So sánh nạo va bằng kỹ thuật Coblation kết hợp nội soi qua mũi và nạo va kinh điển

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 110 SO SÁNH NẠO VA BẰNG KỸ THUẬT COBLATION KẾT HỢP NỘI SOI QUA MŨI VÀ NẠO VA KINH ĐIỂN Trần Anh Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Coblation là một phương pháp (pp) phẫu thuật dùng điện mới được thế giới đưa vào áp dụng trong phẫu thuật tai mũi họng từ năm 1998 với nhiều ưu điểm như hệ thống cắt đốt lưỡng cực (bipolar) sử dụng đầu đốt lạnh, nhiệt độ cắt đốt thấp nên ít tổn thương mô lành xung quanh. Tại Việt Nam từ năm 2003 Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM (cơ sở 2) là đơn vị đầu tiên trong cả nước đưa phương pháp này vào phẫu thuật trong một số bệnh lý vùng tai mũi họng: cắt amiđan, đốt cuốn mũi dưới và điều trị ngủ ngáy, nạo VA. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và các ưu khuyết điểm của phương pháp (PP) nạo VA bằng Coblation kết hợp với nội soi ống cứng qua đường mũi có so sánh với phương pháp nạo VA bằng Moure, La Force kinh điển. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu có can thiệp lâm sàng. 113 bệnh nhân tuổi từ 1 đến 20 có viêm VA mạn tính tái đi tái lại nhiều lần, VA quá phát gây tắc nghẽn hoặc viêm tai giữa tràn dịch được chỉ định nạo VA bằng hệ thống Coblator II (61bệnh nhân) và bằng La forte, Moure (52 bệnh nhân). Thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Cơ sở 2. Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản. thời gian phẫu thuật được tính từ lúc đặt banh miệng cho đến lúc tháo banh miệng. ghi nhận số lượng máu mất trên mỗi bệnh nhân. Sau mổ cho kháng sinh (Augmentine), giảm đau (Efferalgan). Theo dõi tình trạng bệnh nhân sau mổ dựa vào tái khám định kỳ và bảng trả lời câu hỏi của bệnh nhân. Kết quả: lượng máu mất trong mổ trung bình nhóm Coblator: 4,34 ml (2 - 10ml; SD 1,353), nhóm La Force mù: 36,94 ml (30 - 60ml; SD 6,427); Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm Coblator: 10,62 phút (6-18phút; độ lệch chuẩn 2,62) nhóm La Force mù: 6,58 phút (4 - 10phút; độ lệch chuẩn 1,433); tỷ lệ chảy máu sớm phải can thiệp: Nhóm Coblator: 0% (0/61), Nhóm La Force: 1,9% (1/52); tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ phải can thiệp cả hai nhóm là 0%; Thời gian ăn uống bình thường (như trước khi phẫu thuật): Nhóm nạo bằng coblator: trung bình là 2,26 (1-5 ngày, SD 1,069). Nhóm nạo bằng La Force mù: trung bình là 2,48 (1-6, SD 1,111) ; Thời gian trở lại làm việc bình thường: Nhóm nạo bằng coblator: 1,31 ngày (1-3; SD 0,614), nhóm nạo bằng La Force mù: 1,76 ngày (1-4; SD 0,951) ; Và tình trạng bỏ sót mô VA nhóm nạo bằng coblator: 0%, nhóm nạo bằng La Force mù: 96,2% Kết luận: Nạo VA bằng phương pháp coblation kết hợp với nội soi ống cứng qua mũi an toàn, hiệu quả với thời gian cắt nhanh, không bỏ sót bệnh tích, ít mất máu trong mổ, ít đau sau mổ, thời gian lành thương nhanh và ít chăm sóc hậu phẫu. Từ khóa: Nạo VA bằng Coblation kết hợp với nội soi, nạo VA kinh điển. ABSTRACT ENDOSCOPIC TRANSNASAL ADENOID ABLATION (COBLATION) COMPARED WITH TRADITIONAL ADENOIDECTOMY Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 110 - 117 * Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. BS.Trần Anh Tuấn ĐT: 0903731120 Email: tuantranent@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 111 Introduction: Coblation is a rather new electrosurgical technique that has applied to ORL surgery since 1998 in the world. This method have many high technologies such as bipolar probe systems, cool probe (Plasma Wand) with a low temperature molecular disintegration. The result is volumetric tissue removal with minimal collateral tissue necrosis. In Việt-Nam, the University Medical Center 2 is the first unit which has applied coblation to some ORL surgical procedures such as tonsillectomy, inferior turbinate interventions to treat mucosal hypertrophy, UVPP soft palate interventions for snoring and adenoidectomy. Objective: To assess the morbidity and efficacy of radiofrequency thermal ablation adenoidectomy (coblation) compared with traditional adenoidectomy Study design and setting: Prospective, randomized, controlled clinical study of 113 patients aged 1 to 20 years admitted for adenoidectomy therein 61 patients by Coblator II system and 52 patients by La Force, all with recurrent or chronic adenoiditis, obstructive adenoid hypertrophy or otitis media with effusion. This operation were carried out in University Medical Center 2. All of them used a general anesthetic technique. Operative time was recorded as the number of minute from insertion of the mouth gag to removal of the mouth gag. Estimated blood loss was recorded for each patient. After operation, all patients took antibiotics (Augmentin®) and analgesic (Efferalgan®). All patients were asked to fill out a postoperative diary. Results: Intraoperative blood loss: Group of Coblator 4.34 ml (2 - 10ml; SD 1.353), group of La Force: 36.94 ml (30 - 60ml; SD 6.427); Operating time: Group of Coblator:10.62 minute (6-18; SD 2.62) group of La Force: 6.58 minute (4 - 10; SD 1.433). Rate of primary bleeding need to manage: Group of Coblator: 0% (0/61), group of La Force: 1.9% (1/52). Rates of secondary bleeding after the first 24 hours postoperatively with need to manage in the two groups 0%. Time of return to a normal diet (as the preoperation): Group of Coblator 2.26 (1-5 ngày, SD 1.069). group of La Force 2.48 (1-6, SD 1.111). the day each patient return to work normaly: Group of Coblator: 1.31 ngày (1-3; SD 0.614), group of La Force: 1.76 ngày (1-4; SD 0.951); And Rates of omission VA tissue: Group of Coblator: 0%, group of La Force: 96.2%. Conclusion: Endoscopic transnasal adenoid ablation by coblation is a safe and effective method, with short surgery time, decrease in blood loss, have not omission VA tissue, less postoperative pain, faster healing and reduced home care. Key words: Endoscopic transnasal adenoid ablation by coblation, traditional adenoidectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nạo VA rất thường được áp dụng trong tai mũi họng. Có nhiều phương pháp nạo VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giới trong đó có 4 phương pháp chính đang được dùng phổ biến là dùng currette hoặc LaForce, dao điện đơn cực, microdebrider và coblation (Walner 2007)(10). Nạo VA bằng Currette hoặc LaForce là những phương pháp được sử dụng sớm nhất và đến nay vẫn còn được dùng nhưng do lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số cấu trúc kế cận (Shambaugh, 1945; Talbot, 1965)(5,9). nên xu hướng hiện nay đang giảm nhanh, từ 19% cách nay 15 năm, nay chỉ còn 4,3% sử dụng (Walner 2007)(10). Dao điện đơn cực đang được sử dụng phổ biến với tỷ lệ sử dụng là 25,9%. Lý do cho sự lựa chọn phương pháp là thời gian mổ nhanh, ít mất máu và giá thành rẻ. (Walner 2007)(10) nhưng vì nhiệt độ cắt đốt cao nên gây tổn thương nhiều đến mô lành xung quanh. Microdebrider cũng là một phương pháp phổ biến với 19,8% sử dụng nhưng một biến chứng thường gặp đó là mất máu nhiều (Walner 2007, Rodriguez 2002)(10,4). Từ năm 1998, trên thế giới đã đưa vào áp dụng một phương pháp phẫu thuật mới gọi là phương pháp Coblation. Với những ưu điểm về Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 112 nhiệt độ cắt đốt thấp (40-70oC) nó đang thu hút được sự quan tâm của giới y học nói chung và tai mũi họng nói riêng. Phương pháp phẫu thuật này hiện nay đã được áp dụng trong nhiều chuyên khoa khác nhau như tai mũi họng, tim mạch, thần kinh, da liễu, thẩm mỹ, vv.. Trong tai mũi họng, người ta có thể dùng nó để cắt amiđan, đốt cuốn mũi dưới, điều trị ngủ ngáy, nạo VA. Về nguyên tắc, phẫu thuật Coblation cũng là một dạng phẫu thuật điện lưỡng cực nên về nguyên lý hoạt động cơ bản giống như các phương pháp phẫu thuật điện trước đây, nhưng do hệ thống Coblation có sử dụng đầu đốt lạnh (dùng nước lưu thông trong điện cực để làm mát và làm môi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên điện áp và nhiệt độ cắt đốt của chúng khá thấp (40-70oC) từ đó giảm thiểu được hiện tượng tổn thương mô lành xung quanh do nhiệt và điện. Cơ chế hoạt động đó là nước trong điện cực sẽ tạo một lớp dịch nằm giữa điện cực và mô, qua trung gian lớp dịch này dưới tác dụng của điện trường. Các nguyên tử trong lớp dịch này biến đổi thành các ion (sự ion hóa) tạo thành một lớp plasma Hạt tích điện trong lớp plasma được gia tốc dưới tác dụng của điện trường và đạt được đủ năng lượng để bẻ gãy cầu nối phân tử của tế bào. Sản phẩm phụ của quá trình này là các phân tử cấu thành và khí nhẹ thay vì những mô bị cháy. Từ năm 2003 Bệnh viện đại học Y Dược Cơ sở 2 là đơn vị đầu tiên trong cả nước đã đưa kỹ thuật Coblation vào phẫu thuật tai mũi họng. Sau một thời gian sử dụng chúng tôi nhận thấy đây là một phương pháp phẫu thuật an toàn, hiệu quả. Bệnh nhân ít mất máu, ít đau sau mổ và thời gian lành nhanh. PHƯƠNG PHÁP VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có can thiệp từng ca theo một quy trình định sẵn cho từng nhóm nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu: 61ca nạo bằng pp Coblator; 52 ca nạo bằng pp kinh điển được chọn ngẫu nhiên trong số bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cơ sở 2 từ 10/2004 đến 4/2009 có chỉ định nạo VA không hạn chế tuổi và giới. Chỉ định nạo VA giống như chỉ định trong các phương pháp nạo VA khác theo AAO-HNS 2000. Phương tiện nghiên cứu Hệ thống coblator II của hãng ArthroCare Mỹ, đầu đốt Evac 70 cải tiến, hệ thống gây mê nội khí quản Thiết kế nghiên cứu Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ Đánh giá lâm sàng: hỏi kỹ bệnh sử và thăm khám lâm sàng tổng quát. Đánh giá VA qua nội soi mũi và hoặc X quang sọ nghiêng. Đánh giá cận lâm sàng: làm các xét nghiệm trước mổ đánh giá tình trạng tổng quát của bệnh nhân (công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan, thận, đường huyết, tổng phân tích nước tiểu); chụp phim phổi, đo điện tim. Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân đường nội khí quản đặt qua miệng. Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân. Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên (hình trái); mô hình phương pháp nạo VA bằng Coblation (cải tiến) kết hợp nội soi qua mũi (hình phải) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 113 Chuẩn bị thiết bị Hệ thống nội soi: sử dụng hệ thống nội soi ống cứng, loại 4x180mm, 0o hoặc 2.7x180mm, 0o đặt monitor phía đầu bệnh nhân mặt đối mặt với phẫu thuật viên. Hệ thống coblator: lắp chai dịch Nacl 9‰, gắn điện cực vào hệ thống (sử dụng loại đầu điện cực Evac70 cải tiến) máy tự động đặt ở chế độ cắt 7, đốt 3 (chế độ mặc định), gắn hệ thống hút và dây dịch truyền vào điện cực, vận hành thử xem tình trạng điện cực, máy hút, tưới nước. Cải tiến đầu điện cực Evac70: Bẻ cong điện cực tại điểm cách đầu điện cực khoảng 3cm tạo một góc 45 độ so với trục điện cực sao cho diện mặt cắt hướng theo hướng bẻ cong. Phương pháp phẫu thuật * Kỹ thuật nạo VA bằng Coblator cải tiến dưới nội soi qua mũi Bệnh nhân nằm ngửa, đặt mỗi bên hốc mũi 1 đoạn mèche có tẩm Otrivin 0,05% (trẻ em) hoặc Rhinex 0,5% (người lớn) trong 5 phút để làm co niêm mạc mũi giúp đưa ống nội soi qua hốc mũi dễ dàng cho tới họng mũi. Tay trái cầm ống soi đưa vào từng bên mũi của bệnh nhân để kiểm tra khối VA, hút sạch dịch nếu có để phẫu trường sạch và rõ ràng. Mở miệng bệnh nhân bằng banh miệng David, đưa điện cực nạo VA cải tiến qua đường miệng hướng đầu điện cực lên nóc vòm. Đưa ống soi qua mũi sao cho thấy rõ khối VA và đầu điện cực. Bắt đầu cắt VA từ dưới lên, áp nhẹ mặt cắt của đầu điện cực vào khối VA bắt đầu từ rìa khối VA, đạp pedal cắt (pedal màu vàng). Mô VA bị phân cắt và hút vào điện cực. Cắt dần từ ngoài vào trong, từ dưới lên trên theo từng lớp cho tới khi hết khối VA mà ta thấy được. Nạo VA vòi nếu có. Chuyển ống soi sang hốc mũi kế bên nạo tương tự. Trong khi cắt nếu có điểm chảy máu thì đốt cầm máu ngay để tạo phẫu trường sạch và giảm mất máu. * Kỹ thuật nạo VA bằng La Force * Nạo VA vòm và VA vòi theo lối kinh điển (nạo mù) Bệnh nhân nằm ngửa, đầu để thẳng. Dùng banh miệng David mở miệng; Dùng La Force đưa thẳng dọc vào miệng, xoay ngang khi qua eo họng và hướng dọc lên vùng họng mũi; đè La Force áp sát vào nóc vòm và bờ sau cửa mũi sau; mở lưỡi La Force để VA chui vào; bóp mạnh để lưỡi La Force cắt đứt VA vòm. Đưa chếch La Force sang 2 bên một góc khoảng 15°, làm tương tự để nạo VA vòi. Chèn 1 cục bông cầu lên nóc vòm cầm máu trong 3-5 phút. Nạo VA vòm, vòi còn sót bằng La Force và Moure dưới sự hướng dẫn của nội soi. Chăm sóc hậu phẫu (chung cho cả hai phương pháp) Sau khi hồi tỉnh đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng sang một bên, đùa dịch nếu có trong họng ra ngoài để theo đi. Khi bệnh nhân nhả nước bọt trong và tỉnh táo hoàn toàn có thể cho bệnh nhân uống sữa lạnh. Theo dõi tình trạng bệnh nhân (đau, chảy máu, nhiễm trùng, ăn uống, mất nước,). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 114 Bệnh nhân xuất viện vào ngày hôm sau. Cung cấp và hướng dẫn hoàn thành bảng theo dõi đánh giá sau mổ theo mẫu. Yêu cầu bệnh nhân tái khám sau mỗi tuần trong tháng đầu và 3 tháng sau mổ. Các tham số cần đánh giá Thời gian phẫu thuật (tính từ lúc bắt đầu đặt banh miệng cho đến khi tháo banh miệng). Lượng máu mất (thể tích dung dịch máu trong bình trừ đi thể tích dịch truyền). Ghi nhận các biến chứng trong phẫu thuật nếu có. Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ (trong vòng 24 giờ sau mổ). Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ (sau 24 giờ). Tình trạng giả mạc và bong giả mạc. Tình trạng còn sót mô VA: đánh giá qua nội soi mũi, và hoặc x quang sọ nghiêng. Ngày bệnh nhân trở lại ăn uống bình thường. Ngày trở lại sinh hoạt học tập bình thường. Sự lành thương vết mổ sau 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau mổ. KẾT QUẢ Với 61 bệnh nhân nạo bằng coblator và 52 bệnh nhân nạo bằng La Force. Tất cả các bệnh nhân đó được tiến hành theo một quy trình đã trình bày ở phần phương pháp nghiên cứu, tôi thu được những kết quả sau. Theo tuổi Nhóm Coblator tuổi trung bình là 7,56 (1-19 tuổi, SD 4,295); nhóm La Force tuổi trung bình là 7,40 (2-20 tuổi, SD 4,001). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm student, P>0,05). Thời gian phẫu thuật Nhóm coblator: 10,62 phút (6 - 18phút; SD 2,32); nhóm La Force: 6,58 phút (4 - 10phút; SD 1,433). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Student, P<0,05). Lượng máu mất trong mổ Nhóm Coblator: 4,34 ml (2 - 10ml; SD 1,353); nhóm La Force mù: 36,94 ml (30 - 60ml; SD 6,427). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Student, P<0,05). Tỷ lệ chảy máu sớm (trong vòng 24 giờ sau mổ) Nhóm Coblator: 0% (0/61); nhóm La Force: 1,9% (1/52). Tỷ lệ chảy máu muộn (sau 24 giờ sau mổ) Cả hai nhóm là 0%. Giả mạc hố mổ Nhóm Coblator: 92,3% số bệnh nhân hết giả mạc vào ngày 14; nhóm La Force: 78,8% số bệnh nhân hết giả mạc vào ngày 14. Tình trạng còn sót mô VA - Nhóm nạo bằng coblator: 100% số ca sau nạo không còn sót mô VA. Kiểm chứng sau 1 tháng và 3 tháng không ghi nhận bệnh nhân nào còn sót mô VA. - Nhóm nạo bằng La Force mù: tất cả các ca có VA to độ 2 trở lên, phương pháp nạo VA bằng La Force, 100% trường hợp còn bỏ sót mô VA viêm, chủ yếu là phần VA ở phía cửa mũi sau, gờ vòi và hố Rosselmuler. Đối với trường hợp VA to độ 1 vẫn có tới 50% số ca còn bỏ sót mô VA. Tình trạng ăn uống Ngày bệnh nhân trở lại ăn uống bình thường. - Nhóm nạo bằng coblator: trung bình là 2,26 (1-5 ngày, SD 1,069). - Nhóm nạo bằng La Force mù: trung bình là 2,48 (1-6, SD 1,111). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Student, P> 0,05). Tình trạng toàn thân Ngày trở lại sinh hoạt, học tập bình thường - Nhóm nạo bằng coblator: 1,31 ngày (1-3; SD 0,614). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 115 - Nhóm nạo bằng La Force mù: 1,76 ngày (1- 4; SD 0,951) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Student, P> 0,05). Tình trạng lành thương hố mổ BÀN LUẬN So sánh phương pháp nạo VA bằng coblator (cải tiến) đưa qua miệng kết hợp nội soi qua mũi và các phương pháp kinh điển Thời gian phẫu thuật: 10,62 phút ± 2,32 Nếu chỉ so sánh giữa phương pháp coblator và nạo bằng La Force kinh điển (6,58 phút ± 1,433) thì thời gian của phương pháp coblator dài hơn nhưng nếu tính cả thời gian để lấy sạch khối VA sau khi nạo mù bằng La Force thì thời gian của phương pháp coblator ngắn hơn. So với một số phương pháp của các tác giả nước ngoài như phương pháp dùng điện tần số radio đơn cực là 8,56±1,54 và dùng Moure thông thường là 9,10±1,74 phút (Shehata 2005)(6). Thời gian nạo VA bằng coblator dài hơn. Tương đương với phương pháp dùng ống hút đơn cực kết hợp nội soi đường mũi: 10-15 phút (Shin 2003)(7). Lượng máu mất trong mổ: 4,34±1,353ml So sánh với lượng máu mất của phương pháp nạo VA bằng La Force mù (36,94ml ± 6,427) thì phương pháp coblator ít mất máu hơn một cách có ý nghĩa (phép kiểm student, P<0,05). Còn nếu tính cả lượng máu mất khi nạo bổ sung dưới nội soi sau nạo mù thì lượng máu mất của phương pháp coblator càng ít hơn. Lượng máu mất qua nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn phương pháp kinh điển nạo bằng Moure (Shehata 34,33±15,08 ml)(6). Tương đương với lượng máu mất trung bình của phương pháp dùng điện cực sóng radio kết hợp nội soi của Shehata(6) là 3,76±2,03ml. Tình trạng lành thương hố mổ Trong nhóm nạo bằng Coblator và nội soi không có ca nào gây tổn thương các cấu trúc lành xung quanh như gờ vòi, bờ sau vách ngăn mũi hay trợt rách niêm mạc vùng họng mũi. Đạt được kết quả này là do phẫu thuật được thực hiện dưới nội soi qua mũi giúp phẫu thuật viên quan sát rõ ràng, trực diện, và coblator phân cắt từng lớp, nhiệt độ cắt đốt thấp nên không gây tổn thương nhiệt mô lành xung quanh. Tình trạng bỏ sót mô VA viêm sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm nạo bằng coblator không có trường hợp nào còn sót mô VA sau mổ. Ngược lại nhóm nạo bằng La Force và Moure có tới 96,2% trường hợp còn bỏ sót mô VA kể cả khi nạo dưới sự hướng dẫn của nội soi. Đó là do đầu nạo La Force và Moure không thể đưa lên nạo VA ở phía trên cửa mũi sau. Nạo VA bằng la force hoặc moure theo phương pháp kinh điển (nạo mù) không triệt để và phần lớn trường hợp còn bỏ sót mô VA, thậm chí nạo dưới nội soi, các dụng cụ này cũng không thể lấy hết được mô VA. Trong nghiên cứu của chúng tôi 96,2% trường hợp còn sót mô VA. Phần VA còn sót thường là phần nằm ở phía trên cửa mũi sau và bờ sau vách ngăn mũi. Chỉ có 3,8% trường hợp nạo triệt để bằng phương pháp này là đối với các trường hợp VA nhỏ (to độ 1) nằm gọn ở vùng vòm không lấn lên gờ vòi và phía trên cửa mũi sau. Một khó khăn khác khi nạo VA bằng La Force hoặc Moure là đối với những bệnh nhi hoặc thiếu niên, bị viêm VA tái đi tái lại nhiều lần mô VA dai việc cắt mô VA bằng La Force hoặc Moure là rất khó thậm chí không thể. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 116 Theo Wan và cộng sự)(11). thì phương pháp này chỉ lấy được bó chính của VA, còn theo Shin và cộng sự (Shin 2003)(7) quan sát trên 200 bệnh nhân bằng nội soi qua mũi sau khi nạo VA bằng phương pháp thông thường qua miệng vẫn còn nguyên phần VA ở phần họng mũi trên. Trước đây các tài liệu trong y văn ít đề cập đến việc còn sót mô VA có thể do lúc đó nội soi chưa phát triển nên việc phát hiện mô VA còn sót qua khám bằng đèn Clar là rất khó. Những ưu điểm của phương pháp nạo VA bằng Coblator (điện cực cải tiến) kết hợp nội soi qua mũi so với các phương pháp kinh điển khác Cải tiến được tầm nhìn Nội soi qua mũi cho phép quan sát trực diện, cận cảnh và phóng đại những vùng phẫu trường kín như vùng họng mũi mà không thể hoặc thấy không rõ bằng đèn Clar hoặc gương trán thậm chí là nội soi qua miệng. Ít mất máu Coblator cũng là hệ thống phẫu thuật điện nên nó vừa cắt vừa cầm máu nên không gây mất máu nhiều như trường hợp nạo bằng Moure, Laforce, microdebrider (Elluru RG 2002; Koltai PJ 2002; Stanislaw P Jr 2000)(1,2,8). Ít tổn thương mô lành xung quanh Hệ thống coblator cắt đốt ở nhiệt độ thấp nên không gây tổn thương mô lành xung quanh như dao cắt đơn cực. Do đặc điểm cấu tạo của điện cực coblator có hệ thống tưới nước và hút đồng thời nên khi mô VA bị phân cắt ra sẽ được hút đi ngay cùng với nước tạo hiệu quả giống như cắt bằng microdebrider nhưng không gây mất nhiều máu. Và cũng không gây tắc ống như trong trường hợp dùng ống hút điện đơn cực. Phẫu thuật viên chủ động vừa cắt, vừa hút không phụ thuộc vào sự phối hợp nhịp nhàng của người phụ. Tuy nhiên do cấu tạo của điện cực Evac 70 thẳng và to nên nếu đưa qua đường miệng thì không thể đưa đầu điện cực đến tất cả các vùng VA cần nạo nhất là đối với những trường hợp có eo họng hẹp, khẩu cái mềm dài. Còn nếu đưa qua đường mũi thì khó đưa thậm chí không thể đối với trường hợp trẻ nhỏ, hố mũi bé. Tầm di chuyển của điện cực bị hạn chế và mặt cắt của điện cực không áp trực vào mô VA được. Nên chúng tôi đã nghiên cứu cải tiến điện cực như sau: bẻ cong 30-450 một đoạn đầu điện cực dài khoảng 3-4cm sao cho không làm dập đường ống hút trong điện cực, không làm đứt các mạch điện trong đó. Điện cực Evac 70 của hãng ArthroCare Mỹ Điện cực Evac 70 cải tiến Điện cực coblator cải tiến có những ưu điểm sau: (1) cho phép đưa điện cực qua đường miệng dễ dàng đến tất cả các vùng VA cần nạo kể cả những bệnh nhân có eo họng hẹp, dài, há miệng hạn chế, hạn chế cử động cột sống cổ; (2) khắc phục được hạn chế của phương pháp cùng đưa ống soi và điện cực qua 1 hốc mũi làm hạn chế tầm di chuyển của điện cực, dễ gây trầy niêm mạc hốc mũi và có thể không dùng được trong nhưng trường hợp hốc mũi nhỏ (Ku)(3) ; (3) không cản trở tầm nhìn của nội soi, không cần vén khẩu cái mềm. Nạo VA với điện cực thẳng Nạo VA với điện cực cải tiến Qua những ưu điểm nêu trên chúng tôi có thể kết luận: Coblator với điện cực cải tiến kết hợp với nội soi qua mũi là phương pháp rất tốt để nạo VA. Nó có thể kiểm soát tất cả các vấn đề Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 117 cần kiểm soát cho một cuộc mổ nạo VA (tầm nhìn rõ, cầm máu tốt, ít tổn thương, nạo triệt để) từ đó khắc phục được một số hạn chế của các phương pháp kinh điển khác. KẾT LUẬN Nạo VA bằng coblation (với điện cực cải tiến) kết hợp với nội soi ống cứng qua đường mũi là phương pháp phẫu thuật an toàn, dễ thực hiện và cho kết quả ngoạn mục (nạo triệt để, không bỏ sót, ít mất máu, không tổn thương các cấu trúc xung quanh, mau lành thương) với ưu điểm hơn hẳn phương pháp kinh điển trước đây là không bỏ sót bệnh tích. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Elluru RG, Johnson L, Myer CM 3rd (2002). Electrocautery adenoidectomy compared with curettage and power-assisted methods. Laryngoscope 2002;112:23-25. 2. Koltai PJ, Chan J, Younes A (2002). Power-assisted adenoidectomy: total and partial resection. Laryngoscope 2002;112:29-31. 3. Ku PK, Pak MW, Van Hasselt CA (2002). Combined tranoral and transnasal power-assisted endoscopic adenoidectomy by StraitShot microdebrider and Endoscrub device. Annal of college of surgery in Hongkong 2002; 6: 83-86. 4. Rodriguez K, Murray N, Guarisco JL (2002). Power-assisted partial adenoidectomy. Laryngoscope 2002;112:26-28. 5. Shambaugh. G. E.Jr (1945). Diseases of the nose, throat and ear. Philadelphia.W.B. Saunders Company, 1945. 6. Shehata et al (2005): Radiofrequency Adenoidectomy Laryngoscope 115: January 2005. 162-166 7. Shin JJ, Hartnick CJ (2003). Ann otol rhinol laryngol 112; 2003: 511-514. 8. Stanislaw P Jr, Koltai PJ, Feustel PJ (2000). Comparison of powerassisted adenoidectomy vs adenoid curette adenoidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 845- 850. 9. Talbot. H (1965): Adenotonsillectomy, technique and postoperative care. Laryngoscope 75 1965:1877-1892. 10. Walner DL, Parker NP, and Miller RP, et al (2007) Past and present instrument use in pediatric adenotonsillectomy Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2007) 137, 49-53.