Sốt rét ác tính do Plasmodium Vivax báo cáo ca bệnh tại Bình Định và tổng hợp y văn thế giới

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 50 SỐT RÉT ÁC TÍNH DO PLASMODIUM VIVAX BÁO CÁO CA BỆNH TẠI BÌNH ĐỊNH VÀ TỔNG HỢP Y VĂN THẾ GIỚI Huỳnh Hồng Quang*, Triệu Nguyên Trung*, Nguyễn Văn Chương* Hồ Văn Hoàng*, Nguyễn Hoàng Minh** TÓM TẮT Giới thiệu: Nhiễm sốt rét (SR) do Plasmodium vivax từ lâu vẫn quan niệm là một bệnh lành tính và tự khỏi, nhất là khi so với Plasmodium falciparum. Song, nhiễm P. vivax chiếm tỷ lệ không nhỏ đến 400 triệu ca mỗi năm và lan rộng khắp thế giới. Về mặt lịch sử, những ca bệnh sốt rét ác tính (SRAT) do P. vivax còn hiếm và chỉ báo cáo dưới dạng ca bệnh hoặc loạt ca bệnh số lượng nhỏ, phần lớn những ca này báo cáo tại Ấn Độ, Sri Lanka, Indonesia, Thái Lan và Việt Nam. Đi cùng với sự gia tăng dữ liệu về kháng thuốc toàn cầu, các biến chứng của P. vivax như thể một mối đe dọa sức khỏe toàn cầu cần tập trung giải quyết. Triệu chứng lâm sàng của SRAT do P. vivax thường gồm giảm tiểu cầu nghiêm trọng, SRAT thể não và rối loạn các chức năng gan, thận, phổi cấp. Trong SRAT do P. falciparum, bệnh tác động trên nhiều cơ quan thì ngược lại, P. vivax thường lên đơn tạng hoặc đơn hệ thống. Báo cáo ca bệnh: Ở đây, chúng tôi báo cáo ca bệnh dựa vào dữ liệu nghiên cứu hồi cứu ở bệnh viện của một bệnh nhân nam, 14 tuổi với biểu hiện SRAT do P. vivax nhập viện với triệu chứng nặng, suốt thời gian nằm viện bệnh nhân được chẩn đoán dựa vào bằng chứng lam máu giêm sa dương tính đơn loài thể vô tính P. vivax. Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau 8 ngày điều trị với chẩn đoán ra viện là SRAT do P. vivax. Kết luận: Sốt rét do P. vivax có thể dẫn đến các biến chứng bất thường và tử vong, do vậy đề nghị tất cả các hướng dẫn chẩn đoán nên đề nghị bao gồm cả SRAT do P. vivax như thể gợi ý các thầy thuốc tổng thể lâm sàng, và nghiên cứu sâu về bệnh sinh và sinh lý bệnh cũng như điều trị SRAT này là rất quan trọng. Từ khóa: Sốt rét ác tính, Plasmodium vivax. ABSTRACT SEVERE VIVAX MALARIA: A CASE REPORT IN BINH DINH GENERAL HOSPITAL AND WORLD ENGLISH MEDICAL LITERATURE REVIEW Huynh Hong Quang, Trieu Nguyen Trung, Nguyen Van Chuong, Ho Van Hoang, Nguyen Hoang Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 50 - 56 Backgrounds: Plasmodium vivax infection has been considered for a long time a benign and self-limited disease, mainly when compared to the burden of Plasmodium falciparum infection. Nevertheless, P. vivax is responsible for up to 400 million infections each year, representing the most widespread Plasmodium species. Historically, cases of complicated P. vivax malaria have been rare, and documented almost exclusively by case reports or small case series, most of them in India, Sri Lanka, Indonesia, Thailand and Vietnam. Together with rising documentation of drug resistance worldwide, the complications of P. vivax infection represent a global health menace which needs focused efforts to its resolution. Major severe P. vivax clinical syndromes reported include severe thrombocytopenia, cerebral malaria, and acute renal, hepatic and pulmonary dysfunctions. In severe falciparum malaria, they affected many organs, but vice versa commonly in single organ or system in P. vivax. *Viện Sốt rét - KST - CT Quy Nhơn; **BVĐK tỉnh Bình Định Tác giả liên lạc: Ths. Bs. Huỳnh Hồng Quang, ĐT: 0905103496 Email: huynhquangimpe@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 51 Case presentation: Here, a case report in retrospective hospital-based clinical study of a male patient, 14 years old with severe vivax malaria who hospitalized with serious symptoms, during hospital episodes were diagnosed on the basis of positive peripheral blood films for asexual stages of Plasmodium vivax monoinfection. He completed recovery and discharged diagnosis of severe vivax malaria. Conclusion: P. vivax malaria can lead to unusual and fatal complications. All new guidelines should include “Severe vivax malaria” as a clinical entity. Further research into the etiopathogenesis, pathophysiological and treatment would be important. Key words: Severe malaria, Plasmodium vivax. GIỚI THIỆU Với quan niệm trước đây rằng hai thuật ngữ “kháng thuốc” và “tử vong” chỉ dành cho sốt rét P. falciparum thì giờ đây các nghiên cứu trên thế giới từ 2000 - 2011 cho thấy có gần 100 ca bệnh sốt rét ác tính (SRAT) do P. vivax và dữ liệu nghiên cứu cũng đã cho thấy P. vivax kháng cao với thuốc vốn đặc hiệu là chloroquine. Các nghiên cứu về SRAT trên thế giới lần lượt đã giới thiệu và đăng tải trên y văn thế giới, với tỷ lệ dao động 2,3 - 21%, và tỷ lệ tử vong - ca (case- fetality rate) là 0,8 - 1,6% tại các quốc gia Ấn Độ, Papua New Guinea, Brazil, Thái Lan, Malaysia, Indonesia, Việt Nam, Không giống như P. falciparum, SRAT do P. vivax có những hình thái lâm sàng khác nhau, biến chứng bất thường, thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân (Harpal Singh và cs., 2009). Các biến chứng đó thường gặp là thiếu máu giảm tiểu cầu, rối loạn thần kinh, vỡ lách, suy thận (Hien Trần Tinh và cs., 2004; Stephen J. Rogerson và cs., 2008; Harpal Singh và cs., 2009; Huỳnh Hồng Quang và cs., 2010). Dù số ca hiếm gặp, song với những biến chứng và nguy cơ tử vong cao như thế đóng vai trò như chỉ số cảnh báo về tác động của P. vivax lên sức khỏe toàn cầu. TRÌNH BÀY CA BỆNH Bệnh nhân Trương Quốc T. nam, 14 tuổi, học sinh, thường trú tại thôn Gia Thạnh, xã Cát Minh, huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định, vào viện ngày thứ 2 kể từ khi khởi phát sốt, ở thời điểm lúc 15 giờ 20 phút ngày 21.7.2011 (Mã BN trên hồ sơ: 1062133/1367, Mã YT: 31869, số thẻ BHYT: HS7520801101417). Vào viện lúc 13 giờ 10 phút ngày 2/8/2011trong bệnh cảnh sốt cao, với bệnh sử trước đó có sốt từng cơn kèm đau đầu, chưa điều trị thuốc, đến ngày thứ 4 vào viện. Tiền sử bản thân và gia đình bệnh nhân: không có tiền sử bệnh tâm thần kinh, đi học bình thường, chưa vào vùng SRLH? Thăm khám vào viện + Tổng trạng chung trung bình, da niêm mạc bình thường, không phù, kết mạc mắt không vàng, không biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng. Các dấu hiệu sinh tồn cho thấy mạch 92 lần/ phút, thân nhiệt 39,50C, huyết áp 100/50mmHg, nhịp thở tăng lên 36 lần/ phút, cân nặng 42kg. Biểu hiện cơ loạn thần với la hét, kích thích, vã mồ hôi nhiều, không có dấu xuất huyết dưới da. + Nghe tim phổi không phát hiện bệnh lý, tiếng T1 và T2 nghe rõ, không có âm bệnh lý, lồng ngực cân đối, rì rào phế nang hai bên rõ và không nghe ral bệnh lý. Bụng mềm, gan lách không lớn (trên lâm sàng), thận tiết niệu và cơ xương khớp trong giới hạn bình thường. Chẩn đoán sơ bộ ban đầu: Theo dõi nhiễm trùng huyết. Xét nghiệm huyết thanh sốt xuất huyết IgM/IgG âm tính (03.8.2011). Cấy máu ngày 08.8.2012 âm tính và soi tươi âm tính. Cấy máu ngày 09.8.2012 không mọc vi khuẩn (Bact/ALERT 3D Select). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 52 Cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh Xét nghiệm huyết học (theo diễn tiến thời gian) Thời gian Hồng cầu Bạch cầu Hemoglobine Haematocrite Tiểu cầu 02.8.2011 3,5 M/uL 4,2 K/uL 88 g/L 31,5% 42 K/uL 05.8.2011 3,06 M/uL 2,4 K/uL 74 g/L 27,5% 35 K/uL 08.8.2011 3,08 M/uL 6,9 K/uL 73 g/L 28,3% 80 K/uL 09.8.2011 2,77 M/uL 3,6 K/uL 67 g/L 25,1% 82 K/uL Công thức máu biểu hiện giảm hai dòng tế bào máu, trong đó mid% chiếm ưu thế. Vẫn tiếp tục xử trí như một trường hợp nhiễm trùng huyết bằng kháng sinh phổ rộng và dịch truyền. Xét nghiệm vi ký sinh học Diễn tiến đến xét nghiệm KSTSR. Thời gian 02.8.2012 05.8.2012 08.8.2012 09.8.2012 Kết quả KSTSR   Vtsg++ Vtsg + Chỉ điểm SRAT Có thể phân liệt trong máu ngoại vi; Mid% chiếm ưu thế; Kết hợp biểu đồ sốt điển hình : Không được chỉ định làm xét nghiệm lam máu KSTSR và test nhanh Combo test. Mật độ KST của thể vô tính mức độ trung bình Vtsg++. Test nhanh Carestart Malaria pLDH/HRP2 (pan P.f) Combo Test không thực hiện. + Xét nghiệm sinh hóa: Các chỉ số gan, thận trong giới hạn bình thường, riêng chỉ số bilirubine tăng nhẹ. + Nước tiểu toàn phần: Kết quả 10 thông số đều bình thường + Hình ảnh siêu âm: Không thấy một dấu hiệu gì bất thường tại các cơ quan, ngoại trừ gan và lách có kích thước lớn nhẹ và cấu trúc đồng nhất.  Chẩn đoán xác định: Sốt rét do Plasmodium vivax. Thái độ xử trí: Ngày 09.8.2011: bệnh nhân được xử trí phác đồ ACTs. Bệnh nhân được sơ cấp cứu và chăm sóc điều dưỡng cao nhất tại khoa hồi sức tích cực; Truyền dịch Glucose 10%, Natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch chậm, sinh tố; Thuốc sốt rét hiệu lực cao Arterakine 3 ngày theo phác đồ hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2009, nhưng không xử trí artesunate tiêm ngay từ đầu. Thuốc primaquine dùng đủ 14 ngày (theo khuyến cáo của TCYTTG). Thuốc hạ sốt Paracetamol, thuốc bảo vệ gan và vitamine. Sau 3 ngày điều trị, đến ngày 11.8.2011, KSTSR: âm tính (lam nhuộm giêm sa). Bệnh nhân đã hoàn toàn tỉnh táo về các dấu hiệu sinh tồn và huyết động tốt. Tiếp tục điều trị nâng cao thể trạng, phục hồi sức khỏe. Chẩn đoán cuối cùng là sốt rét ác tính do Plasmodium vivax. Đến ngày 16.8.2011 bệnh ổn định cho ra viện và cấp thuốc primaquine uống đủ liều. Xuất viện vào lúc 10 giờ 50 ngày 16/8/2011. MỘT SỐ BÀN LUẬN Những khoảng trống chưa biết về P. vivax - loại ký sinh trùng bị lãng quên Sốt rét (SR) do P.vivax hiện đang đe dọa ít nhất 40% dân số thế giới, hầu hết số trường hợp này từ Đông Nam Á, châu Phi và Tây Thái Bình Dương, nam Mỹ (Price RN và cs., 2007)(8). Song, rất tiếc, P. vivax từ lâu được xem là một bệnh ở người bị lãng quên. Các số liệu tổng hợp gần đây cho biết P. vivax có sự phân bố về mặt địa lý rất rộng, ước tính hàng năm có đến 2,5 tỷ người nằm trong nhóm nguy cơ và ước tính khoảng 80-300 ca sốt rét lâm sàng mỗi năm, kể cả SRAT và tử vong (Ivo Mueller và cs., 2009). Dẫu sao, SR P. vivax cũng nên được xem là gánh nặng bệnh tật toàn cầu, song P. vivax lại bị “lơ qua” và xem nó như thể một cái bóng của một vấn đề y Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 53 tế nghiêm trọng hơn là P. falciparum tại các vùng sốt rét lưu hành, do vậy các nghiên cứu đang nỗ lực đầu tư vào chiến lược chống lại P. vivax (WHO., 2010). Mặc dù phần lớn các trường hợp SRAT, tử vong đều quy kết cho P.falciparum, song số liệu toàn cầu chỉ ra P. vivax cũng ảnh hưởng đến gần 100 triệu người mỗi năm trên toàn cầu. 10 - 20% số ca P. vivax trên toàn cầu là ở châu Phi, nam Sahara; tại vùng Đông và Nam Phi, P. vivax chiếm khoảng 10% và riêng tại Tây và Trung Phi, P. vivax chiếm dưới 1% (WHO., 2010). Dù không nhiều, nhưng bệnh cảnh SRAT và tử vong do P. vivax tại Ấn Độ khiến chúng ta không thể không nghĩ đến sự giảm đáp ứng của P. vivax với thuốc. Điểm đặc biệt trong chu kỳ sinh trưởng và phát triển là P. vivax thích xâm nhập vào hồng cầu non, nhỏ, chúng có thể tạo nên trạng thái “ngủ đông” trong tế bào gan nhiều tháng đến nhiều năm, rồi sau đó tái hoạt gây bệnh, P. vivax hình như không thể dính vào các tế bào nội mô ở sâu trong hệ mạch máu nên hiếm khi sinh tắc nghẽn mạch, xuất huyết và tử vong như P. falciaprum. Do ý niệm là sốt cách nhật, lành tính và nhiễm trùng tự giới hạn (Price RN và cs., 2007)(8), nên các nghiên cứu ít quan tâm và đã có những khoảng trống kiến thức về sự hiện diện của các phân lập kháng, sự thay đổi khoảng thời gian tái phát và biến động cũng như tái hoạt thể ngủ P. vivax. Không còn tính giáo điều trong nhận định sốt rét P. vivax chỉ là lành tính (8) Một đánh giá tại các khu quân sự Hàn Quốc, tổng kết đặc điểm lâm sàng trên 101 bệnh nhân nhiễm P. vivax, cho thấy thời gian nhiễm tiềm tàng là > 6 tháng; sốt cách nhật điển hình chỉ có 68,3%, giảm tiểu cầu (29,6%), MĐKSTSR trung bình là 1287/l máu (Oh MD và cs., 2001), nghĩa là chu kỳ sốt đã có sự thay đổi. Một nghiên cứu khác trên 110 ca P. vivax đơn thuần, đánh giá về mặt lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả ghi nhận không có biểu hiện cơn bộc phát sốt (22,8%), đau đầu kiểu migraine (4,5%), đau cơ (6,3%), nổi ban đỏ ngứa và dạng mày đay từng đợt (1,8%), chậm nhịp tim (13,6%), hạ huyết áp tư thế (2,7%) được xem là các đặc điểm lâm sàng không điển hình, góp phần vào hội chứng của SRAT. Bên cạnh đó, một số dấu chứng biểu hiện SRAT là vàng da (7,2%), rối loạn thần kinh (0,9%), thiếu máu nặng (7,2%), giảm tiểu cầu (3,6%), giảm huyết cầu toàn thể (0,9%). Khi điều trị với liệu trình CQ thì có 2 trường hợp xuất hiện kháng thuốc (1,82%). Nghiên cứu trên cho thấy sốt rét do P.vivax có nhiều biểu hiện lâm sàng không điển hình, nặng và kháng thuốc, đây là các dấu hiệu cảnh báo sớm cho P. vivax (Mohapatra MK và cs., 2002). Năm 2006, một báo cáo tại Thổ Nhĩ Kỳ cũng đã cho biết một bệnh nhi bị SRAT do P. vivax, biểu hiện một bệnh lý não tủy lan tỏa với cơn co giật và động kinh, rối loạn trên hình ảnh điện não đồ (Ozen M và cs., 2006). Các quan sát và tổng hợp số liệu gần đây cũng chỉ ra P. vivax cũng có thể có các thể SRAT và gây tử vong không khác P. falciparum (Baird JK và cs., 2009). Một tổng kết khác từ Rajasthan, Bikaner, Ấn Độ báo cáo 11 ca bệnh SRAT P. vivax điển hình có các biến chứng thể não, trụy tuần hoàn, suy thận, thiếu máu nặng, tiểu Hb niệu, xuất huyết bất thường, suy hô hấp và vàng da (Kochar DK và cs., 2005). Sốt rét do P. vivax có thật sự lành tính? Hình thái lâm sàng đã và đang thay đổi Trong một nghiên cứu tiến cứu tại Timika, miền nam Papua tại Indonesia và Blaise Genton cùng cộng sự trong một nghiên cứu tiến cứu tại vùng Wosera của Papua New Guinea(5), báo cáo về các tỷ lệ và hậu quả của sốt rét ác tính (SRAT) do P. vivax hoặc P. falciparum, các biến chứng mô tả ở P. falciparum và P. vivax rất thú vị vì không phải lúc nào SRAT P. falciaprum cũng có tỷ lệ cao hơn P. vivax, cụ thể tại Wosera, thiếu máu xảy ra khoảng 20% và 40% số ca SRAT do P. vivax và P. falciparum, ngược lại suy hô hấp xảy ra lần lượt 60% và 40% số ca SRAT do P. vivax và P. falciparum. Các triệu chứng thần kinh xuất hiện khoảng 25% số ca SRAT trên mỗi loài (Ric Price và cs., 2009). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 54 Độ nặng của sốt rét tùy thuộc vào hoàn cảnh? các thử nghiệm chỉ ra độ nặng của SR lệ thuộc vào từng hoàn cảnh. Chẳng hạn, từ thế kỷ 16 - 19 tại Anh, tỷ lệ tử vong liên quan đến SR có thể do phần lớn P. vivax, dần dần sau đó giảm đến mức còn không đáng kể. Sự giảm này xảy ra có thể hoặc do giảm nhiễm P. vivax thông qua đáp ứng hoặc sự thích nghi của KSTSR và/ hoặc vật chủ, hoặc thông qua thay đổi môi trường, như giảm phơi nhiễm với các bệnh khác hoặc tình trạng dinh dưỡng cải thiện. Nhiễm trùng P. vivax đặc trưng bởi cơn tái phát mà trong đó thể ngủ trong gan bị “đánh thức”, khởi động cho một tiến trình nhiễm mới. Tuy nhiên, đặc điểm lâm sàng này cũng còn lệ thuộc vào từng bệnh cảnh của bệnh nhân như mức độ lưu hành bệnh, sự đồng nhiễm, tiếp cận điều trị sớm hay muộn và có hay không sự kháng thuốc ở tại vùng đó (Price và cs., 2011). Tổng số 219 bệnh nhân trong nghiên cứu tại vùng Brazilian Amazon, các bệnh án được phân loại theo sự có mặt của P. vivax trong 4 nhóm là Không nhiễm, Không có triệu chứng, Nhiễm nhẹ và Nhiễm nặng do P. vivax. Chẩn đoán dựa vào kính hiển vi và PCR. Vì thời điểm này chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán SRAT do P. vivax, nên nghiên cứu này đáp ứng về tiêu chuẩn liên ứng (consensual criteria) từ SRAT do P. falciparum. Các bệnh nhân nhiễm P. vivax ác tính là tuổi nhỏ, đã sống một thời gian ngắn trong vùng SRLH và ít có mắc SR trước đây hơn những đối tượng không mắc SR và nhiễm nhẹ hoặc không có triệu chứng. Phân tích chỉ ra đường tuyến tính mạnh được xác định có liên quan đến tăng nồng độ C reactive protein (CRP) trong huyết tương, creatinine, bilirubin trong huyết thanh. Nồng độ chất TNF, IFN-gamma cũng như tỷ số IFN-gamma / interleukin-10 tăng và biểu hiện tuyến tính với sự tăng dần của độ nặng của bệnh. Cả thông số xét nghiệm thấy rối loạn chức năng và cytokines viêm đã giảm đi khi có can thiệp liệu pháp điều trị hiệu quả ở những bệnh nhân SRAT do P. vivax. Biểu hiện lâm sàng khác biệt của nhiễm P. vivax cho thấy có liên quan chặt chẽ với sự hoạt hóa đáp ứng tiền viêm (pro- inflammatory responses) và mất cân bằng các cytokines. Các xét nghiệm này cực kỳ quan trọng để nâng cao kiến thức về sinh lý bệnh (Bruno B Andrade và cs., 2010). Không giống như SRAT do P. falciparum gây biến chứng lên đa phủ tạng, song đối với SRAT do P. vivax thường ảnh hưởng lên đơn tạng hoặc đơn hệ thống: bệnh có thể diến tiến gây giảm bạch cầu nghiêm trọng biến chứng thể não và não úng thủy qua 1 trường hợp 4 tuổi và 1 trường hợp 1 tuổi nhiễm P. vivax có liên quan đến biến chứng trên hệ thần kinh trung ương. Cả 2 trường hợp đều biểu hiện bệnh lý não và xuất hiện cơn động kinh. Một trường hợp có biểu hiện giảm bạch cầu nghiêm trọng, xuất huyết nội sọ tụ thành khối lớn và não úng thủy cần phải phẩu thuật đặt shunt trong khi các đặc điểm khác về hệ tiêu hóa có rất ít (Rekha Harish và cs, 2007). Tổn thương phổi cấp do sốt rét P. vivax cũng khác biệt do với P. falciaparum, một báo cáo ca bệnh vừa đi du lịch trở về và nhiễm phải P. vivax, dẫn đến tổn thương phổi cấp (Tan.Y.S và cs., 2010); hoặc gây sốc và hội chứng suy hô hấp cấp (Sathish Kumar và cs., 2009; C. Illamperuma và cs., 2010). Biến chứng thiếu máu và giảm bạch cầu trên trẻ em nhiễm sốt rét P. vivax không phải là ngoại lệ (Alfonso J. Rodríguez-Morales và cs., 2008). Các tác giả này đã thống kê cho thấy đặc điểm dịch tễ học lâm sàng trên các bệnh nhân nhi SR P. vivax đã gây nên thiếu máu và giảm tiểu cầu đòi hỏi phải nhập viện. Trong thời gian hơn 3 năm, tổng số 78 trẻ nhiễm P. vivax nhập bệnh viện Sucre, Venezuela. Lúc nhập viện biểu hiện sốt (93,59%), rét run (41,03%) và đau đầu (14,10%). Về mặt cận lâm sàng, thiếu máu (94,87%) trong đó thiếu máu nặng chiếm đến 10,26%, suy dinh dưỡng 25,64% và 10,26% có KSTSR trong đường ruột. Nồng độ Hb trung bình lúc nhập viện là 8.09 g/dl và tiểu cầu trung bình 127,402 tế bào/mm3. Trong số các bệnh nhi này thì 58,97% phát triển thành giảm tiểu cầu (24,36% bị nặng), số ca đòi hỏi phải truyền máu là 25,64%. Hoặc giảm tiểu cầu nặng kèm theo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 55 chảy máu mũi thức phát (Benjamin H. Holland và cs., 2009). Sốt rét do P. vivax với hình ảnh lâm sàng giống như sốc nhiễm độc qua trường hợp lâm sàng P. vivax biểu hiện sốc nhiễm độc, có tình trạng đông máu nội mạch rải rác (DIVC), điển hiển hình là giảm tiểu cầu nặng, suy thận thiểu niệu và phù phổi (Joon Young Song và cs., 2009). Ngoài ra, ảnh hưởng của SRAT do P. vivax lên sự kết tập tiểu cầu và biến dạng hồng cầu. SRAT do P. vivax tác động lên dòng chảy máu của hệ tim mạch, biến dạng hồng cầu và ngưng tập hồng cầu. Kết quả nghiên cứu cho thấy khả năng biến dạng hồng cầu giảm đi theo sự gia tăng của mật độ KSTSR trong máu. Các thay đổi này có thể phần nào góp phần vào những thay đổi về dòng máu, đặc biệt hệ vi tuần hoàn(4). SRST thể não do P. vivax cũng là một khía cạnh cần quan tâm, nhiều tác giả cho biết SRAT thể não là một bệnh lý não lan tỏa liên quan đến động kinh có thể xảy ra đến 1/3 số bệnh nhân bị SRAT. Với 3 ca bệnh báo cáo SRAT do P. vivax có biến chứng co giật, bệnh lý viêm não-màng não lan tỏa. 2 bệnh nhân/3 bệnh nhân biểu hiện triệu chứng màng não và 1 bệnh nhân/3 bệnh nhân là biểu hiện viêm não đơn thuần (Suman Sarkar và cs., 2011). Ca bệnh trình bày ở đây vào viện với các triệu chứng suy nhược, sốt cao, giảm bạch cầu, giảm tiểu với chẩn đoán ban đầu nhiễm trùng huyết. Bệnh nhân được xử trí đến 6 ngày với phác đồ nhiễm trùng huyết, sau đó không đáp ứng có chỉ định xét nghiệm tìm KSTSR, phát hiện đơn loài P. vivax với sự có mặt của thể phân liệt nhiều trong máu ngoại vi. Đây được xem là các biến chứng SRAT do P. vivax khá điển hình như y văn đã từng mô tả(2). Nhóm tác giả KS Mehta, AR Halankar, PD Makwana, PP Torane, PS Satija, VB Shah thuộc BVĐK Nair, Mumbai, Ấn Độ chú ý đến vấn đề đang gia tăng tần suất cũng như mức độ trầm trọng là suy thận cấp (acute renal failure_ARF). nghiên cứu phân tích hồi cứu cho thấy tất cả lam máu và bệnh nhân ARF được đánh giá. Tổng số 402 lam máu dương tính SR, 24 ca có ARF. 18 trường hợp có nhóm tuổi từ 21-40. P. falciparum được phát hiện là 16 và P. vivax là 3, nhiễm phối hợp là 5. ARF không có vô niệu tìm thấy trong 14 ca và 18 ca có biểu hiện ARF nặng (creatinine huyết thanh > 5 mg%). 22 ca cần thẩm phân phúc mạc, ARF kéo dài 2 - 6 tuần là 8 trường hợp. 17 bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, trong khi 7 ca tử vong kèm theo tình trạng DIC, hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), suy thận nặng. ARF cần phải thẩm phân phúc mạc trong số 92% ca ARF(4,1). Suy đa phủ tạng không phải là “thế mạnh” của SRAT P. vivax, nhưng gần đây một báo cáo cho thấy một trường hợp viêm cơ tim liên quan đến sốt rét P. vivax và đây là một ca hiếm gặp chưa từng báo cáo trên y văn (Soon Ae Kim và cs., 2010). Nhiều tác giả tổng hợp cho biết một số yếu tố dẫn đến biến chứng SRAT P. vivax như cao tuổi, phụ nữ mang thai, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, thuốc steroids, thuốc chống ung thư, suy giảm miễn dịch, mắc lao, ung thư tiến triển, bệnh nhân cắt lách, thiếu các yếu tố phơi nhiễm với SR (không có miễn dịch) hoặc không còn miễn dịch, suy cơ quan trước khi mắc bệnh (Benjamin H. Holland và cs., 2009; Soon Ae Kim và cs, 2010; Huỳnh Hồng Quang và cs, 2011)(6). Sốt rét do Plasmodium vivax: Có phải thật sự là lành tính hay không? Harpal Singh, Ankit Parakh, Srikanta Basu, Bimbadarh Rath là nhóm tác giả đưa ra thông điệp trên nói về sốt rét do P. vivax. Hiện sốt rét do P. vivax đang ngày càng nhận ra như là một nguyên nhân gây SRAT. Để mô tả các đặc điểm lâm sàng nặng khác nhau liên quan đến sốt rét P. vivax thông qua phân tích hồi cứu các hồ sơ bệnh án của trẻ em tuổi từ 0 đến 18 tuổi được xác định nhiễm đơn thuần sốt rét do P. vivax. Tổng số 23 ca nhiễm P. vivax được phân tích hồi cứu cho kết quả giảm tiểu cầu có mặt trên 22 bệnh án (96%) với mức < 50.000/μL trên 9 ca. Thiếu máu nặng (Hb < 5 mg/dl) tìm thấy trên 8 ca (34%). SRAT thể não trên 3 ca. Men gan tăng cao (> 3 lần so với bình thường) trong 4 ca Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 56 (17,3%) trong khi vàng da (bilirubin > 2,5 mg/dl) tìm thấy trên 2 ca (total bilirubin 5,2 mg/dl và 14,3 mg/dl). Rối loạn chức năng thận (creatinine > 3 mg/dl) tìm thấy trên 6 ca (26%) với 2 ca cho thấy chức năng thận bị rối loạn (blood urea 168 mg/dl, 222 mg/dl và serum creatinine lần lượt 5,0 mg/dl, 5,6 mg/dl). Tăng natri máu trên 1 ca và 1 ca tử vong trong vòng 12 giờ vì rối loạn chức năng gan và thận nghiêm trọng(2,4,1). Tương tác qua lại giữa sốt rét do P. vivax và P. falciparum trên cùng một vùng Có một quan điểm là tính nghiêm trọng của sốt rét tại New Guinea có thể thấp hơn tất cả so với châu Phi. Chẳng hạn, tỷ lệ tử vong - ca đối với P. falciparum trên số trẻ em bệnh viện tại New Guinea dao động từ 1,6% - 3,5% so với 2% - 9% trong các nghiên cứu tại châu Phi. Sự khác biệt này tăng lên đặt ra vấn đề: liệu chăng có liên quan đến P. vivax, điều này hay gặp ở New Guinea nhưng hiếm khi ở châu Phi, có thể thật sự cải thiện tính nghiêm trọng của P. falciparum nơi mà 2 chủng cùng song hành(3,9,8). Maitland và cộng sự (2009) đã đề nghị lứa tuổi nhỏ hơn đạt đỉnh bệnh của P. vivax có thể bảo vệ chống lại mắc phải P. falciparum sau đó thông qua đặc tính miễn dịch. Ngoài ra, các nghiên cứu chỉ ra các triệu chứng nhiễm của P. vivax hay P. falciparum giảm đi đáng kể nhờ vào nhiễm P. vivax trước đây (nhưng không phải P. falciparum). Ngược lại, 2 nghiên cứu mới ấn bản trên PLoS Medicine về nhiễm phối hợp loài có hậu quả nghiêm trọng hơn nhiễm đơn loài. Nếu các trường hợp nhiễm P. vivax bảo vệ chống lại nhiễm P. falciparum nặng, các điều tra bổ sung cần thiết tiến hành để có chính sách phòng chống P. vivax có thể cân bằng làm giảm đi tính nặng của P. vivax với khả năng mất bảo vệ liên quan đến P. vivax chống lại SRAT do P. falciparum(3,4,56). Một vấn đề cần quan tâm ở ca bệnh này là cần tiếp tục theo dõi trong vòng 3 tháng kể từ khi xuất viện vì hội chứng hậu sốt rét do P. vivax như một số báo cáo y văn đề cập, chẳng hạn hội chứng thần kinh sau SR (Post-malaria neurological syndrome_PMNS) được xác định khi khởi đầu cấp của hội chứng thần kinh hoặc tâm thần kinh (neurological or neuropsychiatric syndrome) trên một bệnh nhân có tiền sử phục hồi sau khi điều trị và nay xét nghiệm lam máu hoàn toàn âm tính cùng với xuất hiện các triệu chứng thần kinh. Do vậy, điều này cần phân biệt với SRAT thể não - xảy ra trong giai đoạn có ký sinh trùng dương tính kèm theo triệu chứng thần kinh trên bệnh nhân đó. Thời gian từ khi đã tiệt trừ KSTSR trong máu một cách hoàn hảo đến khi phát triển nên hội chứng có thể đến 9 tuần. Tỷ lệ có PMNS trên các bệnh nhân SR là 0,12%, đặc điểm lâm sàng gồm co giật toàn thân, tình trạng lú lẫn cấp, loạn thần, rung rủ cánh, thất điều tiểu não, chứng mất ngôn ngữ vận động và cơn co giật cơ toàn thân. Hầu hết các bệnh nhân này đều hồi phục hoàn toàn mà không cần điều trị đặc hiệu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anstey NM, Russell B et al., (2009). The pathophysiology of vivax malaria. Trends Parasitol, 25:220-227. 2. Barcus MJ, Basri H et al., (2007). Demographic risk factors for severe and fatal vivax and falciparum malaria among hospital admissions in northeastern Indonesian Papua. Am J Trop Med Hyg 77: 984–991. 3. Bejon P, Berkley JA, et al., (2007). Defining childhood severe falciparum malaria for intervention studies. PLoS Med 4: e251. 4. Bruno B A, Antonio R F, Sebastiao et al.,(2010). “Severe Plasmodium vivax malaria exhibits marked inflamatory imbalance”. Malaria Journal 2010, 9:13 5. Genton B, D'Acremont V et al., (2008). Plasmodium vivax and mixed infections are associated with severe malaria in children: A prospective cohort study from Papua New Guinea. PLoS Med 5: e127. 6. Huỳnh Hồng Quang, Triệu Nguyên Trung, Hồ Văn Hoàng, Nguyễn Phú Cường (2011). Nhân một trường hợp Sốt rét ác tính do Plasmodium vivax tại Đăk Lăk: Tổng hợp y văn và cập nhật thông tin thế giới. Tạp chí y học thực hành, Hội nghị khoa học viện trường Tây Nguyên-Khánh Hòa, lần thứ VIII, tháng 11.2011, ISSN 1859-1663, tr 193-199 7. Price RN, Douglas NM, Anstey NM.,(2009). “New developments in Plasmodium vivax malaria: severe disease and the rise of chloroquine resistance”. Curr Opin Infect Dis, 2009 Oct; 22(5); 430- 5. 8. Price RN, Tjitra E et al., (2007). Vivax malaria: neglected and not benign. Am J Trop Med Hyg 2007, 77:79-87. 9. Tjitra E, Anstey NM et al., (2008). Multidrug-resistant Plasmodium vivax associated with severe and fatal malaria. A prospective study in Papua, Indonesia. PLoS Med 5: e128.