So sánh mức độ đau sau phẫu thuật nội soi và mổ mở ung thư đại trực tràng tại khoa ngoại C

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 760 SO SÁNH MỨC ĐỘ ĐAU SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ MỔ MỞ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI KHOA NGOẠI C Nguyễn Thị Kim Thu*, Phạm Văn Bình*, Nguyễn Văn Hiếu* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: So sánh mức ñộ ñau sau phẫu thuật nội soi và mổ mở ung thư ñại trực tràng tại khoa ngoại C. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu so sánh ñối chứng 40 bệnh nhân ung thư ñại trực tràng chia 2 nhóm mổ mở và nội soi từ tháng 03/2010 ñến 07/2010. Các chỉ tiên nghiên cứu: Tuổi, giới, phương pháp mổ, mức ñộ ñau sau mổ. Kết quả nghiên cứu: 40 bệnh nhân mổ ung thư ñai trực tràng mức ñộ ñau sau mổ nội soi thấp hơn sau mổ mở ở thời ñiểm hậu phẫu ngày thứ 2, 3, 4. Thời ñiểm ñau nhiều trong ngày là 16 giờ, ñau ít trong ngày là 8 giờ. Kết luận: Mức ñộ ñau sau mổ nội soi ung thư ñại trực tràng ít hơn so với mổ mở. Từ khóa: So sánh mức ñộ ñau, phẫu thuật nội soi và mổ mở ung thư ñại trực tràng. ABSTRACT COMPARISON OF POSTOPERATIVE PAIN AFTER LAPAROSCOPIC VERSUS OPEN COLOCRECTAL CANCER SURGERY AT C DEPARTMENT Nguyen Thi Kim Thu, Pham Van Binh, Nguyen Van Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 760 - 764 Objective: Compare postoperative pain after laparoscopic versus open colorectal cancer surgery at C department. Materials and methods: A prospective controlled study was carried out on 40 patients with colorectal cancer who were divided into 2 groups: laparoscopic and open surgeries from 3/2010 to 7/2010 in age, sex, surgical methods and postoperative pain levels. Results: Postoperative pain of patients in laparoscopic group was less than that of those in open group on 2nd, 3rd, 4th postoperative days. The most painful moment on the day was 16h, and the less was 8h. Conclusion: Postoperative pain after laparoscopic colorectal cancer surgeries was less than that after open ones. Key words: Comparison of postoperative pain, laparoscopic versus open surgery colocrectal cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ là cảm giác ñau liên quan tới tổn thương mô do can thiêp ngoại khoa gây nên nó xuất hiện ngay sau mổ. Cường ñộ ñau phụ thuộc vào cách thức mổ và ñộ nhậy cảm của cơ quan bị mổ hay còn gọi là ngưỡng ñau của bệnh nhân. Đau sau mổ là một sang chấn tinh thần gây ra nhiều hậu quả cho bệnh nhân: Hạn chế vận ñộng, khó thay ñổi tư thế do nằm lâu tại giường gây ứ ñọng phổi giảm hô hấp dẫn tới viêm phổi, xẹp phổi. Nằm lâu tại gường còn hạn chế nhu ñộng ruột gây chướng bụng kéo dài do liệt ruột. Đau sau mổ còn có thể gây sốc trụy mạch tụt huyết áp hay chảy máu ñường tiêu hóa do stress. Sự ra ñời của phẫu thuật nội soi (PTNS) cách ñây hơn 2 thập kỷ ñược coi là cuộc cách mạng trong ngoại khoa. Phẫu thuật nội soi ngay lập tức ñược áp dụng rộng rãi trong các bệnh lý ổ bụng nhất là các bệnh lý lành tính và bộc lộ những ưu ñiểm của nó: Rút ngắn thời gian nằm viện, giảm ñau sau mổ, bệnh nhân hồi phục nhanh sớm trở về với công việc và cuộc sống bình thường. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi trong các bệnh lý ung thư vẫn ñang trên con ñường nghiên cứu. Bệnh viện K là trung tâm ung thư ñầu nghành của cả nước, mổ mở cũng như mổ nội soi ung thư ñại trực tràng là phẫu thuật thường quy tại Khoa Ngoại C. Với vai trò của ñiều dưỡng việc săn sóc và theo dõi bệnh nhân sau mổ là công tác chuyên môn quan trọng góp phần cùng bác sỹ nâng cao chất lượng ñiều trị cho bệnh nhân. Câu hỏi ñặt ra với chúng tôi là: Mức ñộ ñau sau phẫu thuật nội soi ung thư ñại trực tràng so với mổ mở như thế nào ? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục ñích: So sánh mức ñộ ñau sau phẫu thuật nội soi và mổ mở ung thư ñại trực tràng tại khoa ngoại C. TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ñược mổ ung thư ñại trực tràng tại khoa ngoại C từ 03/ 2010 ñến 07/1010 Gồm 2 nhóm: Mổ mở và nội soi: - Kỹ thuật mổ mở: Mở bụng theo ñường trắng giữa, cắt ñoạn hay cắt cụt u ñại trực tràng, nạo vét hạch theo nguyên tắc ung thư - Kỹ thuật mổ nội soi: Dùng 4 ñến 5 trocat, cắt ñoạn hay cắt cụt u ñại trực tràng nạo vét hạch theo nguyên tắc * Bệnh viện K Địa chỉ liên lạc: CN. Nguyễn Thị Kim Thu. ĐT: 0912246594 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 761 ung thư. Đánh giá mức ñộ ñau sau mổ: Dùng thước ño thang ñiểm mức ñộ ñau (visual analog scale for pain) thang ñiểm từ 1 ñến 10 tương ứng với các mức ñộ ñau (ñau ít, ñau vừa,ñau nhiều, rất ñau) Ngày hậu phẫu thứ 2 - 3 - 4 thời gian: 8 h - 12h - 16h trước khi dùng thuốc giảm ñau Thuốc giảm ñau sau mổ MORPHINE 10MG – 2 ống tiêm dưới da chia 4 lần cách nhau 6 giờ PARACETAMOL 1GR- 2 ống truyền tĩnh mạch chia 2 lần cách nhau 12 giờ Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân tuổi > 80 hoặc có bệnh phối hợp nặng: Tim mạch, hô hấp, tiền sử mổ bụng cũ. Tổn thương u ñã xâm nhập các tạng lân cận (>T4). Mổ cấp cứu u ñại trực tràng do thủng hay tắc ruột, áp xe quanh u. Phẫu thuật không triệt ñể: thăm dò ñơn thuần, nối tắt, hậu môn nhân tạo Chỉ tiêu nghiên cứu Tuổi – giới. Phương pháp mổ. Mức ñộ ñau sau mổ nội soi và mổ mở. Phương pháp nghiên cứu So sánh tiến cứu có ñối chứng. Dùng test Fisher ñể so sánh cường ñộ ñau trung bình của 2 nhóm với sự khác biệt khi P< 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 bệnh nhân chia làm 2 nhóm. Bảng 1. Các chỉ số trong hai nhóm mổ nội soi và mổ mở Phương pháp Nam Nữ Tuổi Đại tràng Trực tràng Vị trí ñau nhiều Mổ nội soi 10 10 56.6 (39- 72) 2 18 Vai, bụng trên Mổ mở 8 12 59.3 (37- 76) 10 10 Toàn bụng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 762 Biểu ñồ 1. Mức ñộ ñau của hai nhóm: Mổ nội soi và mổ mở hậu phẫu ngày thứ 2. Biểu ñồ 2. Mức ñộ ñau của hai nhóm: Mổ mở và mổ nội soi hậu phẫu ngày thứ 3. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 763 Biểu ñồ 3. Mức ñộ ñau của hai nhóm: Mổ nội soi và mổ mở hậu phẫu ngày thứ 4. BÀN LUẬN Mức ñộ ñau sau mổ ñã ñược chứng minh là có liên quan mật thiết với ñộ dài của ñường rạch da mở bụng và mức ñộ phẫu tích các tạng trong ổ bụng(1,3).Trong PTNS bơm khí Co2 vào ổ bụng tạo khoảng trống và các thao tác ngoại khoa ñược thực hiện bằng các dụng cụ nội soi tinh sảo qua các lỗ trocart trên thành bụng nên không có vết rạch mở bụng và mức ñộ phẫu tích cũng nhẹ nhàng, gây sang chấn tối thiểu. Ứng dụng PTNS trong ung thư ñại trực tràng nhắm mục ñích: Giảm ñau sau mổ, bệnh nhân có thể vận ñộng sớm rút ngăn thời gian liệt ruột sau mổ và thời gian nằm viện. Bệnh nhân sớm trở về với công việc và cuộc sống cùng với giá trị thẩm mỹ sẹo mổ thành bụng. Những lợi ích này ñã ñược nghiên cứu và chứng minh với phẫu thuật cắt túi mật nội soi, cắt ruột thừa nội soi, thoát vị bẹn nội soi(2,3,4,5). Mais.S và cộng sự báo cáo 85% bệnh nhân mổ mở cắt u nang buồng trứng hay bóc nhân xơ tử cung cần phải dùng thuốc giảm ñau sau mổ hậu phẫu ngày thứ 2 trong khi chỉ có 15% bệnh nhân ở nhóm mổ nội soi cùng bệnh lý này cần dùng thuốc giảm ñau và so sánh mức ñộ ñau 2 nhóm thì kết quả là ñiểm cường ñộ ñau nhóm mổ nội soi thấp hơn 40% so với nhóm mổ mở(6). Đối với ung thư ñại trực tràng ñường mở bụng là ñường trắng giữa trên dưới rốn, phẫu tích giải phóng ñại trực tràng, nạo vét hạch theo nguyên tắc ung thư nên ngay cả với PTNS cũng là một sang chấn lớn trong mổ. Đã có những nghiên cứu hồi cứu PTNS ung thư ñại tràng ñưa ra kết quả giảm ñau sau mổ nhưng chưa có nhiều nghiên cứu tiền cứu so sánh ñối chứng ñể chứng minh giả thiết này(3,6). Theo Alexandrer trong PTNS ñau thường xảy ra ở phần bụng trên, hai vai với tỷ lệ 63%, lưng và bụng dưới chỉ gặp 35% giả thiết cho vị trí ñau sau mổ nội soi là do bơm khí CO2 vào ổ bụng kích thích thần kinh hoành nên tỷ lệ ñau hai vai lên tới 65%(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi nghi nhận cho thấy hầu hết các bệnh nhân nhóm PTNS ñau nhiều vùng bụng trên và 2 vai. Một số báo cáo cho thấy cường ñộ ñau lớn nhất trong vòng 24 giờ ñầu sau mổ và giảm xuống mức thấp ở thời ñiểm 24 giờ nhưng sau ñó có thể lại tăng lên ngày thứ 2 hoặc 3(1,2). Mishra nghiên cứu trên 3400 bệnh nhân mổ cắt ruột thừa nội soi thì thấy mức ñộ ñau nhiều nhất là 24 giờ ñầu sau giảm xuống thấp ở thời ñiểm 48 giờ(4). Pokorny.H nhận xét trên 205 trường hợp mổ thoát vị bẹn nội soi ñường bụng thời ñiểm ñau nhất lại là ngày thứ 2(5). Các bệnh nhân 2 nhóm mổ nội soi và mổ mở của chúng tôi ñều có mức ñộ ñau cao nhất vào ngày hậu phẫu thứ 2 sau ñó giảm dần ngày thứ 3 và 4. Theo các tác giả nước ngoài cường ñộ ñau lớn nhất ở ngày thứ 2 sau mổ là do nguyên nhân tăng thêm của liệt ruột gây chướng bụng khi chưa trung tiện, căng vết mổ(1,2,3,4). Bệnh nhân của chúng tôi ngày hậu phẫu thứ 2 thời ñiểm 16 giờ có mức ñộ ñau là 9 ñiểm(rất ñau) ở nhóm mổ mở và 6 ñiểm (ñau vừa) ở nhóm mổ nội soi. Sự chênh lệch này cũng thể hiện ở ngày hậu phẫu thứ 3 là 2 ñiểm và thứ 4 là 1 ñiểm (ñiểm khác biệt tại cùng một thời ñiểm ño mức ñộ ñau là có ý nghĩa thống kê với với test Fisher p< 0,05. Trong cùng một ngày thì ở thời ñiểm 8 giờ bệnh nhân của cả 2 nhóm ñều ở mức ñộ ñau thấp nhất trong ngày và có xu hướng tăng lên về chiều 16 giờ. Theo nhận xét của chúng tôi thì nửa ñêm về sáng ngoài thuốc giảm ñau bệnh nhân còn ñược dùng thêm thuốc an thần gây ngủ (seduxen) nên thời ñiểm buổi sáng cảm giác chủ quan ñau của bệnh nhân thấp nhất trong ngày. Một số giả thiết cho rằng về buổi chiều ñáp ứng miễn dịch của cơ thế giảm xút hơn so với buổi sáng (giảm những chất trung gian như morphine nội sinh) nên ngưỡng ñau của bệnh nhân thấp hơn, cảm giác ñau tăng lên(1). Các thuốc giảm ñau ñường tiêm dùng sau mổ thường là: Morphine10mg, paracetamol 1g, các thuốc chống viêm không phải steroide (non- steroidal anti inflammatory NSAID). Các tác giả nước ngoài còn dùng thêm buvicain bơm vào ổ bụng khi kết thúc cuộc mổ nội soi và giảm ñau sau mổ bằng morphine với bơm tiêm ñiện PCA (patient controlled analgesia) hay giảm ñau ngoài màng cứng (Thoracic epidural analgesi)(1,2,3,4,5,6). Trong nghiên cứu của chúng tôi phẫu thuật viên không bơm buvicaine vào khoang phúc mạc và nhóm giảm ñau non-steroide cũng không ñược dùng. Morphine ñược dùng theo ñường tiêm dưới da chia theo giờ nên không thể kiểm soát mức ñộ ñau tốt như PCA vì thế cường ñộ ñau sau mổ vẫn có những thời ñiểm tăng lên theo ñỉnh vào 16 giờ. KẾT LUẬN So sánh 40 bệnh nhân chia làm 2 nhóm PTNS và mổ mở ung thư ñại trực tràng tại Khoa Ngoại C Bệnh viện K cho thấy: mức ñộ ñau sau mổ nội soi thấp hơn mổ mở ở thời ñiểm hậu phẫu ngày thứ 2,3, 4 (p< 0,05). Mức ñộ ñau thấp nhất của cả 2 nhóm tại thời ñiểm 8 giờ và cao nhất là 16 giờ. Cần có nghiên cứu sâu hơn và số lượng bệnh nhân nhiều hơn ñể khẳng ñịnh giả thiết này.g Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 764 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alexndre.J.I et al (1997). Pain after laparoscopy, British Journal of Anaesthesia; 79: 369-378. 2. Hanan.EL.S et al (2006). Effect of laparoscopic versus open gastric bypass surgery on postoperetive pain and bowel function ; Obesity surgery,16: 437-442. 3. Inoue.Y et al (2003). Is laparoscopic colorectal surgery less invasive than classical open surgery ? ; Surg Endosc 17: 1269-1273 4. Mishra R.K et al (2008). Laparoscopic versus open appendectomy for the treatment of acute appendicitis ; World journal of laparoscopic surgery 1: 19-28. 5. Pokorny. H et al (2006). Postoperative pain and quality of life after laparoscopic and open inguinal hernia repair: results of a prospective randomized trial. Hernia 10:331-337. 6. Schwenk.W et al (1998). Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or conventional colorectal resections. Surg Endosc 12: 1131-1136.