So sánh hiệu quả và tính an toàn của gây mê Propofol có và không có kiểm soát nồng độ đích cho các can thiệp tiết niệu ngoại trú

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 70 SO SÁNH HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA GÂY MÊ PROPOFOL CÓ VÀ KHÔNG CÓ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH CHO CÁC CAN THIỆP TIẾT NIỆU NGOẠI TRÚ Tạ Đức Luận*, Nguyễn Thị Quý** Mục đích nghiên cứu: So sánh hiệu quả và tính an toàn của gây mê propofol có và không có KSNĐĐ cho các can thiệp tiết niệu ngoại trú. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả lâm sàng có đối chứng. Từ tháng 2 đến tháng 12/2012, tại khoa PT-GMHS BVĐHYD TP. HCM, 130 BN ASA I/II được lựa chọn cho can thiệp tiết niệu về trong ngày, chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm. Nhóm I (65BN) gây mê tĩnh mạch với propofol KSNĐĐ. Nhóm II (65BN) gây mê propofol bằng bơm điện thông thường. Cả 2 nhóm đều thông khí MTQ, không dùng dãn cơ. Nhóm I: ghi nhận nồng độ đích tại các thời điểm. Cả 2 nhóm: thời gian mất tri giác, thời gian đủ ĐK đặt MTQ, thời gian hồi tỉnh, thời gian nằm HT (PACU stay), diễn biến của sinh hiệu và cách xử trí. Trong mổ đánh giá độ mê bằng thang điểm PRST, sự hài lòng của PTV bằng thang điểm VAS (tính ngược). Tại PHT đánh giá độ an thần của BN bằng thang điểm OAA/S. Ghi nhận các tai biến của MTQ và các tai biến khác ở HP. Kết quả: Nồng độ đích (mcg/ml) TB lúc mất tri giác: 1,3±0,31 (0,6-2,0); đặt MTQ: 3,64 ± 0,35 (2,6-4); trong can thiệp: 3,87 ± 0,37 (3-5); khi HT: 1,18 ± 0,31(0,4-2,6).Thời gian mất tri giác (giây) của nhóm I là 46,02±7,71 so với nhóm II là 39,82±6,73 (p<0,001); TG đủ ĐK đặt MTQ (phút) của nhóm I là 4,44±0,72 so với nhóm II là 3,95±0,82 (p<0,001); TGHT (phút) của nhóm I là 13,95±5,20 so với nhóm II là 17,51±8,33 (p<0,005); TG nằm HT (phút) của nhóm I là 38,74±11,44 so với nhóm II là 44,97±10,32 (p=0,001); điểm OAA/S khi về HT của nhóm I là 4,40±0,68 so với nhóm II là 4,17±0,63 (p<0,05); số ca không qua PHT của nhóm I là 17 so với nhóm II là 8 (p<0,05); số ca XV trong 6 giờ đầu của nhóm I là 21 so với nhóm II là 11 (p< 0,05). Số ca phải sử dụng ephedrine của nhóm I là 4 so với nhóm II là 12 (p<0,05). Điểm PRST trong mổ, sự hài lòng PT và BN, các thông số liên quan MTQ, tổng liều propofol và fentanyl không có sự khác biệt. Kết luận: Phương pháp gây mê tĩnh mạch propofol KSNĐĐ với thông khí MTQ có nhiều ưu điểm so với không KSNĐĐ, có thể áp dụng cho các can thiệp tiết niệu trung bình và ngắn, về trong ngày với hiệu quả và an toàn cao. Từ khóa: Gây mê tĩnh mạch, kiểm soát nồng độ đích, gây mê ngoại trú, can thiệp tiết niệu. ABSTRACT THE COMPARISON OF EFFICACY AND SAFETY OF INTRAVENOUS ANESTHESIA WITH AND WITHOUT TARGET CONTROLLED INFUSION PROPOFOL FOR UROLOGICAL PROCEDURES IN OUTPATIENTS Ta Duc Luan, Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 70 - 77 Objective: Comparison of efficacy and safety of anethesia with and without target controlled infusion propofol for urological procedures in outpatients Method: Randomized controlled clinical trials. From February to December 2012, at Surgery – Anesthesiology department, Hochiminh university medicine centre, 130 ASA I/II patients are selected to undergo * BV 30/4 ** Viện tim TP. HCM Tác giả liên lạc: BS Tạ Đức Luận, ĐT: 0903953874, Email: bsluan.gmhs@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 71 ambulatory urological procedure, then randomly divided into 2 groups. Group 1 (65 patients) were received intravenous anesthesia with target controlled infusion (TCI) propofol. Group II (65 patients) were received propofol through electric syringe pump. Both groups were provided laryngeal mask airway (LMA) ventilation without muscle relaxants. TCI of group 1 was recorded at different times. Both groups were recorded information involved losing awareness time, qualified time for LMA insertation, recovery time, PACU stay, change and manage of vital signs. During operation, anesthesia depth was evaluated by PRST, the satisfaction of practioners was evaluated by VAS (in reverse). In the recovery room, hypnosis was evaluated by OAA/S. Also, the complications of LMA and others in postoperative were recorded. Results: Mean TCI (mcg/ml) at losing awareness: 1.3±0.31 (0.6-2.0), LMA insertation: 3.64±0.35 (2.6-4); intervene: 3.87±0.37 (3-5), recovery: 1.18±0.31 (0.4-2.6). Losing awareness time ( second ) of group I is 46.02±7.71 versus of group II is 39.82±6.73 (p<0.001); time for LMA insertation (minute) of group I is 4.44±0.72 versus of group II is 3.95±0.82 (p<0.001); recovery time (minute)of group I is 13.95±5.20 versus of group II is 17.51±8.33 (p<0.005), PACU stay (minute)of group I is 38.74±11.44 versus of group II is 44.97±10.32 (p=0.001); OAA/S at recovery room of group I is 4.40±0.68 versus of group II is 4.17±0.63 (p<0.05); the number of case without pass through recovery room of group I is 17 versus of group II is 8 (p<0.05); the number of cases discharged in the first 6 hoursof group I is 21versus of group II is 11 (p<0.05). The number of cases were in need of ephedrine of group I is 4 versus of group II is 12 (p<0.05). There was no difference in PRST peroperative, the satisfaction of practioners and patients, LMA indexes, propofol and fentanyl dose. Conclusion: Intravenous anesthesia with propofol TCI together with LMA ventilation has many advantages compared to propofol without TCI. It can apply to medium and short urological procedures for outpatients. Key words: Intravenous anesthesia, target controlled infusion, anesthesia for outpatient, urological procedure. MỞ ĐẦU Phẫu thuật ngoại trú (PTNT) được Ralph Water mô tả đầu tiên vào năm 1918. PTNT mang lại nhiều lợi ích như mức độ hài lòng cao của bệnh nhân, giảm nguy cơ nhiễm trùng, giảm chi phí điều trị cũng như giảm được số BN chờ mổ. Trong xu thế đó, gây mê hồi sức (GMHS) cần phát triển để đáp ứng kịp thời với nhu cầu phát triển ngoại khoa. Sự ra đời của nhiều loại thuốc mê mới có tác dụng nhanh, êm dịu, ít tác dụng phụ; nhiều phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn làm cho số lượng và tỉ lệ của PTNT không ngừng tăng lên. Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích (TCI) được ra đời và phổ biến nhanh ở nước ta với nhiều ưu điểm như kiểm soát mê nhanh, ổn định, dự báo được thời gian hồi tỉnh, do đó giúp gây mê an toàn hơn. Mask thanh quản (MNTQ) cũng đang được sử dụng rộng rãi với nhiều tính năng ưu việt như kỹ thuật đặt nhanh, không cần thuốc dãn cơ, đảm bảo thông khí tốt, ít xâm lấn. Sự phối hợp GMKSNĐĐ với thông khí MTQ phát huy được những ưu điểm tinh tế của nhau, mang lại sự an toàn và hiệu quả cao cho một cuộc gây mê, đặc biệt phù hợp với các ca gây mê bệnh nhân ngoại trú. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi nhằm so sánh hiệu quả và tính an toàn của gây mê propofol KSNĐĐ kết hợp với thông khí MTQ trong các can thiệp ngoại khoa về tiết niệu ở bệnh nhân ngoại trú. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Đối tượng nghiên cứu Các BN có chỉ định can thiêp ngoại khoa tiết niệu, tuổi từ 16 đến 70, ASA I, II, dự kiến cuộc mổ không kéo dài hơn 90 phút, đồng ý tham gia PTNT trong thời gian từ tháng 2/2012 đến tháng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 72 12/2012 tại khoa PT-GMHS bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM. Tiêu chuẩn loại trừ Chống chỉ định PTNT Có bệnh lý đi kèm nghiêm trọng chưa kiểm soát được (đái tháo đường, hen phế quản, đau thắt ngực). Bệnh béo phì có kèm theo các hội chứng về hô hấp (suyễn), tim mạch (đau thắt ngực). Bệnh đang điều trị với các thuốc có tác động trung ương (IMAO, thuốc điều trị trầm cảm), người lạm dụng cocaine, nhà xa hơn một giờ taxi, không có ĐT liên lạc, không có người lớn chịu trách nhiệm chăm sóc tại nhà sau PT. Chống chỉ định đặt MTQ Độ mở miệng ≤ 2cm; BN có độ dãn nở phổi giảm, bệnh xơ hóa phổi; áp lực đường thở cao hơn 30 cm H20; có khối u vùng hầu họng; có tiền sử trào ngược dạ dày thực quản, phì đại lưỡi, dạ dày đầy. Phương pháp tiến hành Sau khi có chỉ định PT, người bệnh được khám tiền mê, làm các xét nghiệm tiền phẫu. Giải thích cho BN và thân nhân, nhịn ăn uống trước mổ 6 giờ. Tại phòng mổ tất cả BN được đặt đường truyền TM với NaCl 0,9%. Theo dõi liên tục ECG, nhịp tim, huyết áp không xâm lấn, SpO2, EtCO2. Tiền mê qua đường TM với midazolam 1mg, lidocaine 1% 0,5 mg/kg.Bệnh nhân tự thở O2 100%, lưu lượng 4lít/phút qua mặt nạ mặt để SpO2 > 96%. Khởi mê: fentanyl 1,5 – 2 mg/kg. Nhóm I: khởi mê bằng phương pháp TCI với nồng độ đích não (Ce) 4 mcg/ml, gài đặt nồng độ huyết tương (Cp) ban đầu là 6 mcg/ml. Quan sát thấy BN không mở mắt khi gọi (mất ý thức), ghi nhận nồng độ đích tại não (nồng độ mất ý thức). Nồng độ này sẽ được ghi nhớ như nồng độ hồi tỉnh dự kiến. Khi Ce đạt ngưỡng 4 mcg/ml thì giảm Cp xuống còn 4 mcg/ml. Nhóm II: bolus 2-2,5 mg/kg cân nặng, sau đó truyền liên tục 8-12 mg/kg/giờ. Cả 2 nhóm: giúp thở và thế thở cho BN. Khi có các dấu hiệu: sụp mi, hàm dưới lỏng, không cử động và ngưng thở hoàn toàn, thì tiến hành đặt MTQ. Kiểm tra độ kín của MTQ: lồng ngực dãn nở cân xứng, nghe thông khí đều 2 bên. Gắn MTQ vào máy thở, duy trì thông khí áp lực dương với Vt = 8 – 10ml/kg, tần số 12 lần/phút, áp lực thông khí < 35 cmH2O, duy trì SpO2 > 96% và EtCO2 < 40 mmHg. Trong quá trình khởi mê (KM), NĐĐ có thể tăng hay giảm mỗi lần 0,5 -1mcg/ml tùy tình trạng BN, hay bolus 0,5 mg/kg cân nặng với nhóm bơm tiêm điện. Trong mổ, NĐĐ propofol được duy trì trong khoảng 2 – 6 mcg/ml tùy tình trạng BN và giai đoạn PT. Giảm liều ở cuối cuộc mổ, ngưng truyền khi cuộc mổ còn 5 phút. Khi tần số tim hay huyết áp (HA) tăng trên 20% so với trị số ban đầu ít nhất 1 phút được xem là chưa đủ độ mê. Xử trí: tăng nồng độ đích propofol. Nếu HA tâm thu ≤ 80 mmHg hay huyết áp trung bình ≤ 60 mmHg xem như hạ HA. Xử trí: giảm nồng độ đích propofol, cho dịch chảy nhanh, có thể tiêm ephedrine hay dùng thêm atropine khi có nhịp tim chậm<50 lần/phút. Bảng 1: Đánh giá mức độ mê theo thang điểm PRST của Evans Thông số Giá trị Điểm HA tâm thu <GTCB+15 0 <GTCB+30 1 >GTCB+30 2 Tần số tim <GTCB+15 0 <GTCB+30 1 >GTCB+30 2 Mồ hôi Không có 0 Sờ thấy ẩm ướt 1 Chảy thành giọt 2 Nước mắt Mắt ướt bình thường 0 Ướt nhiều 1 Chảy nước mắt, mí mắt nhắm 2 Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên theo thang điểm VAS tính ngược: 0: không hài lòng, 10: rất hài lòng. Ghi nhận số lần đặt MTQ, các kích thích khi đặt và khi rút MTQ ở 2 nhóm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 73 Rút MNTQ tại PM khi BN có trở lại phản xạ nuốt, mở mắt, mở miệng theo y lệnh gọi, tự thở ≥ 10 lần/phút, SpO2 > 96%, EtC02 ≤ 45 mmHg. Sau đó, BN được chuyển ra phòng hồi tỉnh (HT) và phòng hậu phẫu (HP). Tại đây BN được theo dõi và đánh giá mức độ hồi tỉnh cho đến khi xuất viện bằng Aldrete và Chung F. sửa đổi. Ghi nhận các tai biến và biến chứng xảy ra trong và sau mổ. Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS13.0. Mô tả các biến số định tính bằng tỷ lệ phần trăm, các biến số liên tục bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn. Bảng 2: Đánh giá mức độ an thần OAA/S Điểm Đáp ứng 5 Đáp ứng ngay khi được gọi tên với giọng bình thường 4 Ngủ lịm, có đáp ứng khi gọi tên với giọng bình thường 3 Chỉ đáp ứng sau khi gọi tên với giọng to và lặp đi lặp lại hoặc cả hai 2 Chỉ đáp ứng sau kích thích nhẹ hoặc lay gọi 1 Không đáp ứng với kích thích nhẹ hoặc lay gọi 0 Không đáp ứng với kích thích đau KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 2 đến tháng 12/2012, tại khoa PT- GMHS bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã tiến hành gây mê tĩnh mạch với propofol bằng 2 kỹ thuật kiểm soát và không kiểm soát NĐĐ cho 65 BN ở mỗi nhóm. Kết quả thu được như sau: Bảng 1: Dịch tễ học và các dữ liệu lâm sàng Dữ liệu Nhóm I Nhóm II Tổng số BN(nam/nữ) 65(36/29) 65(36/29) Tuổi TB (năm) 45,46 ± 13,13 44,95 ± 14,84 Cân nặng TB (kg) 58,15 ± 8,73 59,31 ± 11,75 BMI TB (kg/m2) 22,52 ± 2,98 22,52 ± 2,98 ASA I/II (ca) 14/51 10/55 Mallampaty I/II/III/IV 23/40/1/1 17/41/7/0 Tán sỏi NS 62 (95,4%) 50 (76,9%) Cắt bướu bàng quang 3 (4,6%) 2 (3,1%) Nong niệu quản 0 8 (12,3%) Chụp thận ngược dòng 0 5 (7,7%) Thời gian can thiệp 26,43 ± 17,09 25,01 ± 16,22 Tổng liều Propofol 511,83±214,5 (206-1444) 500,37 ± 161,68 Tổng liều Fentanyl 201,92±53,27 (100-350) 205,92 ± 46,38 Bảng 2: Nồng độ đích tại não(Ce-mcg/ml) tại các thời điểm Thời điểm Thấp nhất Cao nhất Trung bình Mất tri giác (LOC) 0,6 2 1,33 ± 0,31 Lúc đặt MTQ 2,6 4 3,64 ± 0,35 Trong can thiệp 3 5 3,87 ± 0,37 Cuối can thiệp 2 4 3,62 ± 0,47 Khi hồi tỉnh (ROC) 0,4 2,6 1,18 ± 0,31 Bảng 2a: Nồng độ đích lúc mất tri giác và hồi tỉnh theo nhóm tuổi Thời điểm Nhóm tuổi p ≤ 40 41-59 ≥ 60 Mất tri giác 1,4±0,37 1,33±0,29 1,20±0,23 0,21 Hồi tỉnh 1,25±0,34 1,18±0,3 1,02±0,21 0,13 Bảng 3: Các ghi nhận về thời gian Thời gian Nhóm I Nhóm II P TG mất tri giác (giây) 46,02±7,71 (34-78) 39,82±6,73 (26-52) <0,001 TG đủ ĐK đặt MTQ (phút) 4,44±0,72 (3,3-6,7) 3,85±0,82 (2-5,7) <0,001 TG HT (phút) 13,95±5,20 (7-35) 17,51±8,33 (4 - 50) <0,005 TG nằm PHT (phút) ±11,44(15-60) 44,97±10,32 (15 - 60) <0,001 Biểu đồ 1: Thay đổi HATB tại các thời điểm Nhận xét: HATB giảm từ lúc KM, thấp nhất ở T5, không khác biệt giữa 2 nhóm. Biểu đồ 2: Thay đổi mạch tại các thời điểm: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 74 Nhận xét: Mạch giảm dần từ khi KM, thấp nhất tại T6-T7.nhóm TCI giảm nhiều hơn, nhưng không có ý nghĩa thống kê. T0: nhận bệnh,T1: trước KM,T2: mất TG, T3- T4: trước và sau đặt MTQ,T5-T6: trước và sau can thiệp 1 phút,T7: trong can thiệp,T8: cuối can thiệp,T9: HT,T10-T11: trước và sau rút MTQ. Bảng 4: Tụt HA và sử dụng ephedrine; mạch chậm và sử dụng atropine Nhóm I Nhóm II p Số ca dùng ephedrine/số ca tụt HA 4/29 (6,2%) 12/31 (18,5%) <0,05 Số ca dùng atropine 11(16,9%) 8(12,3%) <0,05 Bảng 5: Điểm an thần OAA/S khi về phòng hồi tỉnh Điểm hồi tỉnh Nhóm I Nhóm II p 3 điểm 7 (10,8) 8 (12,3) 0,038 4 điểm 25 (38,5) 38 (58,5) 5 điểm 33 (50,8) 19 (29,2) Trung bình 4,40 ± 0,68 4,17 ± 0,63 0,046 Bảng 6: Số ca không qua phòng hồi tỉnh và số ca xuất viện (XV) trong 6 giờ đầu TCI Bơm điện p Số ca không qua PHT 17 (26,2%) 8 (12,3%) 0,045 Số ca XV ≤ 6 giờ đầu 21 (32,3% 11 (16,9) 0,042 Bảng 7: Mask thanh quản Nhóm I Nhóm II p Số lần đặt MTQ: 1 lần 60 (92,3) 55 (84,6) 0,169 Số lần đặt MTQ: 2 lần 3 (4,6) 9 (13,8) Số lần đặt MTQ: 3 lần 2 (3,1) 1 (1,5) Kích thích khi KM/đặt MTQ 3 6 0,246 Kích thích khi rút MTQ 1 0 - Bảng 8: Các biến chứng khác ở hậu phẫu (HP) Biến chứng TCI Bơm điện Tụt SpO2 0 0 Thở chậm 25 0 0 Chóng mặt 1 1 Nôn ói 1 0 Chảy máu do MTQ 1 1 BÀN LUẬN Vấn đề lựa chọn bệnh nhân và phẫu thuật Với PTNT nói chung, vấn đề đầu tiên là việc lựa chọn BN. Những BN có ASA I, II, không quá 70 tuổi, dự kiến cuộc mổ không lâu hơn 2 tiếng đồng hồ thì đó là ứng viên của PTNT. Theo Paul F. White(9), PTTN nên giới hạn ở các PT ngắn với thời gian mổ < 90 phút. Cơ sở của giới hạn thời gian này là từ các công bố về PTNT, rằng các biến chứng xảy ra tỉ lệ thuận với thời gian phẫu thuật.Những phẫu thuật trong vòng một giờ có tỉ lệ biến chứng là 1/115 ca, trong khi với các phẫu thuật kéo dài hơn 2 giờ có tỉ lệ biến chứng là 1/48. Ngày nay, với việc tìm ra nhiều loại thuốc gây mê có tác dụng nhanh, ít tác dụng phụ, cùng với kỹ thuật nội soi tiên tiến, ít xâm lấn, thì vấn đề tuổi tác và ASA chưa hẳn là rào chắn của PTNT. Tuy nhiên, các PT kéo dài có thể gây mất nhiều máu, vấn đề theo dõi và chăm sóc đòi hỏi kỹ lưỡng hơn thì không nên thực hiện PT ngoại trú. Wong và cs(10) báo cáo 324 trường hợp PTNT có thời gian mổ thay đổi từ 15 đến 165 phút đạt kết quả tốt, không gây biến chứng đáng kể nào. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 nhóm không có sự khác biệt về phân bố bệnh, giới và tuổi tác (bảng 1), chủ yếu là các can thiệp tán sỏi NS ngược dòng, ít xâm lấn, không đòi hỏi dãn cơ tuyệt đối, tận dụng được các đường tự nhiên để đưa các dụng cụ nội soi nên ít chảy máu, giảm đau sau mổ kiểm soát được bằng đường uống, thời gian can thiệp trung bình là 26.43 ± 17.09 (5 – 90) phút, nằm trong giới hạn an toàn của nhiều tác giả. Nồng độ đích của propofol qua các giai đoạn can thiệp Propofol là một trong các loại thuốc mê tĩnh mạch thích hợp để đặt MTQ do khả năng làm dãn cơ hàm và ức chế các phản xạ vùng hầu họng. Do đó có thể đặt MTQ với propofol mà không cần sử dụng thuốc dãn cơ. Hơn nữa, do đặc điểm có thời gian khởi phát nhanh, thời gian tác dụng ngắn, thức tỉnh sớm và tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ thấp, nên đặc biệt thích hợp cho các can thiệp ngoại trú. Kết hợp với tiền mê midazolam và fentanyl giúp cho việc khởi mê êm dịu hơn và giảm bớt nồng độ propofol. Tuy nhiên, khi khởi mê bằng propofol cần lưu ý giảm liều ở những BN lớn tuổi. Servin khảo sát trên 562 BN từ 18 – 85 tuổi nhận thấy nồng độ đích Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 75 khởi mê giảm theo tuổi, phân loại ASA, khi có tiền mê và kết hợp nhóm morphine trước đó(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ mất tri giác trung bình là 1,3 ± 0,31 mcg/ml Nồng độ mất tri giác ở những bệnh nhân ≥ 60 tuổi thấp hơn so với BN trẻ nhưng không có ý nghĩa thống kê (p=0,209). Kết quả này tương tự với các nghiên cứu của Châu Thị Mỹ An(1): 1,3 ± 0,4 mcg/ml, nhưng thấp hơn so với Nguyễn Quốc Khánh(4): 1,7 ± 0,3 mcg/ml và Hiroko Iwakiri MD(3) 2,0 ± 0,9 mcg/ml. Có lẽ do cách tiến hành khác nhau mà có sự khác biệt như trên. Nồng độ đích lúc đặt MTQ trung bình của chúng tôi là 3,64 ± 0,35 mcg/ml, cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Văn Hùng và cộng sự: 2,4 ± 0,6 mcg/ml. Tuy nhiên chúng tôi dùng liều fentanyl thấp hơn, chỉ 1,5 - 2 mcg/kg so với 4 mcg/kg của NC trên(6). Chúng tôi duy trì nồng độ đích trong can thiệp trung bình là 3,87 ± 0,27 (3-5 mcg/ml). Nồng độ này cao hơn so với nghiên cứu của Gustavo Lugo-Goytia(2): 3,5 - 4,0 mcg/ml cho các PTNS bụng. Sự khác biệt này được giải thích do chúng tôi không dùng dãn cơ trong khởi mê cũng như trong toàn cuộc mổ. Vì đa số các can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi là tán sỏi nội soi (bảng 1), không có thì rạch da thực sự nên chúng tôi không cần tăng nồng độ đích vào thời điểm này. Tuy nhiên, để tránh các phản xạ có thể xảy ra, chúng tôi đều cho thêm 50 mcg fentanyl trước khi các phẫu thuật viên tiến hành thủ thuật. Trong tán sỏi nội soi, nhất là tán sỏi nội soi niệu quản đoạn lưng, bệnh nhân cần được ngủ đủ sâu để phẫu thuật viên dễ dàng thao tác. Trong tán sỏi nội soi cũng hầu như không có khái niệm cuối cuộc mổ. Nhiều khi cuộc mổ kết thúc rất nhanh khi nồng độ đích đang ở giới hạn cao. Vì thế, mặc dù cuộc mê không lâu nhưng thời gian hồi tỉnh lại bị kéo dài(5).Trong nghiên cứu của chúng tôi lại không dùng dãn cơ, nên để an toàn, chúng tôi luôn duy trì nồng độ này trong suốt cuộc mổ. Với nồng độ đích này bệnh nhân hoàn toàn nằm yên, đủ mềm cơ, số lần điều chỉnh máy TCI rất ít, chỉ khỏang 0,5 lần/cuộc mổ. Qua đó thể hiện tính ưu việt của hệ thống TCI là duy trì độ mê ổn định, sự hài lòng của phẫu thuật viên (theo thang VAS tính ngược) đạt 9,83 ± 0,52, điểm PRST trong mổ luôn ≤3. Chúng tôi cũng không ghi nhận trường hợp nào bệnh nhân nhớ trong mổ. Nồng độ đích lúc hồi tỉnh trung bình của chúng tôi là 1,18 ± 0,31 (0,4-2,6) mcg/ml, thấp hơn nồng độ mất tri giác. Kết quả này phù hợp với lý thuyết cơ bản về TCI và các nghiên cứu của Gustavo Lugo – Goytia(2): 1,32 ± 0,45 mcg/ml; Phạm Văn Hùng: 1,2 ± 0,7mcg/ml; Châu Thị Mỹ An: 1,2 ± 0,3; Nguyễn Quốc Khánh: 1,01 ± 0,17 mcg/ml, nhưng thấp hơn kết quả của Hiroko Iwakiri MD: 1,8 ± 0,7mcg/ml. Cũng giống như lý giải ở trên, sự khác biệt là do các cách tiến hành khác nhau, thuốc phối hợp và tiêu chuẩn chọn bệnh khác nhau. Và cuối cùng, sự đáp ứng khác nhau giữa các cá thể và dân tộc trên thế giới cũng được nhắc đến. Từ nồng độ mất tri giác chúng ta có thể ước đoán nồng độ thức tỉnh của bệnh nhân, nhằm tránh tình trạng ngủ không đủ, dẫn đến sự nhớ lại trong mổ. Hiroko Iwakiri MD(3) thấy rằng sự chênh lệch về nồng độ giữa mất tri giác và hồi tỉnh trên một BN chỉ vào khoảng 0,17±0,32 mcg/ml với nồng độ hồi tỉnh thấp hơn. Kết quả của chúng tôi là 0,2±0,2 mcg/ml, cũng tương tự với nghiên cứu trên. So sánh hiệu quả giữa 2 phương pháp Thời gian mất tri giác và thời gian đủ điều kiện (ĐK) đặt MTQ Chúng tôi ghi nhận thời gian mất tri giác và thời gian đủ ĐK đặt MTQ ở nhóm II nhanh hơn nhóm I có ý nghĩa, 39,82 ± 6,73 so với 46,02 ± 7,71giây (p < 0,001) và 3,85 ± 0,82 so với 4,44 ± 0,72 phút (p < 0,001) theo thứ tự. Lý do là khi bolus, chúng ta đã truyền với tốc độ không đổi khoảng 2400 ml/giờ, trong khi máy TCI, dù chọn kiểu KM nhanh cũng chỉ đạt tốc độ 1200 ml/giờ. Nguyễn Quốc Khánh cũng cho kết quả tương tự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 76 với NC của chúng tôi. Châu Thị Mỹ An và cs lại thấy nhóm TCI có thời gian mất tri giác ngắn hơn nhóm bơm tiêm điện, vì các tác giả đã bơm TM với tốc độ rất chậm, chỉ 5-10 ml/30 giây. Nói chung, do cách tiến hành khác nhau, chúng ta sẽ thu được các kết quả khác nhau. Điều này cũng rất đúng ngay cả khi cùng sử dụng hệ thống TCI nhưng cách tiến hành khác nhau. Vì truyền với tốc độ lớn hơn, nên thời gian đủ ĐK đặt MTQ của nhóm II nhanh hơnlà điều dễ hiểu. So với đặt MTQ hay NKQ có dùng dãn cơ thì thời gian này tương đối lâu, vì chúng tôi phải chờ BN hết hẳn phản xạ nuốt, hoàn toàn ngưng thở, dãn cơ hàm và nông độ đích não lên đến chừng 4 mcg/ml. Độ mê trong mổ Độ mê trong mổ của 2 nhóm không có sự khác biệt, điểm PRST luôn < 3. Chúng tôi ghi nhận có 3 BN nhóm I, 7 BN nhóm II cử động cổ tay trong mổ, sau khi tăng nồng độ propofol thì nằm yên trở lại, không cản trở đến thao tác của PTV, điểm VAS (tính ngược) ở cả 2 nhóm là 9,83 ± 0,52 và 9,68 ± 0,61điểm. Chúng tôi không nghi nhận trường hợp nào nhớ trong mổ. Số lần điều chỉnh máy TCI và BĐ Điều tương đối bất ngờ là số lần điều chỉnh máy TCI trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn số lần điều chỉnh bơm tiêm điện: 31 so với 19. Có lẽ do sự hiển thị của nhiều thông số đã giúp các BSGM chủ động điều chỉnh NĐĐ trước khi các biểu hiện lâm sàng xuất hiện.Nguyễn Quốc Khánh(4) cũng ghi nhận kết quả tương tự trong giờ đầu của cuộc mổ. Thời gian hồi tỉnh, thời gian nằm phòng hồi tỉnh và thời gian xuất viện Và kết quả của sự điều chỉnh đó là thời gian HT và thời gian nằm HT của nhóm I ngắn hơn nhóm II: 13,95 ± 5,20 so với 17,51 ± 8,33phút (p<0,05); 38,75± 11,44 so với 44,97 ± 10,32 phút (p=0,001). Số BN không qua phòng hồi tỉnh và xuất viện trong 6 giờ đầu nhóm I là 17 ca so với nhóm II là 8 ca (p=0,045); và 21 ca so với 11 ca (p<0,05). Đây là những ưu điểm nổi bật và tinh tế của hệ thống TCI (bảng 3). Tiêu thụ propofol và fentanyl, dịch truyền trong và sau mổ Nhóm I tiêu thụ propofol và fentanyl nhiều hơn, nhưng không có ý nghĩa thống kê.Châu Thị Mỹ An và Nguyễn Quốc Khánh cũng cho kết quả NC tương tự. Dịch truyền trong và sau mổ không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Tính an toàn của 2 phương pháp Thay đổi HA và mạch trong mổ (biểu đồ 1, 2) Tỉ lệ có tụt HA trong NC của chúng tôi ở cả 2 nhóm đều tương đối cao và không có sự khác biệt: nhóm I là 29 ca (44,6%) và nhóm II là 31 ca (47,7%). Biểu đồ 1 cho thấy HATB giảm dần từ khi KM (T1) đến mất tri giác (T2), và giảm sâu nhất lúc trước khi làm can thiệp (T5). Điều này phù hợp với lâm sàng, vì từ khi KM đến đặt MTQ, rồi trải xăng BN chưa có các kích thích đau làm tăng mạch và HA. Tỉ lệ tụt HA của Vũ Tuấn Việt và Nguyễn Quốc Kính(8) là 29%, của Nguyễn Quốc Khánh là 43% (BĐ). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này số ca phải sử dụng ephedrine của nhóm II lớn hơn nhóm I có ý nghĩa: 12 ca so với 4 ca (p=0,033). Kết quả này phù hợp với NC của nhiều tác giả về nhu cầu ephedrine trong mổ. Phạm Văn Hùng thấy giảm HA không đáng kể và không phải xử trí gì, vì các BN trong nhóm NC đều khỏe mạnh và trẻ với tuổi trung bình (năm) là 23,6. Hầu hết các ca tụt HA xảy ra khi KM và kéo dài đến giữa cuộc mổ. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tụt HA ở cuối cuộc mổ. Lý thuyết của propofol cũng nhấn mạnh propofol ít gây tụt HA khi cho các liều nhắc lại trong quá trình duy trỉ mê. Các ca tụt HA của nhóm I chỉ thoáng qua và trở về bình thường sau khi giảm nồng độ propofol và bù dịch nhanh, chỉ có 4 trường hợp phải sử dụng thuốc vận mạch. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 77 Số ca có mạch chậm ở 2 nhóm không có sự khác biệt, nhóm I là 12 ca so với nhóm II là 8 ca (p=0,331). Tất cả các trường hơp này đều được dùng atropine với liều thay đổi từ 0.5 đến 2 mg. Khác với tụt huyết áp, chúng tôi thấy có 4 bệnh nhân có mạch chậm ở giai đoạn giữa và cuối cuộc mổ. Tụt huyết áp, mạch chậm, đau nơi chích là những tác dụng phụ của propofol thường gặp nhất. Thông khí MTQ Số ca đặt MTQ thành công ngay lần đầu tiên của nhóm I nhiều hơn nhóm II: 60 ca (92,3%) so với 55 ca (84,6%) tuy chưa có ý nghĩa thống kê. Các ca phải đặt đến lần thứ 2, thứ 3 trong nhóm I vẫn nằm yên, không có ca nào kích thích. Đó là ưu điểm của hệ thống TCI trong các trường hợp đặt NKQ hay MTQ khó, do máy vẫn tiếp tục duy trì một nồng độ thuốc mê ổn định. Có 3 trường hợp nhóm I (4,6%) và 6 trường hợp nhóm II (9,2%) cử động tay bên có đường truyền tĩnh mạch khi KM và đặt MTQ do tác dụng đau nơi chích của propofol. Sở dĩ nhóm II có số ca đau nơi chích nhiều hơn là vì bơm thuốc propofol nhanh hơn. Khi rút MTQ các BN đều nằm yên, bình thản, mỗi nhóm có 1 trường hợp rớm máu khoang miệng, không cần xử trí gì. Có 1 BN nhóm I kích thích nhẹ. Thay đổi SpO2 trong mổ Thông khí ở 2 nhóm luôn được đảm bảo, SpO2 luôn đạt 97-100%, EtCO2 trong khoảng 28- 43 mmHg. Không có ca nào trào ngược, hít dịch dạ dày và chướng bụng do rò khí. Không có trường hợp nào bị tụt SpO2 dưới 96 % trong mổ. Không có ca nào phải hỗ trợ hô hấp ở phòng hồi tỉnh và hậu phẫu. Một số khó chịu do đặt MNTQ như trầy sước niêm mạc, rớm máu đều không đáng kể. Các phiền nạn khác như chóng mặt, nôn ói (Bảng 8) chỉ thoáng qua và xử trí đơn giản. KẾT LUẬN Gây mê tĩnh mạch propofol KSNĐĐ với thông khí MTQ kiểm soát độ mê tốt hơn, an toàn hơn so với gây mê tĩnh mạch propofol không KSNĐĐ. Phương pháp này có thể áp dụng cho các can thiệp tiết niệu ngắn và trung bình ở BN ngoại trú. Lời cám ơn: Xin chân thành cám ơn TS.BS Phan Tôn Ngọc Vũ và các đồng nghiệp tại khoa Phẫu thuật và Gây mê hồi sức; các phẫu thuật viên khoa Ngoại niệu BV ĐHYD TP. HCM đã giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Châu Thị Mỹ An, Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Văn Chừng (2011). “Gây mê tĩnh mạch toàn diện bằng propofol kiểm soát nồng độ đích trong phẫu thuật bụng”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 15(3), tr. 179-184. 2. Gustavo LG et al (2005). “Total intravenous anesthesia with propofol and fentanyl: a comparision of target controlled versus manual controlled infusion system”. Rev Mex Anesth, 28(1), pp.98-99. 3. Iwakini H (2005). “Individual effect site concentrations of propofol are silimar at loss of consciousness and at awakening”. Anesth Analg, 100:107-10A 4. Nguyễn Quốc Khánh (2008). “Bước đầu so sánh gây tê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol có hay không kiểm soát nồng độ đích”. Đại hội Gây mê hồi sức Việt Nam, Daklak, tr. 208-221. 5. Nguyễn Thị Quý (2012). “Gây mê tĩnh mạch với kiểm soát nồng độ đích”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16(2), tr. 15- 26. 6. Phạm Văn Hùng, Nguyễn Anh Tuấn, Phan Tôn Ngọc Vũ (2012). “Đanh giá hiệu quả và an toàn của sử dụng mặt nạ thanh quản proseal với gây mê tĩnh mạch KSNĐĐ propofol cho phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực nội soi”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16(2), tr. 84-89 7. Sevin F at al (1999). “TCI in children and elderly patients”. Acta anesthesiol Belg, 50: 183-186. 8. Vũ Tuấn Việt, Nguyễn Quốc Kính (2012), “Đánh giá các biến chứng và phiền nạn khi gây mê ngoài khu mổ cho nội soi chẩn đoán và can thiệp”, luận văn thạc sĩ, Đại học y khoa Hà Nội,tr. 55-58. 9. White PF (2005). “Ambulatory Anesthesia Advances into New Millennium”. Anesth Analg 90; pp 1234 – 1235 10. Wong J, De Silva Y, Tong D et al (2009). Development of the Functional Recovery Index for Ambulatory Surgery and Anesthesia. Anesthesioloy 110; pp 596 – 602. Ngày nhận bài báo: 06/05/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/05/2014 Ngày bài báo được đăng: 30/6/2014