So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain kết hợp Clonidin với Bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai

1 bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé quèc phßng HäC VIÖN QU¢N Y [ \ Mai v¨n tuyªn So s¸nh t¸c dông g©y tª tuû sèng b»ng bupivacain kÕt hîp clonidin víi bupivacain ®¬n thuÇn trong phÉu thuËt lÊy thai LuËn v¨n th¹c sü y khoa Hμ néi – 2008 2 Lêi c¶m ¬n Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban giám đốc Học Viện Quân Y, Phòng Sau Đại học, Hệ Sau Đại học đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện phụ sản Trung ương, đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong suốt thời gian tôi tiến hành nghiên cứu đề tài. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện phụ sản Bắc giang đã dành cho tôi nhiều sự động viên khích lệ trong thời gian tôi học tập và nghiên cứu thực hiện luận văn. Với lòng biết ơn và kính trọng, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất tới các Thầy giáo đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này: - Phó giáo sư, Tiến sỹ Phan Đình Kỷ, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền thụ cho tôi những kiến thức, những đóng góp quý báu trong quá trình thực hiện đề tài. - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam. Tiến sỹ Công Quyết Thắng. Tiến sỹ Nguyễn Đức Thiềng, Tiến sỹ Hoàng Văn Chương, Tiến sỹ Nguyễn Thị Việt Hoa ,Bác sỹ chuyên khoa II Trần Đình Tú, Thạc sỹ Đặng Văn Hợi đã tận tình giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến khoa học qúy báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ, Kỹ thuật viên, nhân viên Y tá Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện phụ sản Trung ương đã tạo cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất trong quá trình tiến hành thực hiện luận văn. 3 Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Cha Mẹ, Anh chị em trong gia đình, Vợ và các Con yêu quý đã hết sức động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập và hoàn thành tốt luận văn. Hà nội, tháng 10 năm 2008 Mai Văn Tuyên 4 Danh môc c¸c ch÷ viÕt t¾t ASA : American society of Anesthesiologists SpO2 : Saturation pulse Oxygen GTTS : G©y tª tuû sèng HATT : HuyÕt ¸p t©m thu HATB : HuyÕt ¸p trung b×nh HATTr : HuyÕt ¸p t©m tr−¬ng Max : Tèi ®a Min : Tèi thiÓu NKQ : Néi khÝ qu¶n n : Sè bÖnh nh©n NMC : Ngoµi mµng cøng SD : §é lÖch chuÈn T : §èt sèng ngùc L : §èt sèng th¾t l−ng : Sè trung b×nh X DNT : DÞch n·o tuû C : §èt sèng cæ SP : S¶n phô DMN : D−íi mµng nhÖn G : Gauge 5 Môc lôc Danh môc c¸c ch÷ viÕt t¾t §Æt vÊn ®Ò .................................................................................................. 1 Ch−¬ng 1: Tæng quan tμi liÖu ............................................................ 3 1.1. LÞch sö g©y tª tuû sèng............................................................................. 3 1.2. T×nh h×nh sö dông bupivacain vµ clonidin trong GTTS..............................5 1.3. Mét sè ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu, sinh lý cña phô n÷ cã thai liªn quan ®Õn g©y mª håi søc ........................................................................................... 7 1.3.1. Cét sèng, c¸c khoang vµ tñy sèng................................................. 7 1.3.2. Thay ®æi vÒ h« hÊp...................................................................... 13 1.3.3. Thay ®æi vÒ hÖ tuÇn hoµn ............................................................ 14 1.3.4. Thay ®æi vÒ hÖ tiªu hãa ............................................................... 15 1.3.5. TuÇn hoµn tö cung rau................................................................. 15 1.4. Sinh lý ®au............................................................................... ........... ....16 1.4.1. §Þnh nghÜa ®au............................................................ ............ ...16 1.4.2.§au vµ phÉu thuËt...................................................... ............ ......16 1.4.3. §−êng dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au .............................. ......... .........17 1.4.4. T¸c dông cña c¶m gi¸c ®au.............................................. ...........18 1.4.5. Ng−ìng ®au :.................................................... .............. ............18 1.4.6. ¶nh h−ëng cã h¹i cña ®au sau mæ ......................... ........ ............18 1.5. Tãm t¾t d−îc lý c¸c thuèc sö dông .................................... ....... .......... 18 1.5.1. D−îc lý häc cña bupivacain ............................................. ....... ..18 1.5.2. D−îc lý häc cña clonidin .............. ..................................... ........23 Ch−¬ng 2. §èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu............... 26 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu........................................................ ................ .....26 2.1.1. Tiªu chuÈn lùa chän............................................................ ........26 2.1.2. Tiªu chuÈn lo¹i trõ. ..................................................................... 26 2.1.3. Chia nhãm ®èi t−îng nghiªn cøu............................................. ...26 6 2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu................................................ .............. .........27 2.2.1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu.......................................... ............ ..............27 2.2.2. Ph−¬ng tiÖn nghiªn cøu...................................... .............. ..........27 2.2.3. Ph−¬ng ph¸p tiÕn hµnh .................................... ........... .........27 2.3. C¸c ph−¬ng ph¸p thu thËp sè liÖu nghiªn cøu cña ng−êi mÑ...... .. ....29 2.3.1. C¸c ph−¬ng ph¸p thu thËp sè liÖu............................ ............ .......29 2.3.2. §¸nh gi¸ t¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c ®au................... ........... .......29 2.3.3. §¸nh gi¸ t¸c dông øc chÕ vËn ®éng :.................................. ........30 2.3.4. §¸nh gi¸ t¸c dông phô lªn tuÇn hoµn, h« hÊp............................. 31 2.3.5. C¸c t¸c dông phô kh¸c trong vµ sau mæ ..................................... 31 2.3.6. C¸c tiªu chuÈn ®¸nh gi¸:............................................................ .31 2.3.7. C¸c tiªu chuÈn ®¸nh gi¸..............................................................32 2.4. Ph−¬ng ph¸p thu thËp sè liÖu nghiªn cøu cña s¬ sinh..................... ...33 2.5. Ph−¬ng ph¸p xö lý sè liÖu .................................................................. ..33 Ch−¬ng 3. kÕt qu¶ nghiªn cøu..................................................................34 3.1. KÕt qu¶ chung....................................................................................................34 3.2. KÕt qu¶ vÒ øc chÕ c¶m gi¸c ®au :............................................. ......................36 3.3. KÕt qu¶ vÒ øc chÕ vËn ®éng.............................................................................39 3.4. ¶nh h−ëng lªn tuÇn hoµn:...............................................................................40 3.5. L−îng ephedrin vµ dÞch truyÒn cÇn dïng trong mæ ...................................47 3.6. ¶nh h−ëng ®Õn h« hÊp:.............................................................. .....................49 3.7. T¸c dông phô trong vµ sau mæ............................................ ...........................51 3.8. ChØ sè apgar trung b×nh trªn hai nhãm.........................................................52 Ch−¬ng 4. Bμn luËn............................................................................................53 4.1. §Æc ®iÓm chung cña 2 nhãm nghiªn cøu.......................................................53 4.1.1. Tuæi .......................................................................................................53 4.1.2. ChiÒu cao...............................................................................................53 4.1.3. Träng l−îng...........................................................................................53 4.1.4.Tuæi thai..................................................................................................54 7 4.2. T¸c dông lªn s¶n phô. ................................................ .....................................54 4.2.1. KÕt qu¶ øc chÕ c¶m gi¸c ®au................................................................54 4.2.2. Møc ®é gi¶m ®au trong mæ..................................................................57 4.3. Møc ®é øc chÕ vËn ®éng...................................................................................58 4.3.1. Thêi gian tiÒm tµng øc chÕ vËn ®éng møc M ....................................58 1 ......................................................58 4.3.2. thêi gian øc chÕ vËn ®éng møc M1 4.4. ¶nh h−ëng lªn hÖ tuÇn hoµn ...........................................................................59 4.4.1. TÇn sè tim............................................................. ................................59 4.4.2. HuyÕt ¸p t©m thu(HATT).....................................................................61 4.4.3. HuyÕt ¸p trung b×nh ( HATB)................................ ..............................62 4.4.4. HuyÕt ¸p t©m tr−¬ng (HATTr).............................................................63 4.4.5. L−îng ephedrin cÇn dïng trong mæ.....................................................64 4.4.6. L−îng dÞch truyÒn tr−íc vµ trong mæ..................................................65 4.5. T¸c dông lªn h« hÊp ........................................................................................66 4.5.1.TÇn sè thë ...............................................................................................66 4.5.2.§é b·o hoµ «xy ( SpO2).........................................................................66 4.6. C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn....................................................................68 4.6.1. Buån n«n vµ n«n ...................................................................................68 4.6.2. Run ........................................................................................................69 4.6.3. §au ®Çu vµ c¸c t¸c dông kh«ng mong muèn kh¸c.............................69 4.7. T¸c dông kh«ng mong muèn lªn con th«ng qua chØ apgar........................70 KÕt luËn ................................................................................................... 71 KiÕn nghÞ................................................................................................... 72 Tμi liÖu tham kh¶o ........................................................................... 73 MÉu bÖnh ¸n nghiªn cøu ................................................................. 82 Danh s¸ch bÖnh nh©n 1 §Æt vÊn ®Ò Cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p v« c¶m cã thÓ chØ ®Þnh trong phÉu thuËt lÊy thai, mçi ph−¬ng ph¸p cã nh÷ng −u, nh−îc ®iÓm riªng. §Ó ®¶m b¶o an toµn cho mÑ vµ thai nhi, ng−êi b¸c sü g©y mª håi søc cÇn cã sù hiÓu biÕt kü l−ìng vÒ bÖnh häc, t©m lý häc, d−îc häc vµ nh÷ng thay ®æi sinh lý, gi¶i phÉu, liªn quan ®Õn thai nghÐn. PhÇn lín c¸c ca mæ lÊy thai lµ cÊp cøu, sù chuÈn bÞ bÖnh nh©n kh«ng hoµn toµn nh− ý muèn. Nh÷ng yªu cÇu ®Æt ra cho c¸c nhµ g©y mª s¶n khoa lµ: (1)§¶m b¶o tÝnh m¹ng vµ søc khoÎ cho ng−êi mÑ; (2)§¶m b¶o tÝnh m¹ng cho s¬ sinh vµ sù ph¸t triÓn l©u dµi cho con; (3)ThuËn lîi tèi ®a cho phÉu thuËt viªn tiÕn hµnh cuéc mæ. G©y mª cho phÉu thuËt lÊy thai cã rÊt nhiÒu nh−îc ®iÓm. S¶n phô th−êng cã d¹ dµy ®Çy, khi g©y mª dÔ gÆp biÕn chøng trµo ng−îc (héi chøng Mendelson). Thuèc mª øc chÕ h« hÊp thai nhi. HËu phÉu phøc t¹p...§Ó kh¾c phôc nh÷ng nh−îc ®iÓm trªn ngµy nay g©y tª vïng trong ®ã cã g©y tª tuû sèng ®· ®−îc nhiÒu b¸c sü g©y mª tin dïng. Trong hiÖn t¹i vµ t−¬ng lai v« c¶m kh«ng chØ lµ gi¶m ®au ®Ó mæ, mµ cßn ph¶i kiÓm so¸t tèt t×nh tr¹ng ®au sau mæ, nã ®ãng vai trß rÊt quan träng trong qu¸ tr×nh håi phôc cña bÖnh nh©n, thËm chÝ cã thÓ ¶nh h−ëng tèi sù thµnh c«ng cña phÉu thuËt . XuÊt ph¸t tõ nh÷ng yªu cÇu trªn, nhiÒu nghiªn cøu trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y cho thÊy g©y tª vïng (g©y tª tuû sèng, ngoµi mµng cøng ) cã nhiÒu −u ®iÓm, ®ang ®−îc nhiÒu nhµ g©y mª s¶n khoa trªn thÕ giíi còng nh− trong n−íc ¸p dông, v× ng−êi mÑ tØnh hoµn toµn tr¸nh ®−îc c¸c nguy c¬ xÊu ®èi víi s¶n phô vµ thai nhi. C¸c thuèc dïng trong g©y tª tuû sèng cã nhiÒu lo¹i nh−: lidocain, bupivacain, mepivacain, pethidin.....bupivacain hiÖn ®ang lµ thuèc ®−îc sö dông réng r·i ë c¸c bÖnh viÖn, bupivacain cã ®Æc ®iÓm khëi tª nhanh, t¸c dông g©y tª kÐo dµi, c−êng ®é m¹nh. Song, cã c¸c t¸c dông phô nh−: h¹ huyÕt ¸p, ®éc cho c¬ tim nhiÒu. §Ó h¹n chÕ t¸c dông phô trªn, gÇn ®©y ng−êi ta ®· 2 phèi hîp bupivacain víi c¸c thuèc cã t¸c dông hiÖp ®ång nh−: clonidine, fentanyl, morphin. ketamin...®Ó g©y tª tuû sèng víi môc ®Ých gi¶m ®−îc liÒu thuèc tª, t¨ng hiÖu qu¶ v« c¶m vµ h¹n chÕ ®−îc t¸c dông kh«ng mong muèn. Trªn thÕ giíi, nh÷ng n¨m gÇn ®©y nhiÒu t¸c gi¶ ®· nghiªn cøu phèi hîp thuèc tª bupivacain víi fentanyl hoÆc morphin ®Ó v« c¶m cho mæ vµ kÐo dµi thêi gian gi¶m ®au sau mæ, võa tr¸nh nguy c¬ g©y h¹ huyÕt ¸p, phôc håi vËn ®éng sím ®· mang l¹i kÕt qu¶ tèt. ë ViÖt Nam, viÖc g©y tª vïng cho mæ lÊy thai ngµy cµng ®ù¬c ph¸t triÓn theo xu h−íng chung cña thÕ giíi. Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, cã nhiÒu nghiªn cøu phèi hîp thuèc tª bupivacain víi: fentanyl, morphin, clonidin … trong g©y tª tuû sèng mæ lÊy thai ®· ®em l¹i kÕt qu¶ v« c¶m tèt còng nh− kÐo dµi thêi gian gi¶m ®au sau mæ. Tuy nhiªn, t¸c dông cña hçn hîp bupivacain vµ clonidin trong g©y tª tuû sèng mæ lÊy thai cßn cã nh÷ng vÊn ®Ò cÇn t×m hiÓu. V× vËy chóng t«i ®Æt vÊn ®Ò nghiªn cøu : "So s¸nh t¸c dông g©y tª tuû sèng b»ng bupivacain kÕt hîp clonidin víi bupivacain ®¬n thuÇn trong phÉu thuËt lÊy thai" víi 2 môc tiªu : 1. So s¸nh hiÖu qu¶ cña g©y tª tuû sèng b»ng bupivacain kÕt hîp clonidin víi bupivacain ®¬n thuÇn trong phÉu thu©t lÊy thai. 2. §¸nh gi¸ t¸c dông trªn tuÇn hoµn, h« hÊp vµ mét sè t¸c dông kh«ng mong muèn kh¸c cña 2 kü thuËt nµy lªn s¶n phô vµ thai nhi. 3 Ch−¬ng 1 Tæng quan tμi liÖu 1.1. LÞch sö g©y tª tuû sèng LÇn ®Çu tiªn g©y tª tuû sèng ®−îc ph¸t hiÖn vµo n¨m 1885, khi nhµ thÇn kinh häc ng−êi Mü cã tªn J. Leonard Corning lµm thùc nghiÖm ®· tiªm nhÇm cocaine vµo khoang DMN cña chã. Sau khi tiªm «ng nhËn thÊy chã bÞ liÖt vµ mÊt c¶m gi¸c ë hai ch©n sau trong khi hai ch©n tr−íc vµ n·o bé vÉn b×nh th−êng. N¨m 1898, August Bier - nhµ phÉu thuËt ng−êi §øc ®· dïng cocain ®Ó GTTS trong phÉu thuËt chi d−íi. ¤ng ®· dïng cocaine GTTS cho chÝnh b¶n th©n «ng vµ nh÷ng ng−êi t×nh nguyÖn. KÕt qu¶ lµ nh÷ng ng−êi ®−îc g©y tª khi mæ kh«ng ®au mµ vÉn tØnh t¸o. Tõ ®ã GTTS chÝnh thøc ®−îc ¸p dông trªn ng−êi. Trong qu¸ tr×nh GTTS c¸c t¸c gi¶ nh−: Tuffier ng−êi Ph¸p, Matas vµ Taicaglieri ng−êi Mü ®· sím ph¸t hiÖn ra ®éc tÝnh cña cocaine víi c¬ thÓ. Nh»m gi¶m liÒu cña cocaine qua ®ã lµm gi¶m ®éc tÝnh vµ kÐo dµi thêi gian t¸c dông cña thuèc. N¨m 1877, Brown ®· trén adrenalin vµo cocain ®Ó GTTS . Cïng víi sù ra ®êi cña GTTS, c¸c thuèc tª kh¸c ®−îc ph¸t hiÖn, Ýt ®éc tÝnh h¬n, nh−: N¨m 1905 ph¸t hiÖn ra procain N¨m 1929 ph¸t hiÖn ra dibucain N¨m 1931 ph¸t hiÖn ra tetracain N¨m 1943 ph¸t hiÖn ra lidocain N¨m 1957 ph¸t hiÖn ra mepivacain N¨m 1963 ph¸t hiÖn ra bupivacain N¨m 1900, Alfred Barker, nhµ phÉu thuËt ng−êi Anh ®· nªu vai trß cña träng l−îng thuèc tª vµ chiÒu cong sinh lý cña cét sèng ®èi víi sù lan to¶ cña dung dÞch thuèc tª trong khoang DMN. N¨m 1907, Alfred Barker ®· g©y tª DMN b»ng dung dÞch tû träng cao stocain dextrose. Cïng n¨m ®ã, Dean còng ®· m« t¶ kü thuËt g©y tª tuû sèng 4 vµ sau nµy Walter Lemmon vµ Edward hoµn chØnh kü thuËt nµy vµ cho ®ã lµ mét kü thuËt ®Ó mæ nöa ng−êi d−íi. N¨m 1927, George P. Pitkin ®· sö dông dung dÞch procain gi¶m tû träng ®Ó GTTS. Tõ ®ã viÖc phèi hîp tû träng dung dÞch thuèc tª vµ t− thÕ bÖnh nh©n ®Ó ®iÒu chØnh møc tª ®−îc quan t©m trong qu¸ tr×nh GTTS, NguyÔn V¨n Chõng dÉn(2005)[1] N¨m 1938 Maxon ®· xuÊt b¶n cuèn s¸ch gi¸o khoa ®Çu tiªn vÒ GTTS lµm c¬ së lý thuyÕt cho viÖc thùc hiÖn kü thuËt nµy. N¨m 1935, Sise ®−a kü thuËt chäc tuû sèng cã kim dÉn ®−êng, nhê ®ã kü thuËt chäc tuû sèng víi kÝch th−íc nhá dÔ dµng h¬n. ViÖc sö dông kim g©y tª cã kÝch th−íc nhá vµ ®iÒu chØnh mÆt c¾t cña kim song song víi cét sèng lµm gi¶m thiÓu tæn th−¬ng mµng cøng nªn h¹n chÕ ®−îc biÕn chøng ®au ®Çu sau g©y tª tuû sèng N¨m 1970, c¸c thô c¶m thÓ cña opioid ë tuû sèng ®−îc ph¸t hiÖn khi tiªm thuèc nhãm nµy vµo khoang DMN ®· t¹o ra t¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c theo khoanh tuû chi phèi. N¨m 1977, Yaksh (C«ng QuyÕt Th¾ng dÉn, 2002) [20] b¸o c¸o vÒ t¸c dông gi¶m ®au b»ng morphin khi dïng GTTS cho chuét. Tõ ®ã viÖc sö dông morphin hoÆc kÕt hîp morphin víi thuèc tª ®Ó GTTS ®−îc ¸p dông nhiÒu trong l©m sµng. N¨m 1991, ringler dùa trªn ý t−ëng cña Dean (n¨m 1907) ®· sö dông c¸c microcathethers ®Ó g©y tª tuû sèng liªn tôc (continuous spinal anesthesia) lµ mét kü thuËt cã nhiÒu −u ®iÓm víi chÊt l−îng tèt vÒ g©y tª vµ gi¶m ®au sau mæ còng nh− gi¶m thiÓu ®−îc c¸c biÕn chøng do gi¶m ®−îc liÒu thuèc tª (NguyÔn V¨n Chõng dÉn,2005)[1]. Mét sè tai biÕn do GTTS ®· ®−îc tæng kÕt vµ ®−a ra biÖn ph¸p phßng ngõa nh− tai biÕn tôt huyÕt ¸p nªn truyÒn 500ml ringerlatate tr−íc GTTS ®Ó h¹n chÕ biÕn chøng nµy. Sau ®ã truyÒn dÞch tinh thÓ hoÆc dÞch keo hoÆc kÕt hîp víi thuèc co m¹ch nh− ephedrin ®Ó n©ng huyÕt ¸p, m¹ch chËm sö dông atropin ®Ó n©ng m¹ch. Gi¶m ®au ®Çu dïng kim nhá ( 25G-29G) [3], [15], [23]. 5 1.2. T×nh h×nh sö dông bupivacain vμ clonidin trong gtts. N¨m 1966, Wildmain vµ Ekborn lÇn ®Çu tiªn sö dông bupivacain ®Ó g©y tª tuû sèng. Hai «ng nhËn thÊy thêi gian v« c¶m kÐo dµi. N¨m 1977, Nott- t¸c gi¶ ng−êi §øc ®· b¸o c¸o 5000 tr−êng hîp GTTS b»ng bupivacain thÊy kÕt qu¶ tèt, Ýt tôt huyÕt ¸p. HiÖn nay, bupivacain ®−îc coi lµ thuèc tª tèt ®Ó g©y tª tuû sèng vµ ®−îc sö dông réng r·i trªn thÕ giíi. NhiÒu nghiªn cøu vÒ bupivacain g©y tª tuû sèng ®· lµm s¸ng tá vai trß cña c¸c yÕu tè liªn quan ®Õn hiÖu qu¶ v« c¶m cña bupivacain, nh− liÒu l−îng, nång ®é, tû träng, thÓ tÝch cña dung dÞch thuèc tª còng nh− vÞ trÝ g©y tª, tèc ®é tiªm thuèc tª, t− thÕ bÖnh nh©n trong vµ sau g©y tª [29], [31], [57]. Bªn c¹nh nh÷ng −u ®iÓm, trong GTTS bupivacain cã mét sè h¹n chÕ nh−: gi¶m huyÕt ¸p, chËm nhÞp tim, thêi gian chê t¸c dông kÐo dµi, thêi gian v« c¶m h¹n chÕ, kh«ng ®¸p øng ®−îc nh÷ng cuéc mæ phøc t¹p, kÐo dµi. ChÝnh v× vËy, nhiÒu t¸c gi¶ ®· kÕt hîp bupivacain víi c¸c thuèc kh¸c, phæ biÕn nhÊt lµ kÕt hîp víi c¸c thuèc thuéc dÉn xuÊt cña morphin mµ ®iÓn h×nh lµ fentanyl nh»m ph¸t huy t¸c dông hiÖp ®ång gi÷a chóng, ®ång thêi gi¶m liÒu, gi¶m ®éc tÝnh cña thuèc tª, n©ng cao hiÖu qu¶ v« c¶m. C¸c nghiªn cøu chØ ra r»ng khi kÕt hîp bupivacain víi fentanyl ®Ó g©y tª tuû sèng sÏ kÐo dµi thêi gian t¸c dông v« c¶m vµ t¨ng chÊt l−îng gi¶m ®au mµ kh«ng kÐo dµi thêi gian phôc håi vËn ®éng [15], [19]. Mét sè nghiªn cøu míi ®©y cho thÊy, sù kÕt hîp bupivacain víi clonidin ®· mang l¹i kÕt qña kh¶ quan bëi kh¶ n¨ng kÐo dµi thêi gian t¸c dông gi¶m ®au sau mæ [ 7], [17], [25], [42], [51],[63]. Ngoµi ra, nhiÒu t¸c gi¶ ®· kÕt hîp bupivacain víi c¸c thuèc co m¹ch, prostigmin còng mang l¹i hiÖu qu¶ v« c¶m tèt, thêi gian gi¶m ®au sau mæ kÐo dµi. ViÖc kÕt hîp thuèc tª víi thuèc co m¹ch khi GTTS kh«ng g©y ¶nh h−ëng tíi t−íi m¸u tuû sèng v× hÇu hÕt c¸c thuèc tª ®Òu cã t¸c dông gi·n m¹ch nªn viÖc phèi hîp mét liÒu nhá thuèc co 6 m¹ch vµo chóng ®Ó g©y tª tuû sèng sÏ kh«ng ¶nh h−ëng tíi dßng m¸u nu«i tuû sèng [37]. N¨m 1988, Gordh.T.JR ®· dïng clonidin g©y tª NMC ®iÒu trÞ gi¶m ®au sau mæ ngùc. N¨m 1995, NguyÔn TiÕn Dòng nghiªn cøu t¸c dông v« c¶m b»ng bupivacain 0,5% trong GTTS cho phÉu thuËt chi d−íi. Cïng n¨m ®ã, NguyÔn Anh TuÊn nghiªn cøu so s¸nh t¸c dông cña bupivacain vµ pethidin trong GTTS thÊy thêi gian øc chÕ c¶m gi¸c ®au vµ vËn ®éng cña bupivacain kÐo dµi h¬n pethidin . Hoµng V¨n B¸ch (2001) kÕt hîp 5mg bupivacain tû träng cao víi 25μg fentanyl trong GTTS ®Ó mæ u lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt, thÊy hiÖu qu¶ v« c¶m t−¬ng ®−¬ng víi nhãm dïng 10mg bupivacain ®¬n thuÇn, Ph¹m Hång Phong dÉn(2006) [15]. NguyÔn Quèc Kh¸nh(2003) nghiªn cøu t¸c dông cña bupivacain 0,5% tû träng cao víi fentanyl g©y tª DMN thÊy øc chÕ c¶m gi¸c ®au kÐo dµi Nh÷ng n¨m gÇn ®©y, viÖc kÕt hîp bupivacain víi fentanyl GTTS ®−îc nhiÒu t¸c gi¶ trong n−íc c«ng bè víi nhiÒu −u ®iÓm nh−: rót ng¾n thêi gian tiÒm tµng, kÐo dµi thêi gian t¸c dông vµ t¨ng hiÖu lùc v« c¶m, h¹n chÕ ®−îc t¸c dông kh«ng mong muèn [3],[ 5]. N¨m 2004, T¹ Duy HiÒn [7] nghiªn cøu GTTS trong phÉu thuËt chi d−íi nhËn thÊy thêi gian gi¶m ®au hoµn toµn vµ thêi gian øc chÕ vËn ®éng møc 1 khi dïng bupivacain 0,5% tû träng cao kÕt hîp víi clonidin dµi h¬n khi dïng bupivacain ®¬n thuÇn. NguyÔn Ngäc T−êng [17] nghiªn cøu ®¸nh gi¸ t¸c dông GTTS b»ng bupivacain phèi hîp víi clonidin trong mæ lÊy thai vµ L¹i Xu©n Vinh [23] nghiªn cøu so s¸nh t¸c dông bupivacain phèi hîp víi clonidin vµ bupivacain ®¬n thuÇn trong mæ vïng bông d−íi vµ hai chi d−íi cho kÕt qu¶ t−¬ng tù. 7 1.3. Mét sè ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu, sinh lý cña phô n÷ cã thai liªn quan ®Õn g©y mª håi søc. Thai nghÐn lµm c¬ thÓ ng−êi mÑ cã nh÷ng thay ®æi quan träng nh»m thÝch øng víi ®iÒu kiÖn sinh lý míi ®Ó ®¶m b¶o tèt cho c¶ mÑ vµ thai . 1.3.1. Cét sèng, c¸c khoang vµ tñy sèng. - Cét sèng ®−îc cÊu t¹o bëi 32-33 ®èt sèng hîp l¹i víi nhau tõ lç chÈm ®Õn mám côt, c¸c ®èt xÕp l¹i víi nhau t¹o thµnh h×nh cong ch÷ S (h×nh1). Khi n»m ngang, ®èt sèng thÊp nhÊt lµ T4-T5, ®èt sèng cao nhÊt lµ L2-L3. Gi÷a hai gai sau cña hai ®èt sèng n»m c¹nh nhau lµ c¸c khe liªn ®èt. Khi ng−êi phô n÷ mang thai, cét sèng bÞ cong −ìn ra tr−íc do tö cung cã thai nhÊt lµ ë th¸ng cuèi, lµm cho khe gi÷a hai gai ®èt sèng hÑp h¬n ë ng−êi kh«ng mang thai, ®iÓm cong −ìn ra tr−íc nhÊt lµ L4. Do vËy, khi ë t− thÕ n»m ngöa, ®iÓm L4 t¹o ®Ønh cao nhÊt, ®iÒu nµy cÇn l−u ý ®Ó dù ®o¸n ®é lan táa cña thuèc tª nhÊt lµ thuèc tª cã tû träng cao [14],[20]. - C¸c d©y ch»ng: d©y ch»ng trªn sèng lµ d©y ch»ng phñ lªn gai sau ®èt sèng. D©y ch»ng liªn gai liªn kÕt c¸c gai sèng víi nhau. Ngay trong d©y ch»ng liªn gai lµ d©y ch»ng vµng. - Mµng cøng ch¹y tõ lç chÈm ®Õn ®èt sèng x−¬ng cïng, bäc phÝa ngoµi khoang d−íi nhÖn. Mµng nhÖn ¸p s¸t vµo mÆt trong mµng cøng. - C¸c khoang: khoang ngoµi mµng cøng (epidural space) lµ mét khoang ¶o giíi h¹n phÝa sau lµ d©y ch»ng vµng, phÝa tr−íc lµ mµng cøng. Trong khoang NMC chøa m« liªn kÕt, m¹ch m¸u vµ mì. Khoang NMC cã ¸p suÊt ©m, khi mµng cøng bÞ thñng dÞch n·o tñy trµn vµo khoang NMC g©y ®au ®Çu. Khoang d−íi nhÖn (subarachnoid space) cã ¸p suÊt d−¬ng v× vËy nÕu dïng kim to chäc thñng mµng cøng, dÞch n·o tñy sÏ tho¸t ra ngoµi [14],[19]. N»m trong khoang d−íi nhÖn lµ dÞch n·o tñy vµ tñy sèng. - DÞch n·o tñy: ®−îc s¶n xuÊt tõ ®¸m rèi tÜnh m¹ch m¹c n·o thÊt (th«ng víi khoang d−íi nhÖn qua lç magendie vµ lç luschka), mét phÇn nhá DNT ®−îc t¹o ra tõ tñy sèng. DNT d−îc hÊp thu vµo m¸u bëi c¸c bói mao m¹ch nhá n»m ë xoang tÜnh m¹ch däc (h¹t pachioni). TuÇn hoµn DNT rÊt chËm, v× vËy khi ®−a thuèc vµo khoang d−íi nhÖn, thuèc sÏ khuÕch t¸n trong DNT lµ chÝnh [14],[19]. 8 + Sè l−îng kho¶ng 120-140 ml tøc kho¶ng 2 ml/kg, ë trÎ s¬ sinh DNT b»ng 4 ml/kg, trong ®ã c¸c n·o thÊt chøa kho¶ng 25 ml. +DNT ®−îc trao ®æi rÊt nhanh kho¶ng 0,5 ml/1phót tøc kho¶ng 30ml/1giê. +Tû träng thay ®æi tõ 1003-1010. +Thµnh phÇn cña DNT: . Glucose 50-80 mg%, . Cl- 120- 130 mEq/l, . Na+ 140-150mEq/l, . Bicarbonat 25-150mEq/l, . Nit¬ kh«ng ph¶i protein 20-30%, . Mg vµ protein rÊt Ýt. + pH tõ 7,4 - 7,5. + ¸p suÊt DNT ®−îc ®iÒu hßa rÊt chÆt chÏ nhê sù hÊp thu DNT qua nhung mao cña mµng nhÖn vµ sù h»ng ®Þnh cña tèc ®é s¶n xuÊt DNT. Khi ng−êi phô n÷ cã thai, tö cung chÌn Ðp vµo tÜnh m¹ch chñ d−íi nªn hÖ thèng tÜnh m¹ch quanh mµng nhÖn bÞ gi·n do ø m¸u, do ®ã khi g©y tª NMC, liÒu thuèc tª sÏ gi¶m h¬n ë ng−êi b×nh th−êng mµ vÉn ®¹t ®−îc ng−ìng øc chÕ khoanh ®o¹n thÇn kinh nh− ng−êi kh«ng mang thai ®−¬c g©y tª kh«ng gi¶m liÒu [14], [31]. + TuÇn hoµn cña DNT: sù tuÇn hoµn cña DNT bÞ ¶nh h−ëng bëi c¸c yÕu tè m¹ch ®Ëp cña ®éng m¹ch, thay ®æi t− thÕ, mét sè c¸c thay ®æi ¸p lùc trong æ bông, trong mµng phæi…. TuÇn hoµn DNT rÊt chËm do vËy ta cã thÓ thÊy c¸c biÕn chøng muén sau g©y tª tñy sèng b»ng morphin. C¸c chÊt cã ®é hßa tan trong mì cao, cã kh¶ n¨ng thÊm qua hµng rµo m¸u n·o nhanh nh−ng còng sÏ bÞ ®µo th¶i rÊt nhanh chãng. ChÝnh v× vËy fentanyl cã t¸c dông ng¾n cßn morphin cã t¸c dông kÐo dµi v× morphin Ýt hßa tan trong mì l¹i Ýt g¾n vµo protein h¬n so víi fentanyl [14]. - Tñy sèng n»m trong èng sèng tiÕp theo hµnh n·o t−¬ng ®−¬ng tõ ®èt sèng cæ 1 ®Õn ngang ®èt th¾t l−ng 2, phÇn ®u«i tñy sèng h×nh chãp, c¸c rÔ thÇn kinh chi phèi th¾t l−ng, cïng côt t¹o ra thÇn kinh ®u«i ngùa. Mçi mét khoanh tñy chi phèi c¶m gi¸c, vËn ®éng ë mét vïng nhÊt ®Þnh cña c¬ thÓ, c¸c 9 sîi c¶m gi¸c tõ th©n vµ ®¸y tö cung ®i kÌm víi c¸c sîi giao c¶m qua ®¸m rèi chËu ®Õn T11,T12, c¸c sîi c¶m gi¸c tõ cæ tö cung vµ phÇn trªn ©m ®¹o ®i kÌm c¸c thÇn kinh t¹ng chËu h«ng ®Õn S2-3-4 , c¸c sîi c¶m gi¸c tõ phÇn d−íi ©m ®¹o vµ ®¸y chËu ®i kÌm c¸c sîi c¶m gi¸c b¶n thÓ qua thÇn kinh thÑn ®Õn S2-3-4 [20] (h×nh 3, h×nh 4). V× thÕ g©y tª tñy sèng ®Ó mæ lÊy thai cÇn ®¹t ®é cao cña tª tèi thiÓu tíi T10. Trong thùc tÕ do sù ph¸t triÓn cña tö cung cao lªn g©y ¶nh h−ëng tíi c¸c t¹ng trong æ bông, v× vËy muèn ®¶m b¶o thuËn lîi cho mæ xÎ th× ph¶i tª cao h¬n nh−ng tª cao sÏ ¶nh h−ëng tíi tuÇn hoµn, h« hÊp h¬n. Tñy sèng lµ mét phÇn cña hÖ thÇn kinh trung −¬ng, cã chøc n¨ng dÉn truyÒn c¶m gi¸c vµ vËn ®éng, chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh lµ chÊt P. Khi ®−a thuèc tª vµo tñy sèng, thuèc tª sÏ øc chÕ t¹m thêi c¶ c¶m gi¸c vµ vËn ®éng do ®ã cã t¸c dông gi¶m ®au vµ mÒm c¬ t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho phÉu thuËt [18]. - HÖ thÇn kinh thùc vËt [16]: + HÖ thÇn kinh giao c¶m: sîi tiÒn h¹ch b¾t nguån tõ tÕ bµo sõng bªn tñy sèng tõ T1 – L2 theo ®−êng ®i cña rÔ sau ®Õn chuçi h¹ch giao c¶m c¹nh sèng ®Ó tiÕp xóc víi c¸c sîi hËu h¹ch. HÖ thÇn kinh giao c¶m chi phèi rÊt nhiÒu c¬ quan quan träng nªn khi hÖ nµy bÞ øc chÕ, c¸c biÕn lo¹n vÒ h« hÊp, huyÕt ®éng sÏ x¶y ra. + HÖ thÇn kinh phã giao c¶m: c¸c sîi tiÒn h¹ch tõ nh©n d©y m−êi (phÝa trªn) hoÆc tõ tÕ bµo n»m ë sõng bªn tñy sèng tõ cïng 2 ®Õn cïng 4 cña tñy sèng (phÝa d−íi) theo rÔ tr−íc ®Õn tiÕp xóc víi c¸c sîi hËu h¹ch ë ®¸m rèi phã giao c¶m n»m s¸t c¸c c¬ quan mµ nã chi phèi 10 H×nh 1: Cét x−¬ng sèng 11 H×nh 2: Nh÷ng ®−êng dÉn truyÒn thÇn kinh chi phèi tö cung 12 H×nh 3: S¬ ®å chi phèi thÇn kinh cña c¸c c¬ quan sinh dôc 13 H×nh 4: S¬ ®å biÓu thÞ c¶m gi¸c cña da 1.3.2. Thay ®æi vÒ h« hÊp. - Thay ®æi vÒ th«ng khÝ: do thai ph¸t triÓn, thë bông gi¶m vµ thë ngùc t¨ng. ThÓ tÝch khÝ l−u th«ng t¨ng 40% cuèi kú thai nghÐn, thÓ tÝch khÝ cÆn vµ dù tr÷ thë ra gi¶m 15% ÷ 20% cuèi kú thai nghÐn, dung tÝch sèng vµ dung tÝch toµn phæi Ýt thay ®æi, chØ sè th«ng khÝ / t−íi m¸u Ýt thay ®æi. 14 - VÒ trao ®æi khÝ: t¨ng th«ng khÝ lµ thay ®æi chÝnh, cuèi kú thai nghÐn t¨ng 50%, chñ yÕu lµ t¨ng thÓ tÝch khÝ l−u th«ng vµ th«ng khÝ phÕ nang (70%). - KhuÕch t¸n khÝ phÕ nang kh«ng hoÆc Ýt thay ®æi. 1.3.3. Thay ®æi vÒ hÖ tuÇn hoµn. - TÇn sè tim t¨ng 10 ÷ 15 nhÞp /phót. - ThÓ tÝch tuÇn hoµn cuèi kú thai nghÐn t¨ng 35% ÷ 45%. - Sè l−îng hång cÇu t¨ng 20%, trong khi ®ã thÓ tÝch huyÕt t−¬ng t¨ng trªn 50% lµm hematocrit gi¶m, hemoglobin gi¶m, g©y thiÕu m¸u do pha lo·ng. - MÊt m¸u sinh lý ®Î ®−êng d−íi tõ 300ml ÷ 500ml, mÊt m¸u do mæ lÊy thai 500ml ÷ 700ml. NÕu mÊt trªn 1000ml m¸u sÏ cã triÖu chøng gi¶m thÓ tÝch tuÇn hoµn cÇn ph¶i xö trÝ [21]. - Thay ®æi vÒ huyÕt ®éng: HA tèi ®a gi¶m ngay tuÇn thø 7 råi t¨ng dÇn ®Õn ®ñ th¸ng. Søc c¶n m¹ch m¸u ngo¹i biªn gi¶m 20% vµ t¨ng cuèi thêi kú thai nghÐn. L−u l−îng tim t¨ng dÇn , t¨ng 30% ÷ 40% tuÇn thø 8 ®Õn cuèi 3 th¸ng ®Çu, t¨ng nhÑ 3 th¸ng cuèi ®Õn ®ñ th¸ng [2]. L−u l−îng m¸u tö cung tõ 50ml/phót ®Çu thai nghÐn t¨ng tíi 500ml/phót lóc ®ñ th¸ng. C¬ tö cung nhËn 20%, rau nhËn 80% l−u l−îng m¸u tö cung rau. TuÇn hoµn tö cung rau cã søc c¶n m¹ch m¸u thÊp. - Thay ®æi huyÕt ®éng do t− thÕ: cuèi thêi kú thai nghÐn, s¶n phô n»m ngöa duçi ch©n l−u l−îng tim gi¶m 15% so víi n»m nghiªng, HA gi¶m trªn 10%. Héi chøng chÌn Ðp tÜnh m¹ch chñ d−íi lµm gi¶m m¸u tÜnh m¹ch trë vÒ tim, lµm gi¶m l−u l−îng tim, h¹ HA lµm gi¶m l−u lù¬ng m¸u tö cung – rau g©y suy thai. Dù phßng héi chøng nµy b»ng c¸ch ®Èy tö cung sang tr¸i (n»m nghiªng tr¸i hoÆc kª gèi d−íi h«ng ph¶i), truyÒn dÞch tr−íc g©y tª 300-500 ml dÞch trong thêi gian 10 – 15 phót. ChÌn Ðp tÜnh m¹ch chñ d−íi lµm gi·n tÜnh m¹ch khoang NMC g©y gi¶m 40% dung tÝch khoang NMC do ®ã cÇn gi¶m liÒu thuèc tª vµ chäc kim g©y tª ngoµi c¬n co ®Ó tr¸nh thñng tÜnh m¹ch [21]. 15 1.3.4. Thay ®æi vÒ hÖ tiªu hãa. ¸p lùc d¹ dµy t¨ng do t¨ng ¸p lùc æ bông, tr−¬ng lùc c¬ th¾t t©m vÞ gi¶m, t− thÕ d¹ dµy n»m ngang lµm më gãc t©m ph×nh vÞ sÏ dÔ g©y nguy c¬ trµo ng−îc. ThÓ tÝch vµ ®é acid d¹ dµy t¨ng do Gastrin rau thai. Phßng nguy c¬ trµo ng−îc lµ vÊn ®Ò quan t©m hµng ®Çu cña c¸c B¸c sü GMHS, ®Æc biÖt hay gÆp trong g©y mª, g©y tª s¶n khoa. Do vËy, g©y tª vïng ngµy cµng ®−îc lùa chän nhiÒu h¬n ®Ó ®Ò phßng nguy c¬ nµy. 1.3.5. TuÇn hoµn tö cung rau [10] Thai ph¸t triÓn trong tö cung nhê chÊt dinh d−ìng, vitamin, chÊt v« c¬ vµ c¸c hormon do m¸u c¬ thÓ mÑ cung cÊp qua rau thai vµ tÜnh m¹ch rèn ®Õn thai, ng−îc l¹i m¸u tõ thai vÒ b¸nh rau theo hai ®éng m¹ch rèn. §éng m¹ch rèn xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch chËu trong thai nhi, ®Õn b¸nh rau, c¸c m¹ch m¸u ph©n chia nhá dÇn thµnh c¸c mao m¹ch trong c¸c nhung mao cña rau, c¸c nhung mao nµy ®−îc ng©m trong c¸c hå huyÕt. Hå huyÕt ®−îc cÊp m¸u bëi c¸c ®éng m¹ch xo¾n tö cung cña mÑ, t¹i ®©y diÔn ra qu¸ tr×nh trao ®æi chÊt gi÷a m¸u thai nhi vµ m¸u mÑ qua thµnh c¸c nhung mao. L−u l−îng m¸u tö cung ®−îc tÝnh theo ph−¬ng tr×nh: UVR UVPMAPUBF −= Trong ®ã: UBF - lµ l−u l−îng m¸u tö cung-rau MAP - lµ HA ®éng m¹ch trung b×nh UVP - lµ HA tÜnh m¹ch tö cung UVR - lµ søc c¶n hÖ m¹ch tö cung. Khi HA trung b×nh cña mÑ gi¶m, HA tÜnh m¹ch tö cung t¨ng hoÆc søc c¶n hÖ m¹ch tö cung t¨ng, lµm gi¶m l−u l−îng m¸u tö cung sÏ g©y ra thiÕu oxy vµ c¸c chÊt dinh d−ìng cho thai. Nh− vËy, viÖc duy tr× HA cña ng−êi mÑ còng lµ ®¶m b¶o cung cÊp chÊt dinh d−ìng liªn tôc cho thai. Nh÷ng thuèc co 16 m¹ch (adrenalin, noradrenalin…) lµm t¨ng søc c¶n hÖ m¹ch cña tö cung dÉn ®Õn gi¶m l−u l−îng m¸u tö cung dÔ ¶nh h−ëng ®Õn thai. Tuy nhiªn ephedrin Ýt ¶nh h−ëng tíi l−u l−îng m¸u tö cung nªn lµ thuèc ®−îc lùa chän ®Ó n©ng huyÕt ¸p khi g©y tª tñy sèng trong s¶n khoa [45]. Thuèc tõ c¬ thÓ mÑ ®Õn thai nhi ®i qua rau thai, l−îng thuèc qua rau thai phô thuéc ®−êng ®−a thuèc vµo c¬ thÓ mÑ, liÒu l−îng thuèc vµ b¶n chÊt hãa häc cña thuèc. Khi thuèc ®i qua rau thai, 50% ®i qua gan vµ ®−îc gan khö ®éc mét phÇn tr−íc khi ®i vµo c¬ thÓ thai nhi [1]. 1.4. Sinh lý ®au. 1.4.1. §Þnh nghÜa ®au. Theo hiÖp héi quèc tÕ nghiªn cøu vÒ ®au (IASP- International Association for the Study of Pain) ®Þnh nghÜa: ″®au lµ mét t×nh tr¹ng khã chÞu vÒ mÆt c¶m gi¸c lÉn xóc c¶m do tæn th−¬ng m« ®ang bÞ tån t¹i (cã thùc hoÆc tiÒm tµng ë c¸c m« g©y nªn vµ phô thuéc vµo møc ®é nÆng nhÑ cña tæn th−¬ng Êy), Steven G [71]. 1.4.2. §au vµ phÉu thuËt. - C¸c kÝch thÝch ®au ®−îc truyÒn tõ ngo¹i vi lªn hÖ thÇn kinh trung −¬ng, dùa vµo ®ã mµ ng−êi ta x¸c ®Þnh thêi gian vµ vÞ trÝ ®au còng nh− c¸c ®Æc tÝnh cña ®au nh− ®au chãi hay ®au ©m Ø, cÊp tÝnh hay m¹n tÝnh. - PhÇn thø hai quan träng trong c¬ chÕ ®au lµ c¸c ph¶n øng cña hÖ thÇn kinh trung −¬ng, tõ vá n·o vµ c¸c cÊu tróc d−íi vá víi c¸c kÝch thÝch ®au. - Ngoµi ra ®ãng gãp vµo c¬ chÕ ®au cßn cã vai trß cña tinh thÇn ng−êi nhËn ®au, ®ã chÝnh lµ c¸c kinh nghiÖm ghi nhí vÒ ®au còng nh− t©m lý cña tõng c¸ thÓ. Do vËy ®¸nh gi¸ vÒ ®au trong phÉu thuËt ®ßi hái c¸c kiÕn thøc toµn diÖn vÒ sinh bÖnh lý, c¸ch thøc mæ cña tõng lo¹i bÖnh ®Ó ph©n biÖt lo¹i kÝch thÝch ®au vµ c¸c ph¶n øng chung cña c¬ thÓ. ®ång thêi chóng ta cÇn ph¶i khai th¸c kü trªn tõng ng−êi bÖnh cô thÓ vÒ kinh nghiÖm ®au cña hä còng nh− ″b¶n lÜnh tinh thÇn” cña tõng ng−êi, míi cã thÓ ®iÒu trÞ ®au thµnh c«ng. 17 1.4.3. §−êng dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au [5]. - T¸c nh©n g©y ®au rÊt ®a d¹ng: hãa häc, c¬ häc hoÆc vËt lý. Khi tæn th−¬ng m«, cßn cã c¸c chÊt trung gian hãa häc ®−îc tiÕt ra nh−: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandin...gãp phÇn lµm t¨ng c¶m gi¸c ®au, t¨ng tèc ®é dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au. Ngoµi ra cßn cã ®au ë néi t¹ng, ®au do co th¾t c¬ tr¬n d−íi sù kiÓm so¸t cña hÖ thÇn kinh tù ®éng. C¶m gi¸c ®au ®−îc ®Én truyÒn theo c¸c b−íc sau : + DÉn truyÒn tõ receptor vµo tñy theo hai con ®−êng: . DÉn truyÒn nhanh qua c¸c sîi Aα, Aγ, Aδ cã bäc myelin. . DÉn truyÒn chËm qua c¸c sîi C kh«ng cã bäc myelin. ë trong tñy c¸c d©y thÇn kinh ®i lªn, ®i xuèng 1- 3 ®èt sèng tñy vµ tËn cïng ë chÊt x¸m t¹i xyn¸p víi d©y thÇn kinh thø hai ë sõng sau tñy sèng. + DÉn truyÒn tõ tñy lªn n·o qua c¸c bã: . Bã gai thÞ . Bã gai l−íi . C¸c bã gai cÇu + NhËn c¶m ë vá n·o: vá n·o cã vai trß ®¸nh gi¸ ®au vÒ mÆt chÊt, v× cã nhiÒu xyn¸p l¹i ph©n t¸n réng nªn khã x¸c ®Þnh vÞ trÝ ®au nhÊt lµ n¬i ®au ®Çu tiªn trong ®au m¹n tÝnh. S¬ ®å dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au theo Kehlet (2003) 18 1.4.4. T¸c dông cña c¶m gi¸c ®au. - C¶m gi¸c ®au cã t¸c dông b¶o vÖ c¬ thÓ, c¶m gi¸c ®au cÊp g©y ra c¸c ph¶n øng tøc thêi ®Ó tr¸nh xa t¸c nh©n g©y ®au, cßn c¶m gi¸c ®au chËm th«ng b¸o tÝnh chÊt cña c¶m gi¸c ®au. §a sè c¸c bÖnh lý ®Òu g©y ®au, nhê vµo vÞ trÝ, tÝnh chÊt vµ c−êng ®é còng nh− thêi gian xuÊt hiÖn, mµ ®au lµ triÖu chøng gióp nhiÒu trong chÈn ®o¸n bÖnh. - §au nhiÒu nhÊt tõ giê thø ba ®Õn giê thø s¸u sau mæ, ®Æc biÖt trong 24 giê sau mæ, gi¶m dÇn ngµy thø hai vµ ®au Ýt h¬n ngµy thø ba sau mæ . 1.4.5. Ng−ìng ®au. C−êng ®é kÝch thÝch nhá nhÊt cã thÓ g©y ra ®−îc c¶m gi¸c ®au gäi lµ ng−ìng ®au, ng−ìng ®au kh¸c nhau gi÷a c¸c c¸ thÓ. 1.4.6. ¶nh h−ëng cã h¹i cña ®au sau mæ [47],[71]. §au g©y ¶nh h−ëng xÊu tíi t©m lý ng−êi bÖnh mçi khi ph¶i chÊp nhËn phÉu thuËt, h¬n thÕ ®au lµm h¹n chÕ vËn ®éng cña bÖnh nh©n sau phÉu thuËt. §au sau mæ ®Î lµm cho ng−êi mÑ h¹n chÕ vËn ®éng tõ ®ã g©y ra nh÷ng h¹n chÕ trong viÖc ch¨m sãc con sau mæ còng nh− sù bµi suÊt s¶n dÞch, co håi tö cung, h¹n chÕ nhu ®éng d¹ dÇy- ruét, bÝ tiÓu, stress t©m lý... V× thÕ kiÓm so¸t ®au sau mæ lÊy thai lµ mét viÖc lµm hÕt søc quan träng. 1.5. Tãm t¾t d−îc lý c¸c thuèc sö dông . 1.5.1. D−îc lý häc cña bupivacain [ 20],[26]. 1.5.1.1. TÝnh chÊt lý - ho¸ häc. Bupivacain lµ lo¹i thuèc tª thuéc nhãm Amino- amide. Tªn ho¸ häc: 1- Butyl-2,6pipeColoxy-lidide hydrocloride C«ng thøc ho¸ häc: CH3 CH3 CH3 N N H C O 19 Träng l−îng ph©n tö: 288 §é tan trong mì: 28 pKa: 8.1 ë 250C. Do pKa cao nªn ë pH sinh lý, 80% thuèc chuyÓn sang d¹ng bÞ ion ho¸ Ýt ph©n bè h¬n. Bupivacain ®−îc sö dông trong GTTS cã tªn th−¬ng m¹i lµ marcaine spinal 0,5%. Nã lµ mét dung dÞch v« khuÈn, ®¼ng tr−¬ng, −u träng, bao gåm bupivacain hydrochloride trong n−íc vµ chøa 80mg glucose /1ml. Tû träng ë 20 0C lµ : 1,026 1.5.1.2. D−îc ®éng häc. - HÊp thô: thuèc hÊp thu tèt qua ®−êng tiªm, tèc ®é hÊp thu phô thuéc vµo t×nh tr¹ng m¹ch m¸u t¹i vÞ trÝ tiªm vµ cã kÕt hîp víi thuèc co m¹ch hay kh«ng. Nöa thêi gian ph©n bè (T1/2α) lµ 2,7 phót; nöa thêi gian vËn chuyÓn lµ 3,5 giê; hÖ sè ®µo th¶i huyÕt t−¬ng ( phô thuéc vµo chøc n¨ng gan ) : 0,47 lÝt/ 1 phót. ThÓ tÝch ph©n bè ë t×nh tr¹ng æn ®Þnh ( Vss) lµ 73 lÝt. Bupivacain g¾n vµo protein huyÕt t−¬ng lµ 95%, chñ yÕu lµ acid α1- glycoprotein. - ChuyÓn ho¸: ChuyÓn ho¸ cña bupivacain s¶y ra t¹i gan nhê ph¶n øng liªn hîp glucuronic do cytochrom P450 ®¶m nhiÖm. C¸c s¶n phÈm chuyÓn ho¸ th¶i qua thËn, chØ cã 4-10% kh«ng chuyÓn ho¸, th¶i trùc tiÕp qua n−íc tiÓu. V× vËy, suy gan lµm gi¶m hÖ sè thanh th¶i cña thuèc. 1.5.1.3. D−îc lùc häc. Bupivacain lµ thuèc cã hiÖu lùc m¹nh h¬n lidocain 4 lÇn, thêi gian phong bÕ thÇn kinh dµi 3-4 giê. C¬ chÕ t¸c dông cña bupivacain: còng nh− c¸c thuèc tª kh¸c cña nhãm amide, nã g¾n trùc tiÕp ®Æc hiÖu lªn receptor cña kªnh natri, nã ng¨n c¶n natri tõ ngoµi tÕ bµo vµo trong tÕ bµo thÇn kinh, lµm cho tÕ bµo thÇn kinh kh«ng khö cùc ®−îc, dÉn ®Õn kh«ng truyÒn ®−îc xung ®éng thÇn kinh tõ ngo¹i biªn vÒ trung t©m vµ ng−îc l¹i. 20 1.5.1.4. §éc tÝnh cña bupivacain. - Trªn thÇn kinh: víi nång ®é huyÕt t−¬ng 1,6μg/ml thÊy xuÊt hiÖn ï tai, chãng mÆt, mÖt mái, nh×n mê…; nång ®é 4μg/ml xuÊt hiÖn co giËt . C¬ chÕ g©y ®éc cña bupivacain trªn thÇn kinh trung −¬ng lµ do thuèc tª phong bÕ c¸c ®−êng dÉn truyÒn øc chÕ vá n·o, lµm cho c¸c tÕ bµo thÇn kinh trung −¬ng bÞ ho¹t ho¸ g©y nªn biÓu hiÖn kÝch thÝch co giËt. NÕu t¨ng liÒu sÏ cã biÓu hiÖn t×nh tr¹ng phong bÕ c¶ ®−êng dÉn truyÒn øc chÕ vµ ho¹t ho¸ c¶ vá n·o dÉn ®Õn øc chÕ toµn bé hÖ thÇn kinh trung −¬ng cã thÓ dÉn ®Õn tö vong [12]. - Trªn tim m¹ch: ng−ìng ®éc trªn tim xuÊt hiÖn sím h¬n ngé ®éc thÇn kinh. Trªn thùc nghiÖm ®éc tÝnh cña bupivacain ®èi víi tim m¹ch m¹nh h¬n lidocain 10 ®Õn 20 lÇn. Bupivacain lµm gi¶m co bãp c¬ tim. Khi qu¸ liÒu g©y h¹ huyÕt ¸p, trôy tim m¹ch cã thÓ g©y ngõng tim. - Trªn ®iÖn tim: biÓu hiÖn l©m sµng khi qu¸ liÒu bupivacain lµ g©y rèi lo¹n nhÞp thÊt, thay ®æi sãng ST, QT kÐo dµi, phøc hÖ QRS gi·n réng, gi¶m chøc n¨ng t©m thu, cuèi cïng lµ rung thÊt, ngõng tim. Ng−êi ta cho r»ng kho¶ng QT kÐo dµi, phøc hÖ QRS gi·n réng lµ dÊu hiÖu tiÒm tµng cña nhiÔm ®éc bupivacain. V× vËy, cÇn ph¶i thËn träng khi dïng thuèc cho nh÷ng tr−êng hîp cã nhÞp tim chËm, rèi lo¹n dÉn truyÒn vµ ngé ®éc digitalis. Mét sè yÕu tè chuyÓn ho¸ còng tham gia g©y rèi lo¹n ho¹t ®éng tim m¹ch cña bupivacain. Do ®ã cÇn thËn träng trong nh÷ng tr−êng hîp sau: ThiÕu O2, toan chuyÓn ho¸ hoÆc tôt huyÕt ¸p lµm chËm nhÞp tim khi g©y tª tuû sèng v× lµm gi¶m tû lÖ g¾n cña bupivacain víi protein huyÕt t−¬ng dÉn ®Õn lµm t¨ng l−îng bupivacain tù do vµ lµm t¨ng ®éc tÝnh trªn tim. 1.5.1.5. Sö dông bupivacain trong l©m sµng. Nång ®é thuèc ®¹t ®−îc ®Ønh ®iÓm trong vßng 30-40 phót sau khi tiªm, sau ®ã gi¶m dÇn ®Õn nång ®é kh«ng ®¸ng kÓ sau 3-4 h. Nång ®é thuèc ®−îc sö dông trong kho¶ng 0,125 ÷ 0,5%; ë nång ®é 0,125% th−êng dïng ®Ó gi¶m ®au trong ®Î v× nã chØ øc chÕ c¶m gi¸c, kh«ng ¶nh h−ëng tíi tr−¬ng lùc c¬ tö cung vµ thµnh bông nªn kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn cuéc ®Î. 21 Nång ®é thÝch hîp nhÊt cho GTTS lµ 0,5% [68] khi t¨ng nång ®é hoÆc t¨ng liÒu th× nguy c¬ tæn th−¬ng tæ chøc thÇn kinh t¨ng lªn, nhÊt lµ víi dông dÞch tû träng cao. LiÒu trong GTTS: liÒu th−êng dïng tõ 10-12mg dung dÞch 0,5% (0,18mg/kg thÓ träng) [35],[37],[46]. Tuy nhiªn, viÖc sö dông liÒu thÊp mµ ®¹t ®−îc v« c¶m cÇn thiÕt lµ lý t−ëng nhÊt vµ ph¶i dùa vµo t×nh tr¹ng bÖnh nh©n cô thÓ vµ tõng lo¹i phÉu thuËt, ®Æc biÖt trong s¶n khoa liÒu th−êng dïng tõ 6-9mg hiÕm khi dïng ®Õn 10mg. Kh«ng dïng liÒu lÆp l¹i trong vßng 3 giê [12]. Bupivacain 0,5% vµ bupivacain 0,5% heavy ®−îc chØ ®Þnh ®Ó GTTS. Bupivacain 0,5% thÝch hîp cho phÉu thuËt chi d−íi kÐo dµi 3-4 giê khi cÇn cã t¸c dông gi·n c¬. Bupivacain spinal 0,5% heavy thÝch hîp cho phÉu thuËt bông kÐo dµi 90-120 phót hoÆc phÉu thuËt tiÕt niÖu, chi d−íi kÐo dµi 2- 3 giê [12] 1.5.1.6. Bupivacain trong dÞch n∙o tuû. Sau khi tiªm vµo DNT, nång ®é thuèc t¨ng lªn rÊt cao t¹i n¬i b¬m thuèc, sau ®ã gi¶m dÇn do sù lan to¶ cña thuèc ra xung quanh, hoµ vµo DNT vµ hÊp thu vµo tæ chøc thÇn kinh. Sù lan táa cña dung dÞch thuèc tª phô thuéc vµo rÊt nhiÒu yÕu tè. Cã kho¶ng 20 yÕu tè ¶nh h−ëng tíi sù lan to¶ cña bupivacain, trong ®ã mét sè yÕu tè quan träng mµ nhiÒu t¸c gi¶ quan t©m, ®ã lµ: + Tû träng cña dung dÞch: lµ sù chªnh lÖch träng l−îng riªng cña dung dÞch thuèc tª so víi dung dÞch n·o tuû. + Träng l−îng riªng cña dÞch n·o tuû 1,003-1,009. Khi sö dông thuèc tª cã träng l−îng riªng lín h¬n, b»ng hay nhá h¬n träng l−îng riªng cña DNT ta cã c¸c kü thuËt t−¬ng øng lµ kü thuËt tû träng cao (hyperbaric technique), kü thuËt ®ång tû träng (isobaric technique), kü thuËt gi¶m tû träng (hypobaric technique). ViÖc sö dông dung dÞch tû träng cao lµm gi¶m xu h−íng khuyÕch t¸n, gi¶m sù hoµ lo·ng cña dung dÞch thuèc tª víi DNT lµm rót ng¾n thêi gian 22 tiÒm tµng, thêi gian t¸c dông kÐo dµi. §ång thêi cã thÓ ®iÒu chØnh vµ dù ®o¸n ®−îc sù lan to¶ cña thuèc tª. + Tû träng cña thuèc: tû träng cña dung dÞch thuèc tª phô thuéc vµo hai yÕu tè, ®ã lµ sù chªnh lÖch vÒ träng l−îng riªng cña dung dÞch thuèc tª so víi DNT vµ t− thÕ bÖnh nh©n trong vµ ë nh÷ng phót ®Çu tiªn sau khi g©y tª [20, 28, 57]. T¸c dông cña dung dÞch bupivacain spinal 0,5% heavy kho¶ng 2-3giê ë ®o¹n T10-T12vµ thêi gian gi·n c¬ chi d−íi 2-3giê [26],[39],[73]. + LiÒu l−îng vµ thÓ tÝch dung dÞch thuèc tª + VÞ trÝ tiªm thuèc tª + Tèc ®é tiªm thuèc [29] + Cã kÕt hîp víi thuèc co m¹ch hay kh«ng [20], [35] Sù th¶i trõ cña thuèc tª ra khái DNT Sù hÊp thô thuèc tª vµo m¹ch m¸u cña tuû sèng rÊt chËm do vËy nång ®é tèi ®a cña bupivacain trong huyÕt t−¬ng sau GTTS thÊp h¬n nhiÒu so víi sau g©y tª NMC. - C¬ chÕ t¸c dông cña bupivacain trong dÞch n·o tuû Bupivacain g¾n lªn mµng c¸c sîi thÇn kinh, øc chÕ sù di chuyÓn cña c¸c ion natri qua mµng tÕ bµo. Tõ ®ã ng¨n chÆn sù lan truyÒn cña ®iÖn thÕ ho¹t ®éng , øc chÕ dÉn truyÒn xung ®éng thÇn kinh. Sù øc chÕ cña bupivacain lµ kh«ng ®ång ®Òu, m¹nh nhÊt lµ øc chÕ thÇn kinh giao c¶m råi ®Õn øc chÕ c¶m gi¸c vµ sau cïng lµ øc chÕ vËn ®éng. Sù øc chÕ kh«ng ®ång ®Òu cßn thÓ hiÖn ë møc øc chÕ c¶m gi¸c thÊp h¬n møc øc chÕ giao c¶m vµ cao h¬n møc øc chÕ vËn ®éng tõ 1 ®Õn 2 khoanh tuû [14], [20]. Do ®−êng kÝnh vµ cÊu tróc c¸c sîi thÇn kinh vËn ®éng, c¶m gi¸c kh¸c nhau nªn bupivacain t¸c dông lªn mçi lo¹i sîi còng kh¸c nhau. C¸c sîi A ( ®−êng kÝnh tõ 1-22μm) gåm c¸c lo¹i sîi: + C¸c sîi Aα dÉn truyÒn c¶m gi¸c, ph¶n x¹ vµ vËn ®éng, cã ®−êng kÝnh to + C¸c sîi Aγ dÉn truyÒn tr−¬ng lùc c¬ v©n. 23 + C¸c sîi Aδ lµ sîi nhá nhÊt, dÉn truyÒn ®au vµ c¶m gi¸c nhiÖt, vËn tèc 20mm/gi©y. Ngoµi ra, sù ph©n bè thuèc tª ë c¸c tæ chøc thÇn kinh cßn phô thuéc vµo ®−êng ®−a thuèc vµo, ®é tan trong mì, t×nh tr¹ng m¹ch m¸u nhiÒu hay Ýt cu¶ tæ chøc thÇn kinh, kÝch th−íc sîi thÇn kinh, pH cña thuèc tª. C¸c sîi B: lµ c¸c sîi thÇn kinh thùc vËt cã ®−êng kÝnh nhá h¬n 3 μm vµ ®−îc bao bäc bëi Myelin. C¸c sîi C: lµ sîi c¶m gi¸c vÒ ®au, r¸t, báng vµ c¸c sîi giao c¶m hËu h¹ch, cã ®−êng kÝnh nhá nhÊt trong 3 lo¹i sîi nµy (0,3-1,4 μm). C¸c sîi nµy Ýt ®−îc bao bäc bëi myelin vµ thuèc dÔ ngÊm qua. So víi c¸c thµnh phÇn kh¸c th× rÔ thÇn kinh tuû sèng cã diÖn tÝch tiÕp xóc víi thuèc t−¬ng ®èi lín, ng©m trong dÞch n·o tuû víi chiÒu dµi ®¸ng kÓ. RÔ sau cã nång ®é thuèc cao h¬n rÔ tr−íc nh−ng lai cã Ýt myelin h¬n do ®ã øc chÕ c¶m gi¸c lu«n m¹nh h¬n øc chÕ vËn ®éng. 1.5.2. D−îc lý häc cña clonidin [12],[21]. Tªn ho¸ häc: 2-2,6 diclorophenyl- amino-2imidazolin-catapres. C«ng thøc ho¸ häc: C9H Cl9 2 N HCl 3 N N CH3CH3 Cl H H 1.5.2.1. D−îc ®éng häc. - HÊp thu: sù hÊp thu cña clonidin phô thuéc vµo ®−êng vµo cña thuèc. Thuèc cã t¸c dông khi tiªm b¾p chËm h¬n tiªm tÜnh m¹ch, sau 10 phót tiªm b¾p míi cã t¸c dông vµ sau tõ 2 ®Õn 5 phót tiªm tÜnh m¹ch vµ duy tr× t¸c dông tõ 3-5 giê. - Ph©n phèi: thuèc chñ yÕu ®−îc ph©n phèi ®Õn m« n·o sau ®ã lµ thËn, gan, l¸ch ë nång ®é thÊp h¬n. Thuèc qua ®−îc hµng rµo m¸u n·o vµ hµng rµo rau thai. Nöa ®êi ph©n bè nhanh tõ 2-5 phót, nöa ®êi ph©n bè chËm lµ 10 phót g¾n vµo protein huyÕt t−¬ng 30-40%. Thêi gian b¸n th¶i trong huyÕt t−¬ng ë pha cuèi tõ 20-24 giê kh«ng t−¬ng quan víi t¸c dông d−îc lý. 24 - ChuyÓn ho¸ vµ th¶i trõ: Thuèc ®−îc ®µo th¶i chñ yÕu qua thËn, 40-60% thuèc ®−îc ®µo th¶i qua thËn d−íi d¹ng kh«ng biÕn ®æi. ChÊt chuyÓn ho¸ chÝnh cña nã lµ para-hydroxy- clonidine kh«ng cã ho¹t tÝnh h¹ huyÕt ¸p. §µo th¶i qua n−íc tiÓu 65%, qua ph©n th«ng qua ®−êng mËt 35%, thuèc ®−îc ®µo th¶i hoµn toµn sau 5 ngµy. 1.5.2.2. C¬ chÕ t¸c dông cña clonidin. Clonidin lµ chÊt kÝch thÝch receptor α2 ë trung −¬ng lµ recepter tr−íc xinap, thuèc lµm gi¶m gi¶i phãng norepinephrin (Noradrenaline) cho nªn l−îng noradrenaline trong bµo t−¬ng t¨ng cao, øc chÕ adenylcyclase th«ng qua protein G , ®ång thêi ho¹t ho¸ kªnh K+, øc chÕ kªnh Ca++ trong cytosol, ®ång thêi gi¶m tiÕt renin, g©y gi¶m nhÞp tim, gi¶m huyÕt ¸p. Clonidin lµ thuèc chñ vËn α2- adrenergic, lµm t¨ng c−êng t¸c dông cña thuèc tª trªn l©m sµng. Receptor α2- adrenergic cã mÆt ë sõng sau cña tuû sèng. C¸c receptor nµy ®−îc ho¹t ho¸ bëi noradrenaline tù do ®−îc gi¶i phãng do c¸c ®−êng øc chÕ xuèng sinh ra, ®Æc biÖt tõ c¸c vÞ trÝ coeruleus vµ subcoeruleus [44]. Còng nh− noradrenaline, clonidine øc chÕ ho¹t ®éng cña c¸c sîi thÇn kinh c¶m thô ®au ë sõng sau cña tuû sèng vµ gi¶i phãng c¸c chÊt P [44]. Ngoµi ra, clonidine tån t¹i mét t¸c dông hiÖp ®ång gi÷a c¸c opiat vµ c¸c thuèc chñ vËn α2- adrenergic dïng theo ®−êng tuû sèng, còng nh− gi÷a c¸c thuèc nµy víi c¸c thuèc tª. T¸c dông cña clonidin trªn c¸c receptor ®Æc hiÖu cña nã, v× vËy clonidin cã t¸c dông gi¶m ®au. T¸c dông chñ yÕu cña clonidin trªn c¸c sîi thÇn kinh X vµ thÇn kinh h«ng to ®Æc hiÖu ë c¸c sîi C [33],[43]. H¬n n÷a clonidin trong c¸c nghiªn cøu thùc nghiÖm, t¸c dông nhiÒu h¬n trªn c¸c sîi tr¬ víi t¸c dông cña c¸c thuèc tª (kh«ng nh¹y c¶m víi tetrodotoxine), do ®ã cã thÓ cã t¸c dông bæ sung ®Ó t¨ng c−êng t¸c dông øc chÕ cña thuèc tª (T¹ Duy HiÒn dÉn, 2004)[7]. 25 Mét sè t¸c dông phô khi dïng trong GTTS nh− co m¹ch m¸u tuû sèng, h¹ huyÕt ¸p, chËm nhÞp tim, buån ngñ, gi¶m h« hÊp, nh−ng víi liÒu dïng thÊp cã thÓ h¹n chÕ ®−îc t¸c dông phô nµy. 1.5.2.3. D−îc lùc häc. Clonidin lµ thuèc ®iÒu trÞ cao huyÕt ¸p theo c¬ chÕ t¸c dông trªn hÖ thÇn kinh trung −¬ng, chiÕm −u thÕ cã t¸c dông an thÇn vµ g©y mÖt mái tuú thuéc liÒu sö dông. LiÒu nhá g©y gi¶m ®au, liÒu cao g©y h¹ huyÕt ¸p, an thÇn. - Trªn tim mach lµm gi¶m tr−¬ng lùc giao c¶m cña c¸c tiÓu ®éng m¹ch, lµm gi¶m gi¶i phãng noradrenaline tõ c¸c neuron thÇn kinh giao c¶m ë hµnh n·o, gi¶m tr−¬ng lùc d©y thÇn kinh phÕ vÞ do ®ã g©y chËm nhÞp tim vµ gi¶m huyÕt ¸p t−¬ng øng víi liÒu sö dông. - Lµm gi¶m bµi tiÕt n−íc bät g©y kh« miÖng. - Trªn h« hÊp: lµm gi¶m h« hÊp tuú theo liÒu sö dông. -Lµm gi¶m ho¹t tÝnh noron sõng sau tuû sèng. Ngoµi ra, clonidin cßn cã t¸c dông lµm gi¶m run sau mæ. lµm gi¶m bít co cøng do c¸c opioid g©y ra, lµm gi¶m bít c¸c triÖu chøng cai nghiÖn vµ ®iÒu trÞ héi chøng ®au m·n tÝnh; NguyÔn H÷u Hoµ dÉn [9]. 1.5.2.4. LiÒu dïng. - §−êng uèng: 3-5μg/kg - §−êng tiªm b¾p: 2μg/kg -§−êng tiªm tÜnh m¹ch: 1-2μg/kg - §−êng tuû sèng: 1-2μg/kg - §−êng ngo¹i vi(tª t¹i chç): 30-300μg; L¹i Xu©n Vinh dÉn [23]. 26 Ch−¬ng 2 ®èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu. §èi t−îng ®−îc chän läc nghiªn cøu nµy lµ c¸c s¶n phô cã chØ ®Þnh mæ lÊy thai t¹i BÖnh viÖn Phô s¶n trung −¬ng. Thêi gian tõ th¸ng 4 n¨m 2008 ®Õn th¸ng 8 n¨m 2008. 2.1.1. Tiªu chuÈn lùa chän. - C¸c s¶n phô cã chØ ®Þnh mæ lÊy thai (Bao gåm c¶ mæ lÊy thai chñ ®éng vµ mæ cÊp cøu). - Trong ®é tuæi sinh ®Î ®¹t tiªu chuÈn ASA I vµ ASA II. -Cã chØ ®Þnh g©y tª tuû sèng b»ng bupivacain. -NÆng ≥ 50kg ®Õn 70kg. -Cao ≥ 150cm - Thai ®ñ th¸ng. 2.1.2. Tiªu chuÈn lo¹i trõ. - S¶n phô bÞ tiÒn s¶n giËt. - S¶n phô cã rèi lo¹n ®«ng m¸u, hoÆc ®ang ®iÒu trÞ chèng ®«ng. - S¶n phô bÞ bÖnh tim. - Nh÷ng chØ ®Þnh cÊp cøu s¶n khoa tøc th× nh− : sa d©y rau, suy thai cã nhÞp tim d−íi 80 lÇn/phót. - Nh÷ng tr−êng hîp bÞ mæ kÐo dµi hoÆc mæ cã tai biÕn. 2.1.3. Chia nhãm ®èi t−îng nghiªn cøu. Chän ngÉu nhiªn theo ph−¬ng ph¸p bèc th¨m, gåm 2 nhãm b»ng nhau, tèi thiÓu mçi nhãm 30 bÖnh nh©n. Mçi s¶n phô sÏ t−¬ng øng víi mét lÇn b¾t th¨m, b¾t ®−îc th¨m nµo th× xÕp vµo nhãm ®ã vµ thùc hiÖn ®óng theo ph−¬ng ph¸p ®ã. - Nhãm I (nhãm nghiªn cøu): phèi hîp bupivacain vµ clonidin. - Nhãm II (nhãm chøng): bupivacain ®¬n thuÇn 27 2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu. 2.2.1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu. Nghiªn cøu tiÕn cøu, thö nghiÖm l©m sµng, ngÉu nhiªn cã ®èi chøng. 2.2.2. Ph−¬ng tiÖn nghiªn cøu. 2.2.2.1. Dông cô vµ thuèc dïng. - Kim tñy sèng Spinocan® G27 cña h·ng B/Braun. - Marcaine® Spinal Heavy (èng 20mg/4ml) cña h·ng AstraZeneca AB, Thôy ®iÓn. - Clonidin (catapressan )èng 150μg/1ml cña Ph¸p - Hai b¬m tiªm 5ml. - Dung dÞch n−íc muèi 0,9% ®Ó pha thuèc. - C¸c ph−¬ng tiÖn kh¸c: khay, ¸o, s¨ng lç v« trïng, pince s¸t trïng, b¸t nhá ®ùng dung dÞch s¸t trïng, g¨ng v« trïng. 2.2.2.2. C¸c ph−¬ng tiÖn cÊp cøu, theo dâi vµ ®¸nh gi¸. - M¸y theo dâi nhÞp tim, HA, Sp02, nhÞp thë. - ChuÈn bÞ c¸c ph−¬ng tiÖn cÊp cøu nh−: dÞch truyÒn (dÞch tinh thÓ, dÞch keo, HEAS), ambu, mask, èng NKQ, ®Ìn NKQ, m¸y thë, c¸c thuèc håi søc tuÇn hoµn, h« hÊp, c¸c thuèc vËn m¹ch, oxy qua sonde mòi. - Th−íc ®o ®é ®au VAS . 2.2.3. Ph−¬ng ph¸p tiÕn hµnh . 2.2.3.1. Bèc th¨m bÖnh nh©n . Chia bÖnh nh©n thµnh 2 nhãm b»ng bèc th¨m ngÉu nhiªn. 2.2.3.2. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tr−íc mæ. - KiÓm tra hå s¬, bÖnh ¸n: tªn tuæi, chØ ®Þnh mæ. - Khai th¸c tiÒn sö bÖnh tËt nhÊt lµ tiÒn sö dÞ øng ®Æc biÖt lµ dÞ øng kh¸ng sinh, dÞ øng thuèc tª bupivacain. 28 - §o chiÒu cao, c©n nÆng cña bÖnh nh©n . - §Õm m¹ch, ®o HA, ®Õm tÇn sè thë. - KiÓm tra c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng . - Kh¸m bÖnh nh©n tr−íc mæ ®Ó lo¹i trõ bÖnh nh©n cã chèng chØ ®Þnh GTTS. - H−íng dÉn cho bÖnh nh©n sö dông th−íc ®o ®é ®au VAS (0 – 10). - G