phổi là một trong những chọn lựa tốt nhất để điều trị cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính tái phát có triệu chứng. Mục đích của nghiên cứu này là so sánh hiệu quả, tính an toàn của làm dính màng phổi bằng iodopovidone (IO) và talc nhũ tương (TS) trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. Đối tượng - Phương pháp: 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều được thu dung vào nghiên cứu từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 tại khoa C6, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Bệnh nhân được nhận ngẫu nhiên hoặc 20mL iodopovidone 10% hay 5g talc hòa tan trong 60mL NaCl 0,9% bơm qua ống dẫn lưu màng phổi. Bệnh nhân được đánh giá trước và sau khi bơm tác nhân gây dính vào khoang màng phổi, sau rút ống dẫn lưu màng phổi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng về các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, hiệu quả làm dính màng phổi. Kết quả: Tỷ lệ thành công của phương pháp làm dính màng phổi bằng IO và TS theo thứ tự sau 1 tháng là 83,8% và 93% (p 0,07), sau 6 tháng là 72,2% và 88,5% (p < 0,03). Tác dụng phụ nói chung là nhẹ: sốt ≥ 35oC (5% trong nhóm IO, 32,8% trong nhóm TS, p = 0.000), đau ngực (20% trong nhóm IO, 17,2% trong nhóm TS, p = 0,6), khó thở (10% trong nhóm IO, 9,5% trong nhóm TS, p = 0,9), và không có hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính trong cả 2 nhóm. Kết luận: Làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương cho thấy hiệu quả hơn iodopovidone trong trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. Cả hai phương pháp này không có tác dụng phụ nặng và đều được dung nạp tốt. ABSTRACT COMPARISON OF IODOPOVIDONE AND TALC SLURRY PLEURODESIS EFFICACY AND SAFETY IN THE TREATMENT OF MASSIVE SECONDARY MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS Nguyen Huu Lan, Đang Van Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 124 - 132 Background - objectives: Pleurodesis is the one of the best options for the management of symptomatic, recurent patients with malignant pleural effusion. The aim of this study was iodopovidone (IO) and talc slurry (TS) pleurodesis efficacy and safety comparation in the treatment of massive secondary malignant pleural effusions. Methods: 216 patients with massive malignant pleural effusions were prospectively assessed from June 2005 to June 2008 in C6 ward, Phạm Ngọc Thạch Hospital. The patients were randomized to receive either 20mL 10% iodopovidone or 5g talc diluted in 60mL saline solution 0.9% through the chest tube. Patients were evaluated before and after sclerosing agents instillation, after removal chest tube 1 month, 3 months, 6 month regarding clinical symptoms and signs and effectiveness of pleurodesis. Results: Adverse effects were generally mild: fever ≥ 35oC (5% in IO patients, 32.8% in TS patients, p = * BV. Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 0.000), chest pain (20% in IO patients, 17.2% in TS patients, p = 0.6), dyspnea (10% in IO patients, 9.5% in TS patients, p = 0.9), and no patient in either group developed ARDS. The successful rate of IO and TS pleurodesis after 1 m were 83.8% and 93% (p 0,07), respectively, and those after 6 m were 72.2% and 88.5% (p < 0.03) respectively. Conclusions: Talc slurry showed more effective than iodopovidone pleurodesis in cases of massive secondary malignant pleural effusions. Neither procedure showed any major adverse effect, and both were equally well tolerated. ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi ác tính là vấn đề lâm sàng thường gặp(7,33). Tiên lượng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính rất xấu(6,13,19,22,23,25,27), hầu hết không đáp ứng với hóa trị liệu toàn thân(6,13,28,23,28). Trên 75% bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính có triệu chứng lâm sàng(4,10,20,32). Khó thở, đau ngực, ho làm xấu đi chất lượng cuộc sống của bệnh nhân(6,19,23,24,26,27). Mặc dù chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn lưu màng phổi làm giảm nhanh triệu chứng khó thở, đau ngực, ho do tràn dịch màng phổi gây nên, tỷ lệ tái phát tràn dịch màng phổi có thể lên đến 100% sau 1 tháng(4,14,20,30). Chọc tháo dịch màng phổi nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện giải, làm xấu dần tổng trạng của bệnh nhân(5,23,24,28), làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng như tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi(4,6,30). Vì vậy, mục đích chính của điều trị tràn dịch màng phổi ác tính là làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống(5,12,13,17,23,28,29), bằng cách dẫn lưu dịch và làm dính màng phổi(13,17,28,29), nhằm ngăn ngừa tái tụ dịch(26,29), do đó làm giảm các triệu chứng và tránh nhập viện nhiều lần để dẫn lưu dịch ra ngoài(18,26). Để làm dính màng phổi cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính, talc là chất được các hướng dẫn quốc tế khuyến cáo sử dụng(4,9), được sử dụng nhiều nhất(1,13), dễ tìm(3,13), rẻ tiền(1,3), có chi phí-hiệu quả điều trị tốt nhất(23). Tuy nhiên, vẫn còn những bàn cãi liên quan đến tính an toàn của talc, sau những báo cáo về hội chứng nguy ngập hô hấp cấp xảy ra sau khi bơm talc vào khoang màng phổi(1,13). Iodopovidone đã chứng minh được tính hiệu quả trong kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính, an toàn, dễ tìm, rẻ tiền(2,3,34), có khả năng là chất làm dính màng phổi hiệu quả- an toàn tốt nhất(2). Hiện nay, chưa có báo cáo so sánh làm dính màng phổi bằng hai tác nhân này trong cùng một kỹ thuật làm dính màng phổi, bệnh nhân được theo dõi ở cùng một thời điểm, cùng một điều kiện như nhau, ở trong cùng một dân số nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù, so sánh hiệu quả, tính an toàn của talc và iodopovidone trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù, cho 216 bệnh nhân ≥ 18 tuổi, nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 6.2005 đến tháng 6.2008, bị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều (thể tích tràn dịch màng phổi ≥ 1L), sau hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị hay không có khả năng hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị trước khi làm dính màng phổi. Sau khi tháo hết dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, phổi nở ra hoàn toàn, triệu chứng lâm sàng giảm so vơí trước khi đặt ống dẫn lưu màng phổi, chỉ số Karnofsky ≥ 60%, PaO2 ≥ 60 mmHg, hoặc SpO2 ≥ 90%, không có thai và/hoặc đang cho con bú. Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm điều trị: hoặc bơm talc nhũ tương (đã được tiệt trùng bằng nhiệt 132oC trong 6 giờ) hoặc, bơm iodopovidone qua ống dẫn lưu màng phổi. Sau đặt ống dẫn lưu tháo hết dịch màng phổi, khi X quang lồng ngực cho thấy phổi đã nở ra hoàn toàn, sử dụng midazolam 5mg (tiêm tĩnh mạch), paracetamol 1g (truyền tĩnh mạch). 15 phút sau, bơm 5g bột talc y khoa đã được hấp vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý hoặc, 20mL Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 iodopovidone 10% vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý để bơm vào khoang màng phổi. Sau khi bơm tác nhân gây dính vào khoang màng phổi, ống dẫn lưu được kẹp lại, bệnh nhân xoay trở theo 6 hướng (nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng phải, nằm nghiêng trái, ngồi thẳng lưng, nằm đầu thấp), mỗi 10 phút, trong vòng 2 giờ. Sau khi tháo kẹp ống dẫn lưu, duy trì áp lực hút qua ống dẫn lưu là –20cmH2O. 4 giờ sau bơm thuốc, truyền tĩnh mạch paracetamol 1g. 48 giờ sau khi bơm hóa chất vào khoang màng phổi, nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ, kẹp ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ, chụp X quang lồng ngực thẳng kiểm tra không có tràn khí màng phổi, sẽ tiến hành rút ống dẫn lưu màng phổi. Nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ, sẽ tiến hành bơm thuốc gây dính màng phổi lần 2 với thuốc cùng loại với lần 1. Nếu sau 2 lần bơm talc hay iodopovidone không có kết quả làm dính màng phổi thành công (lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ), sẽ thay đổi chất gây dính màng phổi lần 3 bằng iodopovidone hay talc. Lập lại làm dính màng phổi lần 4 bằng iodopovidone hay talc, nếu sau 48 giờ bơm thuốc lần 3 vào khoang màng phổi, lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ. Sau 48 giờ bơm thuốc lần 4 vào khoang màng phổi, sẽ tiến hành rút ống dẫn lưu màng phổi. Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng phổi lần 1, lần 2 được tính sau 48 giờ bơm talc hay iodopovidone vào khoang màng phổi: Thất bại: nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ. Thành công: nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ. Thất bại làm dính màng phổi lần 2 được xem như thất bại chung cuộc của một tác nhân làm dính màng phổi. Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng phổi vào tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 được tính từ khi bệnh nhân được rút ống dẫn lưu màng phổi cho đến thời điểm được đánh giá: Thành công hoàn toàn: không có tích tụ dịch trên X quang lồng ngực cho đến thời điểm được đánh giá. Thành công một phần: chỉ có một lượng ít dịch tích tụ trong khoang màng phổi (dịch tích tụ trong khoang màng phổi < 50% so với lượng dịch được đánh giá trên X quang lồng ngực trước khi tháo dịch để làm dính màng phổi), và không có yêu cầu rút dịch giải tỏa để duy trì cuộc sống cho bệnh nhân cho đến thời điểm được đánh giá. Thất bại: khi thiếu những tiêu chí đánh giá làm dính màng phổi thành công (hoàn toàn, một phần) vừa nêu trên. Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến định tính, và phép kiểm Mann-Whitney cho các biến định lượng. Tất cả các phương pháp kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên (two-sided alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p <0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê. Tất cả phân tích được thực hiện bằng phần mềm thống kê STATA 8.0. KẾT QUẢ Tham gia vào nghiên cứu có 107 (49,5%) bệnh nhân nam, 109 (50,5%) bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 63 ± 13 tuổi (từ 31 tuổi đến 91 tuổi), 116 (53,7%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương, 100 (46,3%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các tham số nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần 1 bằng talc hay iodopovidone, ngoại trừ số lượng tế bào đơn nhân trong dịch màng phổi của nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc thấp hơn nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone (185 ± 421/mm3 so với 205 ± 288/mm3, p < 0,05). 23 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi lần 1 bằng talc, 29 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi lần 1 bằng iodopovidone. Không có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ làm dính màng phổi thất bại sau lần đầu bơm talc hay iodopovidone (p = 0,12). Có 52 bệnh nhân được làm dính màng phổi lần 2, với thuốc bơm vào khoang màng phổi cùng loại với thuốc làm dính màng phổi lần 1. Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê của các tham số nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần 2 bằng talc hay iodopovidone, ngoại trừ số lượng tế bào dịch màng phổi và số lượng bạch cầu đơn nhân dịch màng phổi ở nhóm bệnh nhân bơm iodopovidone cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân bơm talc (theo thứ tự 655 ± 211/mm3 so với 604 ± 415/mm3, p = 0,048 và 310 ± 310/mm3 so với 218 ± 502/mm3, p = 0,02). Sau 48 giờ bơm thuốc làm dính màng phổi lần 2, có thêm 35 bệnh nhân có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ, trong đó nhóm bơm talc vào khoang màng phổi có 19 bệnh nhân, nhóm bơm iodopovidone vào khoang màng phổi có 16 bệnh nhân (p < 0,04). Đánh giá kết quả làm dính màng phổi sau 48 giờ bơm thuốc vào khoang màng phổi lần 2, tỷ lệ thành công của nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc cao hơn nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone (p < 0,04). 4 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi bằng talc được làm dính màng phổi bằng iodopovidone. 12 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone được làm dính màng phổi bằng talc lần 3 (1 bệnh nhân từ chối thực hiện tiếp làm dính màng phổi lần 3). Sau 48 giờ, có 3 bệnh nhân bơm iodopovidone, 6 bệnh nhân bơm talc có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ. Thực hiện làm dính màng phổi lần 4 cho 9 bệnh nhân này bằng cách bơm vào khoang màng phổi tác nhân cùng loại với tác nhân làm dính màng phổi lần 3. Kết quả sau 48 giờ bơm thuốc vào khoang màng phổi, chỉ còn 3 bệnh nhân trong nhóm bơm talc vào khoang màng phổi lần 4 có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24giờ. Tất cả 3 bệnh nhân này, cùng với 1 bệnh nhân từ chối bơm thuốc làm dính màng phổi lần 3, đều phải chọc tháo dịch để duy trì sự sống cho bệnh nhân trong suốt thời gian theo dõi sau làm dính màng phổi. Tất cả tác dụng phụ sau bơm thuốc lần 1, 2, được mô tả trong bảng 1, 2. Chỉ có 5 bệnh nhân bơm talc và 1 bệnh nhân bơm iodopovidone lần 3 có tác dụng phụ. Sốt ≥ 38,50C gặp ở 4 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc, 1 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone. Tăng mức độ đau ngực chỉ ghi nhận được ở 1 bệnh nhân bơm talc lần 3. Sau bơm thuốc lần 4 vào khoang màng phổi, chỉ có 3 bệnh nhân (1 bệnh nhân bơm talc nhũ tương, 2 bệnh nhân bơm iodopovidone vào khoang màng phổi) có cùng một tác dụng phụ là sốt ≥ 38,50C. Có 2 bệnh nhân tử vong trước 1 tháng. Tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng talc sau 1 tháng là 93% (107/115 bệnh nhân), sau 3 tháng là 90,3% (84/93 bệnh nhân), sau 6 tháng là 88,5% (54/61 bệnh nhân). Tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng iodopovidone sau 1 tháng là 83,8% (83/99 bệnh nhân), sau 3 tháng là 80,8% (63/78 bệnh nhân), sau 6 tháng là 72,2% (39/54 bệnh nhân). Bảng 1: Tác dụng phụ của bệnh nhân làm dính màng phổi lần 1 Talc (n=116) Iodo (n=100) TB ± ĐLC TB ± ĐLC p Số bệnh nhân có tác dụng phụ n (%) 53 (45,7) 24 (24) 0,001 Thời gian bắt đầu (phút) 6 ± 5,7 3,5 ± 5,4 0,004 Khoảng thời gian kéo dài (giờ) 30,3 ± 23,4 12,2 ± 14,6 0,0002 Mạch (lần/phút) 97 ± 8 96 ± 7 0,74 Huyết áp tâm thu (mmHg) 115 ± 11 117 ± 12 0,50 Huyết áp tâm trương (mmHg) 67 ± 7 70 ± 8 0,10 Số bệnh nhân có tăng thân nhiệt > 38,5oC n (%) 38 (32,8) 5 (5) 0,0000 Sốt với thân nhiệt > 38,5oC (oC) 38,8 ± 0,3 38,6 ± 0,1 0,19 Số bệnh nhân có tăng đau ngực n (%) 20 (17,2) 20 (20) 0,60 Thay đổi VAS (điểm) 5,2 ± 2,2 3,7 ± 1,8 0,03 Số bệnh nhân có tăng mức độ khó thở n (%) 11 (9,5) 10 (10) 0,90 Thay đổi Borg (điểm) 5,5 ± 2,8 3,4 ± 2,2 0,08 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 Talc (n=116) Iodo (n=100) TB ± ĐLC TB ± ĐLC p Nhịp thở (lần/phút) 21 ± 1 21 ± 1 0,51 SpO2 (%) 96 ± 1 95 ± 1 0,047 Bảng 2: Tác dụng phụ của bệnh nhân làm dính màng phổi lần 2 Hóa chất LDMP TGBĐ KTGCTDP To M HATT HATTr NT SpO2 Thay đổi VAS Thay đổi Borg Talc 9 2 38,7 96 120 70 21 96 0 0 Talc 8 1 39 106 120 70 20 97 2 0 Talc 8 11 38,6 110 100 60 19 95 0 0 Talc 6 12 39 96 100 60 20 95 0 0 Talc 6 48 38,5 100 110 60 20 94 0 0 Talc 5 1 38,7 94 140 70 20 94 0 0 Talc 1 6 38,5 94 110 60 20 96 0 0 Talc 0,25 48 37 94 110 70 20 94 5 0 Iodo 4 12 37 97 110 60 20 96 3 0 Iodo 0,08 0,08 37 98 120 80 20 92 2 0 Iodo 0,50 4 37,2 100 120 70 20 92 2 0 Iodo 0,25 2 38,5 90 110 70 20 96 1 2 Talc: talc nhũ tương, iodo: iodopovidone, n: số bệnh nhân, TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn, TGBĐ: Thời gian từ lúc bơm thuốc đến lúc bắt đầu có tác dụng phụ (giờ) KTGCTDP: Khoảng thời gian bệnh nhân có tác dụng phụ (giờ) To, M, HATT, HATTr, NT, SpO2, VAS, Borg: theo thứ tự là thân nhiệt (oC), mạch (lần/phút), huyết áp tâm thu (mmHg), huyết áp tâm trương (mmHg), nhịp thở (lần/phút), độ bảo hòa oxy (%), thang điểm hiển thị số đánh giá đau, thang điểm hiển thị số đánh giá khó thở, đo hoặc đánh giá lúc bệnh nhân cảm thấy có tác dụng phụ nhiều nhất. BÀN LUẬN Tác dụng phụ sau bơm talc vào khoang màng phổi ghi nhận được trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có tăng thân nhiệt ≥ 38,50C (32,8%), đau ngực (17,2%), khó thở (9,5%). Không có hội chứng nguy ngập hô hấp cấp xảy ra trong vòng 48 giờ sau bơm talc. Điều này tương tự với nghiên cứu thực hiện trên 501 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính của Dresler được công bố vào năm 2005(8). Bơm iodopovidone vào khoang màng phổi hoàn toàn không gây hội chứng nguy ngập hô hấp cấp, không gây tử vong cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều này phù hợp với các báo cáo nghiên cứu trước đây của Kelly-Garcia (16), Olivares-Torres (21), Agarwal (1,2,3). Chúng tôi không ghi nhận triệu chứng hạ huyết áp hệ thống sau bơm iodopovidone vào khoang màng phổi như trong báo cáo của Olivares-Torres (21). Tác dụng phụ sau bơm iodopovidone vào khoang màng phổi trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm sốt ≥ 38,50C (5%), đau ngực (20%), khó thở (10%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, bơm talc vào khoang màng phổi gây nhiều tác dụng phụ hơn bơm iodopovidone. Tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ do bơm talc lần 1 là 45,7% cao hơn do bơm iodopovidone lần 1 là 24% (p=0,001). Thời gian bệnh nhân bắt đầu có tác dụng phụ sau bơm talc (6 ± 5,7 phút) muộn hơn sau bơm iodopovidone (3,5 ± 5,4 phút) (p=0,004). Nhưng khoảng thời gian có tác dụng phụ của nhóm bơm talc kéo dài hơn nhóm iodopovidone một cách có ý nghĩa thống kê (30,3 ± 23,5 giờ so với 12,2 ± 14,6 giờ, p=0,0002). Sốt ≥ 38,50C là tác dụng phụ thường gặp nhất sau bơm talc (32,8%) cao hơn sau bơm iodopovidone (5%) một cách có ý nghĩa thống kê (p = 0,000). Tuy nhiên, mức độ sốt không khác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 nhau giữa 2 nhóm điều trị (p = 0,19). Theo Froudarakis, sốt và phản ứng viêm toàn thân (tăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu cầu đa nhân trung tính, tăng nồng độ C-reactive protein trong máu tĩnh mạch) là do bột talc gây ra(11). Theo Ukale, sốt cao và tăng giá trị các biến số chỉ điểm viêm (tốc độ lắng máu, số lượng bạch cầu, nồng độ C-reactive protein trong máu tĩnh mạch) là phản ứng viêm không nhiễm trùng do bơm các tác nhân gây dính vào khoang màng phổi (talc hay quinacrine). Có khuynh hướng tương quan giữa kết quả thành công của điều trị làm dính màng phổi và mức độ viêm (31). Chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng sốt sau bơm talc vào khoang màng phổi cao hơn sau bơm iodopovidone vào khoang màng phổi và, tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng talc cao hơn iodopovidone. Trong số những bệnh nhân có tác dụng phụ đau ngực, số bệnh nhân có triệu chứng đau ngực sau bơm talc (17,2%) thấp hơn bơm iodopovidone (20%) nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,6). Tuy nhiên, mức độ đau ngực sau bơm talc (5,2 ± 2,2 điểm VAS) cao hơn sau bơm iodopovidone (3,7 ± 1,8 điểm VAS) một cách có ý nghĩa thống kê (p = 0,03). Tỷ lệ bệnh nhân có xuất hiện hay tăng triệu chứng khó thở sau bơm talc hay iodopovidone khác nhau không có ý nghĩa thống kê (theo thứ tự 9,5% và 10%, p = 0,9). Trong số những bệnh nhân có tác dụng phụ khó thở, SpO2 của bệnh nhân bơm iodopovidone (95 ± 1%) thấp hơn SpO2 của bệnh nhân bơm talc (96 ± 1%) một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tuy nhiên, SpO2 đo khi bệnh nhân có xuất hiện hay tăng triệu chứng khó thở sau bơm talc hay iodopovidone không ở mức nguy hiểm, không đe dọa đến sinh mạng của bệnh nhân. Ở lần làm dính màng phổi lần 2 cho những bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi lần 1, tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ sau bơm talc cao hơn bơm iodopovidone vào khoang màng phổi (34,8% so với 13,8%, p > 0,07), thời gian bắt đầu có tác dụng phụ chậm hơn (5,4 ± 3,2 phút so với 1,2 ± 1,9 phút, p < 0,04), nhưng khoảng thời gian có tác dụng phụ kéo dài hơn (16,1 ± 20,1 giờ so với 4,5 ± 5,2 giờ, p > 0,3). Tuy nhiên, có thể do số lượng bệnh nhân có tác dụng phụ sau làm dính màng phổi lần 2 ở cả 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều nhỏ, nên tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ, khoảng thời gian có tác dụng phụ không khác nhau có ý nghĩa thống kê ở hai nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc hay iodopovidone. Vì tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ ít hơn, khoảng thời gian chịu đựng tác dụng phụ ngắn hơn, mức độ gây đau ngực thấp hơn, nên có thể bệnh nhân dễ dung nạp phương pháp làm dính màng phổi bằng iodopovidone hơn talc, Tuy nhiên, ngay cả khi tiến hành làm dính màng phổi lần 3, lần 4 bằng cách thay đổi chéo tác nhân làm dính màng phổi (thay thế talc bằng iodopovidone cho nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc lần 1 và 2; thay thế iodopovidone bằng talc cho nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone lần 1 và 2), chúng tôi không ghi nhận tác dụng phụ nặng có thể ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân. Chỉ có 41,7% bệnh nhân bơm talc và 25% bệnh nhân bơm iodopovidone lần 3 có tác dụng phụ. Chủ yếu vẫn là gây sốt ≥ 38,50C, gặp ở 4 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc, 1 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone. Tăng mức độ đau ngực chỉ ghi nhận được ở 1 bệnh nhân bơm talc lần 3. Sau bơm thuốc lần 4 vào khoang màng phổi, chỉ có 3 bệnh nhân (1 bệnh nhân bơm talc nhũ tương, 2 bệnh nhân bơm iodopovidone vào khoang màng phổi) có cùng một tác dụng phụ là sốt ≥ 38,50C. Theo nghiên cứu phân tích gộp dựa trên tất cả các báo cáo làm dính màng phổi bằng iodopovidone, Agarwal cho rằng bơm 20mL iodopovidone 10% vào khoang màng phổi để kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính thì an toàn và không gây tử vong liên quan đến thủ thuật điều trị này(3). Theo Dresler, biến chứng hô hấp khi làm dính màng phổi bằng 4-5g talc bột khô thường gặp hơn talc nhũ tương(8). Theo Janssen, bơm 4g talc bột khô qua soi lồng ngực là một phương pháp điều trị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7 an toàn trong kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính và không gây hội chứng nguy ngập hô hấp cấp(15). Nghiên cứu của Dresler và của Janssen là 2 nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với cở mẫu lớn trên 500 bệnh nhân, được công bố trên những tạp chí lớn, theo thứ tự vào năm 2005, 2007(8,15). Vì vậy, có thể kết luận sử dụng talc hay iodopovidone làm dính màng phổi là một phương pháp an toàn để kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính tái phát, lượng nhiều. Đánh giá kết quả 48 giờ sau làm dính màng phổi lần 1, 23 bệnh nhân (19,8%) trong nhóm bơm talc, 29 bệnh nhân (29%) trong nhóm bơm iodopovidone có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ ≥ 150mL phải làm dính màng phổi lần 2. Tỷ lệ làm dính màng phổi thành công lần 1 của 2 nhóm điều trị không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,12). Lập lại làm dính màng phổi lần 2 bằng chính các tác nhân bơm lần 1 vào khoang màng phổi, có thêm 19 bệnh nhân trong nhóm bơm talc, 16 bệnh nhân trong nhóm bơm iodopovidone có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ < 150mL. Với việc bơm nhiều nhất 2 lần cùng 1 tác nhân, cùng một liều lượng vào khoang màng phổi bị di căn ác tính, sẽ giúp làm lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ < 150mL ở 96,6% bệnh nhân bơm talc và 87% bệnh nhân bơm iodopovidone vào khoang màng phổi (p = 0,009). Như vậy, xét trên tổng 2 lần bơm thuốc vào khoang màng phổi, talc hiệu quả hơn iodopovidone trong tác dụng kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính. Có 4 bệnh nhân rút ống dẫn lưu màng phổi khi lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ ≥ 150mL: 1 bệnh nhân từ chối bơm thuốc lần 3 vào khoang màng phổi sau 2 lần thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone, 3 bệnh nhân thất bại sau 4 lần bơm thuốc làm dính màng phổi. Tất cả 4 bệnh nhân này đều được đánh giá thất bại điều trị làm dính màng phổi trong thời gian theo dõi, buộc phải rút giải tỏa dịch màng phổi để duy trì cuộc sống. Có 2 bệnh nhân tử vong trước 1 tháng. Trong 214 bệnh nhân sống trên 1 tháng sau hoàn thành làm dính màng phổi, có 202 bệnh nhân đạt kết quả làm dính màng phổi thành công. Tất cả các bệnh nhân này có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trước khi rút ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ. Ngược lại, trong 12 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi sau 1 tháng, có đủ cả 3 bệnh nhân phải rút ống dẫn lưu màng phổi khi lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ. Bệnh nhân tử vong trước 1 tháng cũng rút ống dẫn lưu màng phổi khi lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ. Bệnh nhân này có 8 lần buộc phải rút giải tỏa dịch màng phổi sau rút ống dẫn lưu màng phổi. Tỷ lệ bệnh nhân làm dính màng phổi thành công sau 1 tháng (94,4%, 202/214 bệnh nhân), cao hơn tỷ lệ bệnh nhân làm dính màng phổi thành công sau 3 tháng (91,2%, 156/171 bệnh nhân) (p = 0,23), và sau 6 tháng (87,8%, 101/115 bệnh nhân, p = 0,04). Theo chúng tôi, việc đạt đến kiểm soát dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ trước khi rút ống dẫn lưu màng phổi có ảnh hưởng quan trọng đến kết quả dài hạn. Điều này phù hợp với hướng dẫn của Hội Hô Hấp Châu Âu và Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ năm 2001 về điều trị tràn dịch màng phổi ác tính: nên rút ống dẫn lưu khi lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ < 100-150mL. Nếu sau 48-72 giờ bơm talc vào khoang màng phổi, dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ quá nhiều (> 250mL/24 giờ), nên lập lại làm dính màng phổi lần 2 với liều lượng giống lần 1(9). Tương tự, Agarwal đã bơm iodopovidone vào khoang màng phổi lần 2, sau khi làm dính màng phổi bằng iodopovidone lần 1 thất bại. Tác giả không ghi nhận tai biến nặng hay tử vong liên quan đến bơm iodopovidone lần 2 vào khoang màng phổi(1). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi làm dính màng phổi lần 3, lần 4 bằng cách thay đổi chéo tác nhân bơm vào khoang màng phổi (thay talc bằng iodopovidone hoặc ngược lại) không gây tác dụng phụ nặng, không ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân. Vì thế, theo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 8 chúng tôi, có thể thay đổi tác nhân làm dính màng phổi, nếu sau 2 lần bơm cùng một tác nhân làm dính màng phổi, không kiểm soát được dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ < 150mL. Thay đổi tác nhân bơm vào khoang màng phổi khi thất bại làm dính màng phổi cũng được khuyến cáo trong hướng dẫn của Hội Hô Hấp Châu Âu và Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ năm 2001 về điều trị tràn dịch màng phổi ác tính (9). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng talc sau 1 tháng là 93% (107/115 bệnh nhân), sau 3 tháng là 90,3% (84/93 bệnh nhân), sau 6 tháng là 88,5% (54/61 bệnh nhân). Sự khác biệt về tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng talc sau 1 tháng so với 3 tháng và so với 6 tháng là không có ý nghĩa thống kê (theo thứ tự p > 0,4, và p > 0,3). Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng talc sau 3 tháng so với 6 tháng (p > 0,7). Tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng iodopovidone sau 1 tháng là 83,8% (83/99 bệnh nhân), sau 3 tháng là 80,8% (63/78 bệnh nhân), sau 6 tháng là 72,2% (39/54 bệnh nhân). Sự khác biệt về tỷ lệ làm dính màng phổi bằng iodopovidone sau 1 tháng so với 3 tháng và so với 6 tháng là không có ý nghĩa thống kê (theo thứ tự p > 0,5, và p > 0,08). Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng iodopovidone sau 3 tháng so với 6 tháng (p > 0,2). Tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng talc cao hơn iodopovidone một cách có ý nghĩa thống kê vào tháng thứ 1 và tháng thứ 6 (theo thứ tự p < 0,04 và p < 0,03), nhưng cao hơn không có ý nghĩa thống kê vào tháng thứ 3 (p > 0,07). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù trên 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều, được làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương (116 bệnh nhân) hoặc iodopovidone (100 bệnh nhân), chúng tôi nhận thấy so với làm dính màng phổi bằng iodopovidone, làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương có hiệu quả cao hơn, có tỷ lệ bệnh nhân bị tác dụng phụ nhiều hơn. Tuy bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương có thời gian bắt đầu xuất hiện tác dụng phụ muộn hơn, nhưng khoảng thời gian bệnh nhân có tác dụng phụ kéo dài hơn, mức độ đau ngực nặng hơn. Cả hai phương pháp này đều an toàn. Tác dụng phụ chỉ là sốt, đau ngực, khó thở. Không có tác dụng phụ nặng đe dọa tính mạng của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. (2006), “Efficacy and safety of iodopovidone pleurodesis through tube thoracostomy”, Respirology, 11(1), pp. 105-108. 2. Agarwal R. (2007), “Iodopovidone: An inexpensive and effective agent for chemical pleurodesis”, Lung Cancer, 55, pp. 253-254. 3. Agarwal R., Aggarwal A.N., Gupta D., Jindal S.K. (2006), “Efficacy and safety of iodopovidone in chemical pleurodesis: a meta-analysis of observational studies”, Respir Med, 100(11), pp. 2043-2047. 4. Antunes G., Neville E., Duffy J., Ali N. (2003), “BTS guidelines for the Management of malignant pleural effusions”, Thorax. 58 (Suppl II), pp. ii29-ii38. 5. Brega-Massone P.P., Lequaglie C., Magnani B., Ferro F., Cataldo I. (2004), “Chemical pleurodesis to improve patients’ quality of life in the management of malignant pleural effusion”, Surg Laparosc Percutan Tech, 14, pp. 73-79 6. Diacon A.H., Wyser C., Bolliger C.T., Tamm M., Pless M., Perruchoud A.P., Solèr M., (2000), “Prospective Randomized Comparison of Thoracoscopic Talc Poudrage under Local Anesthesia versus Bleomycin Instillation for Pleurodesis in Malignant Pleural Effusions”, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 162, pp. 1445-1449. 7. Dikensoy O., Light R.W. (2005), “Alternative widely available, inexpensive agents for pleurodesis”, Curr Opin Pulm Med, 11(4), pp. 340-344 8. Dresler C.M., Olak J., Herndon J.E. II, Richards W.G., Scalzetti E., Fleishman S.B., Kernstine K.H., Demmy T., Jablons D.M., Kohman L., Daniel T.M., Haasler G.B., Sugarbaker D.J. (2005), “Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion”, Chest, 127(3), pp. 909-915. 9. European Respiratory Society, American Thoracic Society (2001), “Management of malignant pleural effusions”, Eur Respir J, 18, pp. 402-419. 10. Fingar B.L. (1992), “Sclerosing agents used to control malignant pleural effusions”, Hosp Pharm, 27, pp. 622-628 11. Froudarakis M.E., Klimathianaki M., Pougounias M. (2006), “Systemic inflammatory reaction after thoracoscopic talc poudrage”, Chest, 129, pp. 356-361 12. Gasper W.J., Jamshidi R., Theodore P. (2007), “Palliation of thoracic malignancies”, Surgical Oncology, 16, pp. 259-265. 13. Genofre E.H., Marchi E., Vargas F.S. (2007), “Inflammation Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 9 and clinical repercussions of pleurodesis induced by intrapleural talc administration ”, Clinics, 62(5), pp. 627-634. 14. Goodman A., Davies C.W.H. (2006), “Efficacy of short-term versus long-term chest tube drainage following talc slurry pleurodesis in patients with malignant pleural effusion: A randomized trial”, Lung Cancer, 54, pp. 51-55. 15. Janssen J.P., Collier G., Astoul P., Tassi G.F., Noppen M., Rodriguez-Panadero F., Loddenkemper R., Herth F.J., Gasparini S., Marquette C.H., Becke B., Froudarakis M.E., Driesen P., Bolliger C.T., Tschopp J.M. (2007), “Safety of pleurodesis with talc poudrage in malignant pleural effusion: a prospective cohort study”, Lancet, 369, pp. 1535-1539. 16. Kelly-Garcia J., Roman-Berumen J.F., Ibarra-Perez C. (1997), “Iodopovidone and bleomycin pleurodesis for effusions due to malignant epithelial neoplasms”, Arch Med Res, 28(4), pp. 583-585. 17. Kilic D., Akay H., Kavukçu ş., Kutlay H., Cangir A.K., EnƯn S., Kadilar C. (2005), “Management of Recurrent Malignant Pleural Effusion with Chemical Pleurodesis”, Surg Today, 35, pp. 634-638. 18. Laisaar T., Palmister V., Vooder T., Umbleja T. (2006), “Life expectancy of patients with malignant pleural effusion treated with video-assisted thoracoscopic talc pleurodesis”, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 5, pp. 307- 310. 19. Luh S.P., Chen C.Y., Tzao C.Y. (2006), “Malignant pleural effusion treatment outcomes: Pleurodesis via video-assisted thoracic surgery (VATS) versus tube thoracostomy”, Thorac Cardiov Surg, 54, pp. 332-336. 20. Neragi-Miandoab S. (2006), “Malignant pleural effusions, current and evolving approaches for its diagnosis and management”, Lung Cancer, 54, pp. 1-9. 21. Olivares-Torres C.A., Laniado-Laborin R., Chavez-Garcia C., Leon- Gastelum C., Reyes-Escamilla A., Light R.W. (2002), “Iodopovidone pleurodesis for recurrent pleural effusions”, Chest, 122(2), pp. 581-583. 22. Putnam J.B.Jr., Walsh G.L., Swisher S.G., Roth J.A., Suell D.M., Vaporciyan A.A., Smythe W.R., Merriman K.W., Deford L.L. (2000), “Outpatient Management of malignant pleural effusions by a Chronic Indwelling Pleural Catheter”, Ann Thorac Surg, 69, pp. 369-375. 23. Rodriguez-Panadero P., Janssen J.P., Astoul P. (2006), “Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion”, Eur Respir J, 28, pp. 409-421 24. Sahin, nl M., Akkaya A., rnek Z. (2001), “The value of small- bore catheter Thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions”, Respiration, 68, pp. 501-505 25. Shan S.A. (2001), “Malignant Pleural Effusions”, Seminar in Respiratory and Critical Care Medicine, 22, pp. 607-615. 26. Shaw P., Agarwal R. (2004), “Pleurodesis for malignant pleural effusions”, ACP J Club, 141(2), pp. 43. 27. Shoji T., Tanaka F., Yanagihara K., Inui K, Wada H. (2002), “Phase II Study of Repeated Intrapleural Chemotherapy Using Implantable Access System for Management of Malignant Pleural Effusion, Chest, 121, pp. 821-824. 28. Stefani A, Natali P, Casali C, Morandi U. (2006), “Talc poudrage versus talc slurry in the treatment of malignant pleural effusion. A prospective comparative study”, Eur J Cardiothorac Surg, 30(6), pp. 827-832 29. Tan C., Sedrakyan A., Browne J, Swift S., Treasure T. (2006), “The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion: a systematic review”, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 29, pp. 829-838. 30. Tassi G.F., Cardillo G., Marchetti G.P., Carleo F., Martelli M. (2006), “Diagnosis and therapeutical management of malignant pleural effusion”, Annals of Oncology, 17, pp. ii11- ii12 31. Ukale V., Agrenius V., WidstrƯm O., Hassan A., Hillerdal G. (2004), “Inflammatory parameters after pleurodesis in recurrent malignant pleural effusions and their predictive value”, Respiratory Medicine, 98, pp. 1166-1172. 32. Walker-Renard P.B., Vaughan L.M., Sahn S.A. (1994), “Chemical Pleurodesis for Malignant Pleural Effusions”, Ann Intern Med, 120, pp. 56-64 33. West S.D., Davies R.J.O., Gary Lee Y.C. (2004), “Pleurodesis for malignant pleural effusions: current controversies and variations in practices”, Current Opinion in Pulmonary Medicine, 10, pp. 305-310 34. Yeginsu A., Karamustafaoglu A., Ozugurlu F., Etikan I. (2007), “Iodopovidone pleurosesis does not effect thyroid function in normal adults”, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 6, pp. 563-564. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 10 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 11