So sánh tính an toàn và hiệu quả giữa abciximab liều nạp, cố định và bơm trực tiếp nội mạch vành với liều nạp và duy trì theo cân nặng sử dụng qua đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp st chênh lên có can thiệp mạch vành tiên phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học 9 SO SÁNH TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ GIỮA ABCIXIMAB LIỀU NẠP, CỐ ĐỊNH VÀ BƠM TRỰC TIẾP NỘI MẠCH VÀNH VỚI LIỀU NẠP VÀ DUY TRÌ THEO CÂN NẶNG SỬ DỤNG QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN CÓ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TIÊN PHÁT Ngô Minh Hùng*; Tan Huay Cheem** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Abciximab, một chất ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong và tái nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTCSTCL) được can thiệp mạch vành tiên phát. Sử dụng liều nạp và truyền tĩnh mạch duy trì tính theo cân nặng, cần phải sử dụng nhiều thuốc và giá thành cao, vẫn đang được xem là điều trị chuẩn. Chúng tôi nghiên cứu liệu sử dụng liều nạp cố định, duy nhất, và tiêm trực tiếp mạch vành, giúp cho nồng độ thuốc tập trung cao và chi phí thấp, có hiệu quả và an toàn như điều trị chuẩn hay không. Phương pháp: Có 195 bệnh nhân NMCTCSTCL được can thiệp mạch vành tiên phát từ năm 2001 đến năm 2007 được tuyển chọn vào nghiên cứu. Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào một trong hai điều trị sau, nhóm A: 10mg abciximab bơm trực tiếp mạch vành trước khi can thiệp và nhóm B: liều nạp qua đường tĩnh mạch abciximab 0,25mg/kg trước khi can thiệp và theo sau bởi truyền tĩnh mạch với liều 0,125ug/kg/phút trong 12 giờ. Các tiêu chí chính bao gồm sự cải thiện dòng chảy TIMI và tưới máu cơ tim (TMP), các biến cố tim mạch nặng (tử vong, NMCT, tái can thiệp, chảy máu) ở thời điểm 1 và 6 tháng. Kết quả: Có 120 bệnh nhân ở nhóm A và 75 bệnh nhân ở nhóm B. Các bệnh nhân được điều trị liều nạp và trước thủ thuật không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Phục hồi dòng chảy TIMI ở nhóm A và B lần lượt là 90% so với 89,3%, p=0,182 và mức độ tưới máu cơ tim ở hai nhóm A, B lần lượt là 80% so với 74,7%, p=0,325. Thời gian hoạt hóa cục máu đông (ACT) lần lượt là 293,82 ± 155,74s so với 373,00 ± 138,84s. p=0,388. Biến chứng xuất huyết ở tháng đầu là 1,7% so với 1,3%, p=0,967 và tỉ lệ giảm tiểu cầu lần lượt là 3,3% so với 2,7%, p=0,57. Biến cố tim mạch nặng ở nhóm A và B ở thời điểm 1 và 6 tháng là 8,3% so với 2,7%, p=0,134 và 8,3% so với 5,3%, p=0,615. Kết luận: Abciximab liều nạp cố định, bơm trực tiếp mạch vành, giúp cung cấp nồng độ thuốc cao khu trú, đã đạt được hiệu quả và an toàn tương tự với điều trị chuẩn bằng liều nạp và truyền tĩnh mạch theo cân nặng và có thể được xem như là một điều trị hiệu quả và rẻ tiền hơn trong can thiệp mạch vành tiên phát. Từ khóa: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, Abciximab, Nội mạch vành ABSTRACT COMPARISON OF SAFETY AND EFFICACY OF INTRACORONARY BOLUS ABCIXIMAB ONLY VERSUS STANDARD INTRAVENOUS BOLUS AND INFUSION ABCIXIMAB IN PATIENTS WITH ACUTE ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION UNDERGOING PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION Ngo Minh Hung, Huay-Cheem Tan * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 1 – 2011: 9 - 15 * Khoa Tim Mạch Can Thiệp – BV. Chợ rẫy ** Trung tâm Tim mạch Đại học Quốc gia, Singapore Tác giả liên lạc: ThS.BS. Ngô Minh Hùng ĐT: 01282222767 Email: hungo.md@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 10 Background: Abciximab, a platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitor, has been shown to lower mortality and myocardial reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) undergoing primary percutaneous coronary intervention (PPCI). The standard abciximab intravenous (iv) bolus and infusion regime requires large doses and hence increases cost. We examine whether intracoronary (ic) abciximab bolus-only regimen which provides high local drug concentration, a most cost-efffective option, is as effective and safe as the standard iv bolus and infusion regime. Methods: A total of 195 consecutive patients who underwent PPCI for STEMI from 2001 to 2007 in whom abciximab was administered were enrolled. Patients were randomly assigned to receive regime A: ic 10mg bolus abciximab before PCI and regime B: iv bolus abciximab (0.25mg/kg) before PCI followed by iv infusion (0.125ug/kg/min) for 12 hours. The study endpoints were Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) flow and TIMI Myocardial Perfusion (TMP) grade improvement, major adverse cardiac event (MACE) rate of death, MI, repeat intervention and bleeding at 1 and 6 months. Results: There were 120 and 75 patients in regime A and B respectively. All patients were pretreated with dual antiplatelet therapy. Low dose weight-adjusted heparin regimen of 50U/kg was administered. The baseline clinical and procedural characteristics were comparable between the 2 groups. TIMI grade 3 flow achieved in 90% vs 89.3%, p=0.182 and TMP 3 grade achieved in 80% vs 74.7%, p=0.325. The maximal procedural activated clotting time post PCI were 293.82±155.74s vs. 373.00±138.84s. p=0.388. At 1 month, TIMI major bleeding occurred in 1.7% vs 1.3%, p=0.967 and the incidence of thrombocytopenia was 3.3% vs 2.7%, p=0.57. The MACE rate of the regime A and B groups were 8.3% vs 2.7%, (p=0.134) at 1 month and 8.3% vs 5.3%, (p=0.615) at 6 months. Conclusions: Intracoronary bolus-only abciximab, in providing high local drug concentration, achieved similar efficacy and safety outcomes as standard intravenous bolus and infusion abciximab and may be considered a more cost-effective regimen during PPCI. Key words: STEMI, Abciximab, Intracoronary ĐẶT VẤN ĐỀ Hiệu quả của abciximab, một chất ức chế thụ thể glycoprotein IIbIIIa đơn dòng, trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên (NMCTCSTCL) có can thiệp mạch vành tiên phát đã được chứng minh(5,6). Thông thường, abciximab được sử dụng liều nạp (0,25 mg/kg) qua đường tĩnh mạch theo sau bởi liều truyền duy trì (0,125 μg/kg/phút) trong 12 giờ. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng chảy máu, đặc biệt là khi sử dụng chung với heparin và các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác, đã được ghi nhận. Hơn nữa, chi phí cao khi sử dụng liều chuẩn vẫn là rào cản lớn ở các nước đang phát triển. Thực tế cũng cho thấy rằng, sử dụng liều nạp clopidogrel cao giúp cho hiệu quả ức chế tiểu cầu đạt được nhanh chóng. Kết quả là truyền duy trì abciximab sau thủ thuật can thiệp trở nên ít quan trọng hơn. So sánh với điều trị chuẩn “liều nạp và truyền duy trì”, “liều nạp đơn thuần”cũng đã cho thấy an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân được can thiệp mạch vành theo chương trình(1,2,4). Bên cạnh đó, với mong muốn là thuận tiện hơn cho thủ thuật can thiệp mạch vành, một số tác giả cũng đã sử dụng phương pháp cho thuốc vào thẳng động mạch vành cũng đã cho thấy hiệu quả hơn nhiều khi so sánh với cách cho qua đường tĩnh mạch(7). Trong nghiên cứu này, chúng tôi trình bày tính an toàn và hiệu quả của hai cách sử dụng abciximab ở bệnh nhân NMCTCSTCL có can thiệp mạch vành tiên phát: (1) liều nạp cố định, duy nhất bơm trực tiếp mạch vành (fixed-dose, intracoronary bolus- only), và (2) liều nạp và truyền qua đường tĩnh mạch hiệu chỉnh theo cân nặng (weight-adjusted dose, intravenous bolus and infusion). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học 11 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu này là nghiên cứu tiến cứu. Nghiên cứu được thực hiện từ năm 2001 – 2008 tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đại học Quốc gia Singapore (National University Heart Centre, Singapore: NUHC, S). Trong đó, 2001 – 2008 là thời gian tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu, 2008 là thời gian theo dõi đến các tiêu chí lâm sàng, viết báo cáo nộp hội nghị. Tiêu chuẩn chọn bệnh: tất cả các bệnh nhân bị NMCTCSTCL được can thiệp mạch vành cấp cứu và có sử dụng thuốc ức chế thụ thể IIbIIIa với chất lượng hình ảnh chụp mạch vành rõ ràng được tuyển chọn vào nghiên cứu. Các bệnh nhân nguy cơ cao có chỉ định sử dụng thuốc ức chế thụ thể IIbIIIa được chia ngẫu nhiên vào nghiên cứu theo quy trình sau: Các bác sĩ được chia trực cấp cứu theo chu kỳ 4 ngày, học viên (Fellow) và các bác sĩ can thiệp được chia ngẫu nhiên trực theo các bác sĩ này để học và làm cấp cứu. Điều trị theo phác đồ nghiên cứu mới này (bơm trực tiếp mạch vành thủ phạm với liều cố định) chỉ được thực hiện khi thủ thuật có nghiên cứu viên và chủ nhiệm đề tài mà thôi. Đối với các thủ thuật viên khác, nếu bệnh nhân có chỉ định sử dụng thuốc ức chế thụ thể IIb IIIa, họ thực hiện theo đường quy ước như trong các hướng dẫn lâm sàng hiện thời (liều nạp qua đường tĩnh mạch và truyền duy trì). Đây có thể hiểu là cách chọn ngẫu nhiên, nhưng không mù đôi và chỉ đơn trung tâm. Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: Nhóm A sử dụng liều nạp cố định abciximab 10 mg và bơm trực tiếp mạch vành; Nhóm B sử dụng liều nạp 0,25 mg/kg qua đường tĩnh mạch và truyền duy trì liều 0,125 μg/kg/phút liên tục 12 giờ sau thủ thuật. Tất cả các bệnh nhân được sử dụng chống kết tập tiểu cầu kép với liều nạp clopidogrel từ 300 mg đến 600 mg và aspirin 300 mg. Điều trị chống tiểu cầu kép gồm aspirin 100 mg và clopidogrel 75 mg tiếp tục được duy trì liên tục ít nhất 1 tháng sau đó. Liều heparin không không phân đoạn được hiệu chỉnh còn 50 đơn vị/kg ở nhóm A, ngược lại liều chuẩn là 100 đơn vị/kg vẫn được sử dụng ở nhóm B. Dữ liệu nghiên cứu được trình dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Sự khác biệt giữa các biến số liên tục được phân tích theo phép kiểm Student's t test bằng phần mềm thống kê SPSS 13 (SPSS inc., Chicago, Ill, USA). Sự khác biệt giữa các biến số định tính được kiểm định bằng phép kiểm Chi bình phương có hiệu chỉnh chính xác Fisher khi cần. Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh nhân cũng được can thiệp tiên phát nhưng có sử dụng thuốc ức chế thụ thể IIbIIIa hoặc nếu có nhưng chất lượng hình ảnh chụp mạch không rõ ràng để phân tích đều bị loại ra khỏi nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có tất cả 195 bệnh nhân bị NMCTCSTCL được can thiệp mạch vành tiên phát có sử dụng thuốc ức chế thụ thể IIbIIIa được tuyển chọn vào nghiên cứu. Nhóm A có 120 bệnh nhân (61,5%) sử dụng liều nạp cố định abciximab 10 mg và bơm trực tiếp mạch vành; Nhóm B có 75 bệnh nhân (38,5%) sử dụng liều nạp 0,25 mg/kg qua đường tĩnh mạch và truyền duy trì liều 0,125μg/kg/phút liên tục 12 giờ sau thủ thuật. Các đặc điểm nhân chủng học và lâm sàng của tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được trình bày trong bảng 1. Có tất cả 14 (7,2%) bệnh nhân chóang tim lúc nhập viện. Bệnh nhân nam giới chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu. Thành phần chủng tộc tương đồng ở hai nhóm nghiên cứu. Không có sự khác biệt đáng kể về mặt lâm sàng ở hai nhóm A và B cho tới trước thủ thuật chụp và can thiệp mạch vành cấp cứu (bảng 1, 2). Bảng 1 Nhóm A (IC, n = 120) Nhóm B (IV, n = 75) p Tuổi (năm) 55,1 ± 11,1 53,9 ± 10,3 NS Hoa 73 (60,8%) 49 (65,3%) Ấn 19 (15,8%) 10 (13,3%) Malay 18 (15,0%) 12 (16,0%) Chủng tộc Khác 10 (9,2%) 4 (5,4%) NS Nữ 14 (11,7%) 7 (9,3%) Giới Nam 106 (88,3%) 68 (90,7%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 12 Nhóm A (IC, n = 120) Nhóm B (IV, n = 75) p Cân nặng (kg) 71,4±9,3 69,1±8,3 NS Tăng huyết áp 53 (44,2%) 36 (48,0%) NS Đái tháo đường 36 (30,0%) 17 (22,7%) RLLP máu 58 (48,3%) 42 (56,0%) Hút thuốc 77 (64,1%) 40 (53,3%) Yếu tố nguy cơ tim mạch Yếu tố gia đình 2 (1,7%) 5 (6,7%) Bảng 2 Nhóm A (IC, n = 120) Nhóm B (IV, n = 75) p LMCA 0,8 0,0 LAD 65,0 80,0 LCx 4,2 2,7 Nhánh mạch (%) RCA 30,0 17,3 NS A 0,0 1,3 B1 7,5 1,3 B2 51,7 65,3 Loại tổn thương (%) C 40,8 32,0 NS SVD 50,0 69,3 DVD 32,5 16,0 Số mạch bệnh (%) TVD 17,5 14,7 0,02 Sốc tim (%) 7,5 6,7 NS Hình ảnh chụp mạch được phân tích và đánh giá kỹ càng cho từng bệnh nhân. Bệnh nhân bị 3 nhánh mạch vành ở nhóm A nhiều hơn nhóm B. Động mạch liên thất trước là động mạch vành thủ phạm trong đa số các trường hợp. Hút huyết khối chọn lọc được sử dụng cho những trường hợp nhiều huyết khối và chiếm 50,8% (n = 61) ở nhóm A và 65,3% (n = 49) ở nhóm B với p = 0,05. Thời gian hoạt hóa cục máu đông trong quá trình làm thủ thuật lần lượt là 293 giây ở nhóm A và 373 giây ở nhóm B. Dữ liệu về dòng chảy TIMI trước và sau thủ thuật được được trình bày ở các biểu đồ 1,2,3,4. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa dòng chảy TIMI ban đầu và sau thủ thuật giữa 2 nhóm. Dòng chảy TIMI 3 sau can thiệp đạt được ở hai nhóm lần lượt là 90,0% và 89,3% với p = 0,14. Biểu đồ 1: Dòng chảy TIMI trước can thiệp 90 92 1.7 2.7 0.8 1.3 7.5 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 TMP 0 TMP 1 TMP 2 TMP 3 IC (%) IV (%) Biểu đồ 2: Dòng chảy TIMI sau can thiệp 1.7 1.3 5.8 2.7 12.5 21.3 80 74.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 TMP 0 TMP 1 TMP 2 TMP 3 IC (%) IV (%) p=NS Biểu đồ 3: Dòng chảy TIMI TMP sau thủ thuật không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Biểu đồ 4: Dòng chảy TIMI sau thủ thuật không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Mức độ tưới máu cơ tim sau thủ thuật 2-3/3 (TIMI myocardial perfusion grade) đạt 92,5% và 0 2 0 2.7 10 8 90 89.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3 IC (%) IV (%) p=N 78.3 90.7 8.3 2.7 2.5 2.7 10.8 4 0 20 40 60 80 100 TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3 IC (%) IV (%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học 13 96,0% lần lượt ở 2 nhóm và không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,45). Tất cả các bệnh nhân đều có đặt stent. Việc sử dụng stent cũng không khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm (stent thường ở nhóm A là 91,7% so với 97,3% ở nhóm B; stent thuốc ở nhóm A là 8,3% so với 2,7% ở nhóm B, p = 0,13). Tỉ lệ biến chứng xuất huyết, được định nghĩa theo phân loại TIMI, thấp và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Khoảng 3% bệnh nhân ghi nhận có giảm tiểu cầu. Kết quả theo dõi sau 1 và 6 tháng được trình bày ở biểu đồ 5;6 và bảng 3. Tỉ lệ các biến cố tim mạch nặng tương tự ở 2 nhóm A và B theo thứ tự lần lượt là 8,3% và 5,3%, p = 0.62. Có 2 bệnh nhân ở nhóm A và 1 bệnh nhân ở nhóm B được xác định (theo Academic Research Consortium) tắc trong stent do huyết khối. Các biến cố này xảy ra vào các tháng 1, 2 và 4 sau thủ thuật. Không có trường hợp nào nghi ngờ huyết khối trong stent khác được ghi nhận. 8.3 2.7 0 2 4 6 8 10 IC (%) IV (%) MACE Biểu đồ 5: MACE lúc 30 ngày 8.3 5.3 0 2 4 6 8 10 IC (%) IV (%) MACE Biểu đồ 6: MACE lúc 180 ngày Bảng 3: MACE Nhóm A (IC) n=120 Nhóm B (IV) n=85 p MACE Nhóm A (IC) n=120 Nhóm B (IV) n=85 p Tử vong 7 (5,8%) 2 (2,7%) Nhồi máu cơ tim 1 (0,8%) 0 (0,0%) Thời điểm 1 tháng Tái thông mạch đích 2 (1,7%) 0 (0,0%) Tổng 10 (8,3%) 2 (2,7%) 0,13 Tử vong 0 (0,0%) 1 (1,3%) Nhồi máu cơ tim 0 (0,0%) 0 (0,0%) Thời điểm 6 tháng Tái thông mạch đích 0 (0,0%) 0 (0,0%) Tổng 10 (8,3%) 4 (5,3%) 0,62 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, có một số kết quả quan trọng được rút ra liên quan đến cách thức sử dụng thuốc IIbIIIa cho các bệnh nhân NMCTCSTCL có can thiệp mạch vành tiên phát. Liều cố định 10mg duy nhất bơm trực tiếp nội mạch vành cho thấy kết cục an toàn và hiệu quả khi so sánh với liều nạp và liều duy trì 12 giờ qua đường tĩnh mạch dựa theo cân nặng của bệnh nhân. Điều này được minh chứng qua kết quả chụp mạch sau can thiệp, các biến cố tim mạch nặng, biến chứng chảy máu giữa hai nhóm. Đối với liều heparin ở hai nhóm nghiên cứu, sở dĩ có sự khác biệt khá lớn ở 2 nhóm (50 UI/kg so với 100 UI/kg) là vì: các nghiên cứu để hình thành hướng dẫn lâm sàng thường được thực hiện trên bệnh nhân Âu hay Mỹ có cân nặng khác xa người châu Á, nhất là các nước Đông nam Á. Theo các nghiên cứu này, liều heparine những năm đầu được cho ở liều 100 UI/Kg. Tuy nhiên, liều này khi áp dụng trực tiếp trên bệnh nhân có khổ người nhỏ thường thấy có tỉ lệ xuất huyết cao trên lâm sàng (chẳng hạn: nghiên cứu EPILOG). Đó cũng là lý do ra đời những nghiên cứu đa trung tâm tại một số nước trong đó có các nước châu Á. Singapore và một số nước châu Á khác đã thực hiện nghiên cứu thêm về vấn đề này (Nghiên cứu RAPOR)(3). Liều sau đó được khuyến cáo cho các bệnh nhân có sử dụng ức chế thụ thể IIbIIIa là liều heparine đã phải hiệu chỉnh để giảm tỉ lệ xuất huyết nhưng vẫn đạt ACT cần thiết. Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều heparin hiệu chỉnh xuống còn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 14 50 UI/kg nhưng ACT giảm đáng kể so với nhóm chứng nhưng vẫn duy trì ở mức hiệu quả và an toàn cho thủ thuật (293 giây ở nhóm A và 373 giây ở nhóm B). Các nghiên cứu ngẫu nhiên đã chứng minh rằng sử dụng thích hợp abciximab có hiệu quả làm giảm biến chứng thiếu máu cơ tim ở những bệnh nhân can thiệp mạch vành nguy cơ cao(5,6). Ở những nghiêu cứu này, liều nạp và liều duy trì abciximab theo cân nặng được thử nghiệm so sánh với giả dược. Kết quả là thuốc này đã trở thành một điều trị chuẩn. Gần đây, liều nạp abciximab bơm trực tiếp mạch vành trong can thiệp mạch vành tiên phát đã cho thấy vượt trội so với điều trị chuẩn qua đường tĩnh mạch trong việc giảm kích thước vùng nhồi máu, giảm tắc vi mạch và cải thiện tưới máu cơ tim(7). Cơ sở của liệu pháp điều trị này là liều cao khu trú của của abciximab khi cho trực tiếp qua mạch vành thủ phạm có thể giúp thuốc hòa tan trong cục máu trắng đang cản trở dòng chảy mạch vành, cùng với các cơ chế nội sinh của cơ thể dễ dàng hòa tan huyết khối và vi huyết khối tại vị trí tổn thương thủ phạm và vi tuần hoàn ở phần xa đoạn mạch. Một giả thuyết khác đã được phát hiện là liều duy nhất, bơm tiêm trực tiếp nội mạch vành và không cần liều duy trì, tạo điều kiện thuận lợi cho việc xuất viện sớm mà không gây nguy hiểm cho bệnh(1,2,4). Lý do căn bản là ở chỗ ức chế tiểu cầu tối ưu khi sử dụng các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb IIIa chỉ cần thiết nhiều ở thời điểm can thiệp mạch vành qua da trong khi các dụng cụ can thiệp đang ở trong lòng mạch, khi chấn thương nội mô mạch máu cao nhất, vỡ mảng xơ vữa và hoạt hóa tiểu cầu xảy ra. Truyển tĩnh mạch duy trì kéo dài sau thủ thuật có thể không cần thiết với các kỹ thuật đặt stent với áp lực cao và liệu pháp chống tiểu cầu kép liều cao. Một tiến bộ khác của liều abciximab cố định và duy nhất bơm trực tiếp mạch vành là giúp tránh rắc rối mà liệu pháp này gây ra sau đó có thể gây ảnh hưởng đến việc rút sheath, tăng biến cố mạch máu và chi phí điều trị chung. Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế cần phải lưu ý và rút kinh nghiệm. Đây là một nghiên cứu đơn trung tâm. Mẫu nghiên cứu nhỏ và có độ mạnh chưa cao. Đây không phải là nghiên cứu ngẫu nhiên và việc dùng liều cố định và duy nhất bơm trực tiếp mạch vành hay dùng liều nạp và truyền tĩnh mạch theo cân nặng là tùy thuộc vào cá nhân từng thủ thuật viên. KẾT LUẬN Abciximab liều nạp cố định, bơm trực tiếp mạch vành, giúp cung cấp nồng độ thuốc cao khu trú, đã đạt được hiệu quả và an toàn tương tự với điều trị chuẩn bằng liều nạp và truyền tĩnh mạch theo cân nặng và có thể được xem như là một điều trị hiệu quả và rẻ tiền hơn trong can thiệp mạch vành tiên phát. Liều cố định duy nhất bơm trực tiếp mạch vành là một giải pháp khả thi thay thế cho liệu pháp điều trị chuẩn ở những bệnh nhân can thiệp mạch vành tiên phát nguy cơ cao. Các nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm và có đối chứng về cách tiếp cận lý tưởng này nên được thực hiện để đánh giá thêm tính hiệu quả và an toàn của liệu pháp. Lời cảm ơn: Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành đến cô Lee Jieying (NUHC, Singapore), người là cầu nối ngôn ngữ để tôi thực hiện nghiên cứu. Tôi xin có lời cảm ơn sâu sắc đến Gs Tan Huay Cheem (NUHC,Singapore) đã tận tình hướng dẫn và chỉ dạy cho tôi thực hiện và trình bày thành công nghiên cứu tại hội nghị chuyên nghành can thiệp qua ống thông tại San_Francisco, Hoa Kỳ, năm 2009 (Oral presentation, REF: 09-A-1468- CRF_04743, TCT2009). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bertrand OF, De Larochellière R, Rodés-Cabau J, et al (2006). Early Discharge After Transradial Stenting of Coronary Arteries Study Investigators. A randomized study comparing same-day home discharge and abciximab bolus only to overnight hospitalization and abciximab bolus and infusion after transradial coronary stent implantation. Circulation; 114: 2636-2643. 2. Kini AS, Chen VH, Krishnan P, et al (2008). Bolus-only versus bolus + infusion of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors during percutaneous coronary intervention. Am Heart J; 156: 513- 519. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học 15 3. Poh KK, Tan HC, Yip JWL, Lim YT (2005). ReoPro Observational Registry: insights from the multicentre use of abciximab in Asia RAPOR. Singapore Med J; 46(8):407-413. 4. Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, et al(2001). Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Engl J Med; 344: 1895-1903. 5. Marmur JD, Poludasu S, Agarwal A, et al (2006). Bolus-only platelet glycoprotein IIb-IIIa inhibition during percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol; 18: 521-526. 6. Stone GW, Grines CL, Cox DA, et al (2002). Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. N Engl J Med; 346: 957-966. 7. Thiele H, Schindler K, Friedenberger J, et al (2008). Intracoronary compared with intravenous bolus abciximab application in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: the randomized Leipzig immediate percutaneous coronary intervention abciximab IV versus IC in ST-elevation myocardial infarction trial. Circulation; 118: 49-57. NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO VI NẤM P. MARNEFFEI Ở BỆNH NHÂN AIDS Cao Ngọc Nga*, Nguyễn Lê Như Tùng**, Phạm Thị Hải Mến**, Nguyễn Duy Phong* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân tích kết quả điều trị, xác định tỉ lệ tử vong và phân tích nguyên nhân tử vong nhiễm khuẩn huyết (NTH) do vi nấm Penicillium marneffei ở bệnh nhân AIDS, nhập viện tại BV Bệnh Nhiệt Đới, TP Hồ Chí Minh. Phương pháp: thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn những bệnh nhân bị nhiễm HIV/AIDS người lớn cấy máu có P. marneffei (+) Kết quả nghiên cứu: 137 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Sốt 92,7%; gan to 75,9%; lách to 68,6%; hạch to 59,8%; thiếu máu 56,2%; đặc biệt có đến 59,1% bệnh nhân có sang thương da đặc hiệu. Bạch cầu máu bình thường hoặc giảm chiếm đến 93,8%; trong đó có 84,9% bệnh nhân lymphô bào <1200 /ml máu. Tử vong 27,7%; có liên quan đến các yếu tố như bệnh diễn tiến nhanh (< 7 ngày), có các biểu hiện nặng như rối loạn tri giác, suy hô hấp, suy thận, sốc (OR ≥ 4,4; p > 0,00). ABSTRACT P. MARNEFFEI SEPTISEMIA IN THE HIV/AIDS PATIENTS Cao Ngoc Nga, Nguyen Le Nhu Tung, Pham Thi Hai Men, Nguyen Duy Phong * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 1 – 2011: 15 - 20 Objectives: To discribe characteristics of symptoms, laboratory tests; to analyse treatments’ results, to specify fatality rate and to analyse causes of fatalities in AIDS patients with septicemia due to Penicillium marneffei treated at the Hospital for Tropical Diseases. Method: Study design: cross-sectional study. Study samples: HIV/AIDS patients with positive blood culture. Resulst: 137 patients were enrolled. Fever: 92.7%; hepatomegaly: 75.9%; spleenomegaly: 68.6%; ardenopathy: 59.8%; anemia: 56.2%; specific skin lesion of Penicillium marneffei: 59.1%. White blood cells: normal or decreased: 93.8%; among which 84.9% patients with lymphocytes <1200/ml. Deaths: 27.7%; related to rapid progress ( 0.00). * Bộ môn Nhiễm – ĐH Y Dược TP. HCM ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS. Cao Ngọc Nga ĐT: 0909755831 Email: bacnga131@yahoo.com