So sánh kết quả sớm giữa hai phương pháp mổ mở và nội soi trong điều trị bệnh lý nang ống mật chủ ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 106 SO SÁNH KẾT QUẢ SỚM GIỮA HAI PHƯƠNG PHÁP MỔ MỞ VÀ NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM Nguyễn Thanh Liêm*, Phạm Duy Hiền*, Vũ Mạnh Hoàn* TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh mức độ an toàn của mổ nội soi và mổ mở trong điều trị bệnh nang ống mật chủ ở trẻ em. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Kết quả sớm của mổ mở từ tháng 1/2001 đến tháng 12/2006 được so sánh với kết quả sớm của mổ nội soi từ tháng 1/2007 đến tháng 7/2010. Chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm biến chứng trong và sau mổ, thời gian mổ, tỷ lệ mổ lại và thời gian nằm viện. Kết quả: Tổng số bao gồm 307 bệnh nhân trong nhóm mổ mở và 309 bệnh nhân trong nhóm mổ nội soi. Sự khác biệt về kích thước nang giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê. Thời gian mổ nội soi dài hơn mổ mở. Số bệnh nhân cần truyền máu ở nhóm mổ nội soi ít hơn so với mổ mở. Biến chứng trong mổ ở cả hai nhóm đều rất thấp và khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn ở nhóm mổ nội soi tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ phải mổ lại thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm mổ nội soi. Thời gian nằm viện của nhóm mổ nội soi ngắn hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm mổ mở. Kết luận: Mổ nội soi cũng an toàn như mổ mở. Thời gian nằm viện của nhóm mổ nội soi ngắn hơn so với nhóm mổ mở. Từ khoá: Nang ống mật chủ, nội soi, bệnh viện Nhi Trung Ương. ABSTRACT IS THE LAPAROSCOPIC OPERATION AS SAFE AS OPEN OPERATION FOR CHOLEDOCHAL CYST IN CHILDREN Nguyen Thanh Liem, Pham Duy Hien, Vu Manh Hoan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 106 - 110 Objective: To compare the safety of laparoscopic operation with open surgery for choledochal cyst in children. Methods: Early outcomes of open surgery from January 2001 to December 2006 were compared with early outcomes of laparoscopic operations from January 2007 to July 2010. The main outcome variables included intra- and early postoperative complications, operative time, rate of reintervention, and duration of postoperative stay. Results: There were 307 patients in the open operation group and 309 patients in the laparoscopic operation group. There was no significant difference in cyst diameter between the two groups. The operative time was longer in the laparoscopic operation group. The number of patients requiring blood transfusion was lower in the laparoscopic operation group. Intraoperative complications were low in both groups and not significantly different. The rate of postoperative complications was lower in the laparoscopic operation group but not significantly. The rate of reintervention was significantly lower in the laparoscopic operation group. The postoperative stay was significantly shorter in the laparoscopic operation group. Conclusions: Laparoscopic operation is as safe as open operation for choledochal cyst. The postoperative stay was significantly shorter in the laparoscopic operation group. * Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: ThS.BS Phạm Duy Hiền ĐT: 0913304558 Email: duyhien1972@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 107 Key words: Choledochal cyts, Laparoscopic, NHP. ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt nang và nối mật ruột đã trở thành qui trình kinh điển trong việc điều trị nang ống mật chủ (OMC)(16). Phẫu thuật nội soi cắt nang và nối ống gan chung (OGC) với hỗng tràng theo kiểu Roux en Y được thực hiện lần đầu tiên năm 1995(4). Phương pháp này đã được thực hiện ở nhiều trung tâm trên thế giới(1-23), tuy nhiên mức độ an toàn của phẫu thuật nội soi vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi. Cho tới thời điểm hiện tại vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm so sánh mức độ an toàn của PTNS so với phẫu thuật mở kinh điển, dựa vào tỉ lệ biến chứng trong và sau mổ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn lựa chọn Nhóm mổ mở: Những bệnh nhân nang OMC loại I và IV theo phân loại của Todani được phẫu thuật từ tháng 1/2001 tới tháng 12/2006 tại bệnh viện Nhi Trung Ương, Hà nội, Việt Nam. Nhóm mổ nội soi: Bệnh nhân nang OMC loại I và IV được phẫu thuật từ tháng 1/ 2007 tới tháng 7/ 2010 tại cùng bệnh viện. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân bị viêm phúc mạc do nang vỡ trong nhóm mổ mở (15 bệnh nhân). Phẫu thuật nội soi không được chỉ định cho những trường hợp nang OMC vỡ. Phẫu thuật mổ mở được tiến hành bởi một trong 4 phẫu thuật viên chính của khoa ngoại. Hai kỹ thuật được sử dụng trong nhóm mổ mở đó là: Cắt nang và nối OGC với hỗng tràng theo kiểu Roux en Y(16) và cắt nang và nối OGC với tá tràng qua một quai ruột biệt lập(2). Phẫu thuật nội soi cắt nang cũng được thực hiện bởi một trong bốn Phẫu thuật viên chính. Nối OGC với tá tràng hoặc OGC với hỗng tràng kiểu Roux en Y được tiến hành bởi cùng một phẫu thuật viên. Kĩ thuật mổ nội soi được trình bày kĩ ở hai báo cáo trước đây của chúng tôi(17,18). Ăn đường miệng bắt đầu từ ngày thứ ba sau mổ, sau khi sông dạ dày ra dịch trong. Dẫn lưu ổ bụng được rút vào ngày thứ 5 nếu không có rò mật. Chỉ tiêu nghiên cứu là các biến chứng trong và sau mổ bao gồm: Tổn thương tĩnh mạch cửa, động mạch gan, ống gan, rò miệng nối, áp xe trong ổ bụng, tắc ruột sớm sau mổ, không liền vết thương, mổ lại và tỉ lệ tử vong. Chúng tôi cũng so sánh thời gian mổ và thời gian nằm viện. Cỡ mẫu Sử dụng tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ trong phẫu thuật mổ mở (9,3%)(13), và giả định tỉ lệ biến chứng sớm của PTNS gấp đôi phẫu thuật mở (18,6%), với mức ý nghĩa thống kê 5%, lực nghiên cứu 90%, cần ít nhất 290 bệnh nhân cho mỗi nhóm nghiên cứu. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được sử lý bằng phần mềm SPSS 15.0. Test X2 được sử dụng cho các biến số bảng và Test T’Student được sử dụng cho các biến liên tục. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số 616 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. 309 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi từ tháng 1/2007 tới ngày 13 tháng 7/ 2010, bao gồm 192 bệnh nhân được cắt nang, nối OGC với tá tràng, 115 bệnh nhân được cắt nang, nối OGC với hỗng tràng theo kiểu Roux en Y và 2 bệnh nhân phải chuyển mổ mở. Nhóm phẫu thuật mổ mở có 307 bệnh nhân từ ngày 1/1/2001 tới ngày 30/12/2006. 261 bệnh nhân được phẫu thuật cắt nang, nối OGC với hỗng tràng theo kiểu Roux en Y và 46 bệnh nhân được cắt nang, nối OGC với tá tràng qua một quai ruột biệt lập. Triệu chứng lâm sàng của 616 bệnh nhi được trình bày ở bảng 1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 108 Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng T/c Lâm sàng N % Đau bụng 543 88,1 Nôn 263 42,7 Sốt 203 32,9 Vàng da 177 28,7 Phân bạc màu 80 13 U bụng 56 9,1 Tuổi trung bình của bệnh nhân nhỏ hơn ở nhóm mổ nội soi so với mổ mở (48,7 ± 2,3 tháng ss 63,5 ± 2,9 tháng, p = 0,001). Sự khác biệt về kích thước đường kính trung bình của nang giữa hai nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê (47,8±1,5 cm ss 47,6±1,5 cm, p = 0,89). Sự khác biệt về tỉ lệ giãn đường mật trong gan phối hợp giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (40,4% ss 41,7%, p = 0,7). Thời gian mổ trung bình của phẫu thuật nội soi cắt nang và nối Roux en Y dài hơn so với phẫu thuật mở nối Roux en Y (211 phút ss 145 phút, p < 0,001). Thời gian mổ được trình bày ở bảng 2 Bảng 2: Thời gian mổ theo phương pháp mổ Phương pháp mổ T/g mổ trung bình (phút) P NS cắt nang/Nối OGC- tá tràng 166±3 <0,01 NS cắt nang/Nối OGC- hỗng tràng 211± 5 <0,001 Mở cắt nang/Nối OGC- hỗng tràng 145±3 <0,001 Mở cắt nang/Dùng quai ruột biệt lập 159±7 >0,05 Phối hợp nội soi/mổ mở 375±75 >0,05 10 bệnh nhân (3,2%) trong nhóm mổ nội soi cần phải truyền máu trong mổ so với 34 bệnh nhân (11,1%) trong nhóm mổ mở. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001). 2 bệnh nhân trong nhóm mổ nội soi có biến chứng trong mổ (một bệnh nhân bị tổn thương nhánh phải của TM cửa và một bệnh nhân tổn thương ống gan phải). Thương tổn nhỏ của TM cửa và ống gan phải đều được khâu lại bằng nội soi. Một bệnh nhân trong nhóm mổ mở bị thương tổn đọng mạch gan phải. Diễn biến sau mổ nhẹ nhàng hơn ở nhóm mổ nội soi (Bảng 3). Bảng 3: Diễn biến sau mổ Nội soi (n=309) Mổ mở (n=307) P Thời gian nằm viện (ngày) 3,9±0,2 4,6±0,1 0,005 Thời gian có trung tiện (ngày) 2,5±0,1 3,7±0,1 < 0,001 Thời gian rút dẫn lưu (ngày) 4,6±0,1 5,8±0,1 0,008 12 bệnh nhân (3,9%) trong nhóm mổ nội soi có biến chứng sau mổ so với 17 bệnh nhân trong nhóm mổ mở (5,5%) có biến chứng sau mổ sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,3) (Bảng 4). Bảng 4: Biến chứng sau mổ Biến chứng Nội soi Mổ mở Rò mật 7 6 Rò tuỵ 2 0 Áp xe tồn dư 2 4 Chảy máu trong ổ bụng 1 5 Thủng ruột non 0 1 Lồng ruột 0 1 Tổng 12 17 7 bệnh nhân trong nhóm mổ nội so bị rò mật: 3 bệnh nhân năm 2007, 2 bệnh nhân năm 2008 1 bệnh nhân năm 2009 và 1 bệnh nhân năm 2010. 6 bệnh nhân trong nhóm mổ mở bị rò mật. Sự khác biệt về tỉ lệ rò mật giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. Chỉ có một bệnh nhân trong nhóm mổ nội soi bị chảy máu sau mổ trong khi đó có tới 5 bệnh nhân trong nhóm mổ mở gặp phải biến chứng này (Bảng 4). Một bệnh nhân (0,3%) trong nhóm mổ nội soi cần phải mổ lại trong khi đó có tới 11 bệnh nhân (3,6%) trong nhóm mổ mở phải mổ lại, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Thời gian nằm viện trung bình cho nhóm mổ nội soi là 7,0 ± 0,2 ngày và 9,1 ± 0,2 ngày trong nhóm mổ mở. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). Sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng trong và sau mổ giữa phẫu thuật nội soi nối Roux en Y và mổ mở nối Roux en Y. Tuy nhiên tỉ lệ phải mổ lại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 109 thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê ở nhóm mổ nội soi nối Roux en Y (Bảng 5). Bảng 5: So sánh tỉ lệ biến chứng giữa mổ nội soi nối Roux en Y và mổ mở nối Roux en Y Mổ mở nối Roux en Y (261 BN) Mổ nội soi nối Roux en Y (115 BN) P Truyền máu trong mổ 26 (9,9%) 8 (6,9%) 0,3 Biến chứng trong mổ 1 (0,38%) 2 (0,17%) 0,1 Biến chứng sau mổ 15 (5,7%) 5 (4,3%) 0,6 Mổ lại 11 (4,2%) 0 (0%) 0,02 Không có trường hợp nào tử vong trong cả hai nhóm nghiên cứu BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng trong mổ giữa mổ mở và mổ nội soi là không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên số bệnh nhân phải truyền máu trong mổ thì thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê ở nhóm mổ nội soi. Tổn thương tĩnh mạch cửa và động mạch gan là những biến chứng đáng quan ngại nhất trong quá trình cắt nang đặc biệt là với phẫu thuật nội soi. Những biến chứng này chỉ gặp ở một bệnh nhân trong nhóm mổ nội soi do nang quá viêm dính. Kinh nghiệm của chúng tôi là luôn phẫu tích sát thành nang để tránh biến chứng này. Tổng số biến chứng sớm thì không khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu. Chảy máu sau mổ ít gặp hơn ở mổ nội soi, có lẽ do độ phóng đại của camera đã giúp cho việc cầm máu được chính xác hơn. Rò miệng nối mật ruột là biến chứng rất thường gặp trong phẫu thuật điều trị nang OMC, tỉ lệ này dao động từ 5,8% đến 7,3% trong phẫu thuật mở(13,19). Trong nghiên cứu của chúng tôi Tỉ lệ rò mật khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu (0,22% ss 0,20%). Rò miệng nối trong phẫu thuật nội soi giảm dần cùng với kinh nghiệm của chúng tôi (learning curve). Tỉ lệ rò mật của năm 2009 và 2010 rất thấp. Tỉ lệ phải mổ lại thì thấp hơn hẳn ở nhóm mổ nội soi. Chỉ có một bệnh nhân trong nhóm mổ nội soi phải mổ lại do rò mật. Lý do chính phải mổ lại trong nhóm mổ mở là áp xe tồn dư và chảy máu. Tỉ lệ biến chứng sớm và tử vong của phẫu thuật nội soi của chúng tôi thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với số liệu mổ mở của Li và Cs (Bảng 6). Bảng 6: So sánh kết quả sớm của phẫu thuật nội soi và mổ mở Loại biến chứng Liem et al (Nội soi, 309 bệnh nhân) Li et al (Mổ mở, 173 bệnh nhân) Rò mật 7 (2,3%) 10(5,8%) Toác thành bụng 0 3 Rò tuỵ 2 1 Tắc ruột 0 1 Suy gan 0 1 Tử vong 0 4 (2,3%) Tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu thuật nội soi điều trị nang OMC cũng rất thấp ở các báo cáo khác(1-8, 12, 21). Toác thành bụng xuất hiện ở phẫu thuật mở nhưng rất hiếm khi xuất hiện ở phẫu thuật nội soi(3,5,12,13). Thời gian mổ nội soi của chúng tôi vẫn dài hơn so với mổ mở. Với phẫu thuật cắt nang nối OGC với hỗng tràng theo kiểu Roux en Y thì mổ nội soi dài hơn phẫu thuật mở trung bình là 66 phút.. Tuy nhiên với phẫu thuật cắt nang, nối OGC với tá tràng phẫu thuật nội soi chỉ dài hơn phẫu thuật mở cắt nang nối OGC với tá tràng qua quai ruột biệt lập trung bình là 21 phút (Bảng 2) là thời gian có trung tiện trở lại đều ngắn hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm mổ nội soi so với nhóm mổ mở. Thời gian nằm viện trung bình của nhóm mổ nội soi ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm mổ mở. Khi so sánh kết quả của phẫu thuật cắt nang nối OGC với hỗng tràng theo kiểu Roux en Y giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở chúng tôi nhận thấy rằng: Sự khác biệt về tỉ lệ phải truyền máu trong mổ, biến chứng trong mổ và biến chứng sau mổ giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên tỉ lệ phải mổ lại ở Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 110 nhóm mổ nội soi thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với phẫu thuật mở (Bảng 5). Nghiên cứu của chúng tôi cho phép kết luận rằng phẫu thuật nội soi cũng an toàn như phẫu thuật mở điều trị nang OMC. Hơn thế nữa diễn biến sau mổ, thời gian nằm viện của phẫu thuật nội soi ngắn hơn và tính thẩm mỹ cao hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chokshi NK, Guner YS, et al (2009). Laparoscopic choledochal cyst excision: lessons learned in our experience. J laparoendosc Adv Surg Tech A,19:87-91. 2. Cosentino CM, Luck SR, Raffensperger JG, et al (1992). Choledochal duct cyst: resection with physiologic reconstruction. Surgery, 112:740-747. 3. Diao M, Li L, Zhang JZ, et al (2010). A shorter loop in Roux- en-Y hepatojejunostomy reconstruction for choledochal cyst is equally effective: preliminary results of a prospective randomized study. J Pediatr Surg,45:845-847. 4. Farello GA, Cerofolini A, et al (1995). Congenital choledochal cyst: video-guided laparoscopic treatment. Sur Laparos Endosc,5:354-358. 5. Hong L, Wu Y, Yan Z, et al (2008). Laparoscopic surgery for choledochal cyst in children:a case review of 31 patients. Eur J pediatr Surg,18:67-71. 6. Jang JY, Kim SW, Han HS, et al (2006). Totally laparoscopic management of choledochal cyst using a four-hole method. Surg Endosc, 20:1762-1765. 7. Kirschner HJ, Szavay PO, et al (2010). Laparoscopic Roux-en- Y hepaticojejunostomy in children with long common pancreaticobiliary channel:surgical technique and functional outcomes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,31. 8. Laje P, Questa H, Baliez M (2007). Laparoscopic leak-free technique for the treatment of choledochal cyst. J laparoendosc Adv Surg tech A, 17:519-521. 9. Le DM, Woo RK, et al (2006). Laparoscopic resection of type 1 choledochal cyst in pediatric patients. Surg ENdosc, 20:249- 251. 10. Lee H, Hirose S, et al (2004). Initial experience with complex laparoscopic biliary surgery in children: biliary atresia and choledochal cyst. J Pediatr Surg, 39:804-807. 11. Lee KH, Tam YH, Yeung CK, et al (2009). Laparoscopic excision of choledochal cysts in childrten:an intermediate- term report. Pediatr Surg Int, 25:355-360. 12. Li L, Feng W, Bo FJ, et al (2004). Laparoscopic-Assisted total cyst excision of choledochal cyst and Roux-en-Y hepaticoenterostomy. J P surg, 39:1663-1666. 13. Li MJ, Feng JX, Jin QF (2002). Early complications after excision with hepaticoenterostomy for infants and children with choledochal cysts. Hepatobiliary pancreat Dis Int,1:281- 284. 14. Liu SL, Li L, How WY, et al (2009). Laparoscopic excision of choledochal cyst and Roux-en-Y hepaticojejunostomy in symptomatic neonates. J Pediatr Surg, 44:508-511. 15. Meehan JJ, Elliott S, et al (2007). The robotic approach to complex hepatobiliary anomalies in children: Preliminary report. J Pediatr Surg, 42:2110-2114. 16. Miyano T, Yamataka A, Kato Y, et al (1996). Hepaticoenterostomy after excision of choledochal cyst in children: a 30-year experience with 180 cases. J pediatr Surg,31:1417-1421. 17. Nguyen Thanh Liem, Dung LA, Son TN (2008). Laparoscopic complete cyst excision and hepaticoduodenostomy for choledochal cyst: early results in 74 cases. J Laparoendos Adv Surg Tech, 19: 87 – 90. 18. Nguyen Thanh Liem, Pham Duy Hien, Dung LA, Son TN (2010). Laparoscopic repair for choledochal cyst: lessons learned from 190 cases. J Pediatr Surg,45:540-544. 19. Saing H, Han H, Chan KL, et al (1997). Early and late results of excision of choledochal cyst. J Pediatr Surg,32:1563-1566. 20. Shin Sh, Han HS, Yoon YS, et al (2008). Laparoscopically assisted extrahepatic cyst excision and left hemihepatectomy for a type IV-A choledochal cyst. J Laparoendos Adv Surg tech A, 18:831-835. 21. Srimurthy KR, Ramesh S (2006). Laparoscopic management of pediatric choledochal cyst in a developing country: review of ten cases. Pediatr Surg Int, 144-149. 22. Tanaka M, Shimizu S, et al (2001). Laparoscopically assisted resection of choledochal cyst and Roux-en-Y reconstruction. Surg Endosc, 15:545-551. 23. Ure BM, Schier F, Schmidt AI, et al (2005). Laparoscopic resection of congenital choledochal cyst, choledojejunostomy, and extraabdominal Roux-en-Y anastomosis. Surg Endosc, 19:1055-1057. 24. Vila-Carbo JJ, Lluna Gonzalez J,Hernandez Anselmi E, et al (2007). Congenital choledochal cyst and laparoscopic techniques. Cir Pediatr, 20:129-132.