So sánh khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên siêu âm cột sống và chiều dài thực tế kim tuohy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 173 SO SÁNH KHOẢNG CÁCH TỪ DA ĐẾN KHOANG NGOÀI MÀNG CỨNG TRÊN SIÊU ÂM CỘT SỐNG VÀ CHIỀU DÀI THỰC TẾ KIM TUOHY Mã Thanh Tùng*, Trương Quốc Việt*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên mặt cắt ngang của siêu âm cột sống thắt lưng so với độ dài thực tế của kim Tuohy khi tiến hành gây ngoài màng cứng để giảm đau cho sản phụ khi vào chuyển dạ. Phương pháp nghiên cứu: Ứng dụng lâm sàng trên 30 sản phụ. Kết quả: Tuổi trung bình của sản phụ là 26,6  3,83 tuổi, chỉ số BMI trung bình là 20,48  1,42 kg/m2. Khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng theo mặt cắt ngang của siêu âm cột sống thắt lưng là 3,76  0,39 cm, trong khi chiều dài thực tế trên kim Tuohy là 3,85  0,42 cm, không có sự khác biệt giữa khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên siêu âm và chiều dài thực tế của kim gây tê với p > 0,05. Vị trí chọc kim tại khe đốt sống L3-L4 chiếm 73%, tỉ lệ chọc kim thành công ngay lần đầu là 90%. Không có trường hợp nào xảy ra tai biến thủng màng cứng, trong khi tụt huyết áp chiếm tỉ lệ thấp là 3%. Kết luận: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên siêu âm và chiều dài thực tế của kim Tuohy. Đồng thời, siêu âm cột sống lưng theo mặt cắt ngang cung cấp các chỉ số đáng tin cậy giúp ích cho việc thực hiện gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ có yêu cầu giảm đau trong khi chuyển dạ, tránh được nguy cơ đâm thủng màng cứng. ABSTRACT COMPARISON OF THE DISTANCE FROM SKIN TO EPIDURAL SPACE BETWEEN LUMBAR SPINE ULTRASOUND IMAGING AND ACTUAL DEPTH OF TUOHY Ma Thanh Tung, Trương Quoc Viet, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 173 - 178 Background: Using the transverse approach of lumbar spine ultrasound to compare the distance from skin to epidural space vesus the actual depth of Tuohy during labor epidurals. Design: We examined 30 parturients with pre-epidural ultrasound in the transverse plane, and the predicted depth was compared with the actual midline depth of Tuohy. Results: The maternal age is 26.6  3.83 yr, pre-pregnancy BMI at delivery is 20.48  1.42 kg/m2. The mean ± SD of the depth from the skin to epidural space and the actual depth of Tuohy needle are 3.76  0.39 cm and 3.85  0.42 cm. There is no significantly difference between the depth from the skin to epidural space and the actual needle distance measured with a 95% limit of agreement. The insertion point located at the level of L3-L4 with 73%, and the rate of successful first attempt is 90%. There is no case of dural puncture in the study. Conclusions: There is no significantly difference between the depth from skin to epidural space and the actual Tuohy needle. Ultrasound imaging of the lumbar spine is useful for doing epidural anesthesia in parturients. Besides, the transverse approach lumbar ultrasound help to avoid the puncture of dural also. * Bệnh viện Từ Dũ – TpHCM ** Đại học Y Dược Tp. HCM Tác giả liên lạc: ThS. Mã Thanh Tùng, ĐT: 0983814919, Email: mathanhtung@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 174 MỞ ĐẦU Gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ là phương pháp vô cảm thường áp dụng vì mang lại hiệu quả giảm đau tốt. Bằng cách luồn một catheter vào khoang ngoài màng cứng qua kim Tuohy, sau đó bơm một lượng hỗn hợp thuốc tê và thuốc á phiện vào khoang ngoài màng cứng sẽ gây ra sự ức chế dẫn truyền thần kinh chi phối vùng tử cung, cổ tử cung và đường sinh dục bắt nguồn từ đốt sống ngực 10 (T10) đến đốt cùng 4 (S4). Hiệu quả giúp cho sản phụ giảm bớt đau đớn khi chuyển dạ sinh. Với sự phát triển ngày càng mạnh mẽ của y học nói chung và của chuyên ngành Gây mê Hồi sức nói riêng, việc ứng dụng các kỹ thuật vô cảm để giúp sản phụ bớt đau khi chuyển dạ là một bước tiến lớn, đăc biệt với phương pháp gây tê ngoài màng cứng mang lại sự an toàn và tạo sự thoải mái tối đa cho sản phụ là điều rất quan trọng. Phương pháp gây tê ngoài màng cứng hiện tại được áp dụng rộng rãi ở hầu hết các bệnh viện trong cả nước. Tuy nhiên, việc thực hiện gây tê ngoài màng cứng thành công không phải lúc nào cũng thuận lợi và dễ dàng, đặc biệt ở phụ nữ mang thai. Sự gia tăng trọng lượng cơ thể cũng như có nhiều mỡ ở vùng lưng, sản phụ bị phù, khe đốt sống hẹp hơn, khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng lớn hơn sẽ rất khó khăn cho việc sờ nắn và xác định vị trí chọc kim Tuohy cũng như ước lượng độ sâu từ da vào đến khoang ngoài màng cứng(6). Với hình ảnh thực tế mà siêu âm cung cấp, ta có thể biết rõ khoảng cách cần thiết và xác định chính xác vị trí chọc kim cũng như hướng đâm kim, đồng thời giúp tránh được nguy cơ chọc thủng màng cứng. Tại Bệnh viện Từ Dũ, bằng việc áp dụng siêu âm cột sống thắt lưng theo mặt cắt ngang trước khi tiến hành gây tê ngoài màng cứng để giảm đau chuyển dạ, chúng tôi so sánh khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên siêu âm (Ultrasound depth = UD) với độ dài thực tế của kim Tuohy (Needle depth = ND), từ đó làm tiền đề cho những nghiên cứu sâu hơn và mang lại sự an toàn cũng như lợi ích cho sản phụ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Ứng dụng lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu Với 30 sản phụ yêu cầu được gây tê giảm đau chuyển dạ. Các sản phụ được siêu âm cột sống thắt lưng theo mặt cắt ngang bằng máy siêu âm Medison Sonoace X4 với đầu dò cong C3 - 7ED tại phòng thủ thuật trước khi tiến hành gây tê ngoài màng cứng. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các sản phụ có nhu cầu gây tê ngoài màng cứng để giảm đau chuyển dạ. Tiêu chuẩn loại trừ - Nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, thai suy cấp, sản giật, hội chứng HELLP hoặc các trường hợp ngôi bất thường tiên lượng không sanh ngả ÂĐ được. - Chống chỉ định với phương pháp gây tê ngoài màng cứng. - Sản phụ không đồng ý và không hợp tác. Thu thập và xử lý số liệu - Các dữ kiện được thu thập về tuổi, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể (BMI = Body Mass Index). - Đo khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên siêu âm (UD). - Đo độ dài thực tế từ da đến khoang ngoài màng cứng của kim Tuohy (ND). - Vị trí chọc kim, số lần thay đổi hướng kim, hiệu quả gây tê. - Các tai biến sau gây tê ngoài màng cứng. - Quản lý số liệu thống kê bằng phần mềm Epi-data và Stata 10.0. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 175 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc tính chung của đối tượng nghiên cứu: (n = 30) Bảng 1: Các đặc tính của mẫu nghiên cứu Đặc tính Tối thiểu Tối đa Trung bình Tuổi 19 33 26,6  3,83 Cân nặng (kg) 42 62 49,67  4,43 Chiều cao (m) 1,45 1,63 1,56  0,04 BMI (kg/m2) 17,9 23,8 20,48  1,42 Trong nghiên cứu của chúng tôi, sản phụ có tuổi nhỏ nhất là 19 tuổi, lớn nhất là 33 tuổi, độ tuổi trung bình là 26,6  3,83; đây là độ tuổi sinh đẻ của phụ nữ nói chung. Trong nghiên cứu của Azola C. và cộng sự, tuổi sản phụ trung bình là 33  4,6 tuổi(1). Với tác giả Tran D. tuổi trung bình sản phụ là 35  4 tuổi(16). Cân nặng của sản phụ trước khi có thai trong nghiên cứu trung bình là 49,67  4,43 kg, trong đó cân nặng thấp nhất là 42 kg, cao nhất là 62 kg và chỉ số BMI trung bình là 20,48  1,42 kg/m2. Việc tăng cân là rất cần thiết trong thai kỳ, phản ánh tình trạng sức khỏe và trọng lượng của thai nhi khi sinh ra. Sự tăng cân trong thai kỳ có liên quan đến chỉ số khối cơ thể. BMI trước khi có thai càng cao hơn giới hạn bình thường thì sản phụ càng có nhiều nguy cơ mắc các bệnh kèm theo trong thai kỳ như cao huyết áp, hội chứng tiền sản giật - sản giật, tiểu đường trong thai kỳ, sanh non(10, 14) Theo nghiên cứu của Bhattacharya S. và cộng sự đối với những phụ nữ có BMI > 30 kg/m2 có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn 3 - 7 lần so với sản phụ có BMI bình thường (20 - 24,9 kg/m2), sản phụ béo phì có nguy cơ phải mổ lấy thai cao hơn sản phụ bình thường; trong khi đó, ở sản phụ có BMI < 20 kg/m2 ít có nguy cơ bị tiền sản giật và mổ lấy thai hơn(3). Theo nghiên cứu của Azola C. chỉ số BMI trung bình ở sản phụ trước sinh là 29,7  4,8 kg/m2(1); Tran D. và cộng sự là 29  7 kg/m2(16), Grau T. cũng báo cáo BMI trước khi mang thai là 24,7  7,1 kg/m2 và gần sinh là 29,2  6,5 kg/m2(7). Khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên siêu âm: (n=30) Bảng 2: Khoảng cách từ da đến khoang ngoài cứng trên siêu âm Tối thiểu Tối đa Trung bình Khoảng cách trên siêu âm (cm) 2,88 4,75 3,76  0,39 Khoảng cách từ da vào đến khoang ngoài màng cứng ở đốt sống thắt lưng đã được rất nhiều tác giả nghiên cứu trên lâm sàng, trên hình ảnh siêu âm và chụp cộng hưởng từ (MRI). Ở đốt sống thắt lưng của sản phụ, khoảng cách này trung bình là 5 cm (ở người châu Âu) và thay đổi tùy theo nghiên cứu(5,8,9). Theo nghiên cứu của chúng tôi, khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng khi đo trên siêu âm thấp nhất là 2,88 cm và cao nhất là 4,75 cm, trung bình là 3,76  0,39 cm. Theo nghiên cứu của Carvalho J.C.A trên người châu Âu, khoảng cách này là 4,66  0,68 cm(4), theo Tran D. và cộng sự là 5,1  1,1 cm(16). Nếu so sánh với các kết quả trên thì chỉ số của chúng tôi nhỏ hơn vì đối tượng nghiên cứu trên hai chủng tộc khác nhau. Năm 2008, Lee Y. và cộng sự nghiên cứu trên 46 sản phụ béo phì với chỉ số BMI > 30 kg/m2 nhận thấy có sự khác biệt rõ rệt so với sản phụ có BMI bình thường. Khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên siêu âm ở sản phụ béo phì là 6,3 ± 0,8 cm và 6,6 ± 0,98 cm thực tế trên kim khi tiến hành gây tê(12). Tác giả Balki M. và cộng sự nghiên cứu trên sản phụ béo phì với BMI: 30 - 79 kg/m2 cho thấy khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng là 6,3  0,8 cm trên siêu âm và thực tế 6,6  1,0 cm trên kim Tuohy(2). Chiều dài thực tế của kim Tuohy: (n=30) Bảng 3: Chiều dài thực tế của kim Tuohy Tối thiểu Tối đa Trung bình Chiều dài trên kim Tuohy (cm) 3 4,8 3,85  0,42 Khi thực hiện gây tê ngoài màng cứng ở sản Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 176 phụ, chúng tôi tiến hành đo khoảng cách thực tế từ da vào đến khoang ngoài màng cứng trên kim Tuohy. Sau khi hoàn tất việc luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng, chúng tôi đánh dấu vị trí tiếp xúc với da của kim Tuohy, sau khi rút kim ra tiến hành đo với thước có chia khoảng centimet. Kết quả chiều dài thực tế của kim gây tê ngắn nhất là 3 cm, dài nhất là 4,8 cm và trung bình là 3,85  0,42 cm. Kết quả này ngắn hơn so với một số nghiên cứu khác trên thế giới. Theo Carvalho J.C.A, khoảng cách trên là 4,65  0,72 cm(4), với tác giả Tran D. khoảng cách thực sự trên kim là 4,65 - 5,75 cm (16). Theo Grau T. khoảng cách trên ngắn nhất là 4,95  0,81 cm và dài nhất là 5,36  0,85 cm, sau đó Grau T. cũng tiến hành dùng mặt cắt siêu âm nghiên cứu khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên phụ nữ không mang thai, kết quả cho thấy ngắn nhất là 4,46  0,73 cm và dài nhất là 4,83  0,73 cm(7). Điều này chứng tỏ, ở người mang thai khoảng cách từ da vào đến khoang ngoài màng cứng lớn hơn so với phụ nữ lúc không mang thai, hay nói cách khác việc tăng cân và nhiều mô mỡ ở vùng lưng sẽ làm gia tăng khoảng cách từ da vào đến khoang ngoài màng cứng. Mối tương quan giữa khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên siêu âm và độ dài thực tế của kim Tuohy 3. 00 3. 50 4. 00 4. 50 5. 00 3.00 3.50 4.00 4.50 5.00 Khoang cach tu da den khoang NMC tren kim Tuohy Khoang cach tu da den khoang NMC tren sieu am Fitted values Biểu đồ: Mối tương quan giữa khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên siêu âm và độ dài thực tế của kim Tuohy Khi so sánh hai khoảng cách: từ da đến khoang ngoài màng cứng trên siêu âm và chiều dài thực tế của kim Tuohy, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Điều này chứng tỏ hai khoảng cách này là tương đương nhau, mặc dù xét về giải phẫu học lúc nào khoảng cách từ da vào đến khoang ngoài màng cứng cũng lớn hơn từ da đến dây chằng vàng. Theo nghiên cứu của tác giả Tran D. và cộng sự: khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng đo trên mặt phẳng ngang của siêu âm có mối tương quan chặt với khoảng cách thật sự của kim tê khi thực hiện trên lâm sàng(16). Trong một nghiên cứu của Arzola C. thực hiện tại BV Mount Sinai - Canada với 61 sản phụ, nhận thấy sự khác biệt giữa siêu âm và độ sâu thực tế chọc kim là 0,01 ± 0,345 cm với độ tin cậy 95%. Độ sâu xác định bởi siêu âm là 3,43 - 6,91 cm, nhưng thực tế khi chọc kim Tuohy là 3,5 - 6,5 cm. Sự khác biệt giữa chiều dài trên kim Tuohy và trên siêu âm là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,881)(1). Lee Y. nhận thấy không có sự khác biệt giữa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 177 khoảng cách trên siêu âm và chiều dài thật sự của kim Tuohy với p = 0,845(12). Một số vấn đề khác liên quan đến gây tê ngoài màng cứng Bảng 4: Một số vấn đề liên quan gây tê Tần số Tỷ lệ % Vị trí chọc kim: L4-L5 L3-L4 8 22 27 73 Số lần thay đổi hướng kim: 0 lần 27 90 1 lần 3 10 Số lần chọc kim: 1 lần 29 97 2 lần 1 3 Hiệu quả gây tê: Thành công 100 100 Thất bại 0 0 - Vị trí chọc kim Tuohy: Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số trường hợp chọc kim Tuohy ở vị trí đốt sống thắt lưng L3-L4, chiếm 73 %. Trong nghiên cứu của tác giả Balki M. tất cả 46 sản phụ được gây tê ngoài màng cứng tại khe đốt sống L3-L4(2) và Grau T cũng đã thực hiện chọc kim vị trí L3-L4 trên 53 sản phụ(8). - Số lần thay đổi hướng kim: Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc gây tê lần đầu chính xác mà không thay đổi hướng kim là 27 trường hợp (chiếm 90%), trong khi có 3 trường hợp phải đổi hướng kim một lần (chiếm 10%). Kết quả này là khá cao và giống với các tác giả khác: Theo Arzola C. khi có siêu âm hỗ trợ thì tỉ lệ xác định chính xác điểm chọc kim là 91,8%, không phải chọc lại lần hai là 73,8%(1). Grau T. ở nhóm không có siêu âm hướng dẫn, tỉ lệ thành công trong lần đầu tiên là 86%, trong khi ở sản phụ được siêu âm hổ trợ, tỉ lệ thành công tăng lên 94%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)(9). Balki M. tỉ lệ không thay đổi hướng kim là 76,1% khi sử dụng siêu âm hướng dẫn(2). Karmalar M.K, xác định đúng khoang ngoài màng cứng trong 1 lần chọc kim là 93,3%(11) và Lee Y. nhận thấy thành công trong lần đầu là 76,1% và không thay đổi hướng kim là 67,4%(12). - Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi, có 29/30 trường hợp gây tê thành công trong lần chọc kim đầu tiên, chiếm 97%. Có 1 trường hợp rút kim ra khỏi da và tiến hành chọc lại kim lại lần 2 (3%). Tất cả các trường hợp gây tê ngoài màng cứng đều đạt hiệu quả thành công, đáp ứng nhu cầu giảm đau cho sản phụ trong quá trình chuyển dạ. Tai biến gây tê Bảng 5: Tai biến gây tê Tai biến Tần số Tỷ lệ % Không có 29 97 Tụt HA 1 3 Thủng màng cứng 0 0 Trong kết quả nghiên cứu, có 29 trường hợp không xảy ra tai biến nào sau gây tê, chiếm 97%, có 1 trường hợp tụt huyết áp, sau khi được điều trị bằng thuốc co mạch huyết áp trở lại ổn định (3%). Đặc biệt, không có trường hợp nào xảy ra tai biến thủng màng cứng. Điều này thật sự có ý nghĩa khi tiến hành siêu âm xác định vị trí gây tê cũng như tiên đoán khoảng cách từ da vào đến khoang ngoài màng cứng, giúp cho người thực hiện thủ thuật an tâm và tránh được nguy cơ thủng màng cứng. Tác giả Karmalar M.K nhận thấy không có tai biến thủng màng cứng hay các biến chứng khác liên quan trực tiếp đến việc gây tê khi có siêu âm hổ trợ gây tê ngoài màng cứng(11). KẾT LUẬN Việc đánh giá bằng siêu âm cột sống lưng theo mặt cắt ngang sẽ cung cấp thông tin đáng tin cậy giúp cho việc tiến hành gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ được thành công và tạo cảm giác an toàn, thoải mái cho sản phụ khi giảm đau trong chuyển dạ. Siêu âm giúp xác định chính xác vị trí chọc kim, hướng xuyên kim và ước lượng khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng, từ đó có thể ước lượng khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng khi thực hiện chọc kim Tuohy, từ đó góp phần tránh tai biến đâm thủng màng cứng. Ngày nay, gây tê vùng được xem là tiêu chuẩn vàng trong thực hành vô cảm trong sản khoa, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 178 đặc biệt khi có sự hổ trợ của siêu âm, càng làm tăng hiệu quả gây tê và giảm đau. Đây là một xu hướng mới, một sự đột phá trong thực hành Gây mê hồi sức và có thể áp dụng vào trong giảng dạy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arzola C, Davies S, Rofaeel A et al (2007). Ultrasound using the transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals. Anesth Analg, 104: 1188-1192. 2. Balki M, Lee Y, Halpern S, Carvalho J.C.A (2009). Ultrasound imaging of the lumbar spine in the transverse plane: the correlation between estimated and actual depth to the epidural space in obese parturients. Anesth Analg, 108 (6):1876-1881. 3. Bhattacharya S, Campbell D.M et al (2007). Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies. BMC Public Health, 7: 168-175. 4. Carvalho J.C.A (2008). Ultrasound - facilitated epidurals and spinals in obstetrics. Anesthesiology Clin, 26: 145-158. 5. Costello J.F, Balki M (2008). Cesarean delivery under ultrasound - guided spinal anesthesia in a parturient with poliomyelitis and Harrington instrumentation. Canadian Journal of Anesthesia, 55: 606-611. 6. Currie JM (1984). Measurement of the depth to the extradural space using ultrasound. Br J Anaesth, 56 (4): 345-347. 7. Grau T, Leipold R.W, Horter J et al (2001). The lumbar epidural space in pregnancy: visualization by ultrasonography. Br J Anaesth, 86: 798-804. 8. Grau T, Leipold R.W, Conradi R et al (2002). Efficacy of ultrasound imaging in obstetric epidural anesthesia. J Clin Anesth, 14: 169-175. 9. Grau T, Bartusseck E et al (2003). Ultrasound imaging improves learning curves in obsteric epidural anesthesia: a preliminary study. Can J Anaesth, 50: 1047-1450. 10. Hopkins P.M (2007). Ultrasound guidaince as a gold standard in regional anesthesia. Br J Anesth, 98 (3): 299-301. 11. Karmakar M.K et al (2009). Real-time ultrasound guided paramedian epidural access of a novel in-plane technique. Br J Anesth, 102 (6): 845-854. 12. Lee Y, Balki M. et al (2008). Spine ultrasound for facilitating labor epidurals in obese parturients. Canadian Journal of Anesthesia, 55: 475-476. 13. Lee Y, Tanaka M, Carvalho J.C.A (2008). Sonoanatomy of the lumbar spine in patients with previous unintentional dural punctures during labor epidurals. Reg Anesth Pain Med, 33 (3): 266-270. 14. McCartney C.J.L (2007). Ultrasound guidance fo regional anaesthesia. BJA, 99 (1): 139-147. 15. Prasad G.A, Tumber P.S, Lupu C.M (2008). Ultrasound guided spinal anesthesia. Can J Anaesth, 55: 716-717. 16. Tran D, Kamani A.A et al (2009). Preinsertion paramedian ultrasound guidance for epidural anesthesia. Anesth Analg, 109 (2): 661-667.