So sánh tác dụng của bupivacaine đẳng trọng và chirocaine trong phương pháp kết hợp gây tê tủy sống - Ngoài màng cứng để mổ thay khớp háng người cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 406 SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA BUPIVACAINE ĐẲNG TRỌNG VÀ CHIROCAINE TRONG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP GÂY TÊ TỦY SỐNG - NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ MỔ THAY KHỚP HÁNG NGƯỜI CAO TUỔI Lê Văn Chung*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu này từ tháng 6-2010 đến tháng 5-2011 tại khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện SÀI GON – ITO đã sử dụng 3mg Bupivacaine đẳng trọng (cho nhóm B) hoặc 3mg Chirocaine (cho nhóm C) phối hợp Sufentanil 5mcg tiêm vào khoang dưới nhện trong phương pháp kết hợp gây tê tê tủy sống và ngoài màng cứng cho 79 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng từ 70- 98 tuổi. Thời gian mổ trung bình nhóm B/C là 53,2±8,4/ 52,3±7,6 phút. Mục tiêu: - Đánh giá hiệu quả của Bupivacaine đẳng trọng so với Chirocaine trong gây tê tủy sống. - Tìm hiểu tác dụng không mong muốn của 2 loại thuốc trên. Phương pháp: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên. Kết quả: Thời gian bắt đầu ức chế cảm giác và thời gian liệt vận động của 2 nhóm không khác nhau có ý nghĩa (2,5±1,7phút của nhóm B so với 3±1,8 phút nhóm C; 61,6±13,5phút của nhóm B so với 60,7±13ô phút của nhóm C. Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở SpO2 giữa 2 nhóm không khác biệt. Huyết áp và nhịp tim của mỗi nhóm sau gây 5 phút, 20 phút, lúc rạch da và lúc đóng vết mổ thấp hơn thời điểm trước khi gây tê có ý nghĩa. Kết luận: Sử dụng 5mcg Sufenatanil kết hợp với 3 mg Chirocaine hoặc kết hợp với 3mg Bupivacaine đẳng trọng tiêm vào khoang dưới nhện trong kỹ thuật kết hợp gây tê tuỷ sống - ngoài màng cứng cho phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi có hiệu quả như nhau, ít tác dụng phụ. Từ khóa: gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng. ABSTRACT COMPARISION OF CHIROCAINE AND ISOTONIC BUPIVACAINE FOR COMBINED SPINAL-EPUDURAL FOR HIP REPLACEMENT IN ELDERLY PATIENTS Le Van Chung, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 406 - 410 Background: From June 2007 to may 2009, the Anesthesia department of SAIGON –ITO Hospital of this study was to compare the block durations and haemodynamic effects associated with intrathecal chirocaine or bupivacaine isobaric in elderly patients undergoing hip replacement surgery. Purpose: To compare the block durations and haemodynamic effects associate with intrathecal Chirocaine or isotonic Bupivacaine in elderly patients undergoing hip replacement surgery. Methods: Prospective randomized double-blinded study. Result: Seventy - nine patients received either 3mg bupivacaine isoberic (group B) or 3mg Chirocaine isoberic (group C) in combination with sufentanil 5mcg for spinal anesthesia. Intergroup differences between chirocaine and bupivacaine were insignificant both with regard to the onset time and the duration of sensory and * BV Chỉnh hình Quốc tế Sài Gòn (SÀI GÒN – ITO) TP. HCM ** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Lê Văn Chung ĐT: 0978 188 179 Email: lechung_07@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 407 motor blockade (2.5±1.7min versus 3±1.8min; 61.6±13.5min versus 60.7±13.6min). Both groups showed slight reductions in heart rate, mean arterial pressure, but there was no intergroup difference in hemodynamics Conclusion: Combined spinal – epidural anesthesia technique with intrathecal Chirocaine is equal in efficacy to isotonic Bupivacaine and fewer side-effects in Hip Replacement for elderly patients. Keywords: CSE combined spinal-epidural. ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp vô cảm bằng kỹ thuật kết hợp gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng (CSE) cho phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi là một lựa chọn của nhiều tác giả. Tuy nhiên cần sử dụng loại thuốc tê nào và liều lượng khi tiêm vào khoang dưới màng nhện để đảm bảo ổn định huyết động và đạt được mức vô cảm hoàn hảo trong mổ(1,3,2,6,9). Chính vì lý do trên, chúng tôi tiến hành phương pháp kết hợp gây tê tủy sống - ngoài màng cứng với Bupivacaine đẳng trọng và Chirocaine liều thấp có sử dụng thêm Sufentanil cho các phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân lớn tuổi tại khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Quốc Tế Sài Gòn nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ, đồng thời tìm hiểu tác dụng không mong muốn của 2 loại thuốc nêu trên. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân ≥70 tuổi có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng từ ASAI đến ASAIV được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên B và C: Liều lượng thuốc tiêm vào tuỷ sống của 2 nhóm như sau: Nhóm C: sử dụng Chirocaine 3mg. Nhóm B: sử dụng 3 mg Bupivacaine đẳng trọng. Cả 2 nhóm đều phối hợp thêm 5 mcg Sufentanil. Duy trì ngoài màng cứng 5ml/giờ cho cả 2 nhóm với liều Chirocaine 0,1% kết hợp Sufentanil 1mcg/ml. Loại khỏi nghiên cứu Các bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo chưa được điều trị ổn định, không được sự đồng ý cua bệnh nhân, các chống chỉ định của gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng. Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân được khám tiền mê, điều trị những bệnh lý đi kèm theo. Sử dụng bộ gây tê ngoài màng cứng và tuỷ sống phối hợp (Espocan) của hãng B/Braun. Bệnh nhân nằm nghiêng, sát trùng da vùng lưng sẽ gây tê bằng bằng cồn 70 độ, gây tê tại chỗ bằng Lidocaine 1%, đâm kim Tuohy 18G, xác định khoang ngoài màng cứng bằng phương pháp mất kháng lực, sau đó đâm kim tuỷ sống 27G trong lòng kim Tuohy vào tuỷ sống, khi có dịch não tuỷ chảy ra trong, bơm vào trong khoang tủy sống hỗn hợp 3 Bupivacaine 0,5% đẳng trọng và 5 mcg Sufentanil (cho nhóm B), và 3 Chirocaine 0,5% đẳng trọng và 5 mcg Sufentanil (cho nhóm C), rút kim tê tủy sống, luồn dây vào khoang NMC, băng cố định dây luồn vào lưng bệnh nhân cho bệnh nhân nằm ngửa, thở ô xy qua mũi 51/phút, khi huyết áp ổn định tiếp tục bơm vào khoang NMC qua dây luồn 5ml dung dịch Chirocaine 0,1% + Sufentanil 1mcg/ml, sau đó duy trì dung dịch trên qua bơm tiêm điện 5ml/giờ vào khoang ngoài màng cứng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân bố về tuổi, giới, chiều cao của bệnh nhân Bảng 1 Nhóm B (n=29) Nhóm C (n=30) P>0,05 Tuổi (năm) 76,3±12,4 77,6±13,2 Chiều cao (cm) 154,6±18,5 152,7±17,3 Giới tính 10/19 14/16 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 408 (nam/nữ) Thời gian mổ và thời gian tác dụng phong bế cảm giác, vận động Bảng 2 Nhóm B Nhóm C Bắt đầu phong bế cảm giác (phút) 2,5±1,7 3±1,8 Phong bế cảm giác đến T10 (phút) 5,7±1,8 6,1±1,2 P> 0,05 Bắt đầu phong bế cảm giác tối đa(phút) 15,8±8,3 16,4±5,7 Thời gian phong bế vận động (phút) 61,6±13,5 60,7±13, 6 Thời gian phẫu thuật (phút) 53,2±8,4 52,3±7,6 Diễn biến nhịp tim huyết áp (HA) ở các thời điểm sau khi gây tê so với trước khi gây tê Bảng 3 Thời điểm Thông số Trước tê Sau tê 5p Sau tê 20p Nhóm B Nhóm C Nhóm B Nhóm C Nhóm B Nhóm C HATB(mmHg) 110,43±17,5 105,41±17,98 96,32±16,4 97,36±15,8 97,31±16,4 96,35±15,8 Nhịp tim(ck/p) 98,42±10,6 97,50±11,2 80,35±11,8 81,37±11,3 78,25±11,8 77,36±11,3 P < 0,001 Bảng 4 Thời điểm Thông số Trước tê Lúc rạch da Lúc đóng vết mổ Nhóm B Nhóm C Nhóm B Nhóm C Nhóm B Nhóm C HATB(mmHg) 110,43±17,5 105,41±17,98 95,36±16,4 96,37±15,8 94,38±16,4 95,39±15,8 Nhịp tim(ck/p) 98,42±10,6 97,50±11,2 76,35±11,8 75,34±11,3 77,38±11,8 76,37±11,3 P < 0,001 Diễn tiến huyết áp trung bình (HATB) và nhịp tim ở các thời điểm trong lúc mổ. Bảng 5 Thời điểm Thông số Sau tê 5p Lúc rạch da Lúc đóng vết mổ Nhóm B Nhóm C Nhóm B Nhóm C Nhóm B Nhóm C HATB(mmHg) 96,32±16,4 97,36±15,8 95,36±16,4 96,37±15,8 94,38±16,4 95,39±15,8 Nhịp tim(ck/p) 80,35±11,8 81,37±11,3 76,35±11,8 75,34±11,3 77,38±11,8 76,37±11,3 P >0,05 Diễn biến khác trong lúc mổ Về hô hấp không gặp trường hợp nào thở nhanh hay suy hô hấp, SpO2 trong thời gian mổ của 2 nhóm đều trên 98% với liệu pháp ôxy qua mũi 3lít/phút. Bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác trong lúc mổ Tác dụng không mong muốn trong và sau mổ Bảng 6 Nhóm B Nhóm C Hạ huyết áp<20% so với ban đầu 2(5%) 0 Nhịp chậm 1(2,5%) 0 BÀN LUẬN Từ tháng đến chúng tôi nghiên cứu kỹ thuật CSE cho 79 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm C sử dụng 3mg Chirocaine của công ty Abott và nhóm B sử dụng 3mg Bupivacaine spinal đẳng trọng của công ty Astrageneca. Cả 2 nhóm đều sử dụng thêm 5mcg Sufentanil của Cộng hòa liên bang Đức và có những nhận xét như sau: Phân bố về tuổi và giới Về tuổi của của bệnh nhân ở nhóm C trung bình là 77,6 tuổi và nhóm B trung bình là 76,7 tuổi, giữa 2 nhóm không có khác biệt nhau về mặt thống kê. Chiều cao trung bình của bệnh nhân ở nhóm C là 154cm của nhóm B là 152cm, giữa 2 nhóm cũng không khác biệt nhau về mặt thống kê. Hiệu quả trong phẫu thuật Trong nghiên cứu này sử dụng cho thấy thời Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 409 gian bắt đầu ức chế cảm giác trung bình của cả 2 nhóm C và B sau khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới màng nhện là như nhau (3mg Chirocaine cho nhóm C và 3 mg Bupivacaine đẳng trọng cho nhóm B kết hợp 5mcg Sufentanil cho cả 2 nhóm), tuy nhiên dường như nhóm B có thời gian bắt đầu tác dụng ức chế cảm giác ngắn hơn nhóm C (2,5 phút đối với nhóm B và 3 phút đối với nhóm (C). Thời gian ức chế cảm giác tối đa (xác định với phương pháp pinprick) của 2 nhóm không khác biệt nhau có ý nghĩa về thống kê, tuy nhiên nhóm C dường như có thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đến muộn hơn. Theo Erdil.F và cộng sự(2) trong nghiên cứu năm 2009, cho 2 nhóm gây tê tủy sống: nhóm 1 sử dụng Chirocaine 7,5mg kết hợp 15mcg fentanyl và nhóm 2 sử dụng 7,5mg Bupivacine đẳng trọng kết hợp 15mcg fentayl để phẫu thuật thay khớp háng ở người già trên 60 tuổi đã ghi nhận kết quả và cho thấy thời gian ức chế cảm giác tối đa của nhóm 1 đến chậm hơn nhóm 2 có ý nghĩa. Như vậy kết quả của tác giả cũng phù hợp với nghiên cứu này. Năm 2002, Christian.G và cộng sự(3) đã nghiên cứu so sánh Chirocain và Bupivacine đẳng trọng liều như nhau là 17,5mg trong gây tê tủy sống cho bệnh nhân mổ thay khớp háng đã thu được kết quả: thời gian bắt đầu tác dụng ức chế cảm giác và ức chế vận động của 2 nhóm là như nhau. Trong nghiên cứu này cho thấy thời gian ức chế cảm giác và vận động tối đa đến T10 của 2 nhóm là như nhau (bảng 2). Tuy nhiên theo Erdil.F và cộng sự trong nghiên cứu đã nhận định, thời gian ức chế cảm giác và vận động tối đa của nhóm sử dụng bupivacaine (nhóm B) dường như ngắn hơn nhóm sử dụng chirocaine (nhóm C). Cũng trong nghiên cứu tác giả ghi nhận thời gian ức chế vận động tối đa của nhóm B dường như thuận lợi hơn cho phẫu thuật, tuy nhiên ức chế vận động nhanh đối với người cao tuổi lại có tác dụng bất lợi trên huyết động. Thời gian liệt vận động của nhóm C trung bình là 60 phút, với nhóm B là 61 phút, giữa 2 nhóm không khác biệt nhau có ý nghĩa về mặt thống kê trong nghiên cứu này. Trong khi đó cũng theo Erdil.F và cộng sự, cho thấy thời gian liệt vận động của nhóm C là 145,6 và nhóm B là 139,9 phút, Burke và cộng sự đã sử dụng 15mg Levopivacine và ghi nhân thời gian liệt cảm giác cao lên đến 166 phút và thời gian liệt vận động là 388 phút, kết quả của tác giả cao hơn hơn nhiều so với nghiên cứu này(2,3,8). Như vậy thời gian phục hồi vận động sau mổ kéo dài làm bệnh nhân không vận động được sớm sau mổ dẫn đến nhiều biến chứng như tắc mạch, ứ đọng gây viêm phổi và ít nhiều ảnh hưởng đến tinh thần của bệnh nhân, nhất là người cao tuổi. Cũng trong nghiên cứu cho thấy kết quả: huyết áp động mạch trung bình, nhịp tim ở các thời điềm sau khi tiêm thuốc vào tuỷ sống 5 phút, 20 phút, lúc rạch da và lúc đóng vết mổ giảm hơn có ý nghĩa so với huyết áp trung bình và nhịp tim trước khi gây tê của cả 2 nhóm, kết quả này cũng tương tự so với nghiên cứu của Erdil.F và Christian.G. Cũng trong nghiên cứu này cho thấy nhịp tim, huyết áp trung bình của 2 nhóm của bệnh nhân tương đối ổn định trong lúc phẫu thuật, biểu hiện ở các thời điểm sau gây tê 5 phút, lúc rạch da và lúc đóng vết mổ các thông số trên không khác biệt nhau có ý nghĩa về mặt thống kê. Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở và SpO2 của 2 nhóm đều ít thay đổi, cũng trong nghiên cứu cho thấy về tri giác của bệnh nhân hầu như tỉnh táo trong lúc mổ. Như vậy về mặt huyết động, hô hấp và tri giác của bệnh nhân tương đối ổn định trong suốt thời gian phẫu thuật. Nhận định này cũng phù hợp với Erdil F và Christian G(2,3). Tác dụng không mong muốn Theo kết quả bảng 6, trong nghiên cứu này chỉ gặp 2 trường hợp (5%) hạ huyết áp khoảng dưới 20% so với huyết áp ban đầu sau khi gây tê và 1 trường hợp (2,5%) nhịp chậm dưới 50lần/ phút ở nhóm B, chúng tôi cho sử dụng ngay Ephedrine và sau đó ổn định, riêng nhóm C không gặp trường hợp nào có biến chứng bất Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 410 thường. Trong nghiên cứu của Erdil. F và cộng sự(2) cho kết quả: hạ huyết áp chiếm 30% nhóm sử dụng Bupivacaine và 10% nhóm sử dụng Chirocaine; các biến chứng đau đầu, lạnh run, ngứa và nhịp chậm của cả 2 nhóm như nhau và đều chiếm tỷ lệ 5%, riêng nôn và buồn nôn thì không gặp ở nhóm sử dụng Levopuvacaine, có lẽ tác giả sử dụng liều lượng thuốc cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Tác dụng độc trên tim mạch và thần kinh của thuốc tê. Theo Erdil F và Christian G. và một số tác giả khác sử dụng Chirocaine và bupivacaine trên động vật và người tình nguyện đã cho kết luận: khi sử dụng Chirocaine ít có tác dụng độc tính trên tim mạch và hệ thần kinh hơn khi sử dụng Bupivacaine(2,3,5). Trong nghiên cứu này sử dụng liều lượng thuốc thấp và còn hạn chế về mẫu nghi ên cứu, nhưng không ghi nhận trường hợp nào có ảnh hưởng bất thường trên tim mạch và thần kinh của cả 2 loại thuốc được sử dụng(4,7). KẾT LUẬN Sau thời gian cứu chúng tôi có nhận xét như sau: Sử dụng 3mg Chirocaine hoặc 3mg Bupivacaine đẳng trọng có kết hợp 5mcg sufentanil khi gây tê tuỷ sống trong kỹ thuật CSE để mổ thay khớp háng cho bệnh nhân cao tuổi tác dụng tương đương nhau. Hiệu quả vô cảm trong mổ tốt. Ổn định huyết động. Ít tác dụng phụ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Collins C (2002). Orthopaedic surgry. Allman KG Oxford handbook of anaesthesia: 469-486. 2. Erdril.F, Bulut.S et al (2009). The effects of intrathecal levobupivacaine and bupivacaine in the elderly. Anesthesia 64: 492-496. 3. Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G, Heinz MT, Sitzwohl C, Kapral S, Schindler I. (2002). Levopivacaine versus racemic Bupivacaine for Spinal Anesthesia. Anest.Analg 94: 194-198. 4. Goy RW, Sia AT. (2004). Sensorimotor Anesthsia and hypotension apter Subarachnoid block: Combined Spinal- Epidural versus single shot spinal technique. Anest.Analg 98: 491- 496. 5. Kopacz DJ, Allen HW, Thompson GE (2000). A comparison of epidural levopivacaine 0.75% with racemic bupivacaine for low Abdominal surgeryspinal anesthesia. Anesthesia Analgesia 90: 642-648. 6. Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng (2008). Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tuỷ sống phối hợp cho phẫu thuật Chỉnh hình chi dưới. Y học Tp Hồ Chí Minh, số 3: 78-83. 7. Lee YY, Muchhal K, Chan CK (2003). Levopivacaine versus racemic bupivacaine in spinal anesthesia for urological surgery . Anesthesia and intensive care 31: 637-641. 8. Tạ Đức Luận, Nguyễn Văn Chừng (2008). Đánh giá hiệu quả gây tê tuỷ sống bằng hỗn hợp Bupivacaine đẳng trọng và fentanyl trong phẫu thuật thay chỏm xương đùi. Y học Tp.Hồ chí Minh: 14-20. 9. Vũ Văn Dũng, Nguyễn Văn Chừng (2005). Gây mê Hồi sức trong phẫu thuật ở người cao tuổi. Y học Tp.Hồ Chí Minh số 5: 1-15.