So sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây têdưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận

Mở đầu Gây tê dới mμng nhện (DMN) lμ một ph ơng pháp gây tê vùng đợc thực hiện bằng cách đa thuốc tê vμo khoang DMN. Thuốc tê đợc trộn lẫn với dịch não tuỷ (DNT), ngấm trực tiếp vμo tổ chức thần kinh, phong bế có hồi phục các đờng dẫn truyền cảm giác, vận động vμ thần kinh thực vật phía dới của cơ thể từ mức chi phối của khoanh tuỷ bị ức chế. Kể từ cuối thế kỷ XIX, khi đợc áp dụng trên lâm sμng lần đầu tiên cho tới nay, gây tê DMN ngμy cμng đợc hoμn thiện hơn vμ đợc chỉ định rộng rãi với mục đích giảm đau trong vμ sau mổ, hay đau do ung thở các phần phía dới của cơ thể. Hiện nay, Marcain 0,5% tăng tỷ trọng lμ một trong những thuốc gây tê DMN đợc đánh giá lμ tốt vμ sử dụng rộng rãi trên toμn thế giới [64]. Chỉ sử dụng Marcain đơn thuần với liều trung bình 0,2 - 0,3mg/kg thể trọng để gây tê DMN thờng gây ra nhiều biến đổi về huyết động, hô hấp . Việc kết hợp với các thuốc Opioid, đặc biệt lμ Fentanyl để gây tê DMN cho các phẫu thuật ở vùng bụng dới vμ chi dới đã đợc một số tác giả trong vμ ngoμi nớc nghiên cứu. Kết quả lμ kết hợp Fentanyl với Marcain để gây tê DMN không những đã nâng cao đợc chất lợng gây tê mμ còn cho phép giảm liều lợng thuốc tê, giảm các tác dụng phụ trong vμ sau gây tê. g gặp vμ hay tái phát, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng vùng địa lý. Sỏi thận chiếm 40 - 60% trong nhóm sỏi tiết niệu vμ thờng gặp nhất ở các nớc đang phát triển vμ vùng nhiệt đới [15, 16]. Tại Việt Nam ph ơng pháp điều trị bệnh lý nμy thông dụng nhất hiện nay lμ phẫu thuật lấy sỏi thận. Do đó vô cảm đóng vai trò rất quan trọng cho việc đảm bảo sự thμnh công của kỹ thuật vμ chức năng thận sau mổ. Từ trớc tới nay, ph ơng pháp vô cảm cho phẫu thuật nμy đợc chọn lμ gây mê nội khí quản. Cha có tμi liệu nμo trong nớc nghiên cứu sử dụng gây tê DMN cho các phẫu thuật lấy sỏi thận. Vì các lý do trên, chúng tôi tiến hμnh nghiên cứu đề tμi nμy nhằm mục đích: 1. So sánh hiệu quả gây tê DMN của Marcain 0,5% tăng tỷ trọng có hay không kết hợp Fentanyl. 2. Rút ra những u, nhợc điểm của hai cách sử dụng Marcain để gây tê DMN trong phẫu thuật lấy sỏi thận

pdf77 trang | Chia sẻ: thanhnguyen | Lượt xem: 1963 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu So sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây têdưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Bé gi¸o dôc ®µo t¹o - bé quèc phßng häc viÖn qu©n y nguyÔn quèc kh¸ nh so s¸nh t¸c dông cã hay kh«ng kÕt hîp fentanyl víi marcain 0,5% t¨ng tû träng g©y tª d­íi mµng nhÖn trong phÉu thuËt lÊy sái thËn Chuyªn ngµnh : g©y mª håi søc M· sè : 3.01.22 LuËn v¨ n th¹c sÜ khoa häc y d­îc Ng­êi h­íng dÉn khoa häc: pgs. §oµn B¸ th¶ Hµ Néi - 2003 Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Danh môc c¸ c ký hiÖu, ch÷ viÕt t¾t ASA : American Society of Anesthesiologists - HiÖp héi c¸c nhµ g©y mª Mü. BN : BÖnh nh©n DMN : D­íi mµng nhÖn DNT : DÞch n·o tuû G : Gauge HATB : HuyÕt ¸p trung b×nh L : §èt sèng th¾t l­ng Max : Tèi ®a Min : Tèi thiÓu NMC : Ngoµi mµng cøng n : Sè bÖnh nh©n S : §èt sèng cïng SE : §é sai chuÈn. SpO2 : §é b·o hoµ oxy ®éng m¹ch. T : §èt sèng ngùc  : Sè trung b×nh Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Më ®Çu G©y tª d­íi mµng nhÖn (DMN) lµ mét ph­¬ng ph¸p g©y tª vïng ®­îc thùc hiÖn b»ng c¸ch ®­a thuèc tª vµo khoang DMN. Thuèc tª ®­îc trén lÉn víi dÞch n·o tuû (DNT), ngÊm trùc tiÕp vµo tæ chøc thÇn kinh, phong bÕ cã håi phôc c¸c ®­êng dÉn truyÒn c¶m gi¸c, vËn ®éng vµ thÇn kinh thùc vËt phÝa d­íi cña c¬ thÓ tõ møc chi phèi cña khoanh tuû bÞ øc chÕ. KÓ tõ cuèi thÕ kû XIX, khi ®­îc ¸p dông trªn l©m sµng lÇn ®Çu tiªn cho tíi nay, g©y tª DMN ngµy cµng ®­îc hoµn thiÖn h¬n vµ ®­îc chØ ®Þnh réng r·i víi môc ®Ých gi¶m ®au trong vµ sau mæ, hay ®au do ung th­ ë c¸c phÇn phÝa d­íi cña c¬ thÓ. HiÖn nay, Marcain 0,5% t¨ng tû träng lµ mét trong nh÷ng thuèc g©y tª DMN ®­îc ®¸nh gi¸ lµ tèt vµ sö dông réng r·i trªn toµn thÕ giíi [64]. ChØ sö dông Marcain ®¬n thuÇn víi liÒu trung b×nh 0,2 - 0,3mg/kg thÓ träng ®Ó g©y tª DMN th­êng g©y ra nhiÒu biÕn ®æi vÒ huyÕt ®éng, h« hÊp.. ViÖc kÕt hîp víi c¸c thuèc Opioid, ®Æc biÖt lµ Fentanyl ®Ó g©y tª DMN cho c¸c phÉu thuËt ë vïng bông d­íi vµ chi d­íi ®· ®­îc mét sè t¸c gi¶ trong vµ ngoµi n­íc nghiªn cøu. KÕt qu¶ lµ kÕt hîp Fentanyl víi Marcain ®Ó g©y tª DMN kh«ng nh÷ng ®· n©ng cao ®­îc chÊt l­îng g©y tª mµ cßn cho phÐp gi¶m liÒu l­îng thuèc tª, gi¶m c¸c t¸c dông phô trong vµ sau g©y tª. g gÆp vµ hay t¸i ph¸t, tû lÖ bÖnh thay ®æi theo tõng vïng ®Þa lý. Sái thËn chiÕm 40 - 60% trong nhãm sái tiÕt niÖu vµ th­êng gÆp nhÊt ë c¸c n­íc ®ang ph¸t triÓn vµ vïng nhiÖt ®íi [15, 16]. T¹i ViÖt Nam ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh lý nµy th«ng dông nhÊt hiÖn nay lµ phÉu thuËt lÊy sái thËn. Do ®ã v« c¶m ®ãng vai trß rÊt quan träng cho viÖc ®¶m b¶o sù thµnh c«ng cña kü thuËt vµ chøc n¨ng thËn sau mæ. Tõ tr­íc tíi nay, ph­¬ng ph¸p v« c¶m cho phÉu thuËt nµy ®­îc chän Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. lµ g©y mª néi khÝ qu¶n. Ch­a cã tµi liÖu nµo trong n­íc nghiªn cøu sö dông g©y tª DMN cho c¸c phÉu thuËt lÊy sái thËn. V× c¸c lý do trªn, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi nµy nh»m môc ®Ých: 1. So s¸nh hiÖu qu¶ g©y tª DMN cña Marcain 0,5% t¨ng tû träng cã hay kh«ng kÕt hîp Fentanyl. 2. Rót ra nh÷ng ­u, nh­îc ®iÓm cña hai c¸ch sö dông Marcain ®Ó g©y tª DMN trong phÉu thuËt lÊy sái thËn. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Ch­¬ng 1 Tæng quan 1.1. LÞch sö g©y tª D­íi Mµng NhÖn vµ sö dông marcain g©y tª D­íi mµng nhÖn. G©y tª DMN ®· ®­îc biÕt ®Õn tõ cuèi thÓ kû XIX. N¨m 1895, Corning JL. mét nhµ phÉu thuËt thÇn kinh ë New York ®· nhËn thÊy t¸c dông v« c¶m ë chi d­íi khi tiªm Cocaine vµo gi÷a c¸c ®èt sèng cña chã (cã thÓ lµ ngoµi mµng cøng - NMC ) [29]. Nh­ng August Bier, mét nhµ ngo¹i khoa næi tiÕng ng­êi §øc, míi lµ ng­êi ®Çu tiªn b¸o c¸o g©y tª DMN thµnh c«ng trong n¨m 1898. ¤ng ®· thùc hiÖn g©y tª DMN cho chÝnh m×nh vµ nh÷ng ng­êi t×nh nguyÖn. Mét n¨m sau, Tuffier - ng­êi Ph¸p - ®· b¸o c¸o g©y tª DMN b»ng c¸ch tiªm Cocaine vµo khoang DMN. Cïng n¨m ®ã, Tait vµ Caglieri ë San Francisco, Matas ë New Orland ®· sö dông ph­¬ng ph¸p v« c¶m nµy t¹i Mü. Nh­ng ®éc tÝnh cña Cocaine sím ®­îc ph¸t hiÖn, v× vËy g©y tª DMN kh«ng ®­îc phÐp sö dông cho tíi n¨m 1904, khi Stovaine, mét thuèc tª tæng hîp Ýt ®éc tÝnh h¬n Cocaine ra ®êi. Cho tíi trªn 40 ngh×n lÇn g©y tª DMN b»ng Stovaine ë Mü (nhiÒu h¬n bÊt kú mét ng­êi nµo) [27]. Tõ n¨m 1900, Alfred Barker ë London ®· nhÊn m¹nh ®Õn tÇm quan träng cña ®é cong cét sèng vµ sö dông tû träng cña dung dÞch thuèc tª ®Ó ®iÒu chØnh møc tª, vµ «ng còng nªu lªn mèi liªn hÖ gi÷a liÒu l­îng thuèc tª víi møc tª [51]. N¨m 1907, Arther Barker, mét nhµ phÉu thuËt ng­êi Anh, ®· b¸o c¸o sö dông dung dÞch Stovaine - Glucose t¨ng tû träng ®Ó g©y tª DMN. N¨m 1927, George P. Pitkin ®· sö dông Spinocaine mét dung dÞch cã chøa Procaine gi¶m tû träng ®Ó g©y tª DMN. Tõ ®ã ng­êi ta ®· biÕt c¸ch phèi hîp tû träng cña dung dÞch thuèc tª vµ t­ thÕ bÖnh nh©n sau g©y tª ®Ó ®iÒu chØnh møc tª. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. m¨ 1938, Luis Maxson xuÊt b¶n cuèn s¸ch gi¸o khoa ®Çu tiªn vÒ g©y tª DMN. Sau nµy, nhê sù hiÓu biÕt s©u s¾c thªm vÒ gi¶i phÉu, sinh lý cïng víi sù hoµn thiÖn cña c¸c kü thuËt vµ ph­¬ng tiÖn, ng­êi ta ®· t×m ra c¸c biÖn ph¸p dù phßng vµ ®iÒu trÞ c¸c biÕn chøng cña g©y tª DMN ngµy cµng cã hiÖu qu¶ h¬n. §Æc biÖt víi sù ra ®êi cña c¸c thuèc tª Ýt ®éc tÝnh, tinh khiÕt vµ æn ®Þnh h¬n, c¸c lo¹i kim g©y tª cã kÝch th­íc nhá vµ Ýt g©y tæn th­¬ng mµng cøng h¬n nªn ®· h¹n chÕ mét c¸ch ®¸ng kÓ c¸c t¸c dông phô cho bÖnh nh©n [33, 40, 51, 52, 65, 73]. - Tetracaine ®­îc t×m ra n¨m 1931. §©y lµ mét trong nh÷ng thuèc tª ®­îc sö dông nhiÒu nhÊt t¹i Mü [27]. - Lidocaine ®­îc t×m ra n¨m 1943 [11, 14]. - Bupivacaine (Marcain) ®­îc t×m ra n¨m 1963 bëi Ekenstam [11, 14]. N¨m 1966, lÇn ®Çu tiªn Marcain ®­îc sö dông trong l©m sµng bëi Wildman vµ Ekbom, cho thÊy cã t¸c dông v« c¶m kÐo dµi [5] (trÝch dÉn). N¨m 1977, Nolte ë §øc ®· b¸o c¸o 5.000 tr­êng hîp g©y tª DMN b»ng Marcain víi Ýt t¸c dông phô, huyÕt ®éng t­¬ng ®èi æn ®Þnh. T¹i ViÖt Nam, n¨m 1984, Bïi Ých Kim lµ ng­êi ®Çu tiªn b¸o c¸o kinh nghiÖm sö dông Marcain g©y tª DMN qua 46 ca, cho thÊy nã cã t¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c kÐo dµi, øc chÕ vËn ®éng tèt [6]. N¨m 1995, H×nh 1.1: S¬ ®å g©y tª d­íi mµng nhÖn [38] Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. NguyÔn TiÕn Dòng ®· nghiªn cøu t¸c dông g©y tª DMN b»ng Marcain 0,5% cho phÉu thuËt hai chi d­íi cho thÊy cã kÕt qu¶ tèt [3]. N¨m 1997, NguyÔn Minh Lý nghiªn cøu t¸c dông g©y tª DMN b»ng Marcain 0,5% trªn bÖnh nh©n cao tuæi [10], Ng« ViÖt Trung nghiªn cøu t¸c dông g©y tª l­ng còng ®Òu cho kÕt qu¶ tèt [18]. N¨m 2001, Cao ThÞ BÝch H¹nh ®· nghiªn cøu so s¸nh t¸c dông g©y tª DMN cña Marcain 0,5% ®ång tû träng vµ t¨ng tû träng trong c¸c phÉu thuËt chi d­íi cho thÊy dung dÞch t¨ng tû träng cã t¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c vµ vËn ®éng nhanh vµ m¹nh h¬n [5]. Ngµy nay, Marcain ®­îc coi lµ thuèc tª tèt vµ ®­îc sö dông réng r·i trªn toµn thÕ giíi [64]. 1.2. LÞch sö sö dông c¸ c dÉn chÊt cña morphine trong g©y tª d­íi mµng nhÖn. Vµo nh÷ng n¨m 1970 cña thÕ kû XX, c¸c thô c¶m thÓ cña thuèc dßng hä Morphine ë tuû sèng lÇn l­ît ®­îc t×m ra. Khi tiªm chóng vµo tuû sèng t¹o ra øc chÕ tÊt c¶ c¸c kÝch thÝch nhiÖt ë da, kÝch thÝch ®au vµ c¶m gi¸c t¹ng cña vïng da theo khoanh thÇn kinh chi phèi. Trõ Pethidine (Dolargan), c¸c thuèc dßng hä Morphine kh¸c kh«ng g©y øc chÕ vËn ®éng, c¶m gi¸c sê vµ c¶m gi¸c b¶n thÓ. §ã còng lµ c¬ së sinh lý ®Ó ¸p dông g©y tª DMN b»ng Pethidine ®¬n thuÇn hay g©y tª DMN, NMC b»ng Morphine ®Ó gi¶m ®au sau mæ hoÆc g©y tª DMN, NMC cã kÕt hîp thuèc tª víi c¸c thuèc nµy [13]. N¨m 1977, Yaksh ®· b¸o c¸o vÒ t¸c dông gi¶m ®au b»ng Morphine khi g©y tª DMN cho chuét. Cïng n¨m ®ã, Wang còng b¸o c¸o vÒ g©y tª DMN ®Ó gi¶m ®au sau mæ vµ gi¶m ®au cho c¸c bÖnh nh©n bÞ ung th­ ë phÇn d­íi cña c¬ thÓ cho kÕt qu¶ kh¶ quan. N¨m 1979, Behar vµ Mathew ®· sö dông Morphine ®Ó g©y tª DMN vµ NMC cho kÕt qu¶ gi¶m ®au tèt, tû lÖ bÖnh nh©n tôt huyÕt ¸p Ýt, tuy nhiªn l¹i cã xuÊt hiÖn suy h« hÊp Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. muén sau g©y tª [1, 2] (trÝch dÉn). N¨m 1984, Cousins MJ. vµ Mathew LE. ®· tæng kÕt ph­¬ng ph¸p nµy vµ nã nhanh chãng ®­îc chÊp nhËn réng r·i [42] (trÝch dÉn). N¨m 1980, Mircea (Rumani) ®· sö dông Dolargan ®Ó g©y tª DMN vµ nhËn thÊy r»ng nã còng cã t¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c, vËn ®éng gièng nh­ mét thuèc tª [13]. DMN b»ng Dolargan cho kÕt qu¶ gi¶m ®au tèt vµ c¸c biÕn chøng cã liªn quan gi÷a liÒu l­îng thuèc víi suy h« hÊp sau mæ [12]. Sau nµy Dolargan ®­îc sö dông ®Ó g©y tª DMN cho c¸c phÉu thuËt ë chi d­íi, vïng bông d­íi rèn, vµ ®­îc ph¸t triÓn nhiÒu nhÊt t¹i ViÖt Nam [13]. N¨m 1995, NguyÔn Anh TuÊn nghiªn cøu so s¸nh t¸c dông cña Bupivacaine vµ Pethidine trong g©y tª DMN, ®· kÕt luËn thêi gian øc chÕ vËn ®éng vµ c¶m gi¸c cña Bupivacaine dµi h¬n nhiÒu so víi Pethidine [19]. Sau nµy, Dolargan Ýt ®­îc sö dông ®¬n thuÇn ®Ó g©y tª DMN v× cã nhiÒu biÕn chøng. N¨m 1996, NguyÔn Thanh §øc ®· sö dông hçn hîp Marcain 0,5% vµ Dolargan ®Ó g©y tª DMN, cho thÊy cã t¸c dông g©y tª tèt, mµ Ýt ¶nh h­ëng tíi tuÇn hoµn vµ h« hÊp h¬n dïng Dolargan ®¬n thuÇn [4]. C¸c nghiªn cøu gÇn ®©y cho thÊy, kÕt hîp Marcain vµ Fentanyl ®Ó g©y tª DMN cho thÊy cã kh¶ n¨ng kÐo dµi thêi gian t¸c dông gi¶m ®au vµ t¨ng chÊt l­îng g©y tª mµ kh«ng kÐo dµi thêi gian håi phôc vËn ®éng, ®ång thêi cho phÐp gi¶m liÒu l­îng thuèc tª. N¨m 1998, Kang FC. vµ céng sù dïng 8mg Marcain kÕt hîp 30g Fentanyl g©y tª DMN cho phÉu thuËt lÊy thai thÊy huyÕt ®éng æn ®Þnh h¬n, kÐo dµi thêi gian gi¶m ®au, gi¶m biÕn chøng run so víi nhãm dïng 8mg Marcain ®¬n thuÇn [56]. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. N¨m 2000, Kuusniemi KS. vµ céng sù g©y tª DMN b»ng hçn hîp Bupivacaine vµ Fentanyl cho c¸c phÉu thuËt tiÕt niÖu, ®· cho thÊy viÖc kÕt hîp 25g Fentanyl víi 10mg Bupivacaine 0,5% ®ång tû träng cã t¸c dông lµm t¨ng møc ®é vµ thêi gian øc chÕ vËn ®éng so víi chØ sö dông 10mg Bupivacaine ®¬n thuÇn [59]. Cïng n¨m 2000, Ben-David B. sö dông hçn hîp 4mg Bupivacaine kÕt hîp 20g Fentanyl ®Ó g©y tª DMN cho phÉu thuËt chØnh h×nh khíp h¸ng trªn ng­êi giµ cho thÊy vÉn ®ñ t¸c dông g©y tª mµ Ýt t¸c dông phô h¬n so víi liÒu 10mg Bupivacaine ®¬n thuÇn [24]. Trong n­íc cã Hoµng V¨n B¸ch, n¨m 2001 ®· dïng 5mg Marcain 0,5% kÕt hîp víi 25g Fentanyl ®Ó g©y tª DMN trong mæ néi soi c¾t u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt cho kÕt qu¶ gi¶m ®au tèt: 95%, trung b×nh: 5%, t­¬ng ®­¬ng víi nhãm dïng 10mg Marcain ®¬n thuÇn [1]. Còng n¨m ®ã, NguyÔn Träng KÝnh sö dông 5mg Marcain 0,5% ®ång tû träng kÕt hîp 50g Fentanyl g©y tª DMN cho c¸c phÉu thuËt ë chi d­íi vµ vïng bông d­íi trªn ng­êi cao tuæi cho thÊy thêi gian tiÒm tµng ng¾n h¬n, thêi gian gi¶m ®au ë T10 dµi h¬n, huyÕt ®éng æn ®Þnh h¬n.. so víi nhãm sö dông liÒu 10mg Marcain ®¬n thuÇn [7]. Tíi n¨m 2003, Bïi Quèc C«ng sö dông liÒu 7,5mg Marcain 0,5% t¨ng tû träng kÕt hîp 50g Fentanyl g©y tª DMN ®Ó mæ lÊy thai còng cho kÕt qu¶ tèt [2]. 1.3. Mét sè ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu, sinh lý liªn quan ®Õn g©y tª D­íi Mµng NhÖn. 1.3.1. Cét sèng. Cét sèng ng­êi tr­ëng thµnh cã chiÒu dµi tõ 60 - 70cm, tõ lç chÈm ®Õn hâm cïng, nh×n nghiªng cong h×nh ch÷ S, gåm 32 ®èt sèng hîp l¹i. Chøc n¨ng cña cét sèng lµ b¶o vÖ tuû sèng kh«ng bÞ chÌn Ðp vµ x« ®Èy. Khi n»m ngöa trªn bµn ph¼ng, ®èt sèng thÊp nhÊt lµ T5, ®èt sèng cao nhÊt lµ L3 (h×nh 1.2). Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. H×nh 1.2. T­ thÕ cét sèng khi n»m ngöa [38] B×nh th­êng, khi n»m nghiªng trªn bµn ph¼ng, cét sèng song song cét sèng khi n»m nghiªng. Víi nh÷ng phô n÷ cã phÇn khung chËu to, vai nhá th× cét sèng dèc vÒ phÝa ®Çu. Ng­îc l¹i, nh÷ng ng­êi ®µn «ng v¹m vì, vai réng th× cét sèng dèc vÒ phÝa ch©n (h×nh 1.3). §iÒu nµy cÇn chó ý khi sö dông dung dÞch t¨ng tû träng ®Ó g©y tª DMN, thuèc tª cã thÓ lan lªn cao h¬n ë phô n÷ [27, 38]. ChiÒu cong cña cét sèng cã ¶nh h­ëng rÊt lín tíi sù ph©n phèi, lan truyÒn cña thuèc tª sau khi tiªm vµo DNT. H×nh 1.3. ¶nh h­ëng cña thÓ h×nh tíi t­ thÕ cét sèng [38] Nam N÷ B×nh th­êng Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.3.2. C¸ c d©y ch»ng vµ mµng. Thµnh phÇn chÝnh cña c¸c d©y ch»ng cét sèng lµ tæ chøc liªn kÕt nhiÒu sîi, Ýt tÕ bµo. Chøc n¨ng c¸c d©y ch»ng nµy lµ gi÷ cho cét sèng cã tÝnh ®µn håi vµ v÷ng ch¾c. Tõ sau ra tr­íc th× tõ da vµo khoang d­íi mµng nhÖn cã c¸c thµnh phÇn sau: - D©y ch»ng trªn gai (Supraspinous ligament): lµ d©y ch»ng ch¾c, phñ lªn gai sau cét sèng, ®i tõ x­¬ng cïng ®íi tèt C7. Nã dµi nhÊt vµ réng nhÊt ë vïng th¾t l­ng vµ cßn phô thuéc vµo tuæi, giíi, thÓ tr¹ng mçi ng­êi. - D©y ch»ng liªn gai (Interspinous ligament): lµ mét d©y ch»ng máng liªn kÕt c¸c mám gai trªn vµ d­íi, ë phÝa tr­íc nèi liÒn víi d©y ch»ng vµng, ë phÝa sau liÒn víi d©y ch»ng trªn gai. - D©y ch»ng vµng (Ligamentum flavum): ®­îc cÊu t¹o tõ c¸c sîi chun gi·n, nã lµ thµnh phÇn chñ yÕu t¹o nªn thµnh sau cña èng sèng. - Mµng cøng (Duramater): lµ mµng máng ch¹y tõ lç chÊm ®Õn ®èt x­¬ng cïng, bao bäc phÝa ngoµi cña khoang DMN. Nã chøa c¸c sîi mµu vµng ch¹y song song theo trôc cét sèng. - Mµng nhÖn (Arachnoidmater): ¸p s¸t phÝa trong cña mµng cøng, kh«ng cã m¹ch m¸ u, mµng nµy cã thÓ bÞ viªm dÝnh khi cã t¸c nh©n kÝch thÝch vµ ®Ó l¹i di chøng do tæn th­¬ng thÇn kinh. 1.3.3. C¸ c khoang. - Khoang ngoµi mµng cøng (Epidural space): lµ mét khoang ¶o giíi h¹n phÝa trªn lµ lç chÈm d­íi, phÝa d­íi ngang S2, phÝa tr­íc lµ mµng cøng, phÝa sau lµ d©y ch»ng vµng vµ tæ chøc liªn kÕt. ë trong khoang cã chøa tæ chøc mì láng lÎo, m¹ch m¸u vµ c¸c rÔ thÇn kinh. Khoang NMC cã ¸p lùc ©m tÝnh. - Khoang d­íi nhÖn (Subarachnoid space): bao quanh tuû sèng, giíi h¹n bëi mµng nhÖn vµ mµng nu«i, ë phÝa trªn th«ng víi c¸c bÓ n·o thÊt. ë trong khoang d­íi nhÖn cã tuû sèng, c¸c rÔ thÇn kinh vµ dÞch n·o tuû. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.3.4. Tuû sèng. Tuû sèng n»m trong èng sèng, ®­îc bao bäc bëi 3 líp: mµng cøng, mµng nhÖn vµ mµng nu«i. Tuû sèng kÐo dµi tõ hµnh n·o tíi møc gi÷a L1- L2, ®©y lµ ®iÓm cÇn chó ý, nªn chän ®iÓm chäc d­íi møc L2 ®Ó tr¸nh lµm tæn th­¬ng tuû khi tiÕn hµnh g©y tª DMN. C¸c rÔ thÇn kinh tõ tuû sèng ®i ra, rÔ tr­íc cã chøc n¨ng ®iÒu khiÓn vËn ®éng (dÉn truyÒn li t©m), rÔ sau cã chøc n¨ng thu nhËn c¶m gi¸c (dÉn truyÒn h­íng t©m). Hai rÔ hîp thµnh d©y thÇn kinh tuû sèng tr­íc khi chui qua lç liªn hîp ra ngoµi. C¸c rÔ th¾t l­ng cïng côt t¹o thµnh ®u«i ngùa cã kh¶ n¨ng chuyÓn ®éng dÔ dµng trong DNT. 1.3.5. DÞch n·o tuû. DNT lµ dÞch trong suèt, kh«ng mµu, ®­îc t¹o ra nhê qu¸ tr×nh siªu läc cña ®¸m rèi mµng m¹ch ë n·o thÊt 4, mét phÇn nhá ë tuû sèng råi theo lç Luchska ra bÒ mÆt n·o vµ qua lç Magendie xuèng tuû sèng. DNT ®­îc hÊp thu ë c¸c nhung mao cña mµng nhÖn. Tæng thÓ tÝch cña DNT kho¶ng 120 - 150ml, ë 370C, cã tû träng lµ 1,003 ®Õn 1,009; ®é pH: 7,4  7,6. DNT cã thµnh phÇn ®iÖn gi¶i gièng nh­ huyÕt t­¬ng. Sè l­îng DNT phô thuéc vµo ¸p Tèc ®é trao ®æi DNT kho¶ng 0,5ml/phót [13, 22]. TuÇn hoµn cña DNT rÊt chËm v× kh«ng cã tuÇn hoµn tÝch cùc, do ®ã sù ph©n bè thuèc tª trong DNT chñ yÕu lµ qu¸ tr×nh khuÕch t¸n. Sù hÊp thu c¸c thuèc tõ DNT trë l¹i lßng m¹ch lµ nhê qu¸ tr×nh läc vµ thÈm thÊu, ®Æc biÖt lµ ë c¸c thÓ Pacchioni. C¸c chÊt cã kh¶ n¨ng thÊm qua hµng rµo m¸ u n·o ®Òu bÞ ®µo th¶i nhanh chãng, ®iÒu nµy gi¶i thÝch v× sao Fentanyl - chÊt cã ®é hoµ tan trong mì cao - cã t¸c dông ng¾n, cßn Morphine - Ýt hoµ tan trong mì, l¹i cã t¸c dông dµi vµ cã thÓ g©y ra nh÷ng biÕn chøng muén. ¸p lùc trung b×nh cña DNT lµ 14,8cm H2O, khi ë t­ thÕ ngåi lµ 20 - 25cm H2O, cßn ë t­ thÕ n»m lµ 7 - 20cm H2O. Do vËy t­ thÕ bÖnh nh©n kh¸c nhau th× ph©n phèi thuèc tª trong DNT còng kh¸c nhau vµ møc tª sÏ kh¸c nhau. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.3.6. HÖ thÇn kinh thùc vËt. - HÖ giao c¶m: c¸c sîi tiÒn h¹ch b¾t nguån tõ sõng bªn cña tuû sèng, tõ T1 - L2 theo ®­êng ®i cña rÔ tr­íc ®Õn chuçi h¹ch giao c¶m c¹nh sèng ®Ó tiÕp xóc víi c¸c sîi hËu h¹ch. Khi thÇn kinh giao c¶m bÞ øc chÕ sÏ g©y ra hiÖn t­îng gi·n m¹ch, gi¶m huyÕt ¸p. - HÖ phã giao c¶m: c¸c sîi tiÒn h¹ch tõ nh©n d©y X ë hµnh n·o hoÆc tõ c¸c tÕ bµo sõng bªn tuû sèng ®o¹n S2 - S4 theo rÔ tr­íc ®Õn tiÕp xóc víi c¸c sîi hËu h¹ch ë ®¸m rèi phã giao c¶m s¸t víi c¸c c¬ quan ®­îc chi phèi (h×nh 1.4). 1.3.7. Ph©n bè tiÕt ®o¹n. Mçi khoanh tuû chi phèi vËn ®éng, c¶m gi¸c vµ thùc vËt cho mét vïng nhÊt ®Þnh cña c¬ thÓ. Ng­êi ta ®· lËp ®­îc s¬ ®å chi phèi cña tõng khoanh tuû theo chiÒu tõ trªn xuèng d­íi, tõ tr­íc ra sau (h×nh 1.5). Dùa vµo s¬ ®å nµy ng­êi g©y mª sÏ lùa chän møc g©y tª cÇn thiÕt vµ dù ®o¸n c¸c biÕn chøng cã thÓ x¶y ra ë møc tª ®ã [38]. Th«ng th­êng lu«n cã sù kh¸c nhau gi÷a khoanh tuû chi phèi vµ ®iÓm chäc kim, ng­êi g©y mª ph¶i biÕt kÕt hîp gi÷a t­ thÕ bÖnh nh©n khi g©y tª vµ sau g©y tª víi tû träng, thÓ tÝch dung dÞch thuèc tª, tèc ®é tiªm, cã trén thuèc víi DNT hay kh«ng.. ®Ó ®¶m b¶o møc tª thÝch hîp víi tõng phÉu thuËt. 1.3.8. M¹ch m u¸ tuû sèng. Tuû sèng ®­îc t­íi m¸ u bëi c¸c ®éng m¹ch trong tuû, sinh ra tõ l­íi hÖ nèi n«ng cña mµng nu«i bã khÝt quanh tuû, l­íi nµy nèi c¸c ®éng m¹ch gai tr­íc däc víi c¸c ®éng m¹ch gai sau bªn. §éng m¹ch cung cÊp m¸ u lµ ®éng m¹ch rÔ tuû chia thµnh ®éng m¹ch gai tr­íc vµ ®éng m¹ch gai sau bªn. C¸c tÜnh m¹ch t¹o nªn ®¸m rèi trong khoang NMC ®æ vµo tÜnh m¹ch Azygos råi ®æ vµo tÜnh m¹ch chñ. Trong g©y tª DMN th­êng cã tôt huyÕt p¸, nÕu ®Ó t×nh tr¹ng nµy kÐo dµi cã thÓ g©y ra thiÕu nu«i d­ìng tuû vµ ®Ó l¹i di chøng thÇn kinh.. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. H×nh 1.4. S¬ ®å hÖ thÇn kinh thùc vËt. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. H×nh 1.5. S¬ ®å ph©n phèi tiÕt ®o¹n Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.3.9. T¸c dông sinh lý cña g©y tª DMN. - T¸c dông lªn tim m¹ch: G©y tª DMN t¹o nªn t¸c dông gièng nh­ tiªm tÜnh m¹ch c¸c thuèc øc chÕ 1 vµ  - adrenergic, ®ã lµ gi¶m tÇn sè tim vµ huyÕt ¸p ®éng m¹ch. Nguyªn nh©n lµ do thuèc tª g©y phong bÕ chuçi h¹ch thÇn kinh giao c¶m c¹nh sèng. Møc phong bÕ cµng cao th× tÇn sè tim vµ huyÕt ¸p ®éng m¹ch cµng gi¶m. Khi cã gi¶m nhÞp tim cã nghÜa lµ phong bÕ ®· tíi møc T1 - T4. HuyÕt ¸p gi¶m lµ hËu qu¶ cña gi·n c¶ ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch trong ®ã phÇn tÜnh m¹ch chiÕm tíi 75% [28]. Tuy vËy t­íi m¸u vµnh Ýt bÞ ¶nh h­ëng do gi¶m hËu g¸nh, gi¶m nhu cÇu tiªu thô oxy cña c¬ tim [27]. ¸p tèi ®a gi¶m tõ 30 - 40mmHg trong 20 - 30 phót ®Çu sau g©y tª, vµ th­êng cã gi¶m tÇn sè m¹ch ®i kÌm nÕu kh«ng cã tiÒn mª vµ dïng thuèc co m¹ch tr­íc ®ã [22]. Nakamura K. vµ céng sù nhËn thÊy khi g©y tª DMN mµ møc mÊt c¶m gi¸c víi l¹nh tíi T6 th× tÇn sè m¹ch gi¶m 30% [68]. Cã thÓ ®Ò phßng gi¶m huyÕt ¸p sau g©y tª DMN b»ng c¸ch truyÒn tr­íc tõ 500 - 1000ml dung dÞch tinh thÓ hay dÞch keo [32]. ViÖc truyÒn dung dÞch ngät ®¼ng tr­¬ng tr­íc g©y tª ®· ®­îc chøng minh lµ kh«ng cã t¸c dông ®Ò phßng gi¶m huyÕt ¸p [85]. Khi cã gi¶m huyÕt ¸p x¶y ra th× viÖc ®Çu tiªn lµ ph¶i bï ®ñ khèi l­îng tuÇn hoµn vµ sau ®ã lµ sö dông thuèc co m¹ch. Thuèc thuéc nhãm nµy hay ®­îc sö dông nhÊt lµ Ephedrin, nã kh«ng nh÷ng cã t¸c dông co m¹ch mµ cßn lµm t¨ng cung l­îng tim [84]. Mét sè t¸c gi¶ cã chñ tr­¬ng tiªm b¾p Ephedrin tr­íc g©y tª DMN ®Ó ®Ò phßng gi¶m huyÕt ¸p. NhÞp tim chËm cã thÓ xuÊt hiÖn mét c¸ch ®éc lËp nh­ng rÊt hiÕm vµ cã thÓ ®iÒu chØnh ®­îc b»ng Atropin [27, 28, 33, 73]. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. - T¸c dông lªn h« hÊp: G©y tª DMN thÊp th­êng kh«ng ¶nh h­ëng tíi h« hÊp nhiÒu. NÕu cã liÖt c¬ liªn s­ên th× c¬ hoµnh vÉn cßn kh¶ n¨ng bï trõ. Khi cã biÕn chøng tª DMN toµn bé (Total Spinal) th× th«ng khÝ nh©n t¹o vµ håi søc tÝch cùc lµ cÇn thiÕt [27, 28, 33, 73]. - TuÇn hoµn n·o: Trong qu¸ tr×nh g©y tª DMN tuÇn hoµn n·o chØ gi¶m khi h¹ huyÕt p¸ ®éng m¹ch s©u s¾c. B×nh th­êng th× tuÇn hoµn n·o Ýt bÞ ¶nh h­ëng do gi¶m søc c¶n ngo¹i vi sau g©y tª DMN vµ c¬ chÕ tù ®iÒu chØnh cña m¹ch m¸ u n·o ®Ó duy tr× l­u l­îng dßng m¸ u tíi n·o lu«n æn ®Þnh. - Chøc n¨ng thËn vµ sinh dôc: Smith vµ Kennedy ®· chøng minh r»ng møc läc cÇu thËn chØ gi¶m 5 - 10% nÕu g©y tª DMN ë møc cao. C¬ th¾t bµng quang kh«ng gi·n nªn hay gÆp bÝ ®¸i sau g©y tª, cßn c¬ th¾t hËu m«n th× ng­îc l¹i. D­¬ng vËt bÞ ø m¸ u vµ mÒm do liÖt d©y phã giao c¶m S2-S3, ®©y lµ dÊu hiÖu ®Ó nhËn biÕt phong bÕ ®· ®¹t yªu cÇu hay ch­a [27, 38]. 1.4. §Æc ®iÓm phÉu thuËt lÊy sái thËn liªn quan ®Õn V¤ C¶M. Th«ng th­êng phÉu thuËt lÊy sái thËn ®­îc tiÕn hµnh khi bÖnh nh©n n»m nghiªng cã kª gèi vïng m¹n s­ên ®Ó béc lé tr­êng mæ, do thËn ë s©u sau phóc m¹c. Víi t­ thÕ nµy cã thÓ g©y ra c¸c thay ®æi vÒ huyÕt ®éng vµ h« hÊp. Thay ®æi vÒ h« hÊp bao gåm: gi¶m compliance phæi, thÓ tÝch khÝ l­u th«ng, dung tÝch sèng, dung tÝch cÆn chøc n¨ng. . dÉn tíi thiÕu O2. Trµn khÝ mµng phæi cã thÓ x¶y ra khi ®­êng r¹ch lªn cao lµm r¸ch mµng phæi vµ g©y ra nh÷ng hËu qu¶ xÊu vÒ h« hÊp vµ huyÕt ®éng. §¸m rèi thÇn kinh cæ, ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay còng cã thÓ bÞ tæn th­¬ng do chÌn Ðp khi n»m nghiªng [61]. §Ó h¹n chÕ biÕn chøng nµy, ph¶i xoay c¸nh tay sao cho chám x­¬ng c¸nh tay ®­a ra tr­íc. C¸c phÉu thuËt lÊy sái thËn th­êng g©y mÊt nhiÒu m¸ u, nhÊt lµ nh÷ng tr­êng hîp ph¶i r¹ch nhôc thËn ®Ó lÊy sái. §Ó gi¶m l­îng m¸ u mÊt cã thÓ ph¶i kÑp Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. CH3 N C H CH3 O N C4H9 cuèng thËn, nh­ng thêi gian khèng chÕ kh«ng ®­îc v­ît qu¸ 20 phót. Th«ng th­êng ®­êng r¹ch ®Ó vµo thËn lÊy sái lµ c¸c ®­êng vßng quanh th©n ng­êi, d­íi bê s­ên. Khi g©y tª DMN ®Ó phÉu thuËt vµo thËn Ýt nhÊt ph¶i ®¹t møc øc chÕ khoanh tuû T6-T7 [13, 27, 61]. G©y tª DMN th­êng ®­îc ¸p dông trong c¸c phÉu thuËt tiÕt niÖu nh­: mæ néi soi c¾t u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt, lÊy sái thËn-niÖu qu¶n qua da.. [1, 50, 59, 82]. HiÖn nay, ë trong n­íc ch­a cã t¸c gi¶ nµo nghiªn cøu vÒ g©y tª DMN trong phÉu thuËt lÊy sái thËn mét c¸ch c¬ b¶n. 1.5. Tãm t¾t d­îc lý häc cña Marcain [11,13,14,20]. 1.5.1. TÝnh chÊt lý ho¸. - Marcain lµ biÖt d­îc cña Bupivacaine, mét thuèc tª thuéc hä amino-amid, ®­îc tæng hîp n¨m 1957 do thay thÕ nhãm Methyl (CH3) cña Mepivacaine b»ng nhãm Butyl (C4H9 - C«ng thøc cÊu t¹o: - Tªn ho¸ häc: 1 - butyl - 2,6 - pipecoloxylidine. - Träng l­îng ph©n tö: 288 - §é tan trong mì lµ 28. - pKa lµ 8,1 ë 250C. Do pKa t­¬ng ®èi cao nªn kh¶ n¨ng ion ho¸ cña Marcain m¹nh (80%). PhÇn tù do kh«ng ion ho¸ vµ kh«ng g¾n vµo Protein huyÕt t­¬ng thÊp. PhÇn nµy lµ ®¹i diÖn cho kh¶ n¨ng thÊm qua mµng tÕ bµo cña thuèc tª nh­ng dÔ bÞ thay ®æi bëi nhiÒu yÕu tè ¶nh h­ëng tíi sù ph©n bè cña thuèc vµ còng lµ nguån gèc g©y ra ngé ®éc. V× vËy sù khëi ®Çu t¸c dông cña Marcain chËm h¬n c¸c thuèc cã pKa thÊp. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.5.2. D­îc ®éng häc. - Thuèc hÊp thu rÊt nhanh ë vÞ trÝ tiªm thuèc, nh­ng tèc ®é hÊp thu l¹i phô thuéc vµo m¹ch m¸ u t¹i vÞ trÝ tiªm vµ cã hay kh«ng phèi hîp víi thuèc co m¹ch víi dung dÞch thuèc tª. Bupivacaine cã ®é thanh th¶i huyÕt t­¬ng toµn phÇn lµ 0,58l/min, thÓ tÝch ph©n bè ë tr¹ng th¸i h»ng ®Þnh lµ 73l, thêi gian b¸n huû 2,7 giê vµ tû lÖ chiÕt xuÊt ë m« gan lµ 0,4 sau tiªm tÜnh m¹ch ë ng­êi lín. Bupivacaine chñ yÕu g¾n víi 1 - acid glycoprotein víi tû lÖ g¾n kÕt trong huyÕt t­¬ng lµ 96%. - Sau tiªm tÜnh m¹ch, Bupivacaine ®­îc chuyÓn ho¸ qua gan nhê c¸c Cytochrom P450 vµ th¶i trõ qua n­íc tiÓu, chñ yÕu d­íi d¹ng chuyÓn ho¸ vµ chØ cã 6% lµ ë d¹ng kh«ng ®æi. Sau khi tiªm NMC, l­îng Bupivacaine ë d¹ng kh«ng ®æi t×m thÊy trong n­íc tiÓu kho¶ng 0,2%, Pipecoloxylidine (PPX) kho¶ng 1% vµ 4-hydroxy- bupivacaine kho¶ng 0,1% liÒu ®· sö dông. 1.5.3. D­îc lùc häc - Còng gièng nh­ c¸c thuèc tª kh¸c, Bupivacaine (Marcain) còng g©y øc chÕ cã håi phôc dÉn truyÒn xung ®éng thÇn kinh b»ng c¸ch ng¨n c¶n dßng ion Natri ®i qua mµng tÕ bµo thÇn kinh, lµm cho mµng tÕ bµo kh«ng khö cùc ®­îc. - Marcain cã hiÖu lùc m¹nh h¬n Lidocaine 4 lÇn, Etidocaine 1,5 lÇn, thêi gian xuÊt hiÖn t¸c dông chËm h¬n so víi c¸c thuèc tª trªn v× cã pKa cao h¬n. - Marcain g©y øc chÕ d©y thÇn kinh c¶m gi¸c m¹nh h¬n so víi d©y thÇn kinh vËn ®éng. V× ®­êng kÝnh c¸c d©y thÇn kinh vËn ®éng lín h¬n, cã vá myelin bao bäc, cßn c¸c d©y thÇn kinh c¶m gi¸c kh«ng cã vá myelin bao bäc vµ còng cã ®­êng kÝnh nhá h¬n. Thêi gian cã t¸c dông phong bÕ thÇn kinh cña Marcain lµ 3 - 4 giê. - D­îc lùc häc cña Marcain cßn phô thuéc vµo nång ®é sö dông. Thuèc g©y øc chÕ vËn ®éng rÊt Ýt ë nång ®é 0,25%, møc ®é trung b×nh ë nång ®é 0,5% vµ nhiÒu h¬n ë nång ®é 0,75%. Khi cã trén thªm Adrenalin th× kh¶ n¨ng øc chÕ vËn ®éng t¨ng lªn vµ kÐo dµi thêi gian t¸c dông víi møc ®é Ýt khi g©y tª NMC, nh­ng rÊt râ khi g©y tª d©y thÇn kinh ngo¹i vi. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.5.4. §éc tÝnh - §èi víi hÖ thÇn kinh trung ­¬ng: Gièng nh­ hiÖu lùc g©y tª, ®éc tÝnh cña Marcain cao h¬n 4 lÇn so víi Lidocaine. Ng­ìng nhiÔm ®éc Marcain thÊp h¬n so víi c¸c thuèc tª kh¸c. Víi nång ®é 1,6g/ml ®· cã biÓu hiÖn ngé ®éc: ï tai, chãng mÆt, kÝch ®éng.. Víi liÒu 4g/ml ®· xuÊt hiÖn co giËt, trong khi ®ã liÒu b¾t ®Çu g©y ngé ®éc tíi thÇn kinh cña Lidocaine lµ 5g/ml, cña Mepivacaine lµ 6g/ml. Ng­ìng nhiÔm ®éc thÇn kinh cña Marcain gi¶m xuèng thÊp h¬n khi cã t×nh tr¹ng toan m¸ u, thiÕu O2, hay t¨ng nång ®é Kali m¸ u. Marcain víi Proteine huyÕt t­¬ng, do ®ã lµm t¨ng phÇn ion ho¸ vµ dÔ g©y ra t×nh tr¹ng ngé ®éc. C¬ chÕ g©y ngé ®éc thÇn kinh lµ do thuèc tª phong bÕ c¸c ®­êng dÉn truyÒn øc chÕ ë vá n·o, lµm c¸c tÕ bµo thÇn kinh trung ­¬ng bÞ ho¹t ho¸ vµ g©y nªn biÓu hiÖn kÝch thÝch, co giËt… NÕu t¨ng liÒu sÏ cã t×nh tr¹ng phong bÕ c¶ ®­êng dÉn truyÒn øc chÕ vµ ho¹t ho¸, dÉn ®Õn øc chÕ hoµn toµn hÖ thÇn kinh trung ­¬ng, biÓu hiÖn trªn l©m sµng b»ng h«n mª [20]. - §èi víi hÖ tim m¹ch: §éc tÝnh víi hÖ tim m¹ch x¶y ra ngay ë liÒu thÊp h¬n so víi liÒu ®éc tíi thÇn kinh trung ­¬ng. T¸c dông trùc tiÕp lªn thÇn kinh tim bao gåm chËm dÉn truyÒn, lo¹n nhÞp tim, øc chÕ co bãp c¬ tim, rung thÊt vµ cuèi cïng lµ ngõng tim. T¸c dông gi¸n tiÕp lªn tim m¹ch nh­: tôt huyÕt p¸, chËm nhÞp tim, lo¹n nhÞp tim, rung thÊt. cã thÓ x¶y ra tuú thuéc vµo møc ®é øc chÕ thÇn kinh giao c¶m sau khi tiªm thuèc vµo khoang NMC hay DMN. Marcain ®­îc xÕp vµo lo¹i 1A cña Vaughan-Wiliam, t¸c dông chñ yÕu cña nã trªn ®iÖn thÕ ho¹t ®éng lµ øc chÕ sù ch¹y nhanh cña ion Natri qua mµng tÕ bµo. Ngoµi ra nã cßn lµm rèi lo¹n c¸c dßng trao ®æi cña c¸c ion Calci vµ Kali. Qu¸ liÒu Marcain sÏ g©y ra lo¹n nhÞp thÊt, thay ®æi h×nh d¹ng ®o¹n ST, kÐo dµi kho¶ng QT, d·n réng phøc bé QRS, gi¶m chøc n¨ng t©m thu. Ng­êi ta cho r»ng khi kho¶ng QT kÐo dµi, d·n Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. réng phøc bé QRS lµ dÊu hiÖu tiÒm tµng cña nhiÔm ®éc Marcain. V× vËy ph¶i cÈn träng khi sö dông Marcain cho nh÷ng bÖnh nh©n cã chËm nhÞp tim, rèi lo¹n dÉn truyÒn vµ ngé ®éc Digitalis. Mét sè yÕu tè chuyÓn ho¸ còng tham gia g©y rèi lo¹n ho¹t ®éng tim m¹ch cña Marcain thªm trÇm träng: thiÕu oxy, toan chuyÓn ho¸.. v× lµm gi¶m tû lÖ g¾n cña Marcain víi Proteine huyÕt t­¬ng dÉn ®Õn lµm t¨ng l­îng Marcain tù do vµ lµm t¨ng ®éc tÝnh trªn tim. 1.5.5. Marcain trong dÞch n·o tuû. - Sau khi tiªm vµo DNT, nång ®é Marcain t¨ng lªn rÊt cao t¹i vÞ trÝ chäc kim, vµ gi¶m dÇn do thuèc lan táa trong DNT. Sù lan to¶ cña dung dÞch thuèc tª phô thuéc rÊt nhiÒu yÕu tè. Brown DL. [28] ®· liÖt kª ra h¬n 20 yÕu tè, nh­ng trong ®ã c¸c yÕu tè quan träng nhÊt lµ: - LiÒu l­îng vµ thÓ tÝch dung dÞch thuèc tª. - Tû träng dung dÞch thuèc tª. - T­ thÕ bÖnh nh©n. - VÞ trÝ tiªm thuèc. - Tèc ®é tiªm thuèc.[33, 43, 62, 66, 72, 81] Marcain g¾n lªn mµng c¸c sîi thÇn kinh, øc chÕ sù di chuyÓn cña ion Natri qua mµng tÕ bµo. Tõ ®ã ng¨n chÆn sù lan truyÒn cña ®iÖn thÕ ho¹t ®éng, øc chÕ dÉn truyÒn xung ®éng thÇn kinh. Sù øc chÕ cña Marcain lµ kh«ng ®ång ®Òu, m¹nh nhÊt lµ øc chÕ giao c¶m råi ®Õn c¶m gi¸c vµ vËn ®éng. Sù øc chÕ kh«ng ®ång ®Òu cßn thÓ hiÖn ë møc øc chÕ c¶m gi¸c thÊp h¬n møc øc chÕ giao c¶m vµ cao h¬n møc øc chÕ vËn ®éng tõ 1 - 2 khoanh tuû. Sù phôc håi diÔn biÕn theo thø tù ng­îc l¹i [11, 14]. T¸c dông øc chÕ kh«ng ®ång ®Òu nµy lµ do cÊu tróc vµ ®­êng kÝnh c¸c sîi thÇn kinh lµ kh¸c nhau, lÇn l­ît lµ: + C¸c sîi C cã ®­êng kÝnh nhá (0,3 - 1,4), Ýt hoÆc kh«ng cã myelin bao bäc, dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au, r¸t báng, c¸c sîi hËu h¹ch giao Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. c¶m.. V× vËy thuèc ngÊm qua dÔ dµng, do ®ã øc chÕ giao c¶m lµ m¹nh vµ c¸c c¶m gi¸c trªn mÊt tr­íc. + C¸c sîi B vµ A, dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au chãi. + C¸c sîi A. + C¸c sîi A vµ A dÉn truyÒn xung ®éng vËn ®éng, c¶m gi¸c ®Þnh vÞ vµ ho¹t ®éng ph¶n x¹, c¶m gi¸c sê, ¸p lùc lµ c¸c sîi bÞ øc chÕ sau cïng v× cã nhiÒu myelin [13]. H¬n n÷a sù ph©n bè thuèc tª ë c¸c tæ chøc thÇn kinh còng kh¸c nhau vµ phô thuéc vµo møc ®é tan trong mì cña thuèc, ®­êng ®­a thuèc vµo, sù t­íi m¸ u cña tæ chøc thÇn kinh, kÝch th­íc sîi thÇn kinh. So víi c¸c thµnh phÇn kh¸c th× rÔ thÇn kinh tuû sèng cã diÖn tÝch tiÕp xóc víi thuèc t­¬ng ®èi lín, ng©m trong DNT víi chiÒu dµi ®¸ng kÓ. RÔ sau cã nång ®é thuèc cao h¬n rÔ tr­íc l¹i cã Ýt myelin h¬n nªn øc chÕ c¶m gi¸c lu«n m¹nh h¬n øc chÕ vËn ®éng. - Marcain sö dông trong g©y tª DMN: Ng­êi ta th­êng sö dông Marcain 0,5% ®Ó g©y tª DMN [33]. ViÖc t¨ng nång ®é vµ liÒu sö dông Marcain, ®Æc biÖt víi dung dÞch t¨ng tû träng lµm t¨ng sù tæn th­¬ng m« thÇn kinh [34, 48]. Kh¸i niÖm tû träng thuèc tª lµ sù so s¸nh vÒ träng l­îng riªng cña dung dÞch thuèc tª so víi DNT. NÕu nÆng h¬n - dung dÞch t¨ng tû träng (hyperbaric), b»ng - dung dÞch ®ång tû träng (isobaric), nhÑ h¬n - dung dÞch gi¶m tû träng (hypobaric). Trong l©m sµng, dung dÞch gi¶m tû träng hiÕm khi ®­îc dïng v× sù lan to¶ cña nã Ýt pháng ®o¸n ®­îc [60]. Dung dÞch Marcain 0,5% ®ång tû träng vµ t¨ng tû träng cã thêi gian khëi ph¸t t¸c dông nhanh vµ thêi gian t¸c dông kÐo dµi. Thêi gian v« c¶m cña dung dÞch ®¼ng tû träng lµ 3 - 5 giê ë ®o¹n tuû sèng ngùc thÊp vµ th¾t l­ng. Thêi gian v« c¶m cña dung dÞch t¨ng tû träng lµ 2 - 3 giê ë ®o¹n T10 - T12. Dung dÞch ®ång tû träng lµm gi·n c¬ chi d­íi trong vßng 3 - 4 giê, h¬i ng¾n h¬n thêi gian phong bÕ c¶m gi¸c. Cßn Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. dung dÞch t¨ng tû träng lµm gi·n c¬ chi d­íi møc ®é trung b×nh kÐo dµi 2 - 3 giê, thêi gian phong bÕ vËn ®éng kh«ng kÐo dµi h¬n thêi gian v« c¶m. Marcain 0,5% ®ång tû träng thÝch hîp cho c¸c phÉu thuËt chi d­íi kÐo dµi 3 - 4 giê, khi cÇn cã t¸c dông gi·n c¬. Marcain 0,5% t¨ng tû träng thÝch hîp cho c¸c phÉu thuËt ë vïng bông kÐo dµi 45 -60 phót hoÆc phÉu thuËt ë hÖ tiÕt niÖu hay chi d­íi kÐo dµi 2 - 3 giê [20]. LiÒu th­êng dïng ®Ó g©y tª DMN lµ 10 - 15mg [27, 28, 33]. Còng nh­ c¸c thuèc tª kh¸c, khi sö dông Marcain cÇn l­u ý: - Ph¶i chuÈn bÞ s½n sµng ph­¬ng tiÖn håi søc, thuèc vµ oxy ®Ó ®iÒu trÞ c¸c t¸c dông kh«ng mong muèn trªn hÖ tim m¹ch, h« hÊp vµ thÇn kinh. - Nªn sö dông liÒu thÊp nh­ng ®¹t ®­îc hiÖu qu¶ g©y tª cÇn thiÕt. cña nã còng cã thÓ g©y nªn nhiÔm ®éc. - ThËn träng khi sö dông trªn nh÷ng bÖnh nh©n cã rèi lo¹n nhÞp tim, bÖnh ë gan, ng­êi giµ vµ trÎ em. - Ph¶i tÝnh liÒu trªn tõng bÖnh nh©n, víi tõng phÉu thuËt khi g©y tª. Kh«ng lÆp l¹i liÒu th­êng xuyªn trong vßng 3 giê vµ tèi ®a kh«ng qu¸ 400mg/ngµy. - B¶o qu¶n thuèc ë nhiÖt ®é d­íi 250C vµ tr¸nh tiÕp xóc l©u víi bÒ mÆt kim lo¹i v× sÏ gi¶i phãng ra c¸c ion g©y kÝch thÝch. 1.6. tãm t¾t d­îc lý häc cña Fentanyl [ 2,14, 42 ]. 1.6.1. Tãm t¾t tÝnh chÊt lý ho¸. - C«ng thøc ho¸ häc: - Tªn ho¸ häc: N-phenyl-N-(1-2 phenylethyl-4-piperidyl). - pKa = 8,4. H N CH2 CH2 CH2 CH2 CO N Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.6.2. D­îc ®éng häc. - Fentanyl rÊt tan trong mì nªn thuèc ph©n t¸n nhanh vµo hÖ thÇn kinh trung ­¬ng, tû lÖ g¾n víi Protein huyÕt t­¬ng lµ 84%. ë trong huyÕt t­¬ng cã hiÖn t­îng ®Ëm ®é thuèc t¨ng cao thø ph¸t do t¸i ph©n bè cã thÓ g©y øc chÕ h« hÊp thø ph¸t vµ x¶y ra víi bÊt kú liÒu l­îng thuèc nµo. - ë tæ chøc thÇn kinh, nång ®é cña thuèc còng t­¬ng ®­¬ng trong huyÕt t­¬ng do thuèc tan nhanh trong mì. Cã sù t­¬ng quan chÆt chÏ gi÷a nång ®é thuèc trong huyÕt t­¬ng vµ t¸c dông d­îc lý. Tuy nhiªn còng cã sù kh¸c biÖt trong sù ®¸p øng víi Fentanyl ë tõng c¬ thÓ. §Ëm ®é thuèc trong huyÕt t­¬ng trung b×nh ®Ó cã thÓ gi¶m ®au sau mæ lµ 2 - 3ng/ml (bÖnh nh©n vÉn tù thë). Tuy nhiªn, ë nång ®é nµy kh¶ n¨ng ®¸p øng h« hÊp víi t¨ng CO2 gi¶m xÊp xØ 50%. - Fentanyl ®­îc chuyÓn ho¸ ë gan bëi hÖ thèng men monoxydase, c¸c ph¶n øng t¸ch N - alkyl oxy ho¸ vµ thuû ph©n x¶y ra dÔ t¹o thµnh c¸c s¶n phÈm chuyÓn ho¸ kh«ng cßn ho¹t tÝnh: norfentanyl, despropionyl fentanyl, despropionyl norfentanyl, acid phenylacetic.. Thêi gian b¸n th¶i cña Fentanyl lµ 37 giê, kÐo dµi h¬n ë ng­êi giµ, cßn ë s¶n phô, bÖnh nh©n x¬ gan, suy thËn kh«ng thay ®æi. 1.6.3. D­îc lùc häc. - Cã t¸c dông m¹nh gÊp 50 lÇn Morphine. Khi tiªm tÜnh m¹ch, t¸c dông gi¶m ®au x¶y ra sau 30 gi©y , tèi ®a tõ phót thø 3 vµ kÐo dµi 20 - 30 phót. Khi tiªm NMC t¸c dông tèi ®a sau 10 - 20 phót vµ kÐo dµi 3 - 6 giê, khi tiªm DMN cã t¸c dông tèi ®a sau 5 phót. -T¸c dông lªn tim m¹ch rÊt nhÑ ngay c¶ khi dïng liÒu cao (75g/kg) còng kh«ng g©y ¶nh h­ëng nhiÒu tíi huyÕt ®éng. Tuy nhiªn Fentanyl g©y øc chÕ thÇn kinh giao c¶m trung ­¬ng vµ lµm tôt huyÕt ¸p ë ng­êi thiÕu khèi l­îng tuÇn hoµn. Fentanyl th­êng g©y nhÞp chËm xoang, nÕu phèi hîp víi thuèc øc chÕ -adrenergic th× g©y chËm nhÞp xoang cµng nÆng. - Fentanyl cã thÓ g©y hiÖn t­îng co cøng c¬, nã t¨ng lªn cïng víi t¸c dông m¹nh cña thuèc. Thuèc øc chÕ h« hÊp m¹nh g©y nªn gi¶m thë Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. råi ngõng thë, øc chÕ h« hÊp cã thÓ x¶y ra sau 4 giê kÓ tõ khi ®iÒu trÞ b»ng mét liÒu th«ng th­êng, thËm chÝ chØ mét liÒu nhá, do cã sù t¸i ph©n bè cña thuèc trong huyÕt t­¬ng. - Fentanyl còng cã kh¶ n¨ng g©y buån n«n, n«n, t¨ng tr­¬ng lùc phÕ qu¶n, co ®ång tö, bÝ ®¸i vµ tÝch luü thuèc nÕu dïng liÒu cao vµ nh¾c l¹i nhiÒu lÇn . - lo¹n chøc n¨ng gan, thËn cã thÓ t¸c ®éng tíi d­îc lùc cña Fentanyl. - Khi dïng g©y tª DMN, Fentanyl cã thÓ g©y ra c¸c biÕn chøng: + øc chÕ h« hÊp, tû lÖ nµy cao h¬n víi g©y tª NMC. + NghiÖn. NhÊt lµ khi ®iÒu trÞ kÐo dµi. + Buån n«n vµ n«n. §iÒu trÞ b»ng Naloxon + BÝ ®¸i. + Ngøa. Tû lÖ tõ 4 - 55%. + C¶m gi¸c l©ng l©ng khã chÞu. 1.7. T¸ c dông cña hçn hîp Marcain vµ Fentanyl trong g©y tª DMn. Trªn l©m sµng cho thÊy sö dông hçn hîp Marcain vµ Fentanyl g©y tª DMN cã t¸c dông gi¶m ®au nhanh h¬n, m¹nh h¬n vµ kÐo dµi h¬n [1, 2, 7, 39, 69, 78]. Cho tíi nay ®· cã nh÷ng nghiªn cøu vÒ t¸c dông ho¹t ®éng gi÷a thuèc tª vµ c¸c thuèc opioid. Nh÷ng t­¬ng t¸c nµy chñ yÕu t¹i chç ë møc tuû sèng ®­îc tiªm thuèc. V× ®Ëm ®é c¸c opioid ®o ®­îc trong huyÕt t­¬ng sau khi tiªm chóng vµo khoang DMN vµ NMC cã kÕt qu¶ rÊt thÊp ®· chøng minh ®iÒu nµy [13]. Mét nghiªn cøu ®iÖn sinh lý cña Maves vµ Gebhart ®· chøng minh r»ng t¸c ®éng hiÖp ®ång øc chÕ m¹nh h¬n lªn dÉn truyÒn cña c¸c c¶m gi¸c ®au néi t¹ng so víi dÉn truyÒn cña c¸c c¶m gi¸c ®au b¶n thÓ. Mét nghiªn cøu miÔn dÞch phãng x¹ míi ®©y ®· chøng minh r»ng víi sù cã mÆt cña Marcain lµm thay ®æi cÊu tróc thô c¶m thÓ cña opioids vµ ®iÒu nµy lµm chóng g¾n víi nhau dÔ dµng h¬n. Dïng phèi hîp hai thuèc nµy cã thÓ lµm h­ng phÊn thÇn kinh do øc chÕ kªnh Na+, K+, Ca++[2] (trÝch dÉn). Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Ch­¬ng 2 §èi t­îng vµ ph­¬ng ph¸ p nghiªn cøu 2.1. §èi t­îng nghiªn cøu. Chóng t«i tiÕn hµnh trªn g©y tª DMN cho 78 bÖnh nh©n phÉu thuËt lÊy sái thËn t¹i Khoa G©y mª håi søc - BÖnh viÖn 103 trong thêi gian tõ th¸ng 10/2002 ®Õn th¸ng 5/2003. 2.1.1. Tiªu chuÈn bÖnh nh©n. - §¹t tiªu chuÈn ASA I - III [45]. - Kh«ng cã chèng chØ ®Þnh víi ph­¬ng ph¸p g©y tª DMN. - Kh«ng dÞ øng víi Marcain - Fentanyl. - Tuæi tõ 21 - 65 n¨m. - C©n nÆng tõ 40 - 64 kg. - ChiÒu cao tõ 149 - 175 cm. 2.1.2. Tiªu chuÈn lo¹i trõ. - Cã bÖnh tim m¹ch m¹n tÝnh. - Sái thËn ®· g©y biÕn chøng. 2.2. Ph­¬ng ph¸ p nghiªn cøu. Theo ph­¬ng ph¸p thö nghiÖm l©m sµng ngÉu nhiªn, "mï ®¬n", cã ®èi chøng, b¾t th¨m chia c¸c bÖnh nh©n thµnh 2 nhãm: Nhãm 1: §­îc dïng 0,18mg/kg Marcain 0,5% t¨ng tû träng kÕt hîp 50g Fentanyl. Nhãm 2: §­îc dïng 0,2mg/kg Marcain 0,5% t¨ng tû träng ®¬n thuÇn. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 2.2.1. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n. TÊt c¶ bÖnh nh©n ®· ®­îc kh¸m l©m sµng, lµm ®ñ c¸c xÐt nghiÖm cÇn thiÕt, chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lµ sái thËn, cã chØ ®Þnh phÉu thuËt. Chóng t«i th¨m bÖnh nh©n mét ngµy tr­íc mæ, ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng toµn th©n, xÐt nghiÖm, cã ph­¬ng ph¸p g©y tª sÏ tiÕn hµnh ®Ó bÖnh nh©n phèi hîp cïng thÇy thuèc. §Õm m¹ch, tÇn sè thë, ®o huyÕt ¸p. §o chiÒu cao, c©n nÆng. 2.2.2. ChuÈn bÞ ph­¬ng tiÖn dông cô. 2.2.2.1. Dông cô, thuèc g©y tª d­íi mµng nhÖn. - Kim g©y tª DMN cì 25G (Quincke) h·ng B/Braun: 1 c¸i. - B¬m tiªm nhùa 5ml ®Ó tiªm thuèc vµo khoang DMN: 1 c¸i. - B¨ng dÝnh "Opsite" lo¹i 5 x 7cm : 1 miÕng. - Kh¨n cã lç : 1 c¸i. - G¨ng cao su, ¸o mæ: 1 c¸i. - Khay ®ùng dông cô : 1 c¸i. - Dung dÞch s¸t trïng: cån iod 2%, cån 700. - K×m s¸t trïng. - B«ng cÇu, g¹c miÕng. (TÊt c¶ ®Òu v« trïng) - Thuèc tª: Marcain Spinal 0,5% Heavy h·ng Astra-Zeneca 20mg/ èng 4ml. Fentanyl 100g/èng 2ml (Balan) Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 2.2.2.2. Ph­¬ng tiÖn theo dâi. - M y¸ Life Scope 8 (NhËt B¶n). Theo dâi liªn tôc ECG, SpO2, nhÞp thë, huyÕt ¸p ®éng m¹ch tù ®éng 2,5 phót / lÇn. - M y¸ h« hÊp kÕ kiÓu MERA-EV Spirometer cña h·ng Sienko (NhËt B¶n), tèc ®é ch¹y giÊy lµ 20mm/gi©y. - Mét kim 22G ®Çu tï ®Ó thö c¶m gi¸c theo ph­¬ng ph¸p pinprick. 2.2.2.3. Thuèc vµ ph­¬ng tiÖn håi søc cÊp cøu. - Thuèc an thÇn, thuèc håi søc tuÇn hoµn, h« hÊp, dÞch truyÒn c¸c lo¹i (dÞch keo, dÞch tinh thÓ, m¸ u..). - Thuèc gi¶m ®au, thuèc g©y mª.. hç trî khi cÇn thiÕt. - Mask, ambu, ®Ìn soi thanh qu¶n, èng NKQ c¸c cì, m¸y thë, oxy.. 2.2.3. TiÕn hµnh kü thuËt. 2.2.3.1. TiÒn v« c¶m. C¶ 2 nhãm ®Òu tiÒn v« c¶m nh­ nhau: Seduxen 0,1mg/kg. Atropin 0,01mg/kg. Tiªm tÜnh m¹ch tr­íc g©y tª DMN 5 phót. 2.2.3.2. Thùc hiÖn kü thuËt. - §Æt mét catheter 18G vµo tÜnh m¹ch ngo¹i vi, truyÒn tr­íc dung dÞch NaCl 90/00 víi liÒu 15ml/kg [13]. - BÖnh nh©n ®­îc n»m ngöa trªn bµn ph¼ng, ®Õm m¹ch, tÇn sè h« hÊp, ®o huyÕt ¸p ®éng m¹ch, ghi ®iÖn tim ë ®¹o tr×nh DI, ®o chøc n¨ng h« hÊp. - §Æt bÖnh nh©n n»m nghiªng vÒ phÝa bªn thËn cÇn phÉu thuËt trªn bµn ph¼ng, ®Çu cói, cong l­ng t«m, ®Çu gèi co s¸t tíi ngùc. - mÆc ¸o vµ ®i g¨ng v« trïng gièng nh­ tiÕn hµnh mét cuéc mæ. S¸t trïng vïng ®Þnh chäc b»ng hai lÇn cån iod 2%, sau ®ã mét lÇn cån 700 vµ ph¶i Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. ®¶m b¶o ®· s¹ch iod [13]. Tr¶i kh¨n cã lç v« trïng, chäc kim g©y tª th¼ng gãc víi da, trªn ®­êng gi÷a cét sèng qua gi÷a khe liªn ®èt L2-3 vµo khoang DMN, ®Ó mÆt v¸t cña kim song song víi cét sèng, khi thÊy cã DNT ch¶y ra th× nhÑ nhµng xoay chiÕu v¸t cña kim h­íng xuèng d­íi, hót nhÑ nÕu vÉn thÊy DNT theo ra th× b¬m dung dÞch thuèc tª (®· tÝnh liÒu theo c©n nÆng) vµo khoang DMN trong 30 gi©y. Rót kim, s¸t trïng l¹i vµ d¸n b¨ng dÝnh "Opsite" vµo chç võa chäc, gi÷ bÖnh nh©n ë nguyªn t­ thÕ ®ã trong 5 phót. Sau ®ã chuyÓn bÖnh nh©n nghiªng vÒ phÝa kh«ng phÉu thuËt, kª gèi d­íi bê s­ên. §îi cho tíi khi cã t¸c dông, nÕu kh«ng ®¹t ®é v« c¶m cÇn thiÕt th× chuyÓn ph­¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c. Theo dâi liªn tôc trong qu¸ tr×nh phÉu thuËt, ë thêi ®iÓm 20 phót sau khi g©y tª ®Õm l¹i m¹ch, tÇn sè h« hÊp, ®o huyÕt ¸p ®éng m¹ch, ®o l¹i chøc n¨ng h« hÊp. Theo dâi 3 ngµy ®Çu tiªn sau mæ . 2.3. C¸ c chØ tiªu theo dâi vµ ph­¬ng ph¸ p ®¸ nh gi¸. 2.3.1. §¸ nh gi¸ t¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c ®au. Sö dông ph­¬ng ph¸p ch©m kim (pinprick method) víi kim 22G ®Çu tï ch©m vµo da vµ hái bÖnh nh©n vÒ nhËn biÕt c¶m gi¸c ®au. 2.3.1.1. §¸ nh gi¸ thêi gian xuÊt hiÖn øc chÕ c¶m gi¸c ®au. Lµ thêi gian tÝnh tõ khi tiªm thuèc vµo khoang DMN cho ®Õn khi mÊt c¶m gi¸c ®au. Chóng t«i ch©m kim trªn ®­êng n¸ch tr­íc phÝa bªn phÉu thuËt cø 2 phót mét lÇn cho tíi khi xuÊt hiÖn mÊt c¶m gi¸c ®au. LÊy 3 møc chÝnh theo s¬ ®å ph©n phèi c¶m gi¸c cña Scot - DB. T12: tõ nÕp bÑn trë xuèng. T10: tõ rèn trë xuèng. T6 : tõ mòi øc trë xuèng. 2.3.1.2. Møc mÊt c¶m gi¸c ®au cao nhÊt ®¹t ®­îc sau g©y tª. 2.3.1.3. Thêi gian mÊt c¶m gi¸c ®au ë T6.Lµ thêi gian tõ khi mÊt c¶m gi¸c cho ®Õn khi ®au xuÊt hiÖn trë l¹i ë T6 khi ch©m kim. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 2.3.1.4. §¸ nh gi¸ møc ®é gi¶m ®au cho cuéc mæ. Dùa vµo thang ®iÓm cña Abouleish EI., chia thµnh 3 møc: - Tèt: bÖnh nh©n hoµn toµn kh«ng ®au, kh«ng cÇn cho thªm thuèc gi¶m ®au. - Trung b×nh: bÖnh nh©n cã ®au nhÑ, chÞu ®ùng ®­îc, nh­ng cÇn cho thªm thuèc an thÇn, gi¶m ®au (Seduxen 5 - 10mg, Fentanyl 0,05 - 0,1mg). - KÐm: bÖnh nh©n ®au kh«ng chÞu ®­îc, ph¶i chuyÓn ph­¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c. 2.3.2. §¸ nh gi¸ t¸c dông øc chÕ vËn ®éng. 2.3.2.1. Thêi gian xuÊt hiÖn c¸c møc liÖt vËn ®éng. Lµ thêi gian tÝnh tõ lóc b¬m thuèc vµo khoang DMN cho tíi khi xuÊt hiÖn liÖt vËn ®éng chi d­íi ë c¸c møc theo thang ®iÓm cña Bromage [38]: - 0: kh«ng liÖt. - §é 1: kh«ng nhÊc ®­îc ch©n duçi th¼ng lªn khái mÆt bµn. - §é 2: kh«ng co ®­îc khíp gèi. - §é 3: kh«ng gÊp ®­îc bµn ch©n (liÖt hoµn toµn). 2.3.2.2. Thêi gian håi phôc vËn ®éng ë møc ®é 1. Lµ thêi gian tÝnh tõ khi xuÊt hiÖn liÖt vËn ®éng møc 1 cho ®Õn khi nhÊc ®­îc ch©n duçi th¼ng lªn khái mÆt bµn. 2.3.3. Theo dâi nh÷ng ¶nh h­ëng trªn tuÇn hoµn vµ h« hÊp. 2.3.3.1. Nh÷ng ¶nh h­ëng tíi tuÇn hoµn. - Tim: theo dâi trªn ECG vÒ tÇn sè vµ sãng cña chu kú tim, nÕu Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. - Theo dâi huyÕt ¸p ®éng m¹ch tèi ®a, tèi thiÓu, trung b×nh. LÊy HATB tr­íc vµ sau g©y tª cña 2 nhãm ®Ó so s¸nh. NÕu HATB gi¶m trªn 20% (tôt huyÕt ¸p) so víi ban ®Çu th× ®iÒu trÞ b»ng truyÒn dÞch nhanh vµ dïng5 - 10mg Ephedrin pha lo·ng tiªm tÜnh m¹ch chËm, tiªm nh¾c l¹i nÕu huyÕt ¸p ch­a trë l¹i b×nh th­êng. So s¸nh l­îng Ephedrin ph¶i sö dông gi÷a 2 nhãm. 2.3.3.2. Nh÷ng ¶nh h­ëng tíi h« hÊp. - Thay ®æi tÇn sè thë, biªn ®é thë. - §o chøc n¨ng h« hÊp. + C¸c th«ng sè ®­îc nghiªn cøu VC (Vital capacity), FEV1 (Forced expiratory volume in one second), tõ ®ã tÝnh ra VC% vµ chØ sè Tiffeneau. + BÖnh nh©n ®­îc h­íng dÉn c¸ch thë tr­íc khi ®o. Tr­íc g©y tª ®o ë t­ thÕ n»m ngöa, sau g©y tª 20 phót ®o ë t­ thÕ phÉu thuËt lÊy sái thËn, lÊy ®å thÞ h« hÊp khi bÖnh nh©n thë ®· ®¹t yªu cÇu. So s¸nh c¸c th«ng sè VC% vµ chØ sè Tiffeneau tr­íc vµ sau khi g©y tª. - Thay ®æi ®é b·o hoµ oxy m¸ u ®éng m¹ch (SpO2). 2.3.4. Theo dâi c¸c t¸c dông phô . 2.4.4.1. Trong mæ. - Buån n«n vµ n«n - RÐt vµ rÐt run. - Ngøa. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 2.4.4.2. Sau mæ. - §au ®Çu. - §au l­ng. - Rèi lo¹n vËn ®éng, c¶m gi¸c. - NhiÔm trïng vïng chäc kim. 2.4. xö lý sè liÖu - C¸c sè liÖu thu ®­îc d­íi d¹ngX  t.SE, víi ®é tin cËy 95%. - Sö dông c¸c thuËt to¸n thèng kª trong y häc: so s¸nh hai sè trung b×nh quan s¸t, kiÓm ®Þnh 2, kiÓm ®Þnh t-Student. H×nh 2.1: T­ thÕ bÖnh nh©n trong qu¸ tr×nh phÉu thuËt Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Ch­¬ng 3 KÕt qu¶ nghiªn cøu Tõ th¸ng 10/2002 ®Õn th¸ng 5/2003, t¹i khoa G©y mª håi søc - BÖnh viÖn 103, chóng t«i ®· tiÕn hµnh g©y tª DMN víi liÒu 0,18mg/kg Marcain 0,5% t¨ng tû träng kÕt hîp 50 g Fentanyl (nhãm1) vµ 0,2mg/kg Marcain 0,5% t¨ng tû träng ®¬n thuÇn (nhãm 2) cho 78 bÖnh nh©n cã chØ ®Þnh phÉu thuËt lÊy sái thËn. KÕt qu¶ thu ®­îc nh­ sau: 3.1. kÕt qu¶ chung. B¶ng 3.1: Tuæi, chiÒu cao, c©n nÆng Nhãm ChØ sè Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh Min - Max 23 - 59 21 - Tuæi (n¨m) X  t.SE 43,51  2,7 45,23  3,38 tt = 0,77 P > 0,05 Min - Max 150 - 175 149 - 172 ChiÒu cao (cm) X  t.SE 158,89  3,31 157,17  1,93 tt = 0,87 P > 0,05 Min - Max 42 - 64 40 - 64 C©n nÆng (kg) X  t.SE 51,28  2,02 50,3  1,93 tt = 0,68 P > 0,05 Tæng sè bÖnh nh©n 39 39 NhËn xÐt: C¸c chØ sè vÒ tuæi, chiÒu cao, c©n nÆng cña hai nhãm kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª, víi P > 0,05. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. B¶ng 3.2: Giíi tÝnh Nhãm 1 Nhãm 2 Nhãm Giíi n % n % So s¸nh Nam 16 41,02 14 35,89 N÷ 23 58,98 25 64,11 2 = 0,216 P > 0,05 Tæng sè 39 100 39 100 NhËn xÐt: Sè bÖnh nh©n nam vµ n÷ gi÷a hai nhãm kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (2 = 0,216; P > 0,05). B¶ng 3.3: Thêi gian phÉu thuËt Nhãm T.gian (phót) Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh Min - Max 25 - 100 30 - 90 tt = 0,42 X  t.SE 41,64  3,72 42,82  4,01 P > 0,05 n 39 39 NhËn xÐt: Thêi gian phÉu thuËt gi÷a 2 nhãm kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (tt = 0,42; P > 0,05). Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 3.2. KÕt qu¶ vÒ øc chÕ c¶m gi¸c ®au. B¶ng 3.4: Thêi gian xuÊt hiÖn mÊt c¶m gi¸c ®au . Møc tª Thêi gian (phót) Nhãm 1 Nhãm 2 (n = 39) So s¸nh Min - Max 2 - 6 2 - 8 tt = 3,38 T12 X  t.SE 3,23  0,44 4,30  0,43 P < 0,05 Min - Max 4 - 8 4 - 10 tt = 4,28 T10 X  t.SE 5,58  0,51 7,18  0,52 P < 0,01 Min - Max 6 - 10 6 - 14 tt = 5,98 T6 X  t.SE 8,87  0,44 11,02  0,55 P < 0,001 NhËn xÐt: - Thêi gian xuÊt hiÖn mÊt c¶m gi¸c ®au c¸c møc T12, T10, T6 cña nhãm 1 ®Òu ng¾n h¬n nhãm 2 mét c¸ch cã ý nghÜa thèng kª. - TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n ®Òu ®¹t ®­îc møc gi¶m ®au tíi T6. BiÓu ®å 3.1: Thêi gian xuÊt hiÖn mÊt c¶m gi¸c ®au. B¶ng 3.5: Møc gi¶m ®au cao nhÊt ®¹t ®­îc sau g©y tª. 3.23 5.58 8.87 4.3 7.18 11.02 0 5 10 15 20 25 T12 T10 T6 Nhãm 1 Nhãm 2 Phót Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Møc tª Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh Max - Min T4 - T6 T3 - T6 tt = 0,84 X  t.SE T4,66  0,19 T4,53  0,23 P > 0,05 n 39 39 NhËn xÐt: Møc gi¶m ®au cao nhÊt ®¹t ®­îc gi÷a hai nhãm kh«ng cã sù kh¸c biÖt vÒ mÆt thèng kª (tt = 0,84; P > 0,05). B¶ng 3.6: Thêi gian mÊt c¶m gi¸c ®au ë T6. Thêi gian (phót) Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh Min - Max 90 - 180 70 - 150 tt = 6,51 X  t.SE 141,1  7,78 110,76  6,33 P < 0,001 n 39 39 NhËn xÐt: Thêi gian gi¶m ®au ë T6 cña nhãm 1 dµi h¬n so víi nhãm 2 mét c¸ch cã ý nghÜa thèng kª (tt = 6,51; P < 0,001). BiÓu ®å 3.2: Thêi gian mÊt c¶m gi¸c ®au ë T6 141.1 110.76 0 50 100 150 Nhãm 1 Nhãm 2 Phót Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. B¶ng 3.7: Møc ®é gi¶m ®au cho phÉu thuËt Nhãm 1 Nhãm 2 Møc ®é n % n % So s¸nh Tèt 38 97,44 37 94,88 Trung b×nh 1 2,56 2 5,12 KÐm 0 0 0 0 2 = 0,69 P > 0,05 Tæng sè 39 39 NhËn xÐt: Nhãm 1 tû lÖ gi¶m ®au tèt ®¹t 97,44%, cßn ë nhãm 2 tû lÖ nµy lµ 94,88%. Kh«ng cã sù kh¸c biÖt vÒ møc ®é gi¶m ®au gi÷a 2 nhãm (2 = 0,69; P > 0,05). Kh«ng cã bÖnh nh©n nµo ph¶i chuyÓn ph­¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c. BiÓu ®å 3.3: Møc ®é gi¶m ®au cho phÉu thuËt. 3.3. KÕt qu¶ vÒ øc chÕ vËn ®éng. B¶ng 3.8: Thêi gian xuÊt hiÖn liÖt vËn ®éng ë c¸c møc. Nhãm Thêi gian (phót) Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh Min - Max 2 - 6 2 - 6 tt = 1,01 § é 1 X  t.SE 4,15  0,41 n = 39 3,84  0,43 n = 39 P > 0,05 Min - Max 4 - 12 4 - 10 tt = 0,76 §é 2 X  t.SE 6,67  0,97 n = 39 6,20  0,69 n = 39 P > 0,05 Min - Max 6 - 16 6 - 14 tt = 1,52 §é 3 X  t.SE 9,54  0,7 n = 35 8,84  0,57 n = 38 P > 0,05 NhËn xÐt: - Thêi gian xuÊt hiÖn liÖt vËn ®éng ë c¸c møc 1, 2, 3 gi÷a hai nhãm kh«ng kh¸c nhau vÒ mÆt thèng kª , tt lÇn l­ît lµ 1,01; 0,76; 1,52 (víi P > 0,05). - Nhãm 1 cã 35 bÖnh nh©n (89,74%), nhãm 2 cã 38 bÖnh nh©n (94,43%) liÖt hoµn toµn (®é 3). 97,44% 2,56% Nhãm 1 94.88% 5.12% Nhãm 2  Tèt  Trung B×nh Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. B¶ng 3.9: Thêi gian håi phôc vËn ®éng ë møc ®é 1. Thêi gian (phót) Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh Min - Max 85 - 188 98 - 192 tt = 1,19 X  t.SE 139,89  8,73 147,65  9,24 P > 0,05 n 39 39 NhËn xÐt: Thêi gian håi phôc vËn ®éng ë ®é 1 cña 2 nhãm kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (tt = 1,19; P > 0,05). 3.4. KÕt qu¶ ¶nh h­ëng tíi tuÇn hoµn. B¶ng 3.10: Thay ®æi tÇn sè m¹ch. Nhãm TÇn sè m¹ch (lÇn/phót) Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh Min - Max 65 - 100 60 - 105 tt = 0,09 Tr­íc g©y tª X  t.SE 78,89  2,34 78,71  2,75 P > 0,05 Min - Max 60 - 96 46 - 95 tt = 3,14 Sau g©y tª X  t.SE 74,21  2,15 68,57  2,43 P < 0,01 tt = 3,00 tt = 5,42 So s¸nh P < 0,01 P < 0,001 NhËn xÐt: - TÇn sè m¹ch tr­íc g©y tª cña hai nhãm kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (tt = 0,09; P > 0,05). - TÇn sè m¹ch sau g©y tª ë c¶ 2 nhãm ®Òu gi¶m so víi tr­íc g©y tª mét c¸ch cã ý nghÜa thèng kª, tt lÇn l­ît lµ 3,00; 5,42 víi P < 0,01 vµ P < 0.001. - TÇn sè m¹ch sau g©y tª ë nhãm 2 thÊp h¬n so víi nhãm 1 cã ý nghÜa thèng kª víi (tt = 3,41; P < 0,01), nh­ng vÉn trong giíi h¹n b×nh th­êng. - Cã mét tr­êng hîp m¹ch gi¶m tíi 46 lÇn/phót gÆp ë nhãm 2, ®©y lµ bÖnh nh©n cã møc gi¶m ®au cao nhÊt tíi T3 vµ HATB gi¶m trªn 25% so víi ban ®Çu. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. BiÓu ®å 3.4: Thay ®æi tÇn sè m¹ch B¶ng 3.11: Sè bÖnh nh©n cã m¹ch chËm. Nhãm 1 Nhãm 2 DÊu hiÖu n % n % So s¸nh Cã m¹ch chËm 1 2,56 7 17,92 2 = 5,15 Kh«ng cã m¹ch chËm 38 97,44 32 82,08 P < 0

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfLuan_Van_hoan_chinh.pdf