So sánh kết quả điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa bằng nội soi và mổ mở ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng 2 từ 09/2008 đến 12/2008

6 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM RUỘT THỪA BẰNG NỘI SOI VÀ MỔ MỞ Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 09/2008 ĐẾN 12/2008 Vũ Trường Nhân*, Trương Anh Mậu*, Trần Vĩnh Hậu* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: So sánh kết quả điều trị viêm ruột thừa bằng mổ nội soi và mổ mở tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 09/2008 đến 12/2009. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả loạt các trường hợp bệnh. Mẫu nghiên cứu gồm 101 trường hợp viêm ruột thừa được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 09/2008 đến 12/2008, trong đó có 51 trường hợp mổ nội soi, 50 trường hợp mổ mở. Tất cả bệnh nhi được tái khám ít nhất 1 lần trong vòng 3 tuần sau phẫu thuật. Sử dụng các test Student t, χ2 hay Fisher's để so sánh các biến số giữa hai nhóm. Kết quả: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới, tuổi trung bình, trọng lượng, tình trạng sốt, số lượng bạch cầu giữa 2 nhóm. Nhóm mổ nội soi có 40 trường hợp (chiếm 78%) là viêm ruột thừa cấp, 11 trường hợp (chiếm 22%) là viêm ruột thừa vỡ và 10 trường hợp (chiếm 19,6%) là viêm phúc mạc toàn thể so với nhóm mổ mở lần lượt là 41 (chiếm 82%), 9 (chiếm 18%) và 6 (chiếm 12%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân loại ruột thừa viêm giữa 2 nhóm. Thời gian phẫu thuật của 2 nhóm mổ là tương đương nhau, 64,7 (± 2,6) phút trong nhóm mổ nội soi và 57,6(± 3.0) phút trong nhóm mổ mở. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian cho ăn lại của 2 nhóm 1,8(± 0,4) ngày trong nhóm mổ nội soi và 1,9 (± 2) ngày trong nhóm mổ mở. Có 3 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp tắc ruột trong nhóm mổ mở và 1 trường hợp tắc ruột trong nhóm mổ nội soi. Các trường hợp tắc ruột đều phải mổ lại. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mặt biến chứng giữa 2 nhóm. Kết luận: Mổ nội soi ruột thừa ở trẻ em cho kết quả an toàn, hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng nhiễm trùng và mang tính thẩm mỹ. Từ khóa: Viêm ruột thừa, nội soi, mổ mở ABSTRACT OUTCOME COMPARISON BETWEEN LAPAROSCOPIC AND OPEN APPENDECTOMY FOR SIMPLE AND PERFORATED APPENDICITIS IN CHILDREN Vu Truong Nhan, Truong Anh Mau, Tran Vinh Hau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 6 - 9 Objectives: Laparoscopic appendectomy is becoming popular for the treatment of simple and perforated appendicitis in children, but it remains more controversial, particularly in perforated cases. The purpose of this study was to compare the outcomes of laparoscopic (LA) and open appendectomy (OA) in children in our hospital. Methods: 101 children with appendicitis from September to December 2008 were selected randomly to undergo either a laparoscopic (n = 51) or an open appendectomy (n = 50). All patients underwent at least 1 follow-up assessment 3 weeks after the operation. The prospective comparison between the 2 groups was performed. * Bệnh viện Nhi đồng 2 Địa chỉ liên lạc: BS Vũ Trường Nhân, ĐT: 0909588815, Email: nhan125@yahoo.com 7 Results: There were no significant differences between the 2 groups in sex, mean age, mean weight, presence of fever, mean leukocyte count. Operative description of appendices included 78.0% simple, 22.0% perforated in LA vs. 82.0% simple, 18.0% perforated in OA (P = 0.617). There were 10 (19.6%) cases in LA group versus 6 (12.0%) cases in OA group with generalized peritonitis. Operative time (64.7 vs. 57.6 min; P = 0.077), oral feeding time (1.8 vs. 1.9 d; P = 0.681) were similar in the 2 groups. Mean duration of postoperative hospital stay was significantly shorter in LA group (5.7 vs. 6.5 d; P = 0.041). Postoperative complications included 3 wound infections (OA), 2 small bowel obstruction (1 LA, 1 OA). There was no significant difference between the 2 groups in the complication rate (P = 0.162). Conclusions: Laparoscopic appendectomy is a safe and effective procedure for appendicitis in children, especially perforated appendicitis, which has a shorter duration of hospital stay and a trend toward less postoperative infectious complications. Key words: Laparoscopic and open appendectomy, appendicitis. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa là bệnh lý ngoại khoa thường gặp nhất ở trẻ em. Mổ mở cắt ruột thừa là mổ kinh điển cho kết quả tốt ít biến chứng(1). Khoảng 20 năm gần đây, mổ nội soi cắt ruột thừa đã thể hiện nhiều ưu điểm so với mổ mở như giảm sẹo vết mổ, hồi phục sớm, thời gian nằm viện ngắn, dễ dàng định vị ruột thừa viêm, thám sát được toàn bộ ổ bụng và rửa ổ bụng tốt hơn(2,3). Hiện nay, mổ nội soi cắt ruột thừa đang dần trở nên phổ biến cho các trường hợp viêm ruột thừa cấp và viêm phúc mạc ở trẻ em(4). Tuy nhiên vẫn có nhiều quan điểm khác nhau trong việc sử dụng nội soi trong trường hợp viêm ruột thừa đã thủng hay hoại tử vì có nhiều tác giả đã báo cáo về một số biến chứng hậu phẫu như ap-xe thành bụng(5,7). Do đó, mục đích của nghiên cứu này là nhằm so sánh kết quả giữ mổ mở (OA) và mổ nội soi ruột thừa (LA) ở bệnh viện chúng tôi. Mục tiêu nghiên cứu So sánh kết quả điều trị viêm ruột thừa bằng mổ nội soi và mổ mở tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 09/2008 đến 12/2009. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhi nhập viện được chẩn đoán viêm ruột thừa và được điều trị bằng mổ mở hoặc mổ nội soi cắt ruột thừa tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 09/2008 đến 12/2009. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả một loạt các trường hợp Phương pháp thực hiện: Các bệnh nhi được gây mê nội khí quản. Đối với mổ mở sử dụng đường mổ Rocky-Davis hoặc McBurney ở 1/4 bụng dưới phải. Đối với mổ nội sôi thì sử dụng 3 trocar: 1 trocar 10 mm vào lỗ rốn, 2 trocar 5 mm và 3 mm ở hố chậu trái. Gốc ruột thừa được buộc 2 vòng với chỉ soie không tan và được cắt đưa ra ngoài qua lỗ trocar rốn. Với trường hợp viêm phúc mạc do ruột thừa sẽ tiến hành rửa ổ bụng và đặt dẫn lưu đối với cả mổ mở và mổ nội soi. Ống dẫn lưu sẽ được rút vào ngày hôm sau. Ruột thừa viêm được phân loại thành viêm cấp, viêm mủ và thủng. Loại kháng sinh trước và sau mổ tùy theo tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhi. Bệnh nhi được xuất viện khi không còn sốt, ăn uống bình thường và không có biến chứng nào kèm theo. Tất cả bệnh nhi được tái khám ít nhất 1 lần trong vòng 3 tuần sau phẫu thuật. 8 Các biến số nghiên cứu bao gồm giới, tuổi, trọng lượng, tình trạng sốt, số lượng bạch cầu, thời gian phẫu thuật, thời gian cho ăn lại, số ngày nằm viện hậu phẫu, các biến chứng hậu phẫu. Các biến chứng hậu phẫu bao gồm nhiễm trùng vết mổ được định nghĩa là có phản ứng viêm tại chỗ kèm cấy vi trùng dương tính; ap-xe thành bụng được định nghĩa là có các triệu chứng viêm tại chỗ (sưng, đỏ, đau) kèm siêu âm thấy ổ ap-xe. các phép kiểm thống kê được sử dụng là Student t, χ2 hay Fisher's để so sánh các biến số giửa hai nhóm. Phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi giá trị p nhỏ hơn 0,05. KẾT QUẢ Có tất cả 101 bệnh nhi đã được mổ viêm ruột thừa trong khoảng thời gian từ 09/2008 đến 12/2008, trong đó có 51 bệnh nhi được mổ nội soi cắt ruột thừa (LA) và 50 bệnh nhi được mổ mở cắt ruột thừa (OA). Trong nhóm LA, có 32 nam (chiếm 62,7%) và 19 nữ (chiếm 32,7%). Tuổi trung bình của các bệnh nhi là 8,9 (± 3,1). Trọng lượng trung bình là 34,3 (± 13,7) kg. Số lượng bạch cầu trước mổ là 18700 (± 5500)/mm3. 35 (68.6%) bệnh nhi có sốt. Trong nhóm OA, có 35 nam (70%) và 15 nữ (30%). Tuổi trung bình của các bệnh nhi là 9,2 (± 3,0). Trọng lượng trung bình là 32,6 (± 11,2) kg. Số lượng bạch cầu trước mổ là 18800 (± 400)/ mm3. 33 (66%) bệnh nhi có sốt. Không có sự khác biệt thống kê có ý nghĩa đối với các biến số này. Bảng 1: Nhóm LA (n = 51) Nhóm OA (n = 50) Giá trị P Giới (nam/nữ) 32/19 35/15 0,440 Tuổi (năm) 8,9 (3,1) 9,2 (3,0) 0,749 Trọng lượng (kg) 34.3 (13,7) 32,6 (11,2) 0,150 Sốt 35 33 0,778 Số lượng bạch cầu (/mm3) 18700 (5500) 18800 (9400) 0,841 Về phân loại ruột thừa viêm cho thấy trong nhóm LA có 40 trường hợp (chiếm 78%) là viêm ruột thừa cấp, 11 trường hợp(chiếm 22%) là viêm ruột thừa vỡ và 10 trường hợp (chiếm 19,6%) là viêm phúc mạc toàn thể so với nhóm OA lần lượt là 41 (chiếm 82%), 9 (chiếm 18%) và 6 (chiếm 12%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân loại ruột thừa viêm giữa 2 nhóm. Thời gian phẫu thuật của 2 nhóm mổ là tương đương nhau, 64,7 (± 2,6) phút trong nhóm LA và 57,6(± 3,0) phút trong nhóm OA. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian cho ăn lại của 2 nhóm 1,8(± 0,4) ngày trong nhóm LA và 1,9 (± 2) ngày trong nhóm OA. Có 3 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp tắc ruột trong nhóm OA và 1 trường hợp tắc ruột trong nhóm LA. Các trường hợp tắc ruột đều phải mổ lại. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mặt biến chứng giữa 2 nhóm. Bảng 2: Nhóm LA (n = 51) Nhóm OA (n = 50) Giá trị P Phân loại ruột thừa viêm (cấp/vỡ) 40/11 41/9 0,617 Thời gian mổ (phút) 64,7 (2,6) 57,6 (3,0) 0,077 Thời gian cho ăn lại (ngày) 1,8 (0,4) 1,9 (0,5) 0,681 Thời gian nằm viện hậu phẫu (ngày) 5,7 (2,0) 6,5 (2,0) 0,041 Biến chứng hậu phẫu 1 4 0,162 9 - Nhiễm trùng vết mổ 0 3 - Ap-xe thành bụng 1 1 BÀN LUẬN Nghiên cứu tiền cứu này nhằm so sánh kết quả điều trị mổ viêm ruột thừa bằng nội soi và mổ mở. Sự khác biệt về các biến số giới, tuổi, trọng lượng trung bình, tình trạng sốt, số lượng bạch cầu và phân lọai ruột thừa viêm đều được kiểm soát và không có sự khác biệt về mặt thống kê. Một số báo cáo cho thấy thời gian mổ viêm ruột thừa trong nội soi dài hơn so với mổ mở(3,7); nhưng cũng có báo cáo cho thấy thời gian mổ trong nội soi nhanh hơn khi các phẫu thuật viên mổ là người có nhiều kinh nghiêm(1). Một số trung tâm đã giảm thời gian mổ nội soi khi sử dụng stapler khi cắt ruột thừa thay vì cột cắt bằng 2 mối chỉ đẩy nhưng phần lớn các nơi không ưu chuộn stapler do làm tăng chi phí cuộc mổ(9). Trong nghiên cứu này, thời gian mổ trung bình cho nội soi là 64,7 phút so với 57,6 phút trong mổ mở. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mặt thời gian giữa 2 nhóm. Nhiều báo cáo cho thấy thời gian nằm viện sau mổ nội soi ruột thừa nhắn hơn so với mổ mở(4). Trong nghiên cứu này, thời gian nằm viện hậu phẫu của các trường hợp viêm ruột thừa không biến chứng mổ nội soi ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với mổ mở, còn các trường hợp viêm phúc mạc thì không thấy sự khác biệt. Điều này cho thấy thời gian nằm viện tùy thuộc vào mức độ ruột thừa bị viêm hơn là phương pháp mổ nào được sử dụng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không thấy sự khác biệt về mặt biến chứng giữa 2 nhóm mổ mở và mổ nội soi đối với các trường hợp ruột thừa viêm cấp và vỡ. Vài nghiên cứu cho thấy nguy cơ bị ap- xe thành bụng cao hơn khi mổ nội soi(5). Tuy nhiên cũng có nhiều ý kiến ngược lại(1,6). Nghiên cứu của chúng tôi thì cho thấy khả năng bị ap-xe thành bụng trong 2 nhóm mồ là như nhau và chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao hơn trong nhóm mổ mở. KẾT LUẬN Tóm lại, mổ nội soi ruột thừa ở trẻ em cho kết quả an toàn, hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng nhiễm trùng và mang tính thẩm mỹ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Canty TG, Collins D, Losasso B, et al. Laparoscopic appendectomy for simple and perforated appendicitis in children: the procedure of choice? J Pediatr Surg 2000; 35: 1582-5. 2. El Ghoneimi A, Valla JS, Limonne B, et al. Laparoscopic appendectomy in children: report of 1379 cases. J Pediatr Surg 1994; 29: 786-9. 3. Esmaeel T, Sulaiman AH, Jon R, et al. Outcome of laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis in children. J Pediatr Surg 2008; 43: 893-5. 4. Hitoshi I, Yuki I, Hajime T, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in children with uncomplicated and complicated appendicitis. J Pediatr Surg 2004; 39:1680-5. 5. Krisher SL, Browne A, Dibbins A, et al. Intra-abdominal abscess after laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis. Arch Surg 2001; 136: 438-41. 6. Lintula H, Kokki H, Vanamo K. Single-blind randomized clinical trial of laparocopic versus open appendectomy in children. Br J Surg2001; 88: 510-4. 7. Little DC, Custer MD, May BH, et al. Laparoscopic appendectomy: an unnecessary and expensive procedure in children? J Pediatr Surg 2002; 37: 310-7. 8. Neils IR, Laberge JM, Nguyen LT, et al. Appendicitis in children: current therapeutic recommendations. J Pediatr Surg 1990; 25: 1113-6. 9. Oka T, Kurkchubasche AG, Bussey JG, et al. Open and laparoscopic appendectomy are equally safe and acceptable in children. Surg Endosc 2004; 18: 242-5. 10. Phillips S, Walton M, Chin I, et al. Ten-year experience with pediatric laparoscopic appendectomy–are we getting better? J Pediatr Surg 2005; 40: 842-5. 10