Stent bong bóng nội khí quản trong điều trị chấn thương thanh khí quản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 341 STENT BONG BÓNG NỘI KHÍ QUẢN TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THANH KHÍ QUẢN Trần Phan Chung Thủy* TÓM TẮT Sử dụng bong bóng nội khí quản làm stent trong chỉnh hình chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi được thực hiện tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2007 . Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả sử dụng bong bóng nội khí quản làm stent trong điều trị chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng nghiên cứu: Qua khảo sát 54 trường hợp chấn thương thanh-khí quản được điều trị bằng phương pháp nong qua nội soi tại khoa Tai Mũi Họng từ 5/2007 đến 8/2009. Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng tiến cứu mô tả. Kết quả: Cách đặt bóng nong qua nội soi đơn giản, nhanh chóng. Kết quả ban đầu khả quan. Tỉ lệ rút ống thở được là 88,9%. Kết luận: Sử dụng bong bóng nội khí quản làm stent trong chỉnh hình chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi là một phương pháp đơn giản, dễ làm, ban đầu có kết quả khả quan. Từ khóa: Stent bong bóng nội khí quản, chấn thương thanh khí quản. SUMMARY LARYNGOTRACHEAL TRAUMA STENT BY USING THE BALLOON OF THE TRACHEAL TUBE Tran Phan Chung Thuy* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 341 - 346 Balloon laryngotracheal plasty in the management of laryngeal and tracheal trauma was performed in ENT department of Cho Ray Hospital since 2007. Objective: Outcome assessement of using the balloon of the tracheal tube number 5 like stent for laryngotracheal trauma. Patients: 35/54 laryngo-tracheal trauma cases have been put in the balloon of the tracheal tube number 5 and treated by endoscopic surgery at the ENT department of Cho Ray Hospital from 2007 to 2009. Design: prospective study. Research method: using the balloon of the tracheal tube number 5 like stent maintaine the fracture of larygeal and tracheal during 7- 10 days. Results: This is a simple method. Success percentage was 88.9%. Conclusion: Balloon of the tracheal tube number 5 is good stent for laryngotracheal trauma. Easy to use, simple, not expensive. Key words: laryngeal trauma, balloon laryngoplasty, stent, endotracheal tube. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta, cùng với sự gia tăng của tai nạn giao thông, thì chấn thương thanh khí quản cũng ngày càng tăng. Chấn thương thanh-khí quản là một cấp cứu quan trọng trong lâm sàng Tai Mũi Họng(1,4), có thể gây nên tình * Khoa Tai Mũi họng, BV. Chợ Rẫy, Tác giả liên lạc: BS CKII Trần Phan Chung Thủy, ĐT: 0979917777; Email: chungthuytranphan@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 342 trạng khó thở, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Nếu không được phát hiện và xử lý đúng đắn kịp thời thì có thể tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng tới đời sống của bệnh nhân như sẹo hẹp. Bệnh viện Chợ rẫy là tuyến cuối nên đã nhận được nhiều bệnh nhân đa thương trong đó rất nhiều chấn thương thanh khí quản. Điều trị chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi được thực hiện tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2007 bước đầu thu được kết quả khả quan. Mục tiêu nghiên cứu Hoàn thiện kỹ thuật sử dụng bong bóng nội khí quản số 5 đã được điều chỉnh làm stent trong điều trị chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi. Đánh giá kết quả sử dụng bong bóng nội khí quản số 5 đã được điều chỉnh làm stent trong điều trị chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn 54 trường hợp nhập khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy được chỉnh hình chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi có sử dụng bong bóng nội khí quản số 5 đã được điều chỉnh làm stent, từ tháng 05/2007 đến tháng 09/2009. Tiêu chuẩn lại trừ Tất cả những bệnh nhân chấn thương thanh- khí quản không điều trị bằng phương pháp nong qua nội soi. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thực nghiệm lâm sàng tiền cứu, tiến cứu, mô tả. Phương tiện nghiên cứu - Bộ nội soi treo thanh quản, Camera, nguồn sáng Xênon 250w, màn hình. - Ống soi thanh quản treo cần loại lớn, kích thước rộng ngang 4,5cm, cao 3cm. - Ống nội soi quang học 8 mm và ống nhỏ 2,7mm. - Ống nội khí quản số 5 có bóng, với thể tích lớn, áp lực thấp. - Bong bóng nội khí quản số 5 đã được điều chỉnh. - Các dụng cụ khác: Kelly, ống Nelaton, thước đo, kìm gắp thanh khí quản, chỉ nylon 1.0, kìm kẹp kim, ống hút thanh khí quản, que bông thanh khí quản, ống chích. Kỹ thuật sử dụng bong bóng nội khí quản số 5 đã được điều chỉnh làm stent trong điều trị chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi: Hình 1: Bong bóng NKQ và ống Nelaton Hình 2: ống NKQ số 5 đồng hồ đo áp lực Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 343 Hình 3: Đặt bóng nong và giữ khẩu độ ngược dòng bằng cách luồn ống Nelaton qua lỗ mở khí quản (Hình ảnh nội soi trong lòng khí quản). Kíp mổ: 1 phẫu thuật viên, 1 phụ mổ, 1 nhân viên dụng cụ, 1 kíp gây mê. Vô cảm: Gây mê nội khí quản đối với bệnh nhân đã được mở khí quản hay vô cảm tại chỗ có tiền mê đối với bệnh nhân chưa mở khí quản. Các bước tiến hành: - Soi thanh quản treo. - Sau khi nong thanh khí quản chấn thương bằng bong bóng nội khí quản số 5. - Đo chiều dài tổn thương. - Tạo vật nong và cố định cho đúng chiều dài tổn thương và chiều dài trên ống thở. - Đặt ống nong và giữ khẩu độ qua nội soi bằng cách luồn ngược dòng qua lỗ mở khí quản. - Kiểm tra xem ống nong và giữ khẩu độ có đúng vị trí hay không. - Cố định ống nong và giữ khẩu độ trên lưng ống thở. Thu thập và xử lý số liệu Thu thập số liệu tất cả bệnh nhân vào viện như tiêu chuẩn chọn lựa. KẾT QUẢ Trong 54 trường hợp chấn thương thanh khí quản được chỉnh hình bằng phương pháp nong qua nội soi tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy Trong thời gian từ tháng 5/2007 đến tháng 9/2009. Phân loại chấn thương thanh khí quản Phân loại Số ca Tỉ lệ % CI 95% Độ II 4 7,4 2,4-16,9% Độ III 14 25,9 15,6-38,8% Độ IV 36 66.6 53,3-78,2% Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 37 trường hợp được mở khí quản. Trong đó có 32 trường hợp được mở khí quản cấp cứu, 4 trường hợp được mở khí quản sau khi đặt nội khí quản và 1 trường hợp phải mở khí quản trước khi soi thanh quản treo và nong. Các loại vật liệu của ống nong và giữ khẩu độ được sử dụng trong điều trị chấn thương thanh-khí quản bằng nong qua nội soi(2),(9) Điều trị chuyên khoa Số ca Tỉ lệ % CI Nong bằng bóng NKQ 17 31,4 20,2-44,7% Đặt bóng NKQ số 5 35 64,8 51,1-76,6% Đặt ngón tay găng 1 1,8 1,0-8,8% Đặt Aboulker 1 1,8 1,0-8,8% Kết quả theo dõi sau mổ Kết quả rút ống thở sau chỉnh hình thanh khí quản: Mở khí quản Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 6 tuần Đeo ống sau 6 tuần N= 37 19 8 8 2 100% 51,4% 21,6% 21,6% 5,4% Chúng tôi đánh giá khàn tiếng được 52/54 bệnh nhân theo tiêu chuẩn của Tolga, 2 bệnh nhân đang đeo ống thở thì không đánh giá được, 27/52 (51,9%) trường hợp khàn tiếng ít, 22/52 (42,3%) trường hợp khàn tiếng vừa, 3/52 (5,7%) trường hợp khàn tiếng nhiều. Đánh giá trên tiêu chí đo chức năng hô hấp KQ đo CNHH Phương pháp chỉnh hình Bình thường Tắc nhẹ Đeo ống Nong bằng BB (n=17) 15 2 0 Nong và đặt BB (n=35) 31 4 2 Tổng số (n=52) 46 6 2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 344 Đánh giá kết quả dựa trên tiêu chí lâm sàng, nội soi, chức năng hô hấp Lâm sàng Nội soi CNHH Tốt Khá Xấu Tốt Khá Xấu Tốt Khá Xấu Đánh giá chung Số ca Tỷ lệ % 36 42 46 Tốt (5-6 đ) 42 77,8 16 10 6 Khá (3-4 đ) 10 18,5 2 2 2 Xấu (≤2 đ) 2 3,7 66,7 29,6 3,7 77,7 18,5 3,7 85,2 11,1 3,7 Tỷ lệ % 54 100 Hình 4: Hình ảnh bít tắc thanh quản qua nội soi ống mềm trước phẫu thuật. Hình 5: Kết quả nội soi ống mềm 11 tháng sau phẫu thuật BÀN LUẬN Dụng cụ phẫu thuật Ống soi thanh quản treo cần loại lớn, kích thước rộng ngang 4,5cm, cao 3cm để thao tác dễ dàng. Ống nội soi quang học 8mm và ống nhỏ 2,7mm để kiểm tra sau khi đặt ống nong, sau đặt ống nong và giữ khẩu độ. Nguồn sáng: cần độ sáng cao, nên dùng nguồn sáng xênon 250w. Chúng tôi xử dụng ống nội khí quản số 5 đường kính 5mm, loại ống có bong bóng với thể tích lớn, áp lực thấp. Qui trình chỉnh hình thanh-khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi(3,6): Nhờ soi thanh quản treo, phẫu thuật viên có thể quan sát trên thanh môn, qua đó đưa ống nội khí quản số 5 vào để nong. Kỹ thuật và nguyên tắc đặt ống nong và giữ khẩu độ thanh-khí quản (stent): Chúng tôi chia chấn thương thanh-khí quản ra 3 nhóm: Chấn thương thanh-khí quản độ II Chỉ cần nong nâng chỉnh thanh-khí quản, do tổn thương niêm mạc ít, tổn thương khung sụn không nhiều, sau nong vững, không cần đặt ống nong và giữ khẩu độthanh-khí quản. Chấn thương thanh-khí quản độ III hoặc IV, chiều dài của tổn thương dưới 3cm Do tổn thương nhiều niêm mạc, khung sụn không vững sau nong cần đặt ống nong và giữ khẩu độ thì tiến hành đặt bong bóng của ống nội khí quản số 5. Sau khi đo chiều dài tổn thương, đưa bóng nong vào lòng thanh-khí quản bằng cách nối đầu trên bóng với một ống Nelaton, đầu dưới với một sợi chỉ khác, luồn ống Nelaton từ dưới lên, kéo ống Nelaton ra đường miệng, đến khi bóng nong đúng vị trí cần nong và giữ khẩu độ, vừa kéo vừa quan sát dưới nội soi. Sau khi đặt đúng vị trí, chưa bơm hơi bong bóng, dùng ống nội soi nhỏ 2,7mm đưa vào xung quanh bong bóng, đánh giá lại phần niêm mạc bong tróc đã được ép vào thành chưa, nếu do đặt bong bóng bị kéo bong ra, lật lên trên thì dùng dụng cụ ép niêm mạc trở lại vị trí của nó. Sợi chỉ nối với đầu dưới của bong bóng được cố định bằng cách quấn xung quanh ống mở khí quản (7,10). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 345 Chấn thương thanh-khí quản độ III hoặc IV, chiều dài của tổn thương trên 3cm Đặt ống nong và giữ khẩu độ bằng ngón tay găng có đặt bên trong một miếng merocel kích thước trung bình, bơm nước vào miếng merocel cho phình to lên sao cho đường kính tương đương với đường kính khí quản được đo và tính đường kính trên CTscan. Cố định ống nong và giữ khẩu độ (stent)(2,8) Cố định bằng quấn 1 vòng trên lưng ống thở và cột ra mối chỉ dài . Cách cố định này giúp stent bằng bong bóng nong di động theo nhịp nuốt khi bệnh nhân nuốt. Khi rút stent cũng rất đơn giản, chỉ cần cắt chỉ cố định, rút canule và rút bong bóng nong qua lỗ mở khí quản. Stent bằng bong bóng nội khí quản Chúng tôi sử dụng bong bóng nội khí quản với loại thể tích lớn, áp lực thấp, chất liệu là nhựa PVC loại không gây độc, có tráng silicon, đã được sử dụng đặt trong thanh-khí quản trong thời gian dài để khai thông đường thở. Bề mặt tiếp xúc của bóng lên thành thanh khí quản rộng hơn, lực tác động trải đều ra nên áp lực đè lên thành thanh khí quản được giảm đi. Thành của loại bóng nội khí quản này mỏng, với chất liệu siêu mịn dễ phù hợp với thành thanh khí quản. Hình 6: Bong bóng thể tích lớn, áp lực thấp và bong bóng bình thường Hình 7: Sơ đồ diện tích tiếp xúc của 2 loại bong bóng với niêm mạc đường thở. 1. Giảm áp lực lên niêm mạc do lực dàn trải rộng 2. Tăng áp lực do lực tập trung ở vùng hẹp hơn. Chu vi của ống nội khí quản số 5 (với áp lực 23 cm H2O) = 45mm, nên đường kính là: D=45: π = 14,3 (mm). Đường kính này ngắn hơn chiều dài thanh môn là 17mm ở nam và 16mm ở nữ theo tác giả Võ Hiếu Bình. Nên kích thước của bóng nong không quá to đối với kích thước trung bình thanh-khí quản. Áp lực bơm của bong bóng nội khí quản Theo lý thuyết và nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới hàng loạt trường hợp về ảnh hưởng của bong bóng nội khí quản lâu ngày, các nhà nghiên cứu đã đề nghị để áp lực bong bóng 25 cmH2O (nhỏ hơn áp lực thẩm thấu mao mạch) là an toàn vì ở áp lực này mạch máu niêm mạc thành thanh-khí quản lưu thông tốt. Chúng tôi duy trì áp lực bong bóng với áp lực 18-23cm H2O (trong giới hạn vạch xanh lá cây trên đồng hồ đo áp lực bong bóng), dưới mức an toàn, không ảnh hưởng chèn ép tới máu nuôi niêm mạc và sụn, một trong những nguyên nhân làm thiếu máu dẫn tới xơ hóa, tạo thành sẹo xơ sau này. Hình 8: Áp lực bóng nong luôn ở vị trí an toàn màu xanh lá cây trên đồng hồ đo (18-23cm H2O). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 346 KẾT LUẬN Sử dụng bong bóng nội khí quản số 5 đã được điều chỉnh làm stent trong điều trị chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi bước đầu có kết quả khả quan. - Lâm sàng: tốt 66,7%, khá 29,6%, xấu 3,7%. - Nội soi: tốt 77,7%, khá 18,5%, xấu 3,7%. - Chức năng hô hấp: tốt 85,1%, khá 11,1%, xấu 3,7%. Đây là 1 loại stent dễ làm từ vật liệu có sẵn, đơn giản, an toàn, không tốn kém nhiều và có kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bailey, B.J (1998). Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Laryngeal Trauma, J.B. Lippincott; Philadelphia. Ch 68 vol. 1. 1998. 2. Casiano RR, Goodwin WJ Jr (1991): Restoring function to the injured larynx. Otolaryngol Clin North Am 1991;24:1215-1226. 3. Ganzel TM, Mumford LA (1989). Diagnosis and management of acute laryngeal trauma. Am Surg 1989;55:303-306. 4. Gussack GS, Jurkovich GJ, Luterman A (1986). Laryngotracheal trauma: a protocol approach to a rare injury. Laryngoscope 1986;96:660-665. 5. Gluckman J.L., Mangas A.K., (1991), “Laryngeal trauma”, Paparella M.M., Shumrick D.A., Gluckman J.L., Meyerhoff W.L., editors. Otolaryngology. Volume 3: head and neck, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders,: 2231-2244. 6. Kennedy KS, Harley EH (1988). Diagnosis and treatment of acute laryngeal trauma. Ear Nose Throat J 1988;67:584,587,590- 2 passim. 7. Nguyễn văn Đức (1990): Thanh khí quản- Bài giảng giải phẫu tai mũi họng, giáo trình sau đại học. Trường đại học y dược thành phó Hồ Chí Minh, 1990, trang 27, 8. Olson NR (1978). Surgical treatment of acute blunt laryngeal injuries. Ann Otol 1978;87:716-721. 9. Schaefer, S.D 1990). The acute surgical treatment of the fractured larynx. Operative Techniques in Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 1990;1(1):64-70 10. Võ Tấn (1993): Tai mũi họng thực hành, tập III, Nhà xuất bản y học 1993.