Sự chấp nhận và tính an toàn của hai phác đồ polyethylene glycol 4000 trong làm sạch đại tràng ở trẻ em

tạp chí nhi khoa 2016, 9, 6 80 SỰ CHẤP NHẬN VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA HAI PHÁC ĐỒ POLYETHYLENE GLYCOL 4000 TRONG LÀM SẠCH ĐẠI TRÀNG Ở TRẺ EM Phan Thị Hiền*, Nguyễn Thị Việt Hà**, Ninh Quốc Đạt** * Bệnh viện Nhi Trung ương, ** Trường Đại Học Y Hà Nội TÓM TẮT Đặt vấn đề: Một trong những yếu tố quan trọng khi tiến hành nội soi để chẩn đoán và can thiệp là quá trình chuẩn bị bệnh nhân cho phép tiến hành thủ thuật nhanh chóng, an toàn và chính xác. Mục tiêu nghiên cứu: So sánh sự chấp nhận và tính an toàn của hai phác đồ sử dụng polyethylene glycol (PEG) trong làm sạch đại tràng ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp: 104 trẻ từ 1-14 tuổi được chia thành 2 nhóm tham gia nghiên cứu can thiệp, thử nghiệm lâm sàng mở ngẫu nhiên có đối chứng. Nhóm I sử dụng phác đồ PEG kết hợp với sodium phosphate thụt và nhóm II dùng PEG kết hợp với glycerol thụt. Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân và bố mẹ trẻ cho rằng phác đồ dễ và không khó thực hiện lần lượt ở nhóm I và II là 61,5% và 63,5%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ phác đồ lần lượt ở nhóm I và II là 71,2% và 59,6%, không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Biểu hiện không mong muốn như nôn chiếm 20,2%, buồn nôn 21,2%, chướng bụng 3,8% và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm trước và sau phác đồ. Tỷ lệ trẻ có rối loạn điện giải và phospho sau phác đồ ở nhóm I cao hơn nhóm II, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về kết quả xét nghiệm sinh hóa và huyết học của hai nhóm trẻ trước và sau phác đồ. Kết luận: Phác đồ polyethylene glycol 4000 kết hợp glycerol là chấp nhận được và an toàn trong làm sạch đại tràng ở trẻ em. ABSTRACT EVALuATION Of THE ACCEPTANCE ANd SAfETY If SOfIuMPHOSPHATE SOLuTION REGIMEN IN CHILdREN uNdERGOING COLONOSCOPY Background and aim: One of the key factors when conducting colonoscopy is a safe and fast bowel cleansing procedure. Aim: to compare the acceptance and safe of a combination of Polyethylene Glycol 4000 with either sodium phosphate or glycerol in children undergoing colonoscopy. Materials and methods: A randomized controlled treatment trial allocated in 104 children, aged 1 to 14 years, to one of two regimens: PEG combined with sodium phosphate (1st group) and PEG combined with glyxerol (2nd group). Results: A combination of PEG with sodium phosphate and PEG with glyxerol was easily reported in 61.5 and 63.5%, respectively. Prevalence of children fully completed all medication in the 1st and 2nd regimen was 71.2% and 59.6%, respectively (p>0.05). Vomiting, nausea and abdominal distention rate was 20.2%, 21.2% and 3.8% respectively. No significant difference in prevalence of unwanted effects between 2 regimens. The rate of electrolyte disorder in children received the 1st regimen was higher than in children using the 2nd regime (p>0.05). There were no significant difference in laboratory test result before and after receiving all medication in two regimens. Conclusion: Polyethylene Glycol 4000 regimen with Glycerol is an acceptance and safe method for bowel cleansing in children. 81 phần nghiên cứu 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Làm sạch đại tràng (LSĐT) ở trẻ em là một thách thức lớn do phải uống một lượng dịch lớn và có thể gây rối loạn về nội môi hoặc tạo ra các tổn thương thứ phát tại niêm mạc. Hiện nay, hầu hết các thuốc LSĐT ở trẻ em được thế giới khuyến cáo không có trên thị trường Việt Nam (2, 5). Tại khoa Nội soi-Bệnh viện Nhi Trung ương, phác đồ LSĐT bằng dung dịch polyethylene glycol (PEG) 4000 đã được áp dụng trong nhiều năm qua nhưng chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Sự chấp nhận và tính an toàn của hai phác đồ có sử dụng polyethylene glycol 4000 trong chuẩn bị đại tràng ở trẻ em” nhằm mục tiêu: Đánh giá sự chấp nhận và tính an toàn của hai phác đồ sử dụng polyethylene glycol 4000 kết hợp thụt sodium phosphate hoặc glycerol trong LSĐT ở trẻ em. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨu 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các trẻ từ 1-18 tuổi có chỉ định nội soi đại tràng tại khoa Nội soi - Bệnh viện Nhi TW từ 1/10/2014 đến 31/06/2015. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Tuân thủ phác đồ LSĐT. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Chống chỉ định sử dụng dung dịch PEG: nuôi dưỡng tĩnh mạch, tắc ruột, bán tắc ruột. Bệnh lý tim mạch, gan, thận, thần kinh hoặc bệnh toàn thân như suy kiệt, rối loạn điện giải. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng thử nghiệm lâm sàng mở ngẫu nhiên có đối chứng. Chọn ngẫu nhiên: Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được LSĐT bằng 1 trong 2 phương pháp theo tỷ lệ 1:1. 2.3. Phác đồ: PEG 4000 liều 70mg/kg, không quá 1 lít/giờ, 1/2 liều uống trong 2 giờ, ngừng uống 2 giờ, 1/2 liều uống trong 2 giờ tiếp theo (3) kết hợp sodium phosphate (nhóm I) hoặc glycerol (nhóm II) thụt hậu môn 2 lần (ngay trước khi uống PEG và ngay trước nội soi). 2.4. Xử lý số liệu: Thu nhập theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn và xử lý trên phần mềm spss 16.0. 3. KẾT QuẢ NGHIÊN CỨu Chúng tôi có 104 trẻ, mỗi nhóm 52 trẻ. Tuổi trung bình là 5,2±2,5 (1-14 tuổi), thường gặp từ 3-6 tuổi (40,4%). Trẻ trai chiếm ưu thế, tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái ≈ 2/1. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tuổi và giới với p>0,05. 3.1. So sánh sự chấp nhận của hai phác đồ Biểu đồ 1. Tỷ lệ trẻ hoàn thành lượng dung dịch PEG cần uống Nhận xét: 65,4% số trẻ uống ≥2/3 lượng dịch PEG và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm I (71,2%) và nhóm II (59,6%) với p>0,05. ≥2/3 1/3-2/3 ≤2/3 tạp chí nhi khoa 2016, 9, 6 82 * Đánh giá mức độ khó – dễ khi thực hiện phác đồ Biểu đồ 2. Đánh giá mức độ dễ thực hiện phác đồ Nhận xét: Tỷ lệ các cha mẹ ở nhóm I và nhóm II cho rằng phác đồ dễ thực hiện là 50% và 46,2%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.2. So sánh tính an toàn của hai phác đồ Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số mạch và huyết áp giữa hai nhóm trước và sau phác đồ, p>0,05. Bảng 1. Các biểu hiện không mong muốn sau dùng phác đồ Biểu hiện 2 Nhóm n (%) Nhóm I n (%) Nhóm II n (%) p Nôn 21 (20,2%) 11 (21,2%) 10 (19,2%) 0,5 Buồn nôn 22 (21,2%) 11 (21,2%) 11 (21,2%) 0,595 Chướng bụng 4 (3,8%) 1 (1,9%) 3 (5,8%) 0,309 Không có 81 (77,9%) 41 (78,8%) 40 (76,9%) 0,813 Nhận xét: 77,9% trẻ không có tác dụng phụ sau phác đồ. Tác dụng phụ thường gặp nhất là nôn và buồn nôn chiếm 21,2%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p>0,05. Bảng 2. Sự thay đổi các chỉ số huyết học, chức năng gan thận trước và sau phác đồ của hai nhóm Chỉ số Trước phác đồ p Sau phác đồ P Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Hb 120,3±7,2 117±9,9 0,106 118,1±7,1 116,6±7,9 0,398 Hct 36,2±2,0 35,8±4,2 0,575 36±1,8 35,6±3,0 0,494 Ure 4,4±1,1 4,4±1,29 0,93 4,9±1,36 4,8±1,32 0,823 Creatinin 44,4±8,1 42,3±6,21 0,229 43,8±7,28 40,8±6,0 0,071 SGOT 33,3±8,7 33,9±10,6 0,796 33,9±8,9 34,0±10,5 0,784 SGPT 17,3±7,9 16,0±4,5 0,424 17,8±7,4 16,3±5,2 0,348 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về xét nghiệm huyết học và sinh hóa trước và sau phác đồ của 2 nhóm, p>0,05. Nhóm I Nhóm II 83 phần nghiên cứu Bảng 3. Sự thay đổi của điện giải, calci, đường và phospho máu trước và sau phác đồ của hai nhóm Chỉ số Trước phác đồ p Sau phác đồ p Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Na 135,2±1,9 134,1±1,4 0,012 135,2±2,0 135,9±1,8 0,185 K 4,0±0,3 4,0±0,3 0,325 3,8±0,4 3,8±0,3 0,911 Cl 104,0±2,3 103,4±1,7 0,22 102,9±2,2 103,3±1,6 0,532 Calci 2,3±0,1 2,3±0,1 0,347 2,3±0,1 2,3±0,1 0,277 Calci ++ 1,0±0,05 1,0±0,05 0,501 1,0±0,05 1,0±0,06 0,120 Glucose 5,4±0,8 5,2±1,0 0,053 4,3±1,3 4,1±1,3 0,052 Phospho 1,6±0,2 1,5±0,3 0,209 1,6±0,3 1,5±0,3 0,079 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điện giải, calci, đường, phospho máu trước và sau phác đồ của hai nhóm, p>0,05. 3,8% trẻ nhóm I có đường máu giảm dưới bình thường. Rối loạn điện giải nhẹ gặp ở cả hai nhóm, nhóm I có tỷ lệ rối loạn điện giải cao hơn (7,6% so với 5,7%). 4. BÀN LuẬN Chúng tôi có 104 trẻ, tuổi trung bình là 5,2±2,5 (1-14 tuổi), tỷ lệ cao nhất từ 3-6 tuổi là 40,4%. Trẻ trai chiếm ưu thế với tỷ lệ nam/nữ = 2:1. 4.1. Đánh giá sự chấp nhận phác đồ Biểu đồ 1 cho thấy tỷ lệ chung là 65,4% các trẻ uống được ≥2/3 lượng dung dịch PEG, tỷ lệ này ở nhóm I và nhóm II là 71,2% và 59,6%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết quả của chúng tôi tương đương với nhóm PEG 4000 của Nardo (63,9%) và thấp hơn nhóm PEG 4000 kết hợp với bisacodyl (88,9%) (4) có lẽ do lượng dung dịch uống giảm trong nhóm kết hợp bisacodyl nên được dung nạp tốt hơn. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ các cha mẹ trẻ cho rằng phác đồ dễ dàng khi thực hiện ở nhóm I và II là 50%; 46,2% và không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm. Kết quả của chúng tôi thấp hơn của Turner (60%) (7) có lẽ do lứa tuổi của tác giả lớn hơn nên dễ chấp nhận phác đồ hơn. 4.2. Đánh tính an toàn của hai phác đồ Trước kia, OSP uống được sử dụng rộng rãi trong LSĐT ở trẻ em, tuy nhiên tác dụng phụ được chứng minh bởi các nghiên cứu trong và ngoài nước nên thuốc này đã bị cấm sử dụng ở trẻ em (1, 2, 5). Ngày nay, sản phẩm PEG 3350 và các thuốc được khuyến cáo rộng rãi trong làm sạch ĐT ở trẻ em trên thế giới thì không có mặt tại thị trường Việt Nam. PEG 4000 còn ít được đề cập trong các nghiên cứu. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2003 đến nay, với số lượng gần 10.000 bệnh nhân được LSĐT bằng dung dịch PEG 4000 không nghi nhận tác dụng phụ nguy hiểm. Kết quả nghiên cứu trên 104 bệnh nhân cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biểu hiện không mong muốn cũng như các chỉ số mạch, huyết áp, huyết học, sinh hóa trước và sau phác đồ của mỗi nhóm và giữa hai nhóm với p>0,05 (Bảng 1, 2, 3). Khi phân tích các điểm cần chú ý chúng tôi nhận thấy: Tỷ lệ các bệnh nhân có ít nhất một tác dụng không mong muốn, trong đó, nôn và buồn nôn là 22,1%, chướng bụng (3,8%) (Bảng 1). Kết quả này tương tự với nhiều tác giả khác nhận thấy nôn, buồn nôn là hay gặp nhất, có lẽ do mùi vị khó chịu, hơn nữa một lượng dịch khá nhiều dễ gây buồn nôn (6). Các nghiên cứu khác khi sử dụng PEG cho thấy ngoài biểu hiện buồn nôn còn có đau bụng (6). Tuy nhiên, triệu chứng đau bụng, mất nước, tổn thương niêm mạc hoặc các biểu hiện lâm sàng khác không được nghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi. tạp chí nhi khoa 2016, 9, 6 84 Có 77,9% các bệnh nhân không có biểu hiện không mong muốn nào sau phác đồ (Bảng 1). Kết quả của chúng tôi cao hơn so với của Nardo khi dùng PEG 4000 (45,8%) và PEG 3350 (50%), có lẽ do liều PEG của tác giả cao hơn tới 100ml/kg. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi thấp hơn nhóm sodium picosulfate kết hợp magiesium oxide (80%) của Nardo (4) có lẽ do lượng dịch uống của nhóm này ít hơn. Kết quả của chúng tôi tương đương kết quả của Tan khi dùng PEG trên 6459 bệnh nhân (75,6%) (6). Nồng độ ure tăng nhẹ ở cả hai nhóm (Bảng 2). Men gan trước và sau khi thực hiện phác đồ không có sự khác biệt có ý nghĩa, kết quả phù hợp với nghiên cứu Nardo (4). Tăng nhẹ nồng độ natri máu ở hầu hết các bệnh nhân sau khi phác đồ, (Bảng 3), kết quả này phù hợp với nghiên cứu dùng PEG của Turner D (7). Kali chỉ giảm nhẹ ở cả hai nhóm (Bảng 3). Rối loạn điện giải nhẹ ở nhóm I có tỉ lệ cao hơn (7,6%) so với nhóm II (5,7%). Nồng độ phospho huyết thanh ở nhóm I tăng từ 1,6±0,2 lên 1,6±0,3 sau phác đồ (Bảng 3) và có 5 bệnh nhân có phospho máu tăng 2mmol/l. Nhóm II không ghi nhận có sự thay đổi phospho trước và sau phác đồ (1,51±0,2) (Bảng 3). Như vậy, thuốc thụt sodium phosphate có thể là nguyên nhân gây tăng nhẹ nồng độ phospho máu ở 5 bệnh nhân của nhóm I. Có 3/52 bệnh nhân ở nhóm I, 5/52 bệnh nhân ở nhóm 2 có nồng độ calci toàn phần giảm (<2mmol/l), trong đó 1 bệnh nhân có nồng độ calci toàn phần là 1,5mmol/l. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với đa phần các tác giả ghi nhận sau khi dùng PEG. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Nardo cho thấy nồng độ calci máu tăng nhẹ sau khi dùng phác đồ PEG 3350 và 4000, nhưng sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê (4). Đường huyết có xu hướng giảm ở cả 2 nhóm, trong đó chỉ có 02 trẻ ở nhóm I có đường máu dưới mức bình thường, do trẻ không uống nước đường vào ban đêm. Như vậy, nhóm II có ít các biểu hiện rối loạn nội môi hơn so với nhóm I sau phác đồ tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. 5. KẾT LuẬN Làm sạch đại tràng bằng polyethylene glycol 4000 kết hợp với Glycerol thụt là chấp nhận được và an toàn ở trẻ em. TÀI LIỆu THAM KHẢO 1. Lê Thị Vân Anh (2012), “. Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và sự chấp nhận của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em”, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. 2. Cardey J, Lachaux A, Mougenot Jf et al (2012). “Consensus en endoscopie digestive: la préparation à l’endoscopie digestive basse en pédiatrie “, Acta Endosc ; 42, 197-204. 3. Mougenot Jf (2000), “Endoscopie digestive”, Gastroentérologie pédiatrique, Médecine - Sciences ; (2), pp: 664-86. 4. Nardo Gd, Aloi M, Cucchiara S et al (2014), “Bowel preparations for colonoscopy”, Pediatric; 134 (2), pp: 1-8. 5. Pall H, Zacur GM, Kramer RE et al (2014), “Bowel Preparation for pediatric colonoscopy: Report of the NASPGHAN endoscopy and procedures committee”, JPGN; 59 (3), pp: 409-16. 6. Tan J.J, Tjandra J.J (2006). Which is the optimal bowel preparation for colonoscopy: a meta - analysis. Colorectal Dis, 8, 247 - 258. 7. Turner d, Benchimol E.L, dunn H. et al (2009). Pico-Salax versus polyethylene glycol for bowel cleanout before colonoscopy in children: a randomized controlled trial. Endoscopy, 41, 1063-1070.