So sánh hiệu quả và các biến chứng giữa bệnh nhân mổ lần đầu và bệnh nhân có tiền căn mổ hở lấy sỏi thận trong phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện bình dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 1 SO SÁNH HIỆU QUẢ VÀ CÁC BIẾN CHỨNG GIỮA BỆNH NHÂN MỔ LẦN ĐẦU VÀ BỆNH NHÂN CÓ TIỀN CĂN MỔ HỞ LẤY SỎI THẬN TRONG PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Đình Xướng*, Vũ Lê Chuyên**, Nguyễn Tuấn Vinh**, Đào Quang Oánh**, Lê Sĩ Hùng**, Nguyễn Vĩnh Tuấn**, Vũ Văn Ty** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu. So sánh hiệu quả và các biến chứng giữa hai nhóm: nhóm bệnh nhân mổ lần đầu và nhóm bệnh nhân có tiền căn mổ hở lấy sỏi trên thận mổ nhằm đánh giá khả năng áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da trên những bệnh nhân có tiền căn mổ hở Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Những bệnh nhân được mổ bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007 trong một nghiên cứu mô tả tiền cứu. Kết quả. 175 bệnh nhân gồm 113 bệnh nhân mổ lần đầu chiếm 64,6% và 62 bệnh nhân có tiền căn mổ hở chiếm 35,4% có tỉ lệ so sánh nam – nữ, thận mổ (phải – trái), độ ứ nước, độ của trục đài thận để chọc không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. So sánh hiệu quả chung tỉ lệ tốt ở nhóm mổ lần đầu là 68,1%, nhóm có tiền căn mổ hở là 62,9%. Tỉ lệ phải truyền máu ở nhóm mổ lần đầu là 5,4%, nhóm có tiền căn mổ hở là 4,8%. Tỉ lệ sót sỏi nhóm mổ lần đầu là 23,6%, nhóm có tiền căn mổ hở là 33,3%. Thời gian nằm viện trung bình của nhóm mổ lần đầu là 7,17 ngày và nhóm có tiền căn mổ hở là 7,85 ngày. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Riêng thời gian mổ trung bình có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,04 (78,4 phút ở nhóm mổ lần đầu và 70,3 phút cho nhóm có tiền căn mổ hở). Kết luận. Phương pháp lấy sỏi thận qua da áp dụng trên những bệnh nhân có tiền căn mổ hở lấy sỏi thận trên thận mổ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả, tỉ lệ phải truyền máu, tỉ lệ sót sỏi. Thời gian mổ trung bình ở nhóm có tiền căn mổ hở ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm mổ lần đầu. ABSTRACT COMPARISON THE EFFICACY AND COMPLICATIONS BETWEEN THE PATIENTS WITH OR WITHOUT OPEN NEPHROLITHOTOMY HISTORY IN PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY IN BINH DAN HOSPITAL Nguyen Dinh Xuong, Vu Le Chuyen, Nguyen Tuan Vinh, Dao Quang Oanh, Le Si Hung, Nguyen Vinh Tuan, Vu Van Ty * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 342 - 351 Objectives. To compare the efficacy and complications between two groups: The patients with or without history of open nephrolithotomy in order to evaluate the feasibility of the method of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) on the patients with history of open stone surgery. Methods. The prospective, descriptive study of the patients undergone percutaneous nephrolithotomy in Binh Dan hospital from December 2005 to December 2007. Results. In 175 patients, 113 were primary stone intervention made up 64.6% and 62 had history of open stone surgery made up 35.4% had no significant difference of the proportion of male – female, the * Khoa Ngoại tổng hợp II BV. Nguyễn Tri Phương ** Bệnh viện Bình Dân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 2 intervention kidney (right – left), hydronephrosis, the angle of the axis of involved calyx. The proportion of excellent outcome of the primary intervention group were 68.1%, and 62,9% in compared group. The proportions of transfusion were 5.4% in the primary intervention group and 4.8% in compared group. The proportions of residual stone were 23.6% of the primary intervention group and 33.3% in the compared group. The average of hospital stay of the primary intervention group was 7.17 days and 7.85 days for compared group. The difference between two groups was not statistically significant. However the average time of operation of the primary intervention group was significantly longer than the compared group (78.4 minutes to 70.3 minutes) p = 0.04. Conclusion. Percutaneous nephrolithotomy on the patients with history of open kidney stone surgery had no significant difference in efficacy, proportion of transfusion, proportion of residual stone. The average of intervention time was significantly longer in primary intervention group in comparison with group of open stone surgery history ĐẶT VẤN ĐỀ Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL) là kỹ thuật mới. Năm 1955 Goodwin và Casey đã mô tả bệnh nhân đầu tiên được đặt trocar trực tiếp vào hệ thống bài tiết qua da. Cuối những năm 1960 và đầu những năm 1970, kỹ thuật chọc kim và đặt catheter vào hệ thống bài tiết đã bị giãn được mô tả. Sau này dựa trên nguyên lý của phương pháp Seldinger, trong tiết niệu đã ứng dụng đặt một dây dẫn vào hệ thống bài tiết qua kim chọc vào hệ thống này trước đó. Thông qua dây dẫn này đặt các catheter đồng trục vào trong hệ thống bài tiết để dẫn lưu. Năm 1976 Fernstrom và Johannson lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật lấy sỏi thận qua da. Vài năm sau, vào năm 1979 Smith và cộng sự tại trường đại học Minnesota bắt đầu tiến hành lấy sỏi thận và niệu quản qua đường mở thận qua da. năm 1981 Alken và cộng sự ở Tây Đức, năm 1983 Wickham và cộng sự ở Anh đã thực hiện kỹ thuật lấy sỏi thận qua da thông qua một đường mở thận ra da đã được nong rộng trước đó. Năm 1983 Segura và cộng sự đã đã chứng minh có thể lấy sỏi thận qua da ngay sau khi nong đường chọc vào hệ thống bài tiết một cách an toàn. Từ đó phương pháp lấy sỏi thận qua da đã trở thành một trong những phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu và thời gian nằm viện của bệnh nhân giảm đáng kể(7,8,13). Tại Việt Nam, năm 1997 Vũ Văn Ty và cộng sự tại khoa niệu bệnh viện Bình Dân đã tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da và thu được một số kết quả ban đầu. Năm 2001 tại bệnh viện Việt Pháp Hà nội cũng đã tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da và cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phương pháp này. Cùng với tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy – ESWL), lấy sỏi thận qua da đã trở thành phương pháp được lựa chọn để điều trị sỏi thận và sỏi 1/3 trên niệu quản. Phải mổ lại trên những bệnh nhân có tiền căn đã mổ hở vào thận luôn luôn là thách thức với các nhà ngoại khoa do tổ chức bị viêm dính, mất các ranh giới giải phẫu do đó thường trên những bệnh nhân đã có mổ hở trước đó tỉ lệ các biến chứng cũng cao hơn. Với kỹ thuật mới nhờ áp dụng các trang thiết bị hiện đại phạm vi chỉ định mổ được mở rộng hơn. Trong kỹ thuật lấy sỏi thận qua da cũng vậy. Từ việc phải tiến hành lấy sỏi làm hai thì cách nhau khoảng 1 tuần (thì chọc và nong vào thận, thì soi lấy sỏi) nay cả hai thì chỉ cần làm trong một cuộc mổ. Từ nong vào thận bằng ống cứng đồng trục Alken đến nong bằng các ống mềm rồi nong bằng bóng và gần đây là nong bằng nong Webb với một lần nong duy nhất. Từ dẫn lưu thận bằng ống lớn sau mổ đến dẫn lưu thận bằng ống nhỏ và gần đây là các kỹ thuật không dẫn lưu sau mổ trong phương pháp lấy sỏi thận qua da. Từ việc áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da trên những bệnh nhân thông thường đến việc áp dụng rộng rãi hơn cho những bệnh nhân đặc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 3 biệt như: Thận móng ngựa, thận ghép, thận lạc chỗ(5,13,15). Basiri A. và cộng sự(3) ở University of Medical Science, Tehran – Iran đã nghiên cứu so sánh 2 nhóm: Nhóm A gồm 51 nam và 14 nữ có tiền căn ít nhất một lần mổ sỏi thận, nhóm B gồm 73 nam và 44 nữ được mổ lần đầu kết quả cho thấy tỉ lệ sót sỏi nhóm A là 6,15%, nhóm B là 8,55%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,77. Tỉ lệ chọc và nong vào hệ bài tiết không thành công nhóm A là 6,2%, nhóm B là 5,1% với p = 0,74. Tỉ lệ viêm thận bể thận và chảy máu bất thường cũng không có sực khác biệt có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,72 và 0,74. Các tác giả đi đến kết luận rằng tiền căn có mổ hở hay không không ảnh hưởng đến hiệu quả và các biến chứng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào so sánh giữa hai nhóm mổ lần đầu và nhóm có tiền căn mổ hở. Để góp phần tìm hiểu yếu tố tiền căn mổ hở lên hiệu quả và các biến chứng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu So sánh hiệu quả và các biến chứng giữa hai nhóm: mổ lần đầu và có tiền căn mổ hở vào thận trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bị sỏi niệu quản đoạn hông lưng, sỏi thận được chỉ định mổ lấy sỏi bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da (PCNL: Percutaneous Nephro-Lithotomy) tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2005 đến tháng 12/2007. Tiêu chuẩn nhận bệnh Tất cả những bệnh nhân được mổ lấy sỏi thận và sỏi niệu quản trên bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình dân từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 1007. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả những bệnh nhân đã lên chương trình mổ theo phương pháp lấy sỏi thận qua da, nhưng vì những lý do như: gây mê hồi sức, điều kiện phòng mổ, dụng cụ hoặc thay đổi phương pháp mổ khác không tiến hành lấy sỏi thận qua da quyết định trước khi tiến hành đặt thông niệu quản. Thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả tiền cứu Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được thu thập vào Phiếu thu thập số liệu thống nhất cho tất cả các bệnh nhân và xử lý bằng phần mềm SPSS for Windows. Các test so sánh lấy giá trị p = 0,05. Đánh giá hiệu quả chung được chia làm 4 mức độ Tốt: Lấy hết sỏi, không biến chứng. Khá: + Lấy không hết sỏi nhưng không phải can thiệp bổ sung bằng phương pháp khác (mảnh sỏi nhỏ có thể tự thoát ra). + Thủng hoặc rách đài bể thận nhưng không phải can thiệp bổ sung bằng các biện pháp khác. Trung bình: Có các biến chứng như ở loại khá và phải can thiệp bổ sung bằng các phương pháp khác để giải quyết (nội soi niệu quản, tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da lần hai) Kém: + Không tiến hành lấy sỏi thận qua da được phải chuyển qua phương pháp khác. + Có các biến chứng phải chuyển qua mổ hở để giải quyết + Chảy máy phải truyền máu. + Bệnh nhân tử vong mà nguyên nhân liên quan trực tiếp đến phương pháp lấy sỏi thận qua da. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 4 KẾT QUẢ. Trong thời gian từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007 chúng tôi đã tiến hành lấy sỏi thận qua da trên 175 bệnh nhân. Phân bố dân số nghiên cứu như sau: Tuổi 175N = 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Biểu đồ 1. Phân bố theo tuổi bệnh nhân Bảng 1: Tuổi bệnh nhân Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Tổng số 16 78 47,38 12,82 175 Giới 100 80 60 40 20 0 Biểu đồ 2. Phân bố theo giới tính Bảng 2: Giới tính Giới Số bệnh nhân Tỉ lệ Nam 93 53,1 Nữ 82 46,9 Tổng số 175 100 Trọng lượng 175N = 90 80 70 60 50 40 30 20 Biểu đồ 3. Phân bố theo trọng lượng bệnh nhân Bảng 3: Trọng lượng bệnh nhân Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Tổng số 32 79 54,6 8,84 175 Thận mổ Biểu đồ 4. Phân bố thận mổ Nam Nữ Thận Trái Thận Phải Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 5 Bảng 4:Phân bố thận mổ Thận mổ Số lượng Tỉ lệ Thận phải 92 52,6 Thận trái 83 47,4 Tổng số 175 100 Số lượng sỏi 100 80 60 40 20 0 Biểu đồ 5. Phân bố số lượng sỏi Bảng 5: Số lượng sỏi Số lượng sỏi Số lượng Tỉ lệ 1 sỏi 93 53,1 2 sỏi 22 13,6 Trên 2 sỏi 60 34,3 Tổng số 175 100 Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn mổ hở sỏi thận 120 100 80 60 40 20 0 Biểu đồ 6. Phân bố theo tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn mổ hở trên thận mổ Bảng 6: Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn mổ hở trên thận mổ Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn mổ hở sỏi thận Số lượng Tỉ lệ % Mổ lần đầu 113 64,6 Tiền căn mổ hở 62 35,4 Tổng số 175 100 Thời gian mổ (phút) 160.0140.0120.0100.080.060.040.0 60 50 40 30 20 10 0 Biểu đồ 7. Phân bố thời gian mổ Bảng 7: Thời gian mổ Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Tổng số 30 150 75,51 25,03 166 Khuyết 9 bệnh nhân chuyển qua mổ hở trước khi kết thúc mổ lấy sỏi qua da (bệnh nhân số: 2, 9, 42, 66, 72, 74, 76, 93, 105) Bảng 8: So sánh hai nhóm bệnh nhân: nhóm mổ lần đầu và nhóm có tiền căn mổ hở sỏi thận trên thận mổ YẾU TỐ MỔ LẦN ĐẦU TIỀN CĂN CÓ MỔ HỞ GIÁ TRỊ P Giới nam nữ 34,3% 30,3% 18,8% 16,6% 0,98 Thận mổ phải trái 36,6% 28,0% 16,0% 19,4% 0,14 Độ ứ nước không ứ nước độ I độ II độ III 20,6% 14,3% 22,9% 6,9% 10,9% 8,6% 11,4% 4,6% 0,94 Độ của trục thận 0,08 1 sỏi 2 sỏi Trên 2 sỏi Mổ lần đầu Tiền căn mổ hở Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 6 YẾU TỐ MỔ LẦN ĐẦU TIỀN CĂN CÓ MỔ HỞ GIÁ TRỊ P 0 đến 30 31 đến 90 trên 90 6,9% 52,6% 5,1% 0,6% 32,6% 2,3% Thời gian mổ trung bình 78,4 phút 70,3 phút 0,04 Thời gian nằm viện trung bình 7,17 ngày 7,85 ngày 0,28 Ảnh hưởng đến hiệu quả chung Bảng 9: So sánh hiệu quả giữa bệnh nhân mổ lần đầu với bệnh nhân có tiền căn mổ hở sỏi thận trên thận mổ Hiệu quả chung Tiền căn mổ hở sỏi thận Tốt Khá Trung bình Kém Tổng Không 68,1 11,5 7,1 13,3 100 Có 62,9 12,9 17,7 6,5 100 Tổng 66,2 12,0 10,9 10,9 100 P = 0.10 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê 100 80 60 40 20 0 Biểu đồ 8. Hiệu quả giữa hai nhóm bệnh nhân Ảnh hưởng đến biến chứng chảy máu Bảng 10: So sánh tỉ lệ chảy máu giữa hai nhóm Tỉ lệ biến chứng chảy máu % Tiền căn mổ hở Không chảy máu Có chảy máu Tổng Không 94,6 5,4 100 Có 95,2 4,8 100 Tổng 94,8 5,2 100 P = 0,88 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê 120 100 80 60 40 20 0 Biểu đồ 9. Tỉ lệ chảy máu giữa hai nhóm Ảnh hưởng đến tỉ lệ sót sỏi Bảng 11: So sánh tỉ lệ sót sỏi giữa hai nhóm có tiền căn mổ hở và không có tiền căn mổ hở Tỉ lệ không hết sỏi % Tiền căn mổ hở Hết sỏi Không hết sỏi Tổng Không 76,4 23,6 100 Có 66,7 33,3 100 Tổng 72,9 27,1 100 P = 0.17 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê 100 80 60 40 20 0 Biểu đồ 10. Tỉ lệ sót sỏi giữa hai nhóm BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này chúng tôi có 62 bệnh nhân chiếm 35,4% có tiền căn mổ hở lấy sỏi trên thận mổ, số bệnh nhân mổ lần đầu là 113 chiếm 64,6%. So sánh giữa hai nhóm về các yếu tố: giới, thận mổ (trái, phải), độ ứ nước, trục của đài thận Tốt Khá Trung bình Kém Tiền căn mổ hở Mổ lần đầu Tiền căn mổ hở Mổ lần đầu Không chảy máu Có chảy máu Mổ lần đầu Tiền căn mổ hở Không hết sỏi Hết sỏi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 7 dùng chọc và nong vào thận có giá trị p lần lượt là: 0,98; 0,14; 0,94; 0,08. Như vậy hai nhóm bệnh nhân không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trên yếu tố lựa chọn bệnh nhân. Từ đó chúng tôi đi khảo sát các yếu tố để tìm xem ảnh hưởng của yếu tố có tiền căn mổ hở lên hiệu quả và các biến chứng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da. Đánh giá hiệu quả chung, tỉ lệ được đánh giá là tốt ở nhóm mổ lần đầu là 68,1% còn trong nhóm có tiền căn mổ hở là 62,9%. Như vậy nhóm có tiền căn mổ hở có tỉ lệ tốt thấp hơn. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,10. Ở nhóm bệnh nhân mổ lần đầu lại có tỉ lệ kém nhiều hơn nhóm có tiền căn mổ hở (13,3% so với 6,5%). Có thể ở nhóm mổ lần đầu có tỉ lệ chảy máu nhiều hơn làm cho tỉ lệ kém tăng lên. Với tỉ lệ có biến chứng chảy máu, tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê nhưng trong nhóm có tiền căn mổ hở tỉ lệ chảy máu nhiều hơn (5,4% so với 4,8%). Trong khi đó tỉ lệ sót sỏi ở nhóm có tiền căn mổ hở cao hơn nhóm mổ lần đầu (33,3% so với 23,6%). Mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,17). Từ sự khác biệt này chúng tôi khảo sát yếu tố số lượng sỏi giứa hai nhóm cho thấy: Bảng 12. So sánh số lượng sỏi giữa hai nhóm YẾU TỐ MỔ LẦN ĐẦU TIỀN CĂN CÓ MỔ HỞ GIÁ TRỊ P Số lương sỏi 1 sỏi 2 sỏi Trên 2 sỏi 42,3 6,3 16,0 10,9 6,3 18,3 0,00 P = 0,00 Như vậy sự khác biệt về số lượng sỏi là có ý nghĩa thống kê trong đó tỉ lệ bệnh nhân có trên 2 sỏi ở nhóm có tiền căn mổ hở là 18,3% cao hơn nhóm mổ lần đầu là 16%. Ở nhóm bệnh nhân trên 2 sỏi thường tỉ lệ sót sỏi cao do vậy ảnh hưởng đến kết quả chung. Các báo cáo về tỉ lệ sót sỏi rất khác nhau do những nghiên cứu trên những đối tượng khác nhau như trên những bệnh nhân lấy ngẫu nhiên, những bệnh nhân có sỏi san hô, những bệnh nhân có sỏi trong túi thừa.v.v. Như nghiên cứu của Lê Sĩ Trung và cộng sự tại bệnh viện Pháp Việt Hà Nội(11), tỉ lệ sót sỏi tới 48,8% do đối tượng nghiên cứu là trên những bệnh nhân có sỏi san hô. Để nâng cao hiệu quả lấy hết sỏi, nhiều tác giả thống nhất rằng nên kết hợp lấy sỏi thận qua da với nhiều phương pháp khác như: tán sỏi ngoài cơ thể, để ống mở thận ra da trong lần soi đầu tiên còn sót sỏi để soi lần hai sau một vài tuần, chọc và nong thêm một đường khác(114,11). Thậm chí có tác giả đề nghị một dụng cụ riêng đưa xuống niệu quản để tránh các mảnh sỏi vụn dịch chuyển trong quá trình tán sỏi(12). Hình 1. Sơ đồ nón ngăn sỏi để tránh sự dịch chuyển của mảnh sỏi khi tán sỏi. Nguồn: Marij Smit, Paul C. M. S. Verhagen, (2004), “Preventing Stone Migration During Percutaneous Nephrolithotomy by Using the Stone Cone”, BJU International, Feb, 94, pp. 672. Loại máy tán sỏi cũng góp phần nâng cao hiệu quả lấy hết sỏi. Các máy tán bằng sóng siêu âm được ưa dùng hơn(14) vì đầu dò có hệ thống hút các mảnh vụn nhỏ khi sỏi vỡ ra. Còn ảnh hưởng của yếu tố tiền căn có mổ hở lên tỉ lệ sót sỏi trong nghiên cứu của Basiri A. và cộng sự(3) ở University of Medical Science, Tehran – Iran, tỉ lệ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 8 sót sỏi nhóm có tiền căn mổ hở là 6,15%, nhóm mổ lần đầu là 8,55%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,77. Về biến chứng chảy máu Chảy máu trong kỹ thuật lấy sỏi thận qua da thường là chảy máu tĩnh mạch(14). Ở mức độ nhẹ máu chảy sẽ làm mờ trường mổ gây khó khăn cho thao tác lấy sỏi, mức độ nặng hơn phải ngừng cuộc mổ để hồi sức, truyền máu hoặc phải can thiệp để cầm máu như làm tắc động mạch, mổ hở khâu cầm máu. Biến chứng chảy máu trong nghiên cứu của Ahmed và cộng sự(2), tỉ lệ biến chứng chảy máu là 5,5%, trong nghiên cứu của Khaled và cộng sự(10) là 16,3%. Theo thống kê của Dimitri và cộng sự thì tỉ lệ phải truyền máu trong phương pháp lấy sỏi thận qua da từ 1 đến 11%(6). Trong nghiên cứu này tỉ lệ chảy máu chung là 5,1%, nhóm mổ lần đầu là 5,4%, nhóm có tiền căn mổ hở là 4,8%. Có nhiều phương pháp cầm máu khi có biến chứng chảy máu. Với đa số bệnh nhân là chảy máu tĩnh mạch. Trong trường hợp này các tác giả đều khuyên là chỉ cần kẹp ống mở thận ra da, hoặc chèn bằng bóng nong(2,6,9,14). Nhưng trong những trường hợp chảy máu động mạch, các động mạch bị tổn thương thường là nhánh trước hoặc nhánh sau của tiểu phân thùy. Ít khi là các động mạch ngoại biên vì các động mạch ngoại biên nếu bị tổn thương cũng dễ dàng được nhu mô thận và ống mở thận ra da ép cầm chảy máu(6). Theo Keith L. Lee và Marshall L. Stoller những trường hợp như: Chảy máu động mạch, giả túi phình mạch máu, dò động – tĩnh mạch cần phải được can thiệp bằng thủ thuật làm nghẽn mạch. Cũng theo tổng kết của hai tác giả này thì những yếu tố nguy cơ gây ra biến chứng chảy máu trong kỹ thuật lấy sỏi thận qua da là: sử dụng các loại nong khác nhau và kích cỡ khác nhau, bệnh nhân dùng các thuốc kháng đông gần thời gian mổ, các nhà niệu khoa có tỉ lệ biến chứng chảy máu ít hơn các nhà hình ảnh học, việc soi đường nong và đốt cầm máu những điểm chảy máu cũng làm giảm tỉ lệ biến chứng chảy máu(9). Như vậy theo các tác giả này yếu tố tiền căn mổ hở không có ý nghĩa trong tỉ lệ có biến chứng chảy máu. Tuy nhiên khi biến chứng chảy máu xảy ra ở ở những bệnh nhân có tiền căn mổ hở cần phải can thiệp làm nghẽn mạch có cản trở gì về mặt kỹ thuật không thì chưa thấy có nghiên cứu nào công bố. Trong nghiên cứu này của chúng tôi khi bệnh nhân có chảy máu sau khi đã đặt thông mở thận ra da thì chúng tôi kẹp ống thông lại và chơ khoảng 15 đến 30 phút thấy kết quả rất tốt. Trong cả hai nhóm không có bệnh nhân nào phải can thiệp bằng mổ hở để cầm máu. So sánh về thời gian mổ trong nghiên cứu này cho thấy nhóm bệnh nhân có tiền căn mổ hở có thời gian mổ trung bình ngắn hơn và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,04. Điều này cho thấy ưu thế của phương pháp lấy sỏi thận qua da trên những bệnh nhân có tiền căn mổ hở so với mổ hở trở lại. So sánh về thời gian nằm viện trùng bình thì sự khác biệt giưa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,28. a Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 9 Hình 2. Chụp chọn lọc động mạch thận cực dưới thận trái nhận thấy trên hình a: phình mạch (P), đường dò động – tĩnh mạch (AVF), do vậy thấy được hình mờ của tĩnh mạch thận (RV) và tĩnh mạch chủ dưới (IVC). Trên hình b: Sau khi được làm nghẽn mạch không còn thấy đường dò. Nguồn: Ahmed R. El- nahas, Ahmed A. Shokeir, Ahmed M. El-Assmy, Tarek Mohsen, Ahmed M. Shoma, Ibrahim Eraky, Mahmoud R. El-Kenawy, Hamdy A. El-Kappany, (2007), “Post- Percutaneous Nephrolithotomy Extensive Hemorrhage: A Study of Risk Factors”, The Journal of Urology, Feb, 177, pp. 577. KẾT LUẬN Qua so sánh giữa hai nhóm: mổ lần đầu và có tiền căn mổ hở trên thận mổ trong phương pháp lấy sỏi thận qua da, chúng tôi rút ra một số kết luận sau. -Tỉ lệ về giới tính, bên thận mổ (trái, phải), độ ứ nước của thận, trục đài thận để chọc và nong không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. -Thời gian mổ trung bình ở nhóm có tiền căn mổ hở ngắn hơn nhóm mổ lần đầu (70,3 phút so với 78,4 phút) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. -Hiệu quả chung, tỉ lệ biến chứng chảy máu, tỉ lệ sót sỏi, thời gian nằm viện trung bình giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. -Tiến hành lấy sỏi thận qua da trên những bệnh nhân có tiền căn mổ hở vào thận là khả thi và nên được ưu tiên lựa chọn do mổ hở lại trên những bệnh nhân này thường gặp khó khăn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aabech J., Andersen JT. (1993), “Treatment of Cystine Stones: Combined Approach Using Open Pyelolithotomy, Percutaneous Pyelolithotripsy, Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy and Chemolysis”, Scand. J. Urol. Nephrol., 27(3), pp. 415-417. 2. Ahmed R. El-nahas, Ahmed A. Shokeir, Ahmed M. El- Assmy, Tarek Mohsen, Ahmed M. Shoma, Ibrahim Eraky, Mahmoud R. El-Kenawy, Hamdy A. El-Kappany, (2007), “Post-Percutaneous Nephrolithotomy Extensive Hemorrhage: A Study of Risk Factors”, The Journal of Urology, Feb, 177, pp. 576 -579. 3. Basiri A., Karrami H., Moghaddam SM., Shadpour P. (2003), “Percutaneous Nephrolithotomy in Patient with or without a History of Open Nephrolithotomy”, J. Endourol., May, 17(4), pp. 213-216. 4. Bianchi G., Malossini G., Beltrami P., Mobilio G., Giusti, Caluccio G. (1998), “Renal Staghorn Calculosis: Our Experience with the Percutaneous Treatment with or without Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy”, Arch. Esp. Urol., Italia, Apr, 51(3), pp. 306-309. 5. Darren T. Beiko, Hassan Razvi, (2002), “Stone in Urinary Diversions: Update on Medical and Surgical Issues”, Current Opinion in Urology, 12, pp. 297 – 303. 6. Dimitri N., Kessaris, Gary C., Bellman, Nikolaos P., Pardalidis, Arthur G., Smith, (1995),“Management of Hemorrhage after Percutaneous Renal Surgery”, The Journal of Urology, Mar, 153, pp. 604 – 608. 7. Frank Hinman, Jr., M.D. (1989), Atlas of Urologic Surgery, USA.Fraser M., Joyce AD., Thomas DF., Eardley I., Clark PB. (1999), “Minimally Invasive Treatment of Urinary Tract Calculi in Children”, BJU. Int., Aug, 84(3), pp. 339-342. 8. James F. Glenn, M.D. (1991), Urologic Surgery, J.B. Lippincatt Company, USA, PP. 96 – 132. 9. Keith L. Lee, Marshall L. Stoller, (2007), “Minizing and Managing Bleeding after Percutaneous Nephrolithotomy”, Current Opinion in Urology, 17, pp. 120 – 124. 10. Khaled M. Al-Kohlany, Ahmed A. Shokeir, Ahmed Mosbah, Tarek Mohsen, Ahmed M. Shoma, Ibrahim Eraky, Mahmoud El-Kenawy, Hamdy A. El-Kappany, (2005), “Treatment of Complete Staghorn Stones: A Prospective Randomized Comparison of Open Surgery Versus Percutaneous Nephrolithotomy”, The Journal of Urology, Feb, 173, pp. 469 – 473. 11. Lê Sĩ Trung (2002), “Đánh Giá Kết Quả Bước Đầu Phương Pháp Nội Soi Tán Sỏi Qua Da Phối Hợp Với Tán Sỏi Ngoài Cơ Thể Trong Điều Trị Ngoại Khoa Sỏi Tiết Niệu”, Kỷ Yếu Toàn Văn Các Đề Tài Khoa Học-Tạp Chí Ngoại Khoa, Xí Nghiệp In Chuyên Dùng TT-Huế, tr. 279 – 283. 12. Marij Smit, Paul C. M. S. Verhagen, (2004), “Preventing Stone Migration During Percutaneous Nephrolithotomy by Using the Stone Cone”, BJU International, Feb, 94, pp. 671 – 672. b Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 10 13. Patrick C. Walsh, M.D., Alan B. Retik, M.D., Thomas A. Stamey, M.D., E. Darracott Vaughan, Jr., M.D. (1992), Cambell’s Urology, Vol. 3, pp. 2085 – 2227. 14. S. R. Payne & D. R. Webb (1988), Percutaneous Renal Surgery, Great Britain at the Bath Press, Avon. 15. Scott D. Miller, Christopher S. Ng., Stevan B. Streem, inderbir S. Gill, (2002), “Laparoscopic Management of Caliceal Diverticular Calculi”, The Journal of Urology, Mar, 167, pp. 1248 – 1252. 16. Shaid Aquil, Majid Rana, Zafar Zaide, (2006), “Laparoscopic Assisted Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) in Ectopic Pelvic Kidney”, Urology, Aug, 56, (8), pp. 381 – 383. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 11 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 12